Avençosenl'implementaciódeguiesdepràc7caclínicaalasalutcardiovascular:

Ruta Assistencial de la Fibril·lació Auricular

©Barcelona.Abril2016

Ebrictus®.

GrupdeRecercaEpidemiològicaenIctusdesdel'AtencióPrimària

Estudio Ebrictus (2011). Epidemiología del primer episodio de ictus: incidencia, abordaje clínico, pronóstico de supervivencia y años potenciales de vida perdidos 1)  Las prevalencias más altas de FRCV coinciden con el periodo etario de mayor incidencia del ictus. Nuestro estudio

presenta prevalencia de hipertensión arterial y dislipemia más alta entre las mujeres, mientras que otros (OMS, 2007) describen una mayor prevalencia de obesidad, diabetes y depresión, además de un valor como factor de riesgo independiente del nivel de triglicéridos que no hemos objetivado.

2)  El incremento significativo en la prevalencia registrada y tratamiento de factores de riesgo cardiovascular antes-después del episodio de ictus son similares a nuestro entorno (APICA, Álvarez-Sabin, 2009), pero sugieren un infradiagnóstico y/o déficit de intervención.

3)  Se consiguen mejores indicadores de resultados de prevención secundaria que en la primaria con resultados globalmente satisfactorios.

4)  Los factores con mayor RR son la HTA(12) y la FA(8).

5)  La FA necesita una mención especial por su peso relativo como FRCV en el ictus, ya que duplica el riesgo de padecer un primer episodio de ictus; porque en un 41.7% de los casos su diagnóstico coincide con la incidencia del ictus (9,9% vs 16,4%); porque sólo el 60% de los pacientes con FA eran tratados con TAO; y porque en más de un tercio de los pacientes el TAO fue iniciado después de una complicación vascular: ictus (31,8%), cardiopatia isquémica (11,3%), arteriopatia periférica (2%), otras…

EsvainiciarlanostrarecercaenFAamb l’objectiu

principal: “conèixer el maneig del pacient amb FA al nostre territori”.

Estimar el GAP entre la prevalença registrada i l’esperada en població ≥60 anys.

Estimar % de pacients amb FA tractats

amb TAO

Conèixer el percentatge de pacients amb TAO amb un TTR >60%

“RUTAASSISTENCIALDELAFIBRIL·LACIÓAURICULAR“

PERFILFAALESTERRESDEL’EBRE(I)

n  Laprevalençade la FAa les Terresde l’Ebreesdel10,2%≥60anysd’edat.LaregistradaaHCAPésdel7,5%.(1/45persones>60anysteunaFAdesconeguda).

n  Laincidènciaesde10/1000persones≥60anysiany

n  Elriscdepa7rictus/anyd’acordalCHA2D2VAScés4,6%/any(IC95%3,5-6,4)

n  El52,3%tenenunperfilALTRCV(presenciade3FRCV,RCV>=10oCHADS2>=2opresència jademalalYavascular).

n  ElperfilambmésriscdenoserdiagnosYcadaes:el d’un home >75 anys, amb historia prèvia deinsuficiènciacardíacaiqueviuenunàmbitrural.

“RUTAASSISTENCIALDELAFIBRIL·LACIÓAURICULAR“

PERFILFAALESTERRESDEL’EBRE(II)

ü  El68,3%sóndiagnosYcadesal’AP,iderivadesel56,3%aUrgències-HVC.

ü  Eltempsmigdevisitaperespecialitats(Cardiologia/MI)es43,4dies.ü  El60,1%tenenEcocardiografiafeta(39,9dies)ü  EltempsmigdesdediagnòsYcFAainiciTAOson41,1diesü  EltempsmigdesdeiniciTAOaINR2-3son24,5diesü  DelsquerebenTAO,el32,7%teTTR<60%ü  El23’5%delspacientsambFAnorebentractamentambTAO

“RUTAASSISTENCIALDELAFIBRIL·LACIÓAURICULAR“

“RUTAASSISTENCIALDELAFIBRIL·LACIÓAURICULAR“ Edad 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 >85

