DuracióndelaterapiaconAntibióticos:¿Cuándoacortar?

Dr JaimeRodríguezTPediatraInfectólogo

ClínicaAlemanadeSantiago

¿Quéveremoshoy?• UnpocodeHistoria• Conceptosbásicos• DuraciónydosisdetratamientoATBen

enfermedadescomunes– Infeccionesosteoarticulares– Otitismedia–FAagudaStreptocócica– ITU

• DuraciónterapiaATBi.v.

Marti¿Dóndevamos?

Vamosaladécadadel

40’

Annals ofclinical microbiology andantimicrobials 2013

NuevosAntibióticosaprobadoslosúltimos30años

CronologíadelaresistenciaATB

Conceptos• LaduracióndeuntratamientoATBdependede

– Inmunocompetenciadelpaciente– Agenteinfeccioso– Antimicrobianoutilizadoysitiodelainfección

• UsoracionaldeATB– Limitalosgastos– Tieneimpactoendisminuirlaresistenciabacteriana

• BeneficiosdeacortareltratamientoATB– Seguridaddelpaciente– Terapiamáseconómica– Bienestarpsicológicodelpacienteysufamilia

Labasedeléxitodeltratamientoacortadoeslaselecciónadecuadadepacientesyunamuybuenarelaciónmédicopaciente

DíasdeusodeATByapariciónderesistencia

Cadadíadetratamientoañadeun4%deprobablilidaddecepasconsensibilidaddisminuída

Realmente¿estanimportantelimitarladuracióndelostratamientoantibióticos?

Dosisbajasyprolongadas(>5días)seasocianamayorprobabilidadderesistencia

Wimberley,Autismresearch2018

Conceptos

Don’tkeeptakingthetablets?

• Paradigma

– Sinocompletaeltratamientonomejoraráotendráunarecaídaosepuedegenerarmásresistencia

Lambert,LancetSept1999

• ExperienciainicialconPenicilina• InfeccióngraveSNCporSaureussensiblea

penicilina• Fracasoatratamiento:¿cortaduración?¿Dosis

insuficiente?

• PacientessonsometidosariesgoderesistenciaaATBcuandolousanmásdelonecesarioynocuandosesuspendenprecozmente.

• ParainfeccionescomunesnoexisteevidenciadequesuspendereltratamientoATBenformaprecozaumenteelriesgoderesistencia

• LosATBsonunrecursonaturallimitadoydebencuidarse,lostratamientosdebenajustarseacadapaciente(hechoalamedida)

• SenecesitanestudiosclínicosparadeterminarladuraciónexactadeltratamientoATB

¿Cómolimitarladuracióndelostratamientosantibióticos?

• Diagnósticoyprescripcióncorrectas– Antesdecomenzar– Suspenderesmásdíficilqueiniciarunaterapia

• Usodeguíasclínicas– Recomendacionesactualizadas– Escasoseguimientodelosclínicosdealgunasrecomendaciones(letramuerta)

• Precisiónennuestrosmensajes• Conoceryeducaralpacientesobrelahistorianaturaldelasinfecciones

respiatoriasnocomplicadas

¿Cómolimitarladuracióndelostratamientosantibióticos?

• Diagnósticoyprescripcióncorrectas– Antesdecomenzar– Suspenderesmásdíficilqueiniciarunaterapia

• Usodeguíasclínicas– Recomendacionesactualizadas– Escasoseguimientodelosclínicosdealgunasrecomendaciones(letramuerta)

• Precisiónennuestrosmensajes• Conoceryeducaralpacientesobrelahistorianaturaldelasinfecciones

respiratoriasnocomplicadas

¿Cómolimitarladuracióndelostratamientosantibióticos?

ThompsonBMJ2013

¿Cómolimitarladuracióndelostratamientosantibióticos?

