RESUMEN

Los patrones de consumo de drogas han experimentado impor-tantes cambios en los últimos veinte años. Relativamente supe-rada la crisis de la heroína, irrumpe con fuerza el uso recreativode drogas como actividad ligada al tiempo de ocio por parte dejóvenes y adolescentes. Hasta ahora se ha prestado escasa aten-ción a este fenómeno por parte de los profesionales de AtenciónPrimaria (AP). Sin embargo, son varios los motivos por los que elpediatra de AP debe implicarse en el abordaje del consumo dedrogas. En primer lugar, muchos adolescentes inician sus consu-mos (alcohol, tabaco y cannabis) en la edad de atención pediá-trica. Por otra parte el consumo de drogas puede implicar ries-gos importantes para la salud, sobre todo cuando coincide enuna etapa de maduración física y psicológica. Finalmente elimpacto social y mediático de las cuestiones relacionadas conlas drogas es enorme, lo que genera una importante (y general-mente innecesaria) alarma social en los padres.

Mucho es lo que el pediatra de AP puede hacer en aspectos pre-ventivos, diagnósticos y terapéuticos. Pero para ello es necesarioun aprendizaje específico en una materia novedosa, cuya pre-sencia en los programas de formación pregrado y postgrado esinsuficiente en la actualidad.

A lo largo de los últimos veinte años los patrones de consumo dedrogas han experimentado cambios muy importantes. Durante la

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Drogas, ¿cómo afrontar el problema?

Fernando Caudevilla GalligoMedico de familia.

Grupo de intervencion en drogas de la sociedad española de medicina familiar

y comunitaria (semfyc)caudevilla@gmail.com

Viernes 3, de marzo de 2006

Mesa Redonda:

Mañana del adolescente

Moderadora:Mª Inés Hidalgo VicarioPediatra. CS Barrio del Pilar. Madrid

� Sexualidad del adolescente Carlos de la Cruz Martín-RomoSexólogo. Profesor del Institutode Sexología. Universidad de Alcalá de Henares.

� Problemas éticos y legales en la atención de ladolescenteCarmen Martínez GonzálezPediatra. CS San Blas. Parla.

� Vacunas en el adolescenteM.ª Ángeles Sesmero LilloPediatra. CS Santa Hortensia

� Drogas: tipos, cómo afrontarel problemaFernando Caudevilla GálligoMedico de familia. Grupo deintervencion en drogas de lasociedad española de medicinafamiliar y comunitaria (semfyc)

Textos disponibles en:www.aepap.org/ampap

¿Cómo citar este artículo?

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década de los ochenta los problemas más im-portantes relacionados con las drogas fueronlos provocados por la heroína. Las circunstan-cias relacionadas con el uso de esta sustancia(alto potencial de adicción, deficientes condicio-nes higiénicas, uso intensivo por vía parenteral,adulteración, mitificación de la sustancia...) deri-varon en una asociación con marginalidad ydelincuencia. Esta relación se complicó todavíamás con la emergencia de patología infecciosa(tuberculosis, hepatitis y sobre todo la pandemiadel VIH-SIDA). La conjunción de todos estos fac-tores llevó a una crisis sanitaria y social sin pre-cedentes cuyas consecuencias aún se sufren.

NUEVAS PAUTAS DE CONSUMO

En el momento actual la problemática derivadadel uso de heroína es aún prevalente en ciertaspoblaciones marginales. Pero el fenómeno másllamativo es la aparición de nuevos patrones deconsumo claramente diferenciados de estefenómeno. El uso de otras drogas diferentes a laheroína ha experimentado un crecimientoexponencial durante las dos últimas décadas.Algunos ejemplos de este cambio puedenencontrarse en la expansión y normalizaciónsocial del consumo de derivados del cannabis ola popularización de la 3,4-metilendioximetan-fetamina (MDMA, éxtasis) asociada a la culturade la música de baile. El redescubrimiento desustancias utilizadas desde hace décadas comola metanfetamina (speed) o la dietilamida deácido lisérgico (LSD) coexiste con nuevas sus-tancias sintéticas (ketamina, gamma-hidroxi-butirato (GHB), 2C-B…) o alucinógenos de ori-gen vegetal (Psilocybes spp, Amanita muscaria,Salvia divinorum…). Una nota distintiva deestos nuevos patrones de consumo es su vincu-lación estrecha a espacios lúdicos. Frente a laheroína, alrededor de cuyo uso se estructura lavida del adicto, el uso recreativo de drogas seconfigura como un elemento más del tiempode ocio. Si los opiáceos se asocian con exclusiónsocial y enfermedad, la mayoría de los usuarios

recreativos van a ser en principio personas sa-nas y con buena integración social. El consumode estas sustancias va a ser característico (aun-que no exclusivo) de los segmentos de pobla-ción que hacen del tiempo de ocio una de susseñas de identidad: los jóvenes y adolescentes.