Prevalencia % GAP

185

(1,88) 21,6%

300

(3,09) 8,8%

441

(5,51) 49,4%

687

(9,61) 31,3%

932

(13,57) 30,7%

1093

(16,09) 34,0%

CHA2D2VASc score ≥2

3,3% 1,22

8,9% 2,20

12,6% 2,76

24,5% 3,92

29,4% 4,06

21,2% 4,07

HAS-BLED score ≥3

1,12%

14,6%

13,48%

24,71%

29,21%

16,85%

Sin TAO

27,5%

15,8%

51,2%

32,8%

31,9%

36,1%

TTR >60%

66,2%

65,3%

69,1%

66,3%

68,1%

66,7%

SAME-TT2R2 ≥2

63 (36,8%)

111 (40,0%)

181 (44,2%)

321 (49,1%)

451 (50,4%)

591 (57,6%)

Incidencia FA/1000/año IC=95%

28 2,8

(1,9-4,1)

40 4,1

(2,9-5,6)

67 8,4

(6,5-10,6)

83

11,6 (9,3-14,4)

90

13,1 (10,5-16,1)

130 19,1

(16,0-22,7)

0

50

60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 >85

0

50

60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 >85

60

70

60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 >85

0

500

1000

60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 >85

0

5

10

15

20

25

60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 >85

0

100

60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 >85

0

500

1000

1500

60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 >85

.

8

Efec7vitatRealtractamentTAO

68,94,2

18

8,8

%TAO-FA

TAO NOACs

AnYagreg D'altres

23,5

67

TAO-TTR>60%

NO-TAO

TAO-TTR≥60%

AF-TOTAL

AF-silent

AFconocidaconTAO

TAO-TTR>60%

EFECTIVITATREAL

AF-TOTAL

AF-silent

AFconocidaconTAO

TAO-TTR>60%

3/4

3/4

3/4

Projeccióalapoblaciócatalana≥60anys(IdesCat,2014)

Cens>60anys 1.758.232

Incidènciaper1000/any

10/1000/any 17.582

PrevalençatotalFA(%)

10,9(9,1-12,8) 191.648

PrevalençaFA(%)coneguda

7,5% 131.868

Prevalençadesconeguda(%)

2,2(1,3-3,1) 38.682

(%)FAconegudasenseTAO

23,5(18,7-29,1)

30.988

Riscictus/any(CHA2DS2VASc)

4,6%(3,5-6,4) 2.787

EvitabilitatictusambTAO

60-70% 1.673

TAO-TTR<60% 32,7(31,2-34,8) 32.988

GrupdeTreballdelaRutad’FAPladirectormalal7avascularcerebral.DptdeSalut

Dr.MiquelGallofré Neuròleg.Pladirectormalal7avascularcerebral.

DepartamentdeSalutDra.SòniaAbilleiraCastells Neuròloga.Pladirectormalal7avascularcerebral/

AgènciadeQualitatiAvaluacióSanitàriesdeCatalunyaDra.AmparoMena MetgedeFamília.EAPCongrés,BarcelonaDr.JosepLluísClúaEspuny MetgedeFamília.IDIAPURSTerresdel’Ebre. Dr.MarianodelaFiguera InternistaiMetgedeFamília.EAPSardenya,BarcelonaDr.AntoniMaronezRubio Cardiòleg.HospitaldelParcTaulí,Sabadell Dr.JoséMateo Hematòleg.HospitaldeSantPau,BarcelonaDr.CarlesBlay ProgramadePrevencióiAtencióalaCronicitat.Direcció

GeneraldePlanificacióiRecercaenSalut,Departament deSalut

Elsobjec7usgeneralsd’aquestprojectesón:1.   Millorarl’atencióalespersonesambFAatravésdelacooperacióentreels

professionals,lacoordinacióentreproveïdors,l’establimentil’op7mitzaciódelscircuitsassistencialsilapromociódelabonapràc7ca,totatorgantelrecursmésadientalasituacióevolu7vadecadapacient.

2.   ContribuiralareducciódelamortalitatidelamorbiditatdelespersonesambFA,pertaldemillorar-neelsresultatsensalutilaqualitatdevida.