ThompsonBMJ2013

Duraciónsíntomasenenfermedadesfrecuentes

Casoclínico

• Niñode8añosconOsteomielitisagudadetibiaderecha.Sesometeadrenaje,cultivo(+)Saureusmultisensible.Queduracióndetratamientopropone:

A)14díasi.v.,pasaraoralafebril,conPCRnormalycompletar6semanasentotalB)7díasi.v.,pasaraoralafebril,conPCRnormalycompletar6semanasentotalC)7díasi.v.,pasaraoralafebril,conPCRnormalycompletar4semanasentotalD)3-5díasi.v.,pasaraoralafebril,conPCRnormalycompletar3-4semanasentotal

LoClásico

• Loclásico14-21díasi.v.ycompletar4a6semanasentotal(tratamientoprolongado)

• Manejoquirúrgico• ATBconbuenallegadaalhueso• Víadeadministraciónadecuada(i.v.- oral)

• Tratamientostandard14-21díasi.v.Total4-6semanas• Estudiodescriptivo.70pacientes2003-2004• Tratamientoi.v.7díasycompletarterapiaoral• Estudionodemostródiferenciasentretratamientoacortadoyel

histórico

Prado,RevChilInfect2008

Pasoaterapiaoralen:PacienteNocomplicado,Mejoríaclínica(afebril,sindolor)PCRmenorde2-3mg/dlATBi.v.3-5-7días

CuadrosconbuenarespuestaclínicaycaídaenPCRpodríantratarse3díase.vyseguirconterapiaoral3semanas

89%SaureuscomunitariosensibleaoxacilinaNiñossobre3meseshasta15años131niñosentotalEvaluación:recuperaciónsinnecesidaddeusodeATBenlospróximos12meses

Terapiai.v.Inicial2-4díasDuracióndetratamiento20o30días,suspendidoconPCR<de20mg/L

CaídaPCR50%(o5vidasmedias)4díase.vCultivos(+)Buenaevoluciónclínica

TratamientoATBenosteomielitisagudaenmayoresde3mesesconbuenarespuestaclínicasepuedetratarcon3-4díasi.v.ycompletar3semanasentotal.Enneonatosaúnserecomiendaalmenos4semanasdetratamientoi.v

Casoclínico

• Niñode8añosconOsteomielitisagudadetibiaderecha.Sesometeadrenaje,cultivo(+)Saureusmultisensible.Queduracióndetratamientopropone:

A)14díasi.v.,pasaraoralafebril,conPCRnormalycompletar6semanasentotalB)7díasi.v.,pasaraoralafebril,conPCRnormalycompletar6semanasentotalC)7díasi.v.,pasaraoralafebril,conPCRnormalycompletar4semanasentotalD)3-5díasi.v.,pasaraoralafebril,conPCRnormalycompletar3-4semanasentotal

Casoclínico

• Niñode10añosconamigdalitispurulenta,4díasdeevolución,traecultivofaríngeo(+)Spyogenes.Suevoluciónesfavorableyestásinfebrehace2días.UdRecomienda

a)Amoxicilina50mgKgdíapor10díasendosisúnicadiariab)NOsetrataconATByaqueestáresueltoc)Amoxicilina75mg/kgdíaen3dosispor10díasd)cefadroxilo50mg/kgdíaen2tomasdíapor5días

Faringoamigdalitis

• CausasInfecciosasynoinfecciosas– Identificaciónde>12bacteriasy>11virus

– Estudiosetiológicossonescasos,antiguos,y/oreducidos.

• Viral 50-80%• S.pyogenes 15-30%niños;5-10%adulto• Streptococcus CyG <5%- 20%• VirusEpstein-Barr 1-10%• C.pneumoniae• M.pneumoniae <5%• N.gonorrhoeae• C.diphteriae• A.haemolyticum yotros

• H.influenzae,S.pneumoniae,S.aureus seaíslanenproporcionesvariablesperosuroletiológicoesaltamentecuestionado.

CID2002;Nippon 2003;BMJ2000

Premisas

• S.pyogenes eslaúnicacausaquealafechaameritatratamientoantimicrobiano.

• Nohayevidenciaqueapoyelautilidaddetratarotrascausasbacterianas(excepcional).

• ExisteunmarcadoabusomédicodeantimicrobianosparatratarlaFA.

