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Dra. Coralia Bueno Muíño Servicio de Oncología Médica 15 de Diciembre, 2011
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¿Hay suficiente evidencia para recomendar la quimioprevención en cáncer de mama? ¿A qué mujeres?
¿Con qué fármaco?
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Globocan 2008
INCIDENCIA Y MORTALIDAD POR CANCER DE MAMA EN ESPAÑA
Años
Nº Nuevos Casos
Nº Muertes
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FACTORES DE RIESGO DE CANCER DE MAMA
GENERO MUJER
EDAD PROGRESIVO
NIVEL SOCIOECONOMICO ALTO
ESTILO DE VIDA SEDENTARIO
RAZA BLANCA/AFROAMERICA
F. HEREDITARIOS BRCA1 /BRCA2
LESIONES PRECURSORAS/ PREMALIGNAS
HIPERPLASIA ATÍPICA CLIS, CDIS
HORMONAS ESTROGENOS
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PATOLOGÍA BENIGNA Y RIESGO DE CÁNCER DE MAMA
Hartman et al, 2005
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ÍNDICE DE GAIL
http://medcalc3000.com/Gail99.htm
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POBLACIÓN DIANA
Sana o comorbilidad ajustada
Muchas nunca desarrollarán cáncer
Períodos largos
Carecemos de variable
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Fisher et al, 2005
ESTUDIO P-1 NSABP
13,388 mujeres con riesgo
TAMOXIFENO 20 mg/día x 5a
PLACEBO x 5 años
Al menos un criterio:
≥ 60 años
Indice Gail > 1,66%
Lesiones mamarias (HDA, HLA, CLIS)
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Fisher et al, 2005
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Beneficio independiente de la edad y antecedentes mamarios. Menos fracturas osteoporóticas Riesgo de Cáncer de endometrio Riesgo de TEP No más riesgo de ACVA ni IAM.
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Cuzick et al 2003/09
ITALIAN
NSABP P1
IBIS1
MARSDEN
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…pero uso limitado por sus efectos secundarios
NNT con tamoxifeno para evitar un cáncer: 95. Aprobado en 1998 por la FDA como quimiopreventivo.
Mayor beneficio en mujeres premenopáusicas, mujeres sin útero o mujeres con alto riesgo (1).
Un panel de expertos aconsejó que la rama control de ensayos futuros de quimioprevención fuera placebo (2)
1. Chlebowski RT et al. J CO 2002. 2. Cuzick J.Ann Intern Med. 2002.
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El estudio MORE (osteoporosis) evidenció menor incidencia de
cáncer de mama con raloxifeno…
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Fisher et al, 1998
ESTUDIO RUTH
10,101 mujeres postmenopausicas con riesgo cardiovascular elevado
RALOXIFENO x 5a
PLACEBO x 5 años
OBJETIVOS:
Demostrar si se disminuye el riesgo cardiovascular
Demostrar si disminuye el riesgo de cáncer de mama
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• NO protege de eventos cardiovasculares
• Disminuye la incidencia de CM invasivo hormonosensible en un 46%
•Aumento de ictus mortales y tromboembolias
•La reducción del riesgo de CM debe sopesarse
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Vogel et al, 2010
ESTUDIO STAR
19,747 mujeres postmenopausicas con alto riesgo
TAMOXIFENO 20 mg/día x 5a
RALOXIFENO 60 mg/día x 5a
Al menos un criterio:
Indice Gail > 1,66%
Lesiones mamarias (HDA, CLIS)
OBJETIVO PRIMARIO: reducción del riesgo de cáncer de mama invasivo
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Vogel et al, 2010
CARCINOMA INVASOR CARCINOMA NO INVASOR
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TOXICIDAD
Vogel et al, 2010
CANCER DE ENDOMETRIO PEOR TAMOXIFENO OR 0.55
(95% CI, 0.36–0.83).
HIPERPLASIA ENDOMETRIAL PEOR TAMOXIFENO OR 0.19 (95% CI, 0.12–0.29)
TROMBOEMBOLIA PEOR TAMOXIFENO OR 0.75
(95% CI, 0.60–0.93).
CATARATAS PEOR TAMOXIFENO OR 0.80; (95% CI, 0.72–0.89).
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Teniendo en cuenta el perfil de toxicidad más favorable
de Raloxifeno, AMBOS FÁRMACOS SON BUENAS
OPCIONES
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Freedman et al, 2011
Raloxifeno más apropiado en postmenopausicas con útero Tamoxifeno menos apropiado en mujeres de 60 años o mayores Ambos igual en postmenopaúsicas histerectomizadas.
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Tamoxifeno: Reduce un 38% el CM contralateral... ...pero su uso se limita por toxicidad
Inhibidores Aromatasa Más eficaces queTam en adyuvancia Reducen el CM contralateral. Mejor perfil óseo con Exemestano
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ESTUDIOS DE QUIMIOPREVENCIÓN CON IA
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Goss et al, 2011
ESTUDIO EXCEL –MAP.3
4.560 mujeres postmenopáusicas con riesgo alto de cáncer de mama
EXEMESTANO 25 mg/día x 5a
PLACEBO x 5 años
Al menos un criterio:
≥ 60 años
Indice Gail > 1,66%
Lesiones mamarias (HDA, HLA, CLIS, DCIS)
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PRIMARIO
◦ Incidencia de cáncer de mama
SECUNDARIOS
• Reducción de DCIS.
• Reducción lesiones precursoras
• Efectos adversos graves
• Calidad de vida.
Goss et al, 2011
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Goss et al, 2011
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Goss et al, 2011
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> 2
> 60 a
IMC 25-30
Sin lesiones precursoras
Goss et al, 2011
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88% 85%
Goss et al, 2011
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Goss et al, 2011
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Seguimiento corto. Escaso número de eventos. Duración desconocida. ¿Limitación terapeútica en caso de cáncer?
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SCREENING DEL CÁNCER DE MAMA
ELEVADA PREVALENCIA
POBLACIÓN DEFINIDA
FASE PRECLINICA DETECTABLE
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SENSIBILIDAD
ESPECIFICIDAD
ACEPTABILIDAD
COSTE
SCREENING MAMOGRAFICO
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OTROS METODOS DE SCREENING
EXPLORACION CLINICA
AUTOEXPLORACION
OTRAS PRUEBAS DE IMAGEN
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CRIBADO MAMOGRAFICO EN ESPAÑA
Cubre al 100% de la población diana
50-69 años
70% de participación
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¿Hay suficiente evidencia para recomendar la quimioprevención en CM?
Si
¿A qué mujeres? y ¿con qué fármaco?
Alto riesgo: > 60 años Gail > 1,66% Lesiones precursoras CDIS (exemestano)
Premenopaúsicas: Tamoxifeno
Postmenopáusicas: Exemestano