3.   Projectedesensibilitzacióciutadanasobrelarelacióexistententrel’afectacióperarítmiesilapossibilitatdepa7runIctusdelamadelsagentsdelterritori

FUNDACIÓICTUSprojecte“Pocabromaambelcervell”

hips://www.youtube.com/watch?v=onoVr3dVVic&feature=youtu.bewww.rand.org/content/dam/rand/pubs/research_reports/RR1000/RR1053/RAND_RR1053.pdfhips://www.youtube.com/watch?v=Uvk-XGoUmbEhips://www.youtube.com/watch?v=Ov98MPCFmp8

JeffreyS.HealeyandRoopinderK.Sandhu(TheSTROKESTOPstudy).AreWeReadyforMassScreeningtoDetectAtrialFibrilla7on?

Circula-on.2015;131:2167-2168.doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.115.017288.

RAONSPERCRIBRATGEFA(OMS)•  1.ThecondiYonsoughtshouldbeanimportanthealthproblem.•  2.ThereshouldbeanacceptedtreatmentforpaYentswithrecognizeddisease.•  3.FaciliYesfordiagnosisandtreatmentshouldbeavailable.•  4.ThereshouldbearecognizablelatentorearlysymptomaYcstage.•  5.ThereshouldasuitabletestorexaminaYon.•  6.ThetestshouldbeacceptabletothepopulaYon.•  7.ThenaturalhistoryofthecondiYonincludingdevelopmentfromlatenttodeclared

diseaseshouldbeadequatelyunderstood.•  8.ThereshouldbeanagreedpolicyonwhomtotreataspaYents.•  9.Thecostofcasefinding(includingdiagnosisandtreatmentofpaYentsdiagnosed)

shouldbeeconomicallybalancedinrelaYontopossibleexpenditureonmedicalcareasawhole.

•  10.Casefindingshouldbeacon7nuingprocessandnota‘onceandforall’project.

12

IndicadorsdePrecisióDiagnòs7ca/Terapèu7ca

ATENCIÓPRIMARIAINTERMITJOSCARDIO/MINEUROLOGIA/HEMATOLOGIA•  • 

• 

•  CAP,CUAP,Centresllargaestada,061,•  domicilis

•  CRITERISESTABILITATCARDIOVASCULAR:

–  ObjecYustractamentAP–  Farmacologiabásica–  SeguimenttractamenticlínicFA

–  CRITERISDERIVACIO–  Inestabilitatcardiovascular–  ControlFc–  CardiopaYaisquèmica–  Pre-excitació–  Cardioversió/Holter

•  HVC-URGENCIES

•  Estabilitzaciócardiovascular•  IniciTAO(CHADsVASC≥2)•  Criterisderivacióespecialitatsdirectament•  (Cardio/MI/Neuro/Hemato)• 

AP.UBA-referent• 

•  Quedaranexclososelsmalaltsenrègimdecurespal·liaYves(MalalYaCrònicaAvançada,MACA).

VISITAVIRTUAL• ECGdigital/fax• Ecocardiograma• AnalíYca(perfilYroides)• Cardioversió/Holter.• Definircriteris• Rev is ió TAO (TTR ≥60%) iseguiment• SeguimenttractamenticlínicFA

VISITAVIRTUAL/presencial• ECGdigital• Ecocardiograma• AnalíYca(perfilYroides)• Cardioversió• Holter• Seguimenttractament• RevisióTAO(TTR≥60%)iseguiment• Criterisdeseguiment

VISITAVIRTUAL/presencial• Ictus• Seguimenttractament• RevisióTAO(TTR≥60%)iseguiment• Criterisdeseguiment

≥60

“RUTAASSISTENCIALDELAFIBRIL·LACIÓAURICULAR

Recursosopera7usestratègicsPERrutaFA

•  Disponibilitat de registre de l’ac7vitat de detecció oportunista de la FA a lapoblació≥60anysdintredelPAPPsalae-cap-

•  ToincreasethechanceofdetecYon,theEuropeanSocietyofCardiology(ESC)recommendsthatpaYentsathigherriskofhavingAFbe‘opportunisYcallyscreened’byreceivingapulsecheckwhentheyvisittheirdoctor.

•  Disponibilitat d’un sistema de calculadora automà7ca del TRT al registreacumulatdels INRenelspacientsambTAOper taldepermetreunaapropiatseguimentdel’objec7ud’an7coagulació.