Antibióticos

• Lafaringoamigdalitisestreptocócicaameritaelusodetratamientoantimicrobianoeficaz.– ErradicaciónS.pyogenes disminuyelaprobabilidaddeocurrencia

deenfermedadreumática.– Efectoendisminuirlascomplicacionessupuradas,yreducirla

duracióndelossíntomasysignos.

- Disminucióndelatransmisión

• Cuál es el riesgo actual de presentar fiebre reumática?

LaEnfermedadReumáticahaDisminuidoenFormaSignificativayesdemuyBajaPrevalencia.

050

100150200250300350

1975

1977

1979

1981

1983

1985

1987

1989

1991

1993

1995

1997

1999

Año

Nú

mer

o d

e ca

sos

S.S.M.S.Nacional

EfectoenFiebreReumática

0

1

2

3

4

5

6

% Enf Reumática

0-9 10-45 >45Días de enfermedad

ControlPeniSulfad

CatanzaroycolsAmJMed17:749;1954

DelMarCBycols.TheCochraneLibrary,Issue2,2000

Hasta10díasparainiciartratamientoparaprevenirFR

Lassiguientesalternativasdediagnósticosonválidas

– Solamenteuncultivofaríngeo

– Testrápidosujetoaconfirmaciónporcultivodeser(-)(niño)

– Solamentetestrápido(adulto)

Siuntestrápidoresultapositivo,noesnecesariolaconfirmaciónconcultivo,debidoasualtaespecificidad;lostestrápidosnogeneransobretratamiento(falsospositivossonexcepcionales).

ConsideracionesenrelaciónaATByerradicación

LosantimicrobianossedebenadministrarendosisyduraciónparaerradicarSBHGA:10días(exceptopenicilinabenzatínicayazitromicina).

Lavelocidaddeerradicaciónbacterianaesde48- 72h.

Amoxicilinapor10díaslogra95-96%deerradicaciónenniños,mientrasquelosmacrólidosentre84y95%,segúnseaelesquemaempleado.

ConsideracionesenrelaciónaATByerradicación

Conelusodepenicilinabenzatinaintramuscularseobtieneaproximadamente80%deerradicación;sinembargo,noexistenestudiosrecientesdetasasdeerradicaciónennuestromedio.

Sehanobservadoaltastasasdecurabacteriológicaempleandotratamientosacortadosconcefalosporinasde1° generación,peroladuraciónde5díasesinferiora10díasdepenicilina.

Tratamientosacortadosde5díasconcefalosporinasdeamplioespectroy3a5díasconazitromicinasonefectivosenlograrerradicaciónbacteriana(95%);sinembargo,noexistemayorbeneficioconsuusoyseasocianamayorcosto.

Tratamiento

PorcentajedeniñosconfiebreconttoATB

Putto,Pediatrics1987

Recomendaciones

Casoclínico

• Niñode10añosconamigdalitispurulenta,4díasdeevolución,traecultivofaríngeo(+)Spyogenes.Suevoluciónesfavorableyestásinfebrehace2días.UdRecomienda

a)Amoxicilina50mgKgdíapor10díasendosisúnicadiariab)NOsetrataconATByaqueestáresueltoc)Amoxicilina75mg/kgdíaen3dosispor10díasd)cefadroxilo50mg/kgdíaen2tomasdíapor5días

Casoclínico

• Pacientede3añoscondiagnósticodeotitismediabilateralyfiebre39ºC.Udrecomienda:

a)Amoxicilina70-80mgKgdía,dividoen3tomas/díapor10díasb)Amoxicilina70-80mgKgdía,dividoen2tomas/díapor10díasc)Amoxicilina70-80mgKgdía,dividoen2tomas/díapor5díasd)Amoxicilina40-50mgKgdía,dividoen2tomas/díapor7días

OtitismediaDiagnóstico

Membranatimpánica

-Translúcida-Grisorosada-Retraídaoneutral-Movilidadreducida

Otoscopía neumáticaEfusión

Membranatimpánica

-Translúcida-Grisorosada-Retraídaoneutral-Movilidadcompleta

Otoscopía neumáticaSinEfusión

Membranatimpánica

-Opaco-Rojo,amarillo,turbio-Abombado-Movilidaddisminuída

Otoscopía neumáticaEfusión

Normal Otitisconefusión

Otitismediaaguda

OTITISMEDIAAGUDA

ROLDELTRATAMIENTOANTIBÓTICO:

