dra. rosa fonseca madrigal residente anestesiologÍa hsjd, setiembre 2008 anestesia para...
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DRA. ROSA FONSECA MADRIGAL
RESIDENTE ANESTESIOLOGÍA
HSJD, SETIEMBRE 2008
Anestesia para Procedimiento de Whipple
CONTENIDO
Reseña histórica
Introducción
Anatomía Páncreas
Cirugía para CA Páncreas
Procedimiento de Whipple
Consideraciones anestésicas
Conclusiones
RESEÑA HISTÓRICA
Dr. Alan Whipple(1881-1963)
Cirujano NY Memorial Hospital
1935 1960´s – 70´s
Alta mortalidad
Dra. Virginia Apgar
INTRODUCCIÓN
CA páncreas (Adenocarcinoma ductal infiltrante)
5 ta causa de muerte relacionada con CA en países Occidente.
Instituto Nacional del Cancer EE.UU. 2008
Dx= 37680 Muertes= 34290
(Mortalidad=91%)
INTRODUCCIÓN
Generalidades
Dx es tardío
Sx inicial: Ictericia
INICIO MUY
TARDÍO!
OBSTRUCCIÓN
↓ % de pacientes se benefician de cirugía exploratoria y potencialmente curan !!!!
ANATOMÍA
PANCREÁS Glándula endo/exocrina
Órgano retroperitoneal
Localización. Relacionado con duodeno e hilio
esplénico, posteroinferior al estómago
Mide: 15 – 20 cm x 4 cm x 2 cm
Partes: cabeza, proceso unciforme, cuello, cuerpo, cola
Conductos: Wirsung y Santorini
ANATOMÍA
CIRUGÍA PARA CÁNCER PÁNCREAS
Existen tres tipos principales de cirugía para extirpar los tumores del páncreas.
El tipo que se use dependerá de la ubicación del tumor.
Las cirugías son las siguientes: pancreaticoduodenectomía (Operación de Whipple
) la pancreatectomía distal la pancreatectomía total.
PROCEDIMIENTO DE WHIPPLE
Se extirpa la cabeza del
páncreas, el duodeno, la vesícula, la parte inferior del
estómago (40 %) la parte superior del
intestino delgado
“Resecabilidad se determina al entrar en la cavidad”
PROCEDIMIENTO DE WHIPPLE
PROCEDIMIENTO DE WHIPPLE
Originalmente procedimiento en dos tiempos ALTÍSIMA
MORTALIDADActualmente
Mortalidad depende del centro y cirujano
Cifras 1-4%
PROCEDIMIENTO DE WHIPPLE
Otras indicaciones para esta cirugía: CA de duodeno Colangiocarcinoma Ampuloma Procesos benignos
Pancreatitis crónica Tumores benignos
cabeza de páncreas
Sobrevida 5 años 20% 40% (sin afección
ganglionar)
PROCEDIMIENTO DE WHIPPLE
Cirugía es parte del Tx
Trabajo multidisciplinarios:
Quimioterapia
Radioterapia
Nutrición
CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS
CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS
GENERALIDADES
Posición Decúbito Supino
Incisión Laparotomía media o transversa
Accesos venosos Dos vías gruesas #18 #16
Tiempo Quirúrgico 4-6 horas
Pérdidas sanguíneas estimadas 500 – 750 ml
Mortalidad 4 – 5% (hasta 15 – 20 %)
Morbilidad Retraso vaciamiento gástrico ( 25%)Fístulas pancreáticas (10 – 20 %)Sepsis ( 5 -15%)Hemorragia (5%)
Puntuación de dolor 7- 9 / 10
CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS
INTRAOPERATORIO
Técnica Anestésica An. General + TET + Analgesia Epidural
Inducción •Px con obstrucción intestinal o íleo paralítico Inducción secuencia rápida
•Px Hipovolémico estabilización hemodinámica Uso de Etomidato / Ketamina
CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS
INTRAOPERATORIO
Mantenimiento
Anestesia combinada Epidural / General
• Catéter a nivel del dermatoma campo qx ( T
medio / baja)
• ANESTÉSICOS LOCALES
Bolo inicial + infusión continua
Analgesia: Bupi 0.125% - 0.25 %
Bloqueo Motor/ Sensitivo: Bupi 0.5%
Ketamina a dosis bajas
•Alternativa para analgesia si no se coloca catéter
•Bolo 0.5 mg / kg IV (previo incisión)
•Infusión 0.2 mg / kg IV ( S/S 30 min previo fin Cx)
CONSIDERACIONES ANESTÉSICASESPECIALES
Respiratorias Px con pancreatitis
aguda Derrame pleural Atelectasias SDRA“Candidatos VMA en
PO”
Cardiovasculares Px con pancreatitis
aguda Hipovolemia
Exudado hemorragia
Hipocalcemia Arritmias / ↓
contracción mio Hiperkalemia
Acidosis / IR Hipokalemia
Diarreas, SNG
CONSIDERACIONES ANESTÉSICASESPECIALES
GI Ileo / obstrucción
intestinal Alteraciones
electrolíticas Alteraciones Ac- Base
Renal IR
Generalmente por Des H2O
Endocrino Pueden asociar DM Insulinomas
Determinaciones frecuentes de glicemias
Hematológico Falsamente elevado
por hemoconcentración o disminuido por hemorragia
CONCLUSIONESCONCLUSIONES
CONCLUSIONES
Paciente candidato a este procedimiento puede asociar una gran variedad de patologías agudas que deben ser compensadas previo CX.
Procedimiento complejo para el cirujano y tan complejo para el anestesiólogo como éste quiera hacerlo!!!!
El manejo va a depender de cada tipo de paciente.
MUCHAS GRACIAS…….