EPIDEMIOLOGÍA

Con excepción de la heroína, las prevalenciasde consumo de todas las demás drogas ilega-les han experimentado incrementos notablesen el periodo 1994-2004 dentro del grupo depoblación escolar1:

� El cannabis (hachís y marihuana) es la drogailegal más consumida. En 2004 el 20,3% delos jóvenes de 14 años lo había probadoalguna vez en su vida (5,9% en 1994) y unode cada cuatro escolares entre 14 y 18 añoshan tomado estas sustancias durante el últi-mo mes.

� La cocaína muestra también una tendenciaclaramente creciente tanto en su uso oca-sional (8,5% en 2004 frente a 2,4% en 1994)como en el último mes.

� La tendencia es similar en otras drogas es-tudiadas en la Encuesta Escolar (éxtasis,anfetaminas, alucinógenos y tranquilizan-tes sin prescipción médica), si bien el cre-cimiento es, en general, mucho más mar-cado en el uso ocasional que en el habi-tual.

� No existen datos epidemiológicos acercadel uso de “nuevas sustancias” como laketamina, el GHB o los nuevos alucinóge-nos de síntesis. Sin embargo, los estudiosde campo, informes de organismos oficia-les, datos de incautaciones policiales yONGs que trabajan en espacios recreativossugieren que, al menos en ciertos entornossu uso también está creciendo.

34

Las encuestas a población escolar estiman quela edad media al inicio en el consumo se sitúaentre los 15 y 16 años 1. Al valorar este datohay que considerar que el rango de las edadesde los participantes en la Encuesta Escolar sesitúa entre los 14 y los 18 años. Otros estudiosepidemiológicos con rangos de edades másamplios2,3 muestran una edad de inicio máscerca de los 20 que de los 15 años.

Suele decirse que los jóvenes y adolescentes seinician en el consumo de drogas a edades cadavez más tempranas. Pero el análisis de los da-tos objetivos no apoya esta idea. Al analizar lasedades medias de inicio al consumo en las en-cuestas editadas por el Plan Nacional sobreDrogas entre 1994 y 2004 no se observa estatendencia (Figura 1). Este hecho es importan-te, ya que cuanto más precoz es el primer con-tacto con una droga, mayores son las probabi-lidades de que esa sustancia u otras causenproblemas. Un descenso en la edad de inicio

en el consumo podría tener repercusiones im-portantes aunque no hay datos objetivos queindiquen que esto sea así.

LAS SUSTANCIAS

Las Tablas I y II resumen las principales caracte-rísticas clínicas y farmacológicas de las drogasilegales más utilizadas. Una clasificación de lasdrogas según sus efectos sobre el sistema ner-vioso central distingue entre drogas estimulan-tes (cafeína, cocaína, metanfetamina…), depre-soras (alcohol, benzodiacepinas…) y alteradorasde la mente o psicodélicas (LSD, ketamina…). Al-gunas sustancias pueden producir efectos mix-tos: el éxtasis (3,4-metilendioximetanfetamina oMDMA) produce una estimulación suave conligeros tintes psicodélicos.

Las drogas pueden presentarse de formas dis-tintas. De la planta del cannabis suele extraer-se la resina (hachís, costo, chocolate…) o utili-

35

DROGAS, ¿CÓMO AFRONTAR EL PROBLEMA?

Figura 1. Edades de inicio en el consumo de drogas en población escolar1

zar las unidades florales trituradas (marihua-na, maría…). Otras sustancias como la cocaína,la ketamina o la metanfetamina (speed) suelenpresentarse en forma de polvo para su admi-

nistración intranasal. Aunque es creenciapopular que las pastillas (pastis, pirulas, tostis,mimosines…) pueden contener distintas dro-gas de síntesis, la realidad es que casi siempre

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Tabla 1. Caracteristicas farmacologicas de las drogas ilegales mas frecuentes

Vía de administración

Mecanismo de acción

Dosis habitual

Comienzo de efectos

Duración efectos

Detección en orina

Vía de administración

Mecanismo de acción

Dosis habitual

Comienzo de efectos

Duración efectos

Detección en orina

MDMA (éxtasis)

OralRaramente intranasal

Inhibición de la recaptación de serotonina

60-120 mg

1 hora

3-5 horas

Sí

LSD

Sublingual

Agonista y antagonistade receptores 5HT2

50-150 µgr

20-60 minutos

6-14 horas

No

Cocaína

IntranasalInyectada, FumadaRaramente oral otransmucosa

Estimulación de laliberación e inhibiciónde la recaptación de dopamina y noradrenalina

50-500 mg

5-10 min

1 hora

Sí

GHB

Oral

Interacción con losreceptores GABA

1-2 gr.