ERRADICARALOSAGENTESBACTERIANOSDELSITIODELAINFECCIÓN

Tiempo

0

100

50

Num

erode

pacientes(%)

CuraciónEspontáneaCuraciónconantibióticos

D1

D1

CURACIÓN ESPONTANEA V/S ATB

ConductaexpectanteenrelaciónainiciodeATB

• Cercade80%mejoraenformaespontáneaenunplazode2a14días ;enlactantes,esteporcentajesereducea30%.

• Estoimplicaquelamayoríadelasvecesbastaconsóloobservarlaevolucióndeunpacientequenopresentacomplicaciones,sininiciarantibioterapia.

• EstudiosprevioshandemostradoquelaotitismediacausadaporHinfluenzaemejoracasisiempreespontáneamenteadiferenciadelacausaporSpneumoniae .Lamentablementeelmédicotratantedesconocelaetiologíafrentealcasoindividual.

• Ademásseestimaque1decada14niñosconOMAquerecibenantibioterapia,presentanefectossecundarios

Parapracticarunaconductaexpectantesedebeenfocarapacientesseleccionados,concapacidaddecontrolclínicoyenacuerdoconlospadresocuidadoresdelosniños.RecomendacionesparaeldiagnósticoytratamientoantimicrobianodelaotitismediaagudaenpediatríaRevChilInfect2019, en prensa

¿EntoncescúandodarelATB?

RecomendacionesparaeldiagnósticoytratamientoantimicrobianodelaotitismediaagudaenpediatríaRevChilInfect2019, en prensa

Otitis Media Aguda

Especie Nº aislados Frecuencia (%) S. pneumoniae 256 47,2H. influenzae 193 35,6M.catarrhalis 40 7,4S.pyogenes 26 4,8Otros 27 5,0Total 542 100

A.Rosenblüt et al. RM julio 98-dic 02

OMA Frecuencia de resistencia a PNC: CIM

Antimicrobiano NºResistente/total

Frecuencia R (%)

Penicilina 94/256 36,3

Cefuroximo 48/256 18,5

Amoxicilina 24/256 9,2

Rosenblüt et al

DINÁMICADELPROBLEMADELARESISTENCIAAANTIBIÓTICOSENStreptococcuspneumoniae

- Comienza aser descrita enladécada delos70

- Rápida diseminación endiferentes regiones delmundo

- Reportes deresistencia variableenlosdiferentes países

- Uso diseminado deantibióticos deamplio espectro yaumento dedosis deβlactámicos

T/CIM

0.06

1.0

2.0

4.0

0 6 12

CIM

Hrs.

FarmacocinéticaDosisB-lactámicos

PENICILINA CLASICOS(Meníngeos)

NUEVOS(Extrameníngeos)

SENSIBLE < 0.06 < 2.0INTERMEDIO - 4.0RESISTENTE > 0.12 > 8.0

CEFOTAXIMA CLASICOS(Meníngeos)

NUEVOS(Extrameníngeos)

SENSIBLE < 0.5 < 1.0INTERMEDIO 1.0 2.0RESISTENTE > 2.0 > 4.0

SusceptibilidadantimicrobianadeSpneumoniae

TasadeIncidenciaENI(2007-2012)

-TasadeincidenciaparaENIpor100,000desde2007hasta2012(<5añosy>65años)

Fuente:Boletín Informativo:Vigilancia deEnfermedad Invasora Streptococcuspneumoniae Chile,2007– 2012.Febrero 2013

SusceptibilidadaATBinformeISPChile

Duracióndetratamiento• Laduraciónóptimadeltratamientoesdesconocida,elcurso

habitualde10díasesderivadodeltratamientodelafaringoamigdalitis estreptocócica.

• Variosestudiosfavoreceneltratamientode10díasenlactantes.

