EVALUACIÓN KINÉSICA

(COLUMNA - EE)

Ana María Trepiana Lorca

Interna de Kinesiología

Universidad de las Américas

PRINCIPIOS DE EVALUACIÓN EN EL PACIENTE “ El rol del terapista físico está en la evaluación y

tratamiento diferencial de la disfunción, mientras que el del médico es encontrar un diagnóstico y tratamiento diferencial de una enfermedad”

S.V. Paris 1982

1ª VISITA, METAS GENERALES DE EVALUACIÓN E INTERRELACIÓN CON EL PACIENTE

1. Desarrollar empatía y confianza al paciente

2. Establecer la naturaleza y extensión del problema del paciente

3. Descartar patologías serias

4. Identificar la disfunción

5. Desarrollar un plan de tratamiento

6. Llegar a un pronóstico.

CONSIDERACIONES GENERALES AL EVALUAR Los prejuicios son los enemigos en el momento de

tomar decisiones. Se debe estar capacitado para examinar sin

prejuicios, y así estar abierto a todas las posibilidades al revisar a un paciente.

Enfermedad y no una disfunción, es importante reconocerlo y derivarlo oportunamente al especialista indicado.

¿QUÉ TANTO SE DEBIERA PROFUNDIZAR EN EL EXAMEN?

¿CUÁN EXTENSO DEBIERA SER UNA EXAMEN?

Dependerá de los siguientes factores:

La interpretación de los problemas del paciente.

La interpretación de las discapacidades causadas por la disfunción.

La disponibilidad de tiempo parar el tratamiento.

La capacidad de pago del paciente.

El nivel de actividad física.

 TIEMPO Y TOLERANCIA DEL PACIENTE

Un principiante se demora 45´ para una Ev. de columna y EEII. Puede ser la mitad con una Ev. más directa.

Pero nunca se está seguro del tiempo que una Ev. completa va a tomar y se debe considerar a los otros pctes. que esperan.

Una sesión de Ev. no debiera superar los 45´ especialmente en pctes crónicos que pueden tener comprometido del pie a la cabeza

Una Ev. Completa puede tomar varios días por lo que en el primer día es importante hacer las siguientes cosas.

conocer al paciente

buscar hallazgos físicos

explicar lo encontrado

dar seguridad emocional

CONSIDERE LO SIGUIENTE DESDE EL PUNTO DE VISTA DEL PACIENTE

Preparar el ambiente con

Diseño profesional y decoración

Recepción y no sala de espera

Conducta profesional de todo el staff

Vestimenta

Postura, espíritu y lenguaje

FORMATO DE EV. DE COLUMNA Y EE Esquema básico de evaluación:

S: evaluación Subjetiva O: evaluación Objetiva A: evaluación de hallazgos P: Plan de tratamiento

EV. FUNCIONAL Y DEL DOLOR Dolor es la causa de consulta del paciente.

A veces no son tratados oportunamente.

Algunos terapistas tratan el dolor y otros (incluidos el autor) la causa.

Solo es recomendable tratarlo en casos que este interfiera con el tto. o la parte emocional del pcte.

El dolor debe considerarse que esta donde el pcte. Dice que esta, y buscar las causas.

Se debe evaluar el dolor con dibujo (body chart), cuestionario del dolor y la historia del pcte.

Se debe encontrar el dolor al palpar o al provocarlo.

Se debe explicar el dolor (físico, emocional, racional).

¿DÓNDE ESTÁ SU DOLOR? Por favor indique en los dibujos las áreas donde siente

su dolor:

Dibuje las áreas de dolor punzante y pinte las zonas de otros tipos de dolor.

CUESTIONARIO MCGILL1

fluctuante

tembloroso

pulsátil

palpitante

latidos

tembloroso

2

saltón

relampagueante

fulgurante

 

3

piquetes

horadante

taladrante

punzante

 

4

Agudo

Cortante

Desgarrador

5

pellizco

opresivo

mordiente

calambre

machacante

6

estirón

arrancamiento

tracción

 

7

calor

ardor

escaldadura

cauterización

 

 

8

picazón

comezón

vivo

9

sordo

penoso

como herida

constante

pesado

 

10

delicado

tirante

rasposo

hendidura

 

11

fatigante

agotador

12

nauseabundo

sofocante

 

13

espantoso

terrible

aterrador

14

penoso

abrumador

cruel

maligno

destructivo

15

detestable

cegador

16

fastidioso

penoso

lastimoso

intenso

insoportable

EL BODY CHART Y CUESTIONARIO DEL DOLOR MCGILL SON HERRAMIENTAS PROBADAS COMO STANDARDS EN LA EV. DEL DOLOR Y PUEDEN SER REUTILIZADAS PARA EVALUAR LA EVOLUCIÓN DEL PCTE.

