E. Cervilla Muñoz, A. García García, J. Del Toro Cervera

Hospital Universitario Gregorio Marañon

Mujer de 79 años que es traída a urgencias porsíndrome confusional agudo y alteraciones delcomportamiento.

- Lenguaje menos fluido

- Episodios de desorientación ocasional

- Alucinaciones visuales

- Marcha inestable

ANTECEDENTES PERSONALES

� HTA

� Dislipemia

� Hipotiroidismo

� Síndrome depresivo

� Leucemia linfática crónica (Estadio I Rai / A Binet)

TRATAMIENTO HABITUAL

Lorazepam 1 mg, Eutirox 75 mg, Omeprazol 20 mg, Simvastatina 20 mg, Sertralina 50 mg

SITUACIÓN BASAL

Sin deterioro cognitivo conocido. Vive sola. Independiente para ABVD. Buen apoyo familiar.

EXPLORACIÓN FÍSICA

TA 134/83 FC 81 Tª 36,1 Sat O2 95% Glu 110Buen estado general Piel: Bien hidratada y perfundida.Auscultación cardiaca: rítmica, sin soplos ni extratonosAuscultación pulmonar: murmullo vesicular conservado sin ruidos

sobreañadidosAbdomen: Blando y depresible. RHA presentes. No se palpan

masas ni megalias. MMII: sin edemas. Pulsos pedios presentes y simétrico.

Exploración Neurológica: Consciente. Desorientación temporal. Orientada en espacio y persona. Nominación y repetición conservadas. Bradilalia. Lenguaje no disártrico. Pares craneales sin alteraciones. Fuerza, sensibilidad y reflejos conservados en las cuatro extremidades. No signos meníngeos ni rigidez de nuca. Marcha inestable

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

� Análisis de sangre - Hemograma: Htco 38.4%, Hb 12 g/dL (V.C.M. 97 fL, H.C.M. 30 pg, A.D.E. 14.4%), Plaquetas 282.000, Leucocitos 45.101 (Neu 10.1%, Lin 88%, Mon 1.5%, Eos 0.1% Bas 0.3%) VSG 51 mm

- Coagulación: Fibrinógeno 534 mg/dL, TP 12.6 seg, INR 1.14, APTT 28.8

- Bioquímica: Gluc. 128 mg/dL, ALT 20, Br 0.5 mg/dL, GGT 20, FA 62, Cr. 0.58, FG> 60, Prot. 6.7, Na 144, Potasio 4.o. PCR 0.8

� Análisis de orina

� Radiografía de tórax

TC DE CRÁNEO

La paciente ingresa para estudio…

� DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

� Metástasis de tumor primario desconocido

� Tumor primario del SNC

� Infecciones

� Vasculitis

� Procesos inflamatorios/autoimmunes

� Otros (Leucoencefalopatía multifocal progresiva, Gliomatosis difusa… )

Pruebas de laboratorio

Serologías VHC, VHB, VIH

Frotis de sangre periférica

Immunofenotipo en sangre periférica:Síndrome linfoproliferativo crónico tipo LLC-B (CD19+, CD5+, CD 20+ débil, CD10-, CD38-, ZAP70 16%)

FISH en sangre periférica: 13q- negativo, 11q22 negativo, trisomia del 12 negativo

RNM CEREBRAL

ESTUDIO LCR

Aspecto: xantocrómicoHematíes: 1930/ µL

no espiculadosLeucocitos: 10/ µLGlucosa: 73 mg/dLProteínas: 64 mg/dL

Citología LRC: linfocitos maduros sobre fondo hemático

GRAM, BAAR, cultivos de bacterias, hongos y micobacterias, VHS y VVZ: Negativos

� TC de tórax-abdomen-pelvis

� Colonoscopia

� Esofagogastroscopia

� Mamografía

Se realiza una nueva punción lumbar bajo control radiológico

Immunofenotipo en LCR: 5% de celularidad conpatrón immunofenotípico compatible de LLC

BIOPSIA

Se aprecia infiltración perivascular por elementos linfoides maduros, sin atipia celular, ni presencia de vasculitis. Los elementos celulares encefálicos (neuronas, glia) no muestran alteraciones intrínsecas y no se aprecian inclusiones citoplasmáticas virales, ni presencia de depósitos vasculares patlógicos, granulomas, ni elementos neoplásicos metastásicos epiteliales.

� Síndrome linfoproliferativo crónico más común en adultos

� Curso clínico indolente

� Manifestaciones clínicas:

• Infiltración progresiva de médula ósea, bazo, ganglios linfáticos y otros tejidos.

• Alteraciones immunológicas

LEUCEMIA LINFÁTICA CRÓNICA

AFECTACIÓN DEL SNC

� Manifestación clínica inicial rara (<100 casos descritos)

� Mayor prevalencia en estudios anatomopatológicos(7-71%)

� Difícil diagnóstico

� Manifestaciones clínicas heterogéneas

Morrison C, Shah S, Flinn IW.

Leptomeningeal involvement inchronic lymphocytic leukemia.

Cancer Pract. 1998 Jul-Aug;6(4):223-8.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

DIAGNÓSTICO

� Pruebas de imagen (RMN, TC)

� Exámen básico LCR y estudios microbiológico

� Citología LCR

� Citometría de flujo

� PCR

� Biopsia

TRATAMIENTO � Quimioterapia intratecal + Radioterapia

- Metrotexate, cytarabina, corticoides

� Quimioterapia sistémica : Fludarabina

� Nuevas líneas: Inhibidores del receptor de células B

Lenalidomida

Ibrutinib

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