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PANCREATITIS AGUDA
Dr. Sócrates Mora GuerreroServicio de GastroenterologíaHospital San Vicente de Paúl
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Definición.
Proceso inflamatorio el páncreas con compromiso variable del tejido peripancreático y órganos distales.
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Definición.
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Epidemiología.
Incidencia en ascenso a nivel mundial.
200-400 casos por millón de habitantes.
Edad máxima de prevalencia 40-60 años.
No hay preferencia por raza, rasgos constitucionales, sexo u ocupación laboral.
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Etiología.
Litiasis biliar + alcoholismo + idiopática = 95%
Litiasis Biliar: 85% Alcohol: 8-15% Dislipidemia: 2% Riesgo de paciente con litiasis biliar
de desarrollar una pancreatitis es de un 5%.
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Etiología.
Trauma abominal: cerrao, abierto, postQx. Vascular: Vasculitis, Isquemia. Tumores pancreáticos y periampulares. Misceláneos: Hipercalcemia; IRA; Úlcera
péptica penetrada; Páncreas divisum 15-20% origen idiopático. 70%
Microlitiasis. Infecciosas: Virus de hepatitis, Cocksakie,
CMV, Rubeola, Echo, Candida, parásitos (ascaris, eschistosomiasis).
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Etiología.
FARMACOS
Furosemida Azatioprina Clorotiazidas Estrógenos Sulfamidas Tetraciclinas Propiltiuracilo
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Etiología.
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Patogenia
Proceso inflamatorio agudo por fallo en los procesos de protección.
1.- Síntesis de enzimas inactivadoras. 2.- Presencia intracelular de proteasas
inhibidoras. 3.- Secreción de enzimás de espacio
citoplasmático. Activación intracelular (intraacinar) de enzimas
pancreáticas (Tripsina). Autodigestión de la glándula.
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Patogenia
Biliar (Coledocolitiasis). Más frecuente en Costa Rica. El cálculo en su ubicación
periampular, puede provocar obstrucción, permitiendo reflujo de bilis hacia el conducto de Wirsung.
Muchas ocasiones se encuentran cálculos en las evacuaciones de pacientes con PAB.
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ANATOMÍA PATOLÓGICA Simposium de Atlanta.-Pancreatitis Edematosa (Intersticial):
80%. Curan de 5-7 días.-Pancreatitis Necrohemorrágica: 20%30% de Mortalidad.
Forma Leve Forma Severa
80% total 20% total
Menos de 5% mortalidad
Más de 20% mortalidad
Menos de 5% FOM Más de 20% FOM
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Cuadro Clínico
Dolor abdominal: Más de 90% casos. Aparición precoz y brusca. Intensidad creciente. Antecedente de comida de grasa y
alcohol. Localización inicial: epigastrio- Irradiación: Ambos hipocondrios y
espalda. Generalización a todo el abdomen.
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Cuadro Clínico
Adopción de postura antiálgica: 80% px. Flexión de piernas sobre el tronco.
Náuseas y vómito (54-92%). Distensión abdominal, falta de emisión
de gases y heces (50%). Fiebre: 12-27% 1° Semana: Relacion con la inflamación pancreática
propiamente dicha.
Descarta colangitis.
2° Semana: Descartar complicaciones infecciosas. Necrosis pancreática infectada. Alta mortalidad.
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EXPLORACIÓN FÍSICA
Fascie álgica. Taquicardia Hipotensión Distensión abdominal, ausencia de ruidos intestinales. Epigastrio doloroso a palpación. Resistencia a palpación de hipondrio derecho. Ascitis. Signo de Cullen: Coloración azulada periumbilical (0-
3%). Signo de Turner: Coloración azuladaen flancos (0-3%). Auscultación: Disminución del murmullo vesicular en
bases pulmonares.
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Signo de Cullen y Turner
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Laboratorio
Amilasa: Elevación más de tres veces su valor normal
Lipasa: Su elevación descarta origen salival, intestinal, ginecológico.
Enzimas individuales: 60-80% de diagnóstico.
Amilasa + Lipasa: 92-96% diagnóstico.
El nivel de Amilasa o Lipasa NO predice si la Pancreatitis es leve o severa.
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Laboratorio
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Laboratorio
Leucocitosis: (15000/20000). Aparición de formas jovenes.
Hematocrito elevado. Hiperglicemia (50%) Frecuente elevación de: Bilirrubinas: más de 4mg/dl
Fosfatasa alcalina
Transaminasas
Hipocalcemia (3-30%)
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Laboratorio
LDH muy elevada: mal pronóstico. Hipoalbuminemia: (menos 3mg/dl).
Pancreatitis grave: alta Mortalidad. Hipertrigliceridemia (15-20%):
Amilasa falsamente normal. ALT elevado (más 150 UI) sugiere
pancreatitis biliar
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Radiología
Radiografía de abdomen: Datos de irritación peritoneal.
Asa centinela: Por atonía gástrica intestinal. Signo de amputación del colon por distensión de colon
transverso.
Calcificaciones: Hipocondrio derecho: Origen biliar. Área Pancreática: Pancreatitis crónica.
Zona Renal: Hiperparatiroidismo. Ultrasonido Abominal: valora dilatación de
vía biliar, presencia de litiasis y edema de páncreas.
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Radiología
Gold standar: Tomografía Axial Computarizada con contraste IV.
Brinda información sobre: Configuración de la glándula y la
existencia o progresión de exudados. TAC Dinámica: Disminución en
captación de contraste IV= Pancreatitis Necrohemorrágica.
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Radiología
¿Cuándo debemos indicar una TAC? Signos de Pancreatitis Aguda Severa. Ausencia de mejoría clínica a las 72 horas. Duda diagnóstica. Sospecha de infección: Fiebre mayor de 38°
Tipo de TAC: con contraste IV ¿Qué buscamos con la misma? Necrosis: Disminución en captación de contraste. Colección líquida Diagnósticos alternativos. Pronóstico. Establecer severidad.
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CLASIFICACIÓN DE TOMOGRÁFICA DE BALTHAZAR.
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Diagnóstico Diferencial
Úlcera Péptica Perforada. Colecistitis Aguda Enfermedades Vasculares Mesentéricas. Ruptura de: Quiste de ovario, trompa de
falopio o embarazo ectópico. IAM Apendicitis Obstrucción Mecánica Intestinal Diverticulitis Intoxicación por plomo.
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Complicaciones
Sistémicas: Primeras dos semanas.
Locales: Más tardías , después de dos semanas.
Necrosis pancreática. Pseudoquistes pancreáticos.
Shock Hipovolémico Complicaciones Cardíacas
Insuficiencia respiratoria Necrosis de Tej. Cel. Subcut.
Hemorragia tubo digestivo
CID
Necrosis Tubular Aguda Rotura y hemorragia esplénica
Complicaciones Hepatobiliares
FOM
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Complicaciones
Complicaciones locales: Necrosis Pancreática: Diagnosticada por
TAC con contraste I.V. 1. Estéril 2. Infectada
Pseudoquiste Pancreático: Colección líquida de secreción pancreática con pared no epitelial.
Sospechar en pancreatitis que no mejora en una semana. Pocos requieren tratamiento quirúrgico. Aspirar los de rápido crecimiento. 50% se resuelven en forma espontánea.
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Complicaciones
Complicaciones locales: Abscesos: Colección de pus pancreático
o peripancreático. Mortalidad: 20-60% Aparecen a la 2ª o 3ª semana: fiebre, malestar
abdominal creciente, taquipnea, taquicardia, intolerancia a v.o y leucocitosis.
Orientación diagnóstica: burbujas de aire retrogástrica en radiografía simple de abdomen.
Confirmación diagnóstica: Aspiración con aguja guiada por US o TAC.
Tratamiento: Drenaje temprano.
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Pseudoquiste y Absceso
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Complicaciones
Complicaciones locales: Ascitis Oclusión Intestinal
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Pronóstico
Mortalidad: Global: 13-15% Complicaciones Sistémicas o necrohemorrágicas hasta un 50%. Pseudoquiste: 15% Absceso : 20-60% Absceso sin drenaje: 100%
Protocolo de seguimiento con triple monitoreo
1. Clínica2. Imágenes
3. Score pronóstico
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Pronóstico
Criterios de Ranson: Estos signos tienen doble
importancia: 1. Ayudan a identificar los pacientes
que tienden a sufrir complicaciones. 2. Útiles para determinar pronóstico.
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Pronóstico
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Pronóstico
PANCREATITIS viernes 3 de abril de 2009
Clasificación APACHE APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluition)
La puntuación APACHE II es una de las herramientas más útiles para determinar la gravedad dentro de las primeras 48hrs, éste incluye una variedad de constantes fisiológicas, edad y la existencia de enfermedad crónica concomitante.