•  AlthoughoralanYcoagulaYonisprescribedformillionsofpaYentseachyear,therehasbeennoorganizedapproachtomeasuringorimprovingthequalityoforalanYcoagulaYon.

•  ThebenefitsofqualitymeasurementcouldbeextendedtoevenmorepaYentsbyincorporaYngYmeintherapeuYcrange[TTR]intoexisYng,commerciallyavailableanYcoagulaYonmanagementso�ware

•  Disponibilitatd’ECGdigitalsa totselsCAPspar7cipants i serveisdereferència(hospitaliserveisurgències/AC)perfacilitarlarealitzaciódevisitesvirtualsambelsserveisdereferènciaquepuguinincloureelsregistresECG

15

•  IndicadorsdeDetecció1.ECGanualenpoblacióderisc:%delapoblaciógeneralamb3omésfactorsderiscquedisposad’unECGfetenl’úl7many. 2.Prevalença Esperada vs. Observada:% de la prevalença esperadacobertaperl’observadaodetectada.

•  IndicadorsdeQualitatderegistre3.Enregistramentdelpolsarterialal’HC:%delapoblacióde≥60anysalaqueselifaienregistraelresultatdelapalpaciódelpolsarterialenlesvisitesal’ambulatori(rítmic/arítmic).

RUTAASSISTENCIALDELAFIBRIL·LACIÓAURICULAR

Indicadorsiestratègiad’avaluació-1

©Barcelona.Abril2016

•  IndicadorsdePrecisióDiagnòs7ca/Terapèu7ca4.TAOenpersonesambCHA2DS2-VASC≥2:%delapoblacióambFAiCHA2DS2-VASC≥2queestàenTAO.5.PersonesambTAO(cumarínics)iTRT≥60%enelsúl7ms6mesos:%delapoblacióambFAiTAO(cumarínics)queenelsúl7ms6mesosestàenrangterapèu7c>60%delesvegades.6.Subs7tuciódecumarínicsperNACOssiTRT<60%:%delapoblacióambFAiTAO(cumarínics)i<60%deltempsenrangterapèu7cenquèesprescriuennousan7coagulantsorals. 7. Temps transcorregut entre el diagnòs7c d’FA i l’inici del TAO:mediana i rang del temps transcorregut entre el diagnòs7c i l’inici deltractament.

RUTAASSISTENCIALDELAFIBRIL·LACIÓAURICULAR

Indicadorsiestratègiad’avaluació-2

©Barcelona.Abril2016

•  IndicadorsdelaQualitatdelesDerivacions8.DerivaciódelesFAdedebutacardiologia:%delspacientsambFAdedebutquesónvisitatspelcardiòlegenels2-3mesossegüents.9.EcocardiogramaenpacientsambFAdedebut:%delspacientsambFAdedebutenelsquesesol·licita/realitzaecocardiogramabasal.

•  IndicadorsdeResultats

10. Ictus isquèmics relacionables amb FA: % d’ictus isquèmicscardioembòlicsoindeterminatsrelacionablesamblapresènciad’FA.

11.HemorràgiesintracranialsrelacionablesambTAO:%d’hemorràgiesintracranialsrelacionadesambTAOenpacientsambFA.

RUTAASSISTENCIALDELAFIBRIL·LACIÓAURICULARIndicadorsiestratègiad’avaluació-3

©Barcelona.Abril2016

.

19

What’sNew?

ü Recercaac7vaoportunistadelaFAdesconeguda:hauriadepermetredetectarfinsun30-40%mésdeFAprèviamentdesconeguda.

ü S’incloulapar7cipaciódediferentsagentspotencialsdesalut:desdeelscentresd’atencióprimària,farmàcies,atenciócon7nuada,associacionsciutadans,professionals…..

ü Canvienladecisiód’an7coagular:seguimental’APihihaalgunaraópernoan7coagular?

ü SeguimentresultatsTAOambTRTiusd’alterna7vesNACOs

ü RutaconsensuadaambserveiCardiologiadereferènciapelmaneigdelesFA.†Hipótesis:reduirlaincidènciadel’ictusdeformacost-efec7vaaixí

comladiscapacitatresidualassociada.

©Barcelona.Abril2016

©Barcelona.Abril2016