10-20 minutos

1-3 horas

No

Cannabis

FumadaRaramente oral

Interacción con receptores del sistemacannabinoide endógeno

30-100mg

1-3 minutos

3-6 horas

Sí

Ketamina

IntranasalRaramente intramuscular

Antagonista de receptores NMDA

30-75 mg

5-15 minutos

45-60 minutos

No

Heroína

InyectadaFumadaRaramente oral

Interacción con receptores del sistemaopioide

5-60 mg

1-3 min

4-5 horas

Sí

Metanfetamina(speed)

IntranasalRaramente oral o intravenosa

Liberación de dopaminay noradrenalina

5-20 mg

1-5 minutos

4-6 horas

Sí

MDMA: 3,4-metilendioximetanfetamina, GHB: Gamma hidroxibutirato, LSD: Dietilamida de ácido lisérgico, NMDA:N-metil-D-aspartato,GABA: Gamma aminobutírico

37

DROGAS, ¿CÓMO AFRONTAR EL PROBLEMA?

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RIESGOS ASOCIADOS AL CONSUMO DE DROGAS

Los riesgos y problemas asociados al consumode drogas son de muy diversa índole e impor-tancia. Para valorarlos es siempre fundamentalconsiderar tres factores distintos: la sustanciao sustancias (considerando su farmacología,vía de administración, frecuencia de consu-mo...), el individuo que la consume (sexo, edad,patología orgánica o psiquiátrica previa...) y elmarco en el que se realiza el consumo. Deforma general podemos distinguir entre:

� Efectos adversos: Ciertas pautas de consu-mo de algunas sustancias (estimulantes,MDMA...) conllevan la aparición de sínto-mas inespecíficos de tipo psicológicodurante los días siguientes al consumo:cansancio, irritabilidad, anorexia, somno-lencia, insomnio, cambios en el estado deánimo, distimia...5 En el consumo ocasionalestos síntomas suelen ser autolimitados yprobablemente pasarán desapercibidos.Pero estas alteraciones pueden manifes-tarse de forma clínicamente significativaen consumidores habituales (o suscepti-bles a este tipo de efectos) en forma dedisminución del rendimiento escolar, alte-raciones en la vida familiar...

� Intoxicación aguda: La farmacología de cadauna de las sustancias define las característi-cas del cuadro de intoxicación aguda así co-mo su gravedad. El manejo del pacienteintoxicado puede complicarse por el poli-consumo de distintas sustancias en unamisma ocasión y el desconocimiento sobreel contenido real de lo que se ha consumido.En algunos casos los síntomas de la intoxi-

cación son de tipo psiquiátrico (cannabis,LSD...): ansiedad, angustia, despersonaliza-ción, desrealización, alucinaciones...con es-caso o nulo riesgo orgánico. La intoxicaciónpor estimulantes suele cursar con síntomasy signos de sobreestimulación (taquicardia,hipertensión, convulsiones...). Los depresorescomo los opiáceos o el GHB producen unadisminución del nivel de conciencia quepuede llevar al coma y muerte por depresiónrespiratoria.

� Toxicidad orgánica: Las drogas puedenproducir efectos tóxicos sobre distintosórganos (hígado, riñón, sistema cardiovas-cular, cerebro…) dependiendo de la dosisutilizada, frecuencia de uso, vía de admi-nistración, susceptibilidad individual y lapropia toxicología de la sustancia. Aunquelos casos de toxicidad grave son poco fre-cuente pueden revestir mayor importanciaen el adolescente, cuyo organismo no seha terminado de desarrollar por completo.

