Dr. Rubén Alvarado Vera

Especialista en Geriatría

Introducción Los síndromes geriátricos, aunque son heterogéneos,

comparten varios aspectos como:

Son altamente prevalentes en los adultos mayores, especialmente en los frágiles

Tienen alto impacto sobre la calidad de vida y la discapacidad

Existen múltiples factores involucrados y compromiso de diversos sistemas en el organismo

Debido a la naturaleza multifactorial las estrategias de diagnóstico para identificar las causas subyacentes pueden ser poco efectivas, costosas e incluso perjudiciales.

Conceptualización

En el uso médico habitual el término síndrome se refiere a un conjunto de signos y síntomas que se asocian y caracterizan un cuadro clínico con una causa específica por determinar.

En cambio, el síndrome geriátrico se refiere a una condición multifactorial secundaria al efecto acumulativo de alteraciones en múltiples sistemas en un sujeto vulnerable.

Una causa

Varios síndromes

geriátricos

Varias causas

Un síndrome

geriátrico

Un síndrome

desencadena

otros

a) etiología

multifactorial

b) consecuencias

múltiples

c) etiología

en cascada

Modelos de presentación

Factores de riesgo úlcera por

presión incontinencia caídas declinación

funcional delirium

edad edad edad edad edad

deterioro funcional

deterioro funcional

deterioro funcional

deterioro funcional

deterioro funcional

alteración movilidad

alteración movilidad

alteración movilidad

alteración movilidad

alteración movilidad

deterioro cognitivo

deterioro cognitivo

deterioro cognitivo

deterioro cognitivo

deterioro cognitivo

diabetes mellitus

contención física

historia previa de caídas

caídas previas uso psicofármacos

bajo peso dispositivos de ayuda

depresión comorbilidad elevada

incontinencia hospitalización deshidratación

alteración visión infección

d. mellitus abuso de alcohol

Consecuencias negativas

Una o varias causas

Síndromes geriátricos

1) Prevención

primaria

2) Detección

precoz

3) Diagnóstico y

tratamiento

4) Prevención

terciaria

Estrategias de manejo

5) Seguimiento

continuado

INT

ER

VE

NC

ION

M

ULT

IDIS

CIP

LIN

AR

IA

Requisitos para mantener la continencia de orina:

- La vejiga debe acomodarse a volúmenes progresivos de orina sin que aparezcan contracciones involuntarias y el esfínter uretral debe permanecer cerrado impidiendo la salida de orina

- Debe existir sensación de llenado de vejiga y la vejiga se puede contraer adecuadamente

- Existe coordinación entre relajación de esfínteres y las contracciones vesicales

- Existe capacidad cognitiva suficiente para percibir el deseo miccional e interpretarlo como tal

- Existe movilidad y destreza suficientes para alcanzar el baño

- Existe motivación propia o de los cuidadores para mantener la continencia

Cambios fisiológicos que contribuyen a la incontinencia

Aumenta la prevalencia de contracciones involuntarias

Disminuye la capacidad para posponer la micción

Puede existir uretritis atrófica por déficit de estrógenos que produce disuria y urgencia miccional

Menor resistencia del cuello vesical y la uretra Déficit estrógenos, prolapso, cistocele, prostatectomía, laxitud de suelo pélvico por

partos múltiples

Aumento de la frecuencia de micciones nocturnas Absorción de edemas debido a insuficiencia cardiaca o venosa, poliuria por falla renal,

alteraciones en los niveles de hormona antidiurética y péptido natriurético auricular

Medidas preventivas en incontinencia

Ropa a con sistemas de apertura y cierre sencillos (elásticos, velcros)

Modificar el patrón de ingesta líquida (disminuir en las tardes)

Reducción o cambio de los fármacos potencialmente implicados en la aparición de incontinencia urinaria.

Disminución de las barreras arquitectónicas y adaptaciones para que el baño sea más accesible y seguro

Uso de dispositivos urinarios (chatas o patos) para evitar desplazamientos en pacientes con dificultades para movilizarse

Fármacos relacionados con incontinencia de orina

Diuréticos: Poliuria, polaquiuria, urgencia miccional.

Hipnóticos: Sedación, inmovilidad, delirium.

Antipsicóticos: Sedación, parkinsonismo, inmovilidad, delirium.

Anticolinérgicos: Retención urinaria, impactación

fecal, delirium.

Antidepresivos: Sedación, acción anticolinérgica.

Calcioantagonistas: Retención urinaria.

Opiáceos: Retención urinaria, impactación fecal, delirium.

Medidas de manejo en incontinencia

Ejercicios del suelo pélvico (Kegel): realización de contracciones repetidas de los músculos del suelo pélvico (unas 25-30 cada sesión), debiendo efectuar unas tres o cuatro sesiones diarias. Su objetivo es incrementar la resistencia del suelo pélvico, siendo muy útiles en la

incontinencia de esfuerzo

Reentrenamiento vesical: se pretende restablecer el hábito miccional mediante un esquema variable de vaciamiento vesical. De forma progresiva se va prolongando la periodicidad de las micciones voluntarias,

hasta conseguir una frecuencia miccional diurna de cada dos-tres horas. Por las noches puede ser suficiente con que orinen 1 ó 2 veces. Esta técnica suele utilizarse en la incontinencia de urgencia, y en las incontinencias agudas (tras sondaje vesical, fármacos, etc.).

Deterioro cognitivo La falta de un conocimiento cabal acerca de los

factores etiopatogénicos dificulta las estrategias de prevención.

Sin embargo, existe una creciente evidencia respecto a prevención en los principales tipo de demencia (Alzheimer , Mixta y Vascular)

Will a healthy lifestyle help prevent Alzheimer’s disease?. Annu Rev Public Health 2003; 24: 111-32.

Can dementia be prevented? Brain aging in a population based context. Annu Rev Public Health 2004; 25: 1-24.

Promising strategies for the prevention of dementia. Arch Neurol 2009; 66: 1210-5.

Hipertensión y deterioro cognitivo

Los mecanismos potenciales que explican la

relación entre la hipertensión en la edad media y el aumento del riesgo de sufrir demencia incluyen:

- ateroesclerosis

- lesiones de la sustancia blanca

- aumento de placas neuríticas y ovillos en el neocórtex y el hipocampo

- atrofia en hipocampo y amígdala

Rev Neurol 2010; 51 (5): 259-262

Tratamiento antihipertensivo y demencia Estudios randomizados

Ther Adv Neurol Disord (2009) 2(4) 241–260

Diabetes y demencia Se ha evidenciado que la diabetes mellitus tipo 2, la

intolerancia a la glucosa y la resistencia a la insulina en la edad media están asociadas a un aumento del riesgo de sufrir demencia.

Los procesos asociados son:

Lesiones vascular es a nivel cerebral

Metabolismo alterado de las proteínas Aβ y tau,que lleva a la formación de placas neuríticas y ovillos.

Aumento de los factores inflamatorios y de las especies reactivas del oxígeno.

Rev Neurol 2010; 51 (5): 259-262

Resistencia a insulina y Alzheimer

Al analizar los datos, se evidencia que la coexistencia de genotipo APOE 4 e

hiperglicemia, hiperinsulinemia y alto HOMA-IR aumenta el riesgo para el desarrollo

de patología de enfermedad de Alzheimer (Placas Neuríticas)

n= 135 autopsias realizadas entre 1998 y 2003 en sujetos a quienes en 1988 se

les efectuó un test de tolerancia a la glucosa

Neurology 2010;75:764–770

Colesterol y demencia Existe una asociación significativa entre niveles

altos de colesterol en la edad media y enfermedad de Alzheimer

Consumo de grasas y demencia

n= 815 , Edad= 65 y más años

Seguimiento : 3.9 años

Resultados

Grasas saturadas : se asociaron a mayor riesgo (2.2 veces) de Enfermedad de Alzheimer

Grasas omega-6 poliinsaturadas y monoinsaturadas se asociaron a menor riesgo de Enfermedad de Alzheimer.

Dietary fats and risk of Alzheimer disease

Archives of Neurology (2003); 60:194-201

Consumo de grasas y demencia

El consumo de grasas poliinsaturadas se ha asociado a un riesgo menor de sufrir demencia entre los portadores de ApoE e4, mientras el mayor consumo de grasa saturada aumenta el riesgo Fat intake at midlife and risk of dementia and Alzheimer’s disease: a population-based study.

Dement Geriatr Cog Disord 2006; 22: 99-107.

Un ensayo aleatorizado del efecto del aceite de pescado mostró mejoría en la atención en portadores de ApoE ε4 Effect of fish oil on cognitive performance in older subjects. A randomized, controlled trial.

Neurology 2008; 71: 430-8.

Dieta mediterránea y demencia

Una dieta mediterránea rica en frutas, verduras, productos integrales y pescado se asocia a una disminución de riesgo de Enfermedad de Alzheimer

Mediterranean diet and risk for Alzheimer’s disease. Ann Neurol 2006; 59: 912-21.

Dieta y demencia En un estudio

prospectivo se observó una disminución de un 38% de demencia en quienes consumieron una dieta rica en frutas, verduras, nueces y pescados y a, su vez, baja en grasas saturadas y carnes rojas

Actividad física y demencia La actividad física puede beneficiar la función

cognitiva mediante :

el incremento de la neurogénesis,

la mejoría de la citoarquitectura cerebral (vasos sanguíneos, dendritas, microglía)

el aumento de los factores de crecimiento cerebrales.

Esto se ha corroborado en estudios observacionales y aleatorizados: Leisure-time physical activity at midlife and the risk of dementia and Alzheimer’s disease.

Lancet Neurol 2005; 4: 705-11.

Physical exercise at midlife and risk of dementia three decades later: a population-based study of Swedish twins. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2008; 63A: 62-6.

Effect of physical activity on cognitive function in older adults at risk for Alzheimer disease: a randomized trial. JAMA 2008; 300: 1027-37.

Delirium: Definición

Es un síndrome neuropsiquiátrico potencialmente reversible de inicio brusco y curso fluctuante que se caracteriza por alteración de la conciencia, la atención y el pensamiento y en el que pueden aparecer ideas delirantes (delirios) y alucinaciones.

Edad > 65 Demencia Depresión

Dependencia funcional

Déficit sensoriales Desnutrición Polifarmacia

Abuso de alcohol

Comorbilidad Insuficiencia renal o hepática

Enf. cerebrovascular

Fármacos (tranquilizantes, anticolinérgicos)

Accidente cerebrovascular Meningitis o encefalitis

Infecciones Hipoxia Shock Fiebre o hipotermia Anemia Deshidratación

Alteraciones metabólicas (ELP, glicemia, ácido-base) Cirugía

Restricción física Dolor

Deprivación de sueño Estrés emocional

Procedimientos de enfