dra paqui lópez medicina intensiva. glasgow entre 14-15 tce leve glasgow entre 9-13 tce moderado...
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Dra Paqui LópezMedicina Intensiva
Glasgow entre 14-15 TCE leve
Glasgow entre 9-13 TCE moderado
Glasgow de 8 o menos TCE grave
DOPPLER TRANSCRANEAL
Objetivos:Objetivos:
PIC < 20 mmHg PPC > 70 mmHgSjO2 55-75%PtiO2 20 mmHg
PIC < 20 mmHg PPC > 70 mmHgSjO2 55-75%PtiO2 20 mmHg
Tratamiento HTICTratamiento HTIC
Medidas Generales Medidas primer nivelMedidas segundo nivel
Medidas Generales Medidas primer nivelMedidas segundo nivel
Medidas Generales:Medidas Generales:
Cama 0º - 45º ? TAM 90mmHgHb 11 g/dlSatO2 95%pCO2 35-40 mmHgOsmol plas 285 - 320 mmol/Kg.135 >Na 155
Cama 0º - 45º ? TAM 90mmHgHb 11 g/dlSatO2 95%pCO2 35-40 mmHgOsmol plas 285 - 320 mmol/Kg.135 >Na 155
20º
Medidas Generales:Medidas Generales:
PVC: +10 +15 cmH2OPCP: 12-18 mmHgTemperatura 37ºCGlucemia 120 g/dlNutrición precoz (EN/NP)Sueroterapia: S.salino 0,9%Analgesia y Sedación
PVC: +10 +15 cmH2OPCP: 12-18 mmHgTemperatura 37ºCGlucemia 120 g/dlNutrición precoz (EN/NP)Sueroterapia: S.salino 0,9%Analgesia y Sedación
FENITOINA VS LEVETIRACETAN (KEPRA)
• Contusión cortical: temporal/frontal• Fracturas de cráneo deprimidas.• Hematomas subdural, epidural ó
intraparenq.• Heridas penetrantes.• Convulsiones en las primeras 24 H.
Profilaxis anticomicial
Estudio CRASH (Lancet 2004;364:1321-28) prospectivo, aleatorizado, controlado
Metilprednisolona : total estudio 20.000 pacientes. Metilprednisolona : total estudio 20.000 pacientes. (10.008 pac. Grupo de tto). (10.008 pac. Grupo de tto).
El El tratamiento con corticoides aumenta el con corticoides aumenta el riesgo de muerte comparado con el grupo riesgo de muerte comparado con el grupo controlcontrol
Corticoides
No es recomendable su uso generalizado en TCE.
( nivel evid. clase I)
No se recomienda para el edema pericontusional precoz.
Opción : para el edema pericontusional tardío (+ de 72 horas)
Corticoides tras estudio Crash:
Si PIC>20mmHg
Abrir Abrir drenaje ventriculardrenaje ventricular(no más de 20 ml/h)
Paso 1a
30’
Relajantes musculares:Relajantes musculares:Vecuronio vs cisatracurioVecuronio vs cisatracurio Monitorización Tren de Cuatro
Si PIC>20mmHg
Paso 1b
Agentes hiperosmolaresAgentes hiperosmolares
Manitol
SSHNa<135mEqPPC<60Inest hemodod.
1g/Kg. bolus y ver respuesta
ClNa 77.2%%
Paso 2a,2b30’
Hiperventilación Hiperventilación
moderadamoderada pCO2 = 30 - 35 mmHgpCO2 = 30 - 35 mmHg
Paso 3
30’
Si PIC>20mmHg
Abrir Abrir drenaje ventriculardrenaje ventricular(no más de 20 ml/ h)
Paso 2b
30’
Paso 3
Paso 2a
Paso1b
Paso 1 a
Relajantes muscularesRelajantes muscularesVecuronio o cisatracurio
Primera Terapia Primera Terapia hiperosmolarhiperosmolarManitolManitol
SegundaTerapia hiperosmolarSegundaTerapia hiperosmolarS. Salinos hipertónicosS. Salinos hipertónicos
Hiperventilación moderadaHiperventilación moderada
Si PIC>20mmHg
30’
30’
30’
Terapias segundo nivel
Repetir TC craneal descartar L.O.E.
Second-TierSecond-TierTherapiesTherapiesSecond-TierSecond-TierTherapiesTherapies
Brain Trauma FoundationBrain Trauma Foundation
GuidelinesGuidelines for the management of severe head injuryfor the management of severe head injuryJ Neurotrauma 13: 641-734, 1996J Neurotrauma 13: 641-734, 1996
Barbiturates
Hypothermia
Hyperventilation
PaCO2< 30 mmHg
Decompressive
Craniectomy
HypertensiveTherapy
OptionOption GuidelineGuideline StandardStandard
• Disminución del metabolismo funcional cerebral.• Disminución de la formación de radicales libres y peroxidación
lípidica.
• Produce un acoplamiento entre CBF-CMRO2.
“ El tratamiento con barbitúricos estaría indicado en pacientes con HTIC, hemodinámicamente estables y que sean refractarios al tto con medidas de primer nivel ”
Guías practica ClínicaGuías practica ClínicaComa barbitúricoComa barbitúrico
“ El tratamiento con barbitúricos puede reducir la PIC, pero no existe evidencia de que este tratamiento se asocie con reducción mortalidad o en el mejor resultado funcional de los supervivientes y sí tienen un efecto hipotensor que disminuiría la PPC y eliminaría cualquier efecto beneficioso que pudieran tener”
Hipotermia moderadaHipotermia moderada 32-34ºC
• Disminución metabolismo basal celular: 1ºC produce una reducción en el CMRO2 del 7- 10%.
• Inhibición de la liberación AA excitotóxicos.• Reducción metabolismo anaerobio• Estabilización BHE.• Inhibición producción radicales libres de
oxígeno.• Preserva autorregulación y
vasorreactividad: excepto a 18ºC– 22ºC.
Efectos hipotermia moderadaEfectos hipotermia moderada
EFECTO NEURO PROTECTOR
Existe suficiente evidencia científica sobre el efecto beneficioso de la hipotermia moderada, tanto de forma profiláctica como en el tratamiento de la hipertensión intracraneal refractaria
Papel actual de lahipotermia moderada
• PaCO2 25 – 30 mmHg.• Método muy potente para manipular FSC.• Debe emplearse con moderación, situaciones
específicas y forma individualizada.• Obligatorio monitorización un parámetro
hemometabólico cerebral: SjO2, PtiO2, DTC... para conseguir la máxima disminución de la PIC sin provocar isquemia.
Hiperventilación severa optimizada Hiperventilación severa optimizada
• Buena selección pacientes.• Extensas craniectomías.• Conocimiento y resolución de las
frecuentes complicaciones postquirúrgicas.
Craniectomía Descompresiva Craniectomía Descompresiva
Estudio multicéntrico aleatorizado para evaluar la Craneotomía Descompresiva en el Tratamiento de la hipertensión intracraneal
refractaria al tratamiento médico (RescueICP)
CRANIECTOMIA DESCOMPRESIVACRANIECTOMIA DESCOMPRESIVA