17

esparcido

irradiado

penetrante

horadante

 

18

tirantez

entumecimiento

estiramiento

expresión

desgarro

 

19

templado

frío

congelante

20

machacante

nauseabundo

agonizante

espantoso

torturante

RESULTADOS… Cuestionario McGill; el método más simple es

contar las palabras y categorías: ej: 12/7. A las 2 semanas registra 6/2.

Cuadro corporal; puntajes son 1 espalda, 2 nalga, 3 muslo, 4 pierna, 5 pie. Si tiene dolor en la pierna entera puntaje 5.

Si el lado contrario tuviera dolor en el muslo, 2 puntos más se suman a 7.

ESTADO FUNCIONAL Además de estos dos métodos se han confeccionado

métodos de ev. Funcional que se motiva a usar.

Índice funcional de cuello- modificado de Oswestry

Índice funcional de columna- modificado de Oswestry

Cuestionario de paciente de Roland y Morris

Al enfatizar los resultados funcionales, puede que el paciente no avance en dolor pero sí en función,  y eso indica que el paciente está mejor.

CUESTIONARIO DEL PACIENTE DE ROLAND MORRIS

Población: adultos ambulatorios entre16-64 años, Descripción:  es un cuestionario diseñado para

determinar el dolor de espalda y sus discapacidades. Modo de administración: es un test auto administrado

con lápiz y papel. Tiempo para completarlo: 5 minutos. Tiempo para dar puntaje: 5 minutos. Puntaje: cada ítem recibe 1 pto. con un rango de 0 a

24.

Interpretación:  a mayor puntaje, mayor discapacidad.

Confiabilidad: un grupo de pacientes hizo el test y luego lo repitió en la noche, con una correlación de 0,91.

Validez: el cuestionario fue comparado con la escala del dolor de 6 puntos con buen acuerdo.

2.- OBSERVACÍÓN DEL PACIENTE.. La observación se inicia con la recepción del pcte.

habiendo completado el body chart, el cuestionario McGill y el Roland & Morris.

Se observan posiciones compensatorias o de alivio de dolor, conductas dependientes.

Postura sentada, en bipedo, marcha,

sentarse, recostarse.

3.- HISTORIA Y ENTREVISTA Durante la historia el clínico puede

establecer con certeza las causas del dolor del pcte.

El resto de la ev. sirve para confirmar y aclarar contradicciones de los antecedentes entregados.

Existen varias preg. sobre la historia presente y pasada.

Las preguntas deben tener una razón y una interpretación de las respuestas.

HISTORIA PRESENTE

Dígame con sus palabras, cuál es su problema. ¿Cuándo empezó? ¿Cuándo aumentó o se esparció? ¿ Dónde se encuentra ahora y en qué condiciones? ¿ Qué cree lo inició?- describa detalladamente:

mecánico , conductual. ¿Cuando duele?

¿ Qué hace empeorar o aumentar su dolor? ¿Cómo se alivia el dolor? ¿Duele de noche? precaución: puede ser agudo

mecánico o enfermedad. ¿Duele o es rígido en la mañana? ¿ El problema se agrava o alivia al medio día? ¿ Cómo es al final del día?

¿ Presenta hormigueo, pulsaciones, adormecimiento, dolor punzante, especialmente en la piernas?

¿ Presenta adormecimiento en la región S4?: alteraciones del control vesical, cauda equina

Describa la naturaleza de su dolor

¿ Qué tratamientos ha tenido?

¿ Ha mejorado, empeorado o permanecido igual?

HISTORIA PREVIA ¿ Ha tenido algo parecido antes? ¿ ha aumentado en frecuencia o severidad? ¿ Se ha sentido peor, mejor o igual?

¿ Toma medicamentos? ¿ Cuando va nuevamente al médico? ¿Qué le importa más, el dolor o la incapacidad? ¿Cuáles son sus metas al acudir a mi? ¿ Ahora, hay algo que me quiera decir?

INSPECCIÓN ESTRUCTURAL Postura general Columna Forma: deformidades, aumento de volumen, atrofia. Ayudas: carro, bastón, corsé.

MOVIMIENTOS ACTIVOS - COLUMNA Adecuada para las articulaciones y regiones a

examinar

EVALUACIÓN NEUROVASCULAR

Término neurovascular, dado los efectos de la compresión en el nervio afectan 1º su sistema vascular y axonal y 2º sus componentes neurales.

Puntos a evaluar: Sensación cutánea, debilidad

muscular, reflejos Dificultades: latencia, carencia de

destreza clínica, medición.