• Enniñosde2a5añosuntratamientode7díasesigualdeefectivoparaotitisleveamodera

• Paraniñosde6añosenadelante,untratamientode5a7díasseríasuficiente

RecomendacionesparaeldiagnósticoytratamientoantimicrobianodelaotitismediaagudaenpediatríaRevChilInfect2019, en prensa

Piglanskyetal,PediatrInfectDisJ,2003;22:405

Día1

P=0.02

No. ßL (+) µorganismos = 14/65 (22%)

No. ßL (+) µorganismos = 9/17 (53%)

MC2%SGA3%

ßL (-)Hi38%

ßL(+)Hi20%

Neumo R28%

Neumo S9%

Día4-6

MC6%

ßL (-)Hi24%

ßL(+)Hi46%

Neumo R24%

DosisaltadeAmoxicilina(80mg/kg/día):FallabacteriológicapatógenosenOídomedio

Nºpatógenos=65NºPacientes=50

Nºpatógenos=17NºPacientes=14

23.1

9/39

6.3

5/80

HiP=0.01

6

5/80

Pnc

Amoxicilina/Clavulánico: Dosis Habitual (45mg/Kg/d) vs. Dosis Altas(90mg/Kg/d):

%PersistenciaBacterio

lógica Amox/CA45

2

2/117

Amox/CA90

Daganetal.PediatrInfectDisJ19:95–104,2000Daganetal,PediatrInfectDisJ20:829-37,2001

0

10

20

30

40

50

60

1dosis 3dosis

HInfNeumo SNeumo R

0/20 0/270/3 0/11/22

9/17

53%

5%p<0.005

Falla bacteriológica con Ceftriaxona: 1 Día vs. 3 Días

Leibovitzetal,PediatrInfectDis,19:1040-5,2000

PersistenciafluidoeneloídomedioposterioraunaOMA

• Esfrecuenteencontrarlíquidoeneloídomedio(OME)posterioraunaOMAinclusopor3meses,porloquenoesunaprácticaadecuadaescalareneltratamientoantimicrobianoporelsólohechodeencontrarlíquidoeneloídomedio

TratamientodeOtitismedia

1ªlíneaAmoxicilina40-50mg/kg

Amx- Ac.Clav40-50mg/kg

2ªlínea Amx- Ac.Clav80-90mg/kg

Ceftriaxona 3días50mg/kg

AlergiaPNS Notipo1cefuroximo cefpodozimoTipo1Azitromicinia-Claritromicina

Notipo1Ceftrixona 3dosisTipo1Clindamicina

AlergiaPNS Notipo1Ceftriaxona 3dosis Tipo1Clindamicina

IniciodeterapiaATB

Niñosde6mesesomásconsíntomasintensos(fiebrealta39,0° Caxilar,otalgiaimportanteosostenidapormásde48hrs.OMAbilateralosupurada)Lactantesbajo6mesesdeedadLactantes>6mesescondiagnósticocerterodeOMAPatologíaconcomitantequerequieraATBej.faringo amigdalitisEvolucióndesfavorable(persistenciasíntomas)luegode2a3díasdemonitoreo

Nota Observaciónsóloencasodeaseguraruncontrolclínicoadecuadoeiniciarantibióticossiexistedeterioroclínico

Serecomiendalaasociaciónamoxicilina/ácidoclavulánico frentealassiguientessituaciones:

Usodeamoxicilina30díasantes(mayorprobabilidaddeseleccióndecepasR)Presenciaconcomitantedeconjuntivitissupurada(mayorprobabilidaddeHaemophilus influenzae notipificable).Fracasodetratamientoconamoxicilina.El75%deMcatarrhalis tratadasconamoxicilinatienecurabacteriológicaaúncuandonomuestransensibilidadinvitro.,porloqueensinoesunaindicaciónparaelusodelacombinaciónamoxicilinaac-clavulánico

Alternativa

Alternativa

(Vertexto)

Casoclínico

• Pacientede3añoscondiagnósticodeotitismediabilateralyfiebre39ºC.Udrecomienda:

a)Amoxicilina70-80mgKgdía,dividoen3tomas/díapor10díasb)Amoxicilina70-80mgKgdía,dividoen2tomas/díapor10díasc)Amoxicilina70-80mgKgdía,dividoen2tomas/díapor5díasd)Amoxicilina40-50mgKgdía,dividoen2tomas/díapor7días

Sinusitisenpediatría

Síntomasclásicos

Síntomasclásicos

EvolucióntipoA:catarronasal/tospersistentes,condescarganasaly/otosdiurnaqueseprolonganporalmenos10díassinmejoría.