� Problemas psiquiátricos: Se ha comunica-do una mayor incidencia de trastornosdepresivos, trastornos de ansiedad y psico-sis en usuarios de drogas como el canna-bis, éxtasis y alucinógenos6-8. Pero el origende las enfermedades psiquiátricas es casisiempre multifactorial, por lo que en lamayoría de los casos el consumo de dro-gas no puede considerarse como el únicofactor etiológico. Pese al aumento expo-nencial del uso de sustancias, en las últi-mas décadas no se han comunicado incre-mentos en la incidencia o prevalencia deninguna enfermedad mental. La edad en laque se manifiestan la mayoría de los tras-tornos psiquiátricos coincide con aquellaen la que comienzan los primeros consu-mos, por lo que establecer una relacióncausal resulta complicado. En algunoscasos el consumo de drogas puede tradu-cir un intento de automedicación. Los

39

DROGAS, ¿CÓMO AFRONTAR EL PROBLEMA?

estudios longitudinales sugieren que, en lamayoría de los adolescentes consumidoresde drogas con diagnósticos psiquiátricos,los síntomas de patología mental precedenen el tiempo al consumo de sustancias.Así, aunque algunas drogas (estimulantes,MDMA, cannabis, alucinógenos) puedendesencadenar un trastorno latente en per-sonas predispuestas, este riesgo no pareceextrapolable a la población general.

Trastornos de memoria: Entre las distintas alte-raciones neuropsicológicas asociadas al consu-mo de drogas los trastornos en la memoria sonlos más frecuentemente mencionados. Esteriesgo debe ser valorado con especial interés yaque la adolescencia y juventud son etapas deformación académica que, en algunos casospuede verse afectada por el uso de sustancias.Existe cierta evidencia de que el uso crónico decannabis puede repercutir sobre la capacidadde aprendizaje y memoria a corto plazo9. Estasalteraciones no parecen indicar un efecto neu-rotóxico crónico sino que se relacionan con laexposición aguda y son reversibles con la abs-tinencia10. La MDMA es otra sustancia que seha asociado a trastornos de memoria. Aunqueno existe evidencia de efectos neurotóxicospermanentes con el uso ocasional de dosishabituales, es probable que los consumidorescrónicos de grandes dosis puedan estar ex-puestos a este riesgo 5.

Dependencia: Los cambios neuroadaptativos queproduce el consumo crónico de algunas drogas(alcohol, benzodiacepinas, opiáceos…) facilitan laaparición de dependencia física ante consumoscontinuados durante largo tiempo. Muchas delas sustancias no producen un síndrome de abs-tinencia (cannabis, alucinógenos…) o producentolerancia de una forma tan rápida que hacencasi imposible su administración cotidiana(MDMA, alucinógenos…). Los consumos episódi-cos (experimentales u ocasionales) son muchomás frecuentes que los sistemáticos (habituales

o compulsivos). Así, considerando las drogas ylos patrones de consumo habituales entre losadolescentes y jóvenes, el diagnóstico de drogo-dependencia atendiendo a criterios DSM-IV esinfrecuente. En su lugar, el “abuso de sustancias”puede ser mucho más sencillo de detectar y pre-valente en el paciente adolescente. El diagnósti-co de abuso se establece en base a las conse-cuencias negativas del consumo, independiente-mente de la existencia de tolerancia, abstinenciao patrón de consumo.

ALCOHOL Y TABACO

El enorme impacto social y mediático que ro-dea a las drogas ilegales nos hace olvidar quelas drogas normalizadas son las que producenmayor número de problemas en nuestra socie-dad desde un punto de vista sanitario. El alco-hol y el tabaco son sustancias con un altopotencial de adicción, que se asocian a pato-logía grave, crónica e invalidante. El abuso dealcohol y tabaco genera enormes costes sani-tarios directos e indirectos, mayores al delresto de las drogas ilegales juntas. En España,la mortalidad atribuida directamente al tabacoy al alcohol es de 55.000 y 12.000 personas alaño. La edad de inicio para el consumo de es-tas drogas es la más baja de todas: 13,2 añospara el tabaco y 13,7 años en el caso del alco-hol1, en relación con una elevada toleranciasocial. Aunque popularmente suele conside-rarse al cannabis como la puerta de entrada aluso de otras drogas lo cierto es que son elalcohol y el tabaco las primeras sustancias psi-coactivas en ser utilizadas, en ocasiones a eda-des muy precoces. Retrasar la edad de iniciodel consumo al alcohol y tabaco parece unobjetivo preventivo de primera magnitud.

EL PAPEL DEL PEDIATRA DE ATENCIÓNPRIMARIA

Por motivos más políticos que sanitarios, el tra-tamiento de la patología derivada de la adicción

40

a la heroína se derivó a dispositivos específicosfuera de la Red de Atención Primaria (AP). Así, lamayoría de los profesionales de AP han perma-necido al margen del diagnóstico, tratamiento,prevención y seguimiento de los problemasderivados del consumo de cualquier droga. Enalgunos casos por prejuicio y en otros por faltade formación el “drogadicto” ha sido considera-do como un paciente incómodo y de difícilabordaje.

