dra. gema bañuls, dr. jose tatay - chguv.san.gva.es · crónico con antidepresivos isrs, ......
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Dra. Gema Dra. Gema BaBaññuls, Druls, Dr. . JoseJose TatayTatayServicio de Anestesia ReanimaciServicio de Anestesia Reanimacióón y Tratamiento del Dolorn y Tratamiento del Dolor
Consorcio Hospital General UniversitarioConsorcio Hospital General UniversitarioValenciaValencia
SITUACION CLÍNICA
Mujer de 58 años diagnosticada de sd depresivo endógeno en tratamiento crónico con antidepresivos ISRS,
ISRD y BDZ. Sin mejoría significativa con un intento de autolisis en el último mes. Durante primera sesión de TEC
desarrolla crisis hipertensiva y cambios en el ST.
Mujer de 58 años diagnosticada de sd depresivo endógeno en tratamiento crónico con antidepresivos ISRS,
ISRD y BDZ. Sin mejoría significativa con un intento de autolisis en el último mes. Durante primera sesión de TEC
desarrolla crisis hipertensiva y cambios en el ST.
SITUACION CLÍNICA
Anamnesis: Dificultosa, por su grado de sedación y escasa colaboración. No familia.
AC: rítmico.
AP: MVC, hipoventilación ambas bases pulmonares.
ECG: RS, sin alteraciones de la repolarización.
TA: 178/ 88, FC 78 lpm.
Analítica: Glucemia de 126 mg/dl.
Tratamiento habitual: fluoxetina, bupropion, loracepam, zocor y enalaprilo. No se suspende.
Antecedentes personales
Fumadora 15-20 cig/dia.
HTA en tratamiento con enalapril.
Obesa (IMC 36) y dislipémica.
Preanestesia
SITUACION CLÍNICA
FARMACOLOGIA
- Atropina 0.6 mg.- Pentotal 120mg.- Succinilcolina 0.5 mg.
MONITORIZACIÓN- ECG (II, V). - Sat O2. - PANI.- EtCO2.
ANESTESIA
Preoxigenación 3 minutos oxigeno 100%.
DESCARGA ELÉCTRICA
- Corriente sinusoidal.- Intens estímulo: 800 mA (5 seg).- Duración convulsión: 31 seg
SITUACION CLÍNICA
DESCARGA ELÉCTRICA
CONVULSIÓN GENERALIZADA
Bradicardia 42 lpm
TA 250/ 130, 140 lpm, del ST
10¨ - 15¨
30¨ - 60¨
del ST en el monitor
SITUACION CLÍNICA
BOLO 25 µ de solinitrina (x2) + inicio de infusión 10 µ/min hasta control de TA (45´) persistiendo del ST.
ECG: ST DII, DIII y aVF.
Paciente consciente, confusa refiere cefalea y dolor epigástrico, que desaparece una hora más tarde.
INGRESO EN REANIMACIÓN
INFARTO no Q CARA INFERIOR
ALTA SALA CARDIOLOGIA
72 Horas
SITUACION CLÍNICA
TERAPIA ELECTROCONVULSIVA
Inducción de una convulsión tónico-clónica generalizada de forma controlada mediante la aplicación de un estímulo eléctrico.
Depresión psicótica y/o melancólica. Catatonia.Manía con intensa agitación psicomotriz.Brotes psicóticos con intensa agitación psicomotriz.
y/o desorganización conductual.Alto riesgo de suicidio. Resistencia o contraindicación a fármacos.
Indicaciones
Las complicaciones graves van a ser muy raras.
Tasa de mortaldad muy baja, (4/100.000 tratamientos).
En el paciente anciano es un tratamiento eficaz, seguro, rápido y con mínimos efectos secundarios.
FISIOLOGÍA DEL TEC
DESCARGA ELÉCTRICA
CONVULSIÓN GENERALIZADA
DESCARGA PARASIMPÁTICA
DESCARGA SIMPÁTICA
- FSC.- PIC.- PIO.- PIG
- BRADICARDIA
- ARRITMIAS
-TAQUICARDIA.
-HIPERTENSIÓN.
-ARRITMIAS.
-HIPERGLUCEMIAS.
10¨ - 15¨
30¨ - 60¨
EFECTOS DEL TEC
EFECTOS CEREBRALES
- ACTIVIDAD EEG.- CONSUMO DE OXIGENO CEREBRAL.- FLUJO CEREBRAL.- PIC.- PIO.
EFECTOS CARDIOVASCULARES
ESTIMULACIÓN PARASIMPÁTICA
- SALIVACIÓN
- BRADICARDIA.
- HIPOTENSIÓN.
ESTIMULACIÓN SIMPÁTICA
- TAQUICARDIA.
- HIPERTENSIÓN.
- ARRTIMIAS.
- CONSUMO MIOCÁRDICO DE O2
- ST, ISQUEMIA, LESIÓN MIOCÁRDICA.
EFECTOS DEL TEC
RESPUESTA NEUROENDOCRINA
- DOPAMINA.
- ADRENALINA.
- NORADRENALINA.
- β-ENDORFINA.
EFECTOS METABÓLICOS
- CONSUMO DE O2.
- PRODUCCIÓN DE CO2.
- CONSUMO ENERGIA EN REPOSO.
TEC
CONTRAINDICACIONES
ABSOLUTAS RELATIVAS
LESIONES INTRACRANEALES
OCUPANTES DE ESPACIO
ACV RECIENTE
IAM < 3m
FEOCROMOCITOMA
CONTRAINDICACIONES
ANGOR, ICC.
LESIÓN PULMONAR GRAVE
OSTEOPOROSIS GRAVE
FRACTURA HUESOS LARGOS
GLAUCOMA
DESPRENDIMIENTO RETINA
EMBARAZO
TROMBOFLEBITIS
CONTRAINDICACIONES
Electroconvulsive therapy in a patient with a cerebellarmeningioma. McKinney PA. J ECT. 1998 Mar;14(1):49-52.
Electroconvulsive therapy and intracranial aneurysm. Bader GM. Convuls Ther. 1995 Jun;11(2):139-43.
ECT and intracranial vascular masses. Salaris S. J ECT. 2000 Jun;16(2):198-203
Use of ECT in idiopathic intracranial hypertension. Adam LA. J ECT. 2003 Dec;19(4):234-7.
Successful ECT in a patient with intracranial venous angioma.Malek-Ahmadi P. J ECT. 2002 Jun;18(2):99-102.
CONTRAINDICACIONES
Electroconvulsive therapy after repair of cerebral aneurysm. Sharma A. J ECT. 2005 Sep;21(3):180-1.
Successful ECT in a patient with an orbital cavernous hemangioma.Kang N. J ECT. 2004 Dec;20(4):267-71.
Electroconvulsive therapy and venous angiomas: two case reportsand review of the literature. Zahedi S. J ECT. 2006 Sep;22(3):228-30.
CONTRAINDICACIONES
Use of electroconvulsive therapy in a patient 10 days aftermyocardial infarction. Magid M. J ECT. 2005 Sep;21(3):182-5.
ECT in a patient with aortic aneurysm. J ClinPsychiatry. Devannvand DP. 19 Jun;51(6):255-6.
Hemodynamic responses to ECT in a patient withcritical aortic stenosis. Levin L. J ECT. 2000 Mar;16(1):52-61.
Electroconvulsive therapy in patients with aorticstenosis. Rasmunsen KG. Convuls Ther. 1997 Sep;13(3):196-9.
Electroconvulsive therapy in patients with cardiacpacemakers and implantable cardioverter defibrillators. Dolent TJ. Pacing Clin Electrophysiol. 2004 Sep;27(9):1257-63.
ECT and automatic internal cardioverter-defibrillator. Lapid MI. J ECT. 2001 Jun;17(2):146-8.
Electroconvulsive therapy (ECT) in a patient with a dual-chamber sensing, VDDR pacemaker. J ECT. GiltaiEJ2005 Mar;21(1):35-8.
CONTRAINDICACIONES
SITUACIONES ESPECIALES
Case report: electroconvulsive therapyduring pregnancy. Encephale. 1999 Nov-Dec;25(6):590-4.
Use of electroconvulsive therapy during pregnancy. Miller LJ. Hosp Community Psychiatry. 1994 May;45(5):444-50.
Anesthesia for electroconvulsive therapy duringpregnancy--a case report. Masui. 2001 Sep;50(9):991-7. Japanese.
Status epilepticus after electroconvulsive therapy in a pregnant patient. Int J Obstet Anesth. 2006 Oct;15(4):325-8
Use of the ProSeal laryngeal mask airway in a pregnantpatient with a difficult airway during electroconvulsivetherapy. Brown NI. Br J Anaesth. 2003 Nov;91(5):752-4
The safety of ECT in geriatric psychiatry. Burke WJ. J AmGeriatr Soc. 1987; Jun;35(6):516-21.
Electroconvulsive therapy in octogenarians. Cattan RA. J Am Geriatr Soc. 1990 Jul;38(7):753-8
The safety and efficacy of electroconvulsive therapy in patients over age 75. Gormley N. Int J Geriatr Psychiatry. 1998 Dec;13(12):871-4.
Safety and efficacy of electroconvulsive therapy in patiensover age 85. Tomac TA. Am J Geriatr Psychiatry. 1997;5(2):126-30.
Electro electroconvulsive therapy use in geriatricdepression. Kramer BA. J Nerv Ment Dis. 1987;175(4):233-5.
Electroconvulsive Therapy in Old-Old Patients David T. Am. J. Geriatr. Psychiatry.2000; 8: 232-236 Electroconvulsive therapy use in a 97-year-old woman.Burke D.AustralasPsychiatry.2007 Oct;15(5):427-30.
SITUACIONES ESPECIALES
CONTRAINDICACIONES
ABSOLUTAS RELATIVAS
LESIONES INTRACRANEALES
OCUPANTES DE ESPACIO
ACV RECIENTE
IAM < 3m
FEOCROMOCITOMA
CONTRAINDICACIONES
ANGOR, ICC.
LESION PULMONAR GRAVE
OSTEOPOROSIS GRAVE
FRACTURA HUESOS LARGOS
GLAUCOMA
DESPRENDIMIENTO RETINA
EMBARAZO
TROMBOFLEBITIS
ACTUALMENTE NO EXISTEN CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS
COMPLICACIONES
NEUROLÓGICAS
CONFUSIÓN POST-ICTAL, AGITACIÓNCEFALEA.ALTERACIÓN MEMORIA.CONVULSIÓN MANTENIDA.HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL.
CARDIOVASCULARES
HTA.ISQUEMIA MIOCÁRDICAARRITMIAS.EAP
MúSCULO-ESQUELÉTICASMIALGIAS.FRACTURAS ÓSEAS
OTRASBRONCOASPIRACIÓNRUPTURA GÁSTRICA.ABORTO.
FARMACOLOGÍA
AGENTE ANESTÉSICO
IDEAL
1. RAPIDEZ DE ACCIÓN.
2. CORTA DURACIÓN.
3. RAPIDA RECUPERACIÓN NIVEL DE CONCIENCIA.
4. NO ACORTE DURACIÓN DE LA CONVULSIÓN.
5. PROPORCIONE ESTABILIDAD HEMODINÁMICA.
Cuando se acorta la duración de la convulsión, disminuye la eficacia de la TEC.
FARMACOLOGIA
EFECTOS DE LOS
FÁRMACOS ANESTÉSICOS
SOBRE LA DURACIÓN DE
LA CONVULSIÓN
ETOMIDATO
ALFENTANILO
REMIFENTANILO
METHOHEXITAL
THIOPENTAL.
BDZ: MIDAZOLAN
PROPOFOL.
KETAMINA.
FENTANILO.
Cafeína.Aminofilina
Esmolol, Labetalol.Nifedipino, Nicardipino.NTG, NitroprusiatoClonidina
Diltiazem.Lidocaína.Esmolol, Labetalol
FARMACOLOGÍA: HIPNÓTICOS
BARBITÚRICOSFármacos de elección.
Metohexital preferible al tiopental por incidencias arritmias.
METHOHEXITAL
TIOPENTAL
El más empleado. Gold stadart (1,2).
Dosis más recomendada 0.75-1 mg/kg peso (2).De elección mientras no exista contraindicación
Dosis 1.5-2.5 mg/kg acortan duración de la convulsión, en comparación Methohexital (<1mg/kg)(3).
Mayor incidencias de arritmias.
1.-Avramov MN. Anesth Analg 1995;81:6596-60. 2.- Cook A. J ect.2000;16:350-5. 3.- Mokriski BK. J Clin Anesth1992;4:208-12.
PROPOFOL
ETOMIDATO
la duración convulsión
Problema: Efecto supresor corticosuprarrenal y TEC repetidos.
la actividad EEG en focos epileptógenos.
Mayor poder anticonvulsionante durante TEC que otros hipnóticos.
Dosis de 0.75mg/kg duración convulsión similar a dosis habituales de methohexital.
Dosis de 1-1.5 mg/kg duración convulsión menor, aunque con resultados clínicamente aceptables(1,2)
1.- Kirkby KC. Aust N < J Psychiatry 1995;29:299-303. 2 Malsch E. Convuls Ther 1994;10:212-9
FARMACOLOGÍA: HIPNÓTICOS
FARMACOLOGÍA: HIPNÓTICOS
KETAMINADuración de convulsión menor que methohexital.
Su actividad intrínseca simpaticomimetica alteraciones hemodinámicas y su PIC desestiman su uso.
SEVOFLUORANO
Concentraciones 3.4% duración convulsión similar al thiopental, pero con mayor estabilidad hemodinámica, sin producir arritmias.
BENZODIACEPINAS
Reducción duración de convulsión.
Flumacenilo puede revertir el efecto anticonvulsionante del tratamiento con altas dosis de midazolam y loracepam (1)
1.- Bailine SH. Convuls Ther 1994;10:65-68.
Puede ser de elección mujeres en 3 trimestre del embarazo por reducir las contracciones uterinas post-TEC.
FARMACOLOGÍA: RELAJANTES MUSCULARES
SUCCINILCOLINA
De elección.
Previene mialgias, fract óseas, dislocaciones…
Dosis recomendadas 0.5 mg/kg (1)
1.- Anesth Analg 1994;78:195-6, 2.-Can J Anaesth 1987;34:280-3
MIVACURIO
Alternativa a la succinilcolina.
Dosis de 0.2 mg/kg adecuada, dosis inferiores menos efectiva para reducir la contracción muscular durante el TEC(1,2).
FARMACOLOGÍA: Respuesta cardiovascular
La mayor parte de las complicaciones son debidas a respuesta cardiovascular aguda post-TEC.
Objetivo farmacológico: Atenuar la respuesta simpática y parasimpático.
BLOQUEO RESPUESTA
PARASIMPÁTICA
BLOQUEO RESPUESTA SIMPÁTICA
FARMACOS ANTICOLINÉRGICOS
β –Bloqueantes
Antag canales Ca++
α2Agonista/Antag
Vasodilatadores directos
Opioides
Otros
BLOQUEO RESPUESTA PARASIMPÁTICA
ANTICOLINÉRGICOS
ATROPINA GLUCOPIRROLATO
DE ELECCIÓN EN EL TEC.DOSIS DE 0.1-0.3 mg/kg.
SECRECIONES ORALES, CORECCIÓN DE BRADICARDIA, SIN PRODUCIR ALTERACIONES COGNITIVAS POST-TEC.
MAYOR ALTERACIONES CONGNITIVAS EN
PACIENTE ANCIANO
BLOQUEO SIMPÁTICO
BLOQUEO RESPUESTA SIMPÁTICA
β-Bloqueantes Vasodilatadoresdirectos
Α2 Agonista/Antagonista
ESMOLOLLABETALOLLANDIOLOL
Antagonistascalcio
AntagonistaΑ1 Adrenergico
NIFEDIPINONICARDIPINO
NITROGLICERINANITROPRUSIATO
DEXMETOMIDINACLONIDINA URAPIDILO
1.- Anesth Analg 1995;73:80:557-61
2.- Anesth Analg 2002;94:1351-64
BLOQUEO SIMPÁTICO
BLOQUEO RESPUESTA SIMPÁTICA
β-Bloqueantes Vasodilatadoresdirectos
Α2 Agonista/Antagonista
ESMOLOLLABETALOLLANDIOLOL
Antagonistascalcio
AntagonistaΑ1 Adrenergico
NIFEDIPINONICARDIPINO
NITROGLICERINANITROPRUSIATO
DEXMETOMIDINACLONIDINA URAPIDILO
ESMOLOL (1-1,3 mg/kg).LABETALOL (0.1-0.2 mg/kg)LANDIOLOL (0.2 mg/kg)
1.- Anesth Analg 1995;73:80:557-61