EI sistema APACHE II tiene una eficacia pronostica similar al de Ranson y su repeticion durante el curso de la enfermedad permite monitorear la recuperacion 0 el deterioro clínico. La presencia de 8 0 mas criterios positivos del APACHE II al ingreso identifica adecuadamente los ataques graves. Algunos estudios clínicos han correlacionado puntajes altos al momento del ingreso con una mayor mortalidad (4% con puntaje de <8>8). El aumento de éste puntaje de base en las primeras 48hrs es sugestivode pancreatitis aguda grave, en tanto que una disminución sugiere una forma leve de pancreatitis aguda. Desde 1996 se han realizado algunos estudios que han dando algunas variaciones al sistema APACHE II. Dentro de estas variantes se ha decidio incluir en el puntaje la variable obesidad (conocido como Apache-O), se agrega un punto cuando el IMC es de 26 - 30 y 2 puntos cuando es mayor de 30. Pues se ha realcionado como un probable factor de riesgo para la severidad de los casos.Anaya-Ayala JE, et al. Pancreatitis aguda grave: implicaciones en su pronóstico y manejo. Rev Gastroenterol Mex, Vol. 73, Núm. 1, 2008.Para ver el articulo completo dar click en la siguiente dirección:http://www.scribd.com/share/upload/10613440/224tcrj4tn6rlymz2j5s
Publicado por Sandra Raquel Nava Gutiérrez en 20:58
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Contribuyentes•Sandra Raquel Nava Gutiérrez •Lina Martínez
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Pronóstico
Correlación entre puntaje de APACHE II y Mortalidad:
0-9%: 10% 10-14%: 15% 15-19%: 25% 20-24%: 30% 25-29%: 48% 30-34%: 75% Más de 35%: Más de 90%
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Pronóstico
Predictores de Severidad: Criterios de Ranson: Mayor o igual a
3. Criterios de APACHE: Mayor o igual a
8- Presencia de FOM (Shock,
Insuficiencia respiratoria, Insuficiencia renal).
Índice Tomográfico de severidad: Score de Balthazar.
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Tratamiento
En la mayoría de los pacientes la pancreatitis (85-90%) cura 3 a 7 días después de iniciado el tratamiento.
El objetivo del tratamiento es disminuir la secreción pancreática y esencialmente dejar que el páncreas repose.
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Tratamiento
Las medidas convencionales consisten en: 1.- Enfermedad Leve (80%): Ayuno Hidratación parenteral: Sol. Fisiológica 3-5L/día,
debido a la depleción del espacio intravascular, generado por el 3er espacio intraabdominal.
Analgésicos parenterales según necesidad (opioides): Meperidina, Fentanilo, Morfina.
Sonda Nasogástrica. Con frecuencia la dieta en el paciente con pacreatitis
se inicia del 3° a 6° día y una dieta regular al séptimo día de haber iniciado el tratamiento, cuando se ha ido el dolor y la anorexia.
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Tratamiento
Pancreatitis Grave (20%): UCI Control estricto de líquidos. Sonda Foley y
SNG. Nutrición: Enteral por SNY (NE): Previene desarrollo de atrofia intestinal. Disminuye probabilidad de translocación bacteriana. Poco riesgo y bajo costo.
Nutrición Parenteral Total (NPT): En caso de íleo paralítico.
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Tratamiento
ANTIBIÓTICO A) Desde un inicio si hay: Colangitis asociada (menos 5%): Ampicilina +
Gentamicina o Ampicilina + Sulbactam. Necrosis pancreática: Mas de 30% de glandula
afectada demostrado por TAC de inicio: Imipenem (Discutido).
B) Pacientes con necrosis infectada o abscesos pancreáticos: 1° se toma muestra por punción y se inicia Imipenen hasta obtener resultados de cultivo.
IMIPENEM 500mgs I.V. c/8 h.
CIPROXINA 500mgs I.V. c/12h. Metronidazol 500mgs IV c/8h.
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Tratamiento
Cirugía: Precoz (menos de 7 días): Única
indicación sería, la duda diagnóstica al no poder descartarse otro causa de dolor abdominal.
Después del 10° día: Necrosis infectada, comprobada por punción diagnóstica con aguja fina.
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Tratamiento
Cirugía Tardía: Tratamiento de complicaciones
locales: Pseudoquistes . Abscesos. Tratamiento adecuado de la
patología biliar para evitar recurrencias (CPRE + Colecistectomía).
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Tratamiento
COLANGIOGRAFIA RETRÓGRADA ENDOSCÓPICA:
1. Mientras cursa la pancreatitis: Pancreatitis + Colangitis asociada- Pancreatitis Severa litiásica. Se realiza
esfinterotomía y extracción de cálculo.
2. Una vez resuelta la pancreatitis: En las pancreatitis litiásicas leve con litiasis
coledociana residual, posteriormente se realiza la colecistectomía (momento varía según cirujano).
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¡MUCHAS GRACIAS!