En la práctica la evaluación es meritoria en casos como un dolor de cuello de duración prolongada (> 2 semanas).

PALPACIÓN PARA MOVILIDAD

Gradación de 0-6 (escala de Paris)

0: anquilosis

1: restricción importante- hipomóvil elongar progresivamente

2: restricción leve- hipomóvil elongar y manipular

3: normal

4: leve aumento- hipermovilidad sin importancia

5: considerable aumento: hipermóvil, actividades estabilizadoras.

6: inestable- cirugía?

BARRERA DE EVALUACIÓN (END FEEL) Cyriax fue quién inventó el término de end feel y

Kaltenborn también lo ha usado. Es el término usado en T.M. para definir la calidad de

la resistencia al movimiento que el examinador siente al llevar la articulación al límite del rango pasivo.

END FEEL Puede llamarse normal; cuando la resistencia

ofrecida proviene de músculos o ligamentos anormal si viene de adherencias o cápsulas rígidas.

La ausencia de end feel normal implica una rehabilitación incompleta que hace a la articulación proclive a recidivas o disfunciones por micro trauma.

Cyriax describió tres estados normales y tres anormales para el end feel. Paris ha identificado 5 estados normales y diez anormales del end feel. Patla mostró excelente relación inter e intra examinador para dichas clasificaciones.

END FEEL NORMAL (PARIS) Aproximación de tejidos blandos: blando y esponjoso ,

flexión de rodilla o codo. Músculo: resistencia elástica refleja ante molestia:

levantar pierna estirada o abducción frontal del hombro.

Ligamento: limitación firme del movimiento sin relajación perceptible o creep.

Cartílago: detención brusca pero no dura: extensión del codo.

Cápsula: detención firme con suave creep: hiper extensión del codo.

END FEEL ANORMAL (PARIS)

1. Cápsula: dos tipos, proporcionales en un patrón característico de cada articulación:

a. Inflamatoria crónica: resistencia dura a la elongación.

b. Inflamatoria aguda: dolorosa e inductora de protección muscular.

2.  Adherencias y cicatrices: restricción repentina en una dirección, común en la rodilla.

3. Tope óseo: detención inesperada antes de completar el rango: miositis osificante, callo óseo en una articulación.

4. Roce óseo: raspado, dificultoso, condromalacia avanzada.

5. Rebote elástico: retroceso blando elástico, rebote, menisco luxado en la rodilla.

6. Pannus: crujido blando, incluye invaginación sinovial o cojín graso: extensión codo.

7. Suelto: laxitud ligamentosa, reumatismo o esguince de 2º grado.

8. Vacío: sin limitación mecánica, suave, sinovitis, hemartrosis.

9. Doloroso: dolor antes del end feel. End feel sin resistencia y con frecuencia evocado por el paciente como protección muscular, sospechar neoplasia, infección o bursitis.

10. Músculo: resistencia muscular anormal, protección, involuntaria, química, contractura, acortamiento adaptativo o neurológico.

PROVOCACIÓN DE PARTES BLANDAS

 Esta se cumple al mover pasivamente las partes del cuerpo en la misma dirección de tejido dañado o al dar resistencia a movimientos selectivos.

La siguientes reglas se pueden aplicar para interpretar los hallazgos:

Si hay dolor en movimientos pasivos y activos, entonces el tejido es no contráctil (fuera de la unidad músculo tendinosa)

Si hay dolor en movimiento activo y en el pasivo en dirección opuesta, está afectada la estructura contráctil.

Si el paciente tiene dolor en todos los movimientos o hay un gran componente emocional o una lesión muy severa.

RADIOGRAFÍAS Y OTROS DATOS MÉDICOS Las radiografías contribuyen a la evaluación de

lesiones agudas o largo plazo aunque en muchos casos no son necesarias.

cuando los médicos ven los rayos X antes de revisar al paciente. Esto es lógico en tratamiento de urgencia pero es mejor completar todo el proceso y finalizar con este examen al final.

El radiólogo busca: enfermedad, fractura, desplazamiento.

El terapista físico busca adicionalmente: espacio articular, densidad ósea en el adyacente a la articulación, calcificación de partes blandas, rango y secuencia del movimiento.

RESUMEN DE HALLAZGOS (VALORACIÓN) En esta etapa se anotan todos los hallazgos y se los

ordena por jerarquía según lo más importante, desechando lo trivial.

Se debe recordar que el terapista físico no diagnostica, sino encuentran rasgos objetivos dentro de su valoración.

Por lo tanto como evalúo… trato Resumen de los hallazgos.. Tratamientos sugeridos.. Plan de tratamiento.

POR FIN… FIN!!!