EvolucióntipoB:empeoramientoonuevaaparicióndedescarganasal,tosofiebreluegodeunamejoríatransitoria.Esdecir,infecciónrespiratoriaaltaquemejoraalos3-4días,peroqueempeoradentrodelos10díasdeliniciodelcuadro.

EvolucióntipoC:sintomatologíaintensa,confiebreelevada(másde39° C),compromisodelestadogeneral,cefalea,descarganasalpurulentaporalmenostresdíasconsecutivos.

Rx simple

• Velamiento• Engrosamientomucoso>de4mm• Nivelhidroaéreo

Rx noderutina

TACdeCPN

NEJM Jun 1994

Standard diagnóstico es clínicoNasofibroscopía

TAC en virosis respiratoriasmuestra anomalías en CPN,

- fácil confundirse

Resolución espontánea

RNM

Pediatrics 2003 ,111

Sevenlassecrecionesmucosasperonoprecisasiexisteunainfecciónbacteriana

Laboratoriogeneral

• Noprestautilidadendistinguirrinosinusitis viralobacteriana– Nosolicitarestudiosderutina,sóloensituacionesespeciales

Estudios

Punciónsenomaxilar

-Invasivo-evitarcontaminación-Indicaciónengruposespeciales

Microbiología

• CPNconectadasconeloídomedio• CompartenmicrobiologíaconOMA

• Spneumoniae• HInlfluenzae• MCatarralis

• Ideal:Punciónsenomaxilar>40.000ufc

Antibióticos

• Coberturaaagenteshabituales• ElmismotratamientoantimicrobianodeOMA

• Duración10-14días.NOestádemostradalautilidaddetratamientosacortadosenrinosinusitis bacteriana

Pararecordar

Infección Urinaria

3 A 5 DIAS EN NIÑAS MAYORES DE 5 AÑOS SINUROLOGICA

Michael M, Cochrane Database of Systematic Reviews 2003

Fitzgerald Cochrane database of Systematics Reviewa 2012,.

LoclásicoTratamientoITU:7días

ITUafebril(baja):Acortara3-5díasenniñasmayoresde5añossinpatologíaurológica

RomanHospPediatrics5,1,2015

ITUbacterémicaenmenosprevalente>6mesesPresentaciónclínicacasiindistigibledelanobacterémicaMenortomadehemocultivos(efectovacunas)

RomanHospPediatrics5,1,2015

TratamientotiendeasermásprolongadoenITUbacterémicas

Infección Urinaria

LewisdelosAngelesPediatrics2017140,Nº6

Pacientesmenoresde60díasTratamientoprolongadoi.v(>4días)

Disminuciónsignificativadelusoprolongadoen10años(período2005-2015)

Sinevidenciasdequeeltratamientoacortadoaumentelasreadmisiones

Granvariabilidaddetratamientoentreloscentros

TratamientoATBsegúnpatronesdesusceptibilidadlocalDuracióndetratamiento:1-3díasinferiora7a14días(prevencióndecicatricesrenales)Nohayevidenciasdesuperioridadentre7-10-14díasdetratamiento

¿CuándopasardeterapiaI.V.Aterapiaoral?

McMullanLancetInfectDisJunio16,2016

McMullanLancetInfectDisJunio16,2016

McMullanLancetInfectDisJunio16,2016

Mensajesfinales

• ResistenciaaATBesunproblemasinsoluciónperopodemosretrasarla

• MientrasmásexpuestoestáunpacienteaATBmayoressuprobabilidaddedaño(ecológico)

• LostratamientoATBacortadoshandemostradoserseguros,senecesitanmásestudiosparadeterminarladuraciónprecisadeéstos

• Lostratamientosdebenserhechosalamedidadelpaciente