2.- Anesth Analg 2002;94:1351-64
BLOQUEO SIMPÁTICO
BLOQUEO RESPUESTA SIMPÁTICA
β-Bloqueantes Vasodilatadoresdirectos
Α2 Agonista/Antagonista
ESMOLOLLABETALOLLANDIOLOL
Antagonistascalcio
AntagonistaΑ1 Adrenergico
NIFEDIPINONICARDIPINO
NITROGLICERINANITROPRUSIATO
DEXMETOMIDINACLONIDINA URAPIDILO
ESMOLOL (1-1,3 mg/kg).LABETALOL (0.1-0.2 mg/kg)LANDIOLOL (0.2 mg/kg)
ANTES DE INDUCCIÓN ANESTESICA REDUCE
CONSIDERABLEMENTE LA RESPUESTA HEMODINÁMICA
POST-TEC (1)
1.- Anesth Analg 1995;73:80:557-61
2.- Anesth Analg 2002;94:1351-64
BLOQUEO SIMPÁTICO
BLOQUEO RESPUESTA SIMPÁTICA
β-Bloqueantes Vasodilatadoresdirectos
Α2 Agonista/Antagonista
ESMOLOLLABETALOLLANDIOLOL
Antagonistascalcio
AntagonistaΑ1 Adrenergico
NIFEDIPINONICARDIPINO
NITROGLICERINANITROPRUSIATO
DEXMETOMIDINACLONIDINA URAPIDILO
1.- Anesth Analg 1995;73:80:557-61
2.- Anesth Analg 2002;94:1351-64
CONTROL DE TA SI FRACASO o CONTRAINDICACIÓN DE
β-BLOQUEANTES
INDICADO EN PACIENTES DE ALTO RIESGO
CARDIOLÓGICO O ISQUEMIA MIOCÁRDICA
AGUDA
BLOQUEO SIMPÁTICO
BLOQUEO RESPUESTA SIMPÁTICA
β-Bloqueantes Vasodilatadoresdirectos
Α2 Agonista/Antagonista
ESMOLOLLABETALOLLANDIOLOL
Antagonistascalcio
AntagonistaΑ1 Adrenergico
NIFEDIPINONICARDIPINO
NITROGLICERINANITROPRUSIATO
DEXMETOMIDINACLONIDINA URAPIDILO
1.- Anesth Analg 1995;73:80:557-61
2.- Anesth Analg 2002;94:1351-64
BLOQUEO SIMPÁTICO
BLOQUEO RESPUESTA SIMPÁTICA
β-Bloqueantes Vasodilatadoresdirectos
Α2 Agonista/Antagonista
ESMOLOLLABETALOLLANDIOLOL
Antagonistascalcio
AntagonistaΑ1 Adrenergico
NIFEDIPINONICARDIPINO
NITROGLICERINANITROPRUSIATO
DEXMETOMIDINACLONIDINA URAPIDILO
1.- Anesth Analg 1995;73:80:557-61
2.- Anesth Analg 2002;94:1351-64
POCOS TRABAJOS
BLOQUEO SIMPÁTICO
BLOQUEO RESPUESTA SIMPÁTICA
β-Bloqueantes Vasodilatadoresdirectos
Α2 Agonista/Antagonista
ESMOLOLLABETALOLLANDIOLOL
Antagonistascalcio
AntagonistaΑ1 Adrenergico
NIFEDIPINONICARDIPINO
NITROGLICERINANITROPRUSIATO
DEXMETOMIDINACLONIDINA URAPIDILO
1.- Anesth Analg 1995;73:80:557-61
2.- Anesth Analg 2002;94:1351-64
SOLO CONTROL TENSIÓN
ARTERIAL
CONCLUSIONES
LAS ALTERACIONES HEMODINÁMICAS DURANTE EL TEC CONSTITUYEN UNA AUNTÉNTICA PRUEBA DE ESFUERZO.
PREVIO TEC: HISTORIA CLÍNICA, EXPLORACIÓN CARDIOVASCULAR MINUCIOSA Y ECG RECIENTE.
MORBIMORTALIDAD DEL TEC PRINCIPALMENTE CARIDOVASCULAR.
LA ADMINISTRACIÓN DETERMINADOS FÁRMACOS ANTES DEL TEC ATENÚA LA RESPUESTA CARDIOVASCUALAR.
IMPORTANTE LA ELECCIÓN LOS AGENTES ANESTÉSICOS.
LAS ALTERACIONES DEL ST SE PRESENTA 10% DE LOS CASOS Y EN GENERAL CEDEN EN 2-3 MINUTOS.
ALTERACIÓN DEL ST MANTENIDA: TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO INMEDIATO, ECG, INGRESO EN REANIMACIÓN Y ESTUDIO ENZIMÁTICO SERIADO.