Pero como ya se ha señalado la emergencia denuevos patrones de consumo constituye unfenómeno diferenciado. Aunque muchos con-sumos van a comenzar superada la edad deatención pediátrica, las prevalencias de consu-mo ocasional de tabaco, alcohol y cannabis enjóvenes de 14 años (Tabla III) son llamativas ydeben hacer reflexionar sobre el importantepapel que el pediatra de AP puede desempeñar.Los profesionales de AP se encuentran en unasituación óptima desde la cual afrontar estefenómeno: el abordaje integral basado en unavisión biopsicosocial, la accesibilidad del siste-ma, el contacto con la unidad familiar, la posi-bilidad de trabajo interdisciplinar y de unaatención continuada son características delsistema que facilitan su eficiencia en este sen-tido.

Es evidente que el abuso de cualquier drogapuede tener consecuencias negativas sobre eldesarrollo y la salud de los adolescentes. Perotambién es cierto que los medios de comuni-cación ofrecen en demasiadas ocasiones unaimagen deformada del fenómeno, presentan-do como habituales y cotidianos los casosmás extremos. Así, las cuestiones relaciona-das con las drogas van a ser causa de profun-da preocupación para muchos padres. Portodos estos motivos es imprescindible que elpediatra de AP disponga de conocimientos,herramientas y habilidades suficientes paraabordar multitud de situaciones que puedenpresentarse en la consulta: patología deriva-

da del consumo de drogas en jóvenes y ado-lescentes, dudas y cuestiones planteadas tan-to por los jóvenes como por sus padres, de-manda de analíticas por parte de estos parasaber si sus hijos “se drogan”, aspectos pre-ventivos...

PREVENCIÓN

De acuerdo al modelo clásico tomado de lasenfermedades infeccionas, se considera “pre-vención primaria” el conjunto de medidas desti-nadas a evitar el que las personas entren encontacto con las drogas. Si tomamos comoindicador las prevalencias de consumo de dro-gas (tanto en población escolar como en pobla-ción general) la eficacia y eficiencia de lasestrategias de prevención primaria utilizadashasta el momento a nivel de grandes poblacio-nes parece escasa. Sería deseable una reflexiónen profundidad sobre los objetivos y estrategiasde prevención, y un enfoque más centrado encriterios de tipo sanitario y no de índole moral.Los ámbitos más idóneos para las intervencio-nes de prevención primaria son la familia y laescuela, aunque el pediatra de AP puede reali-zar una labor importante de apoyo. Los progra-mas de prevención sobre drogas deben ser rea-listas, objetivos y ajustados a la evidencia cien-tífica disponible, huyendo siempre de enfoquesalarmistas y exagerados. Tan contraproducentepuede resultar la banalización del consumo dedrogas como los enfoques tremendistas, lo quelleva al desprestigio del emisor de los mensajesen beneficio de otros canales alternativos y nocontrolados.

41

DROGAS, ¿CÓMO AFRONTAR EL PROBLEMA?

Tabla 3. Prevalencias de consumo ocasional de alcohol, cannabis y tabaco en población1

Alcohol 59,2%Tabaco 42,1%Cannabis 20,3%

Pero además de los mensajes destinados aevitar el consumo es necesario que aquellaspersonas en mayor riesgo (los propios consu-midores) conozcan estrategias encaminadasa minimizar las consecuencias negativas parala salud. La reducción de riesgos y dañosdebe entenderse como una prevención espe-cífica sobre colectivos concretos complemen-taria a la prevención primaria, no comoopuesta a ella.

Tanto la prevención como el tratamiento de mu-chos de los problemas derivados del consumode este tipo de sustancias pueden ser abordadosdesde AP de una forma eficaz. No se trata desustituir el papel de dispositivos como los Cen-tros de Atención a Drogodependientes o SaludMental, sino de complementarlo a través del en-foque de AP. Pero para ello es necesario una ma-yor formación e implicación tanto del Pediatracomo del Médico de Familia y Enfermería eneste interesante campo de trabajo.

42

1. Observatorio Español sobre Drogas. Encues-ta estatal sobre uso de drogas en enseñan-zas secundarias 2004. DGPNSD. Ministeriode Sanidad y Consumo. [Fecha de consulta:6 de febrero de 2006]. Disponible en http://www.pnsd.msc.es/Categoria2/observa/pdf/escolar2004.pdf

2. Observatorio Español sobre Drogas. Encues-ta domiciliaria sobre abuso de drogas en Es-paña 2003. DGPNSD. Ministerio de Sanidady Consumo. [Fecha de consulta: 6 de febre-ro de 2006]. Disponible en http://www.pnsd.msc.es/Categoria2/observa/pdf/domicilia-ria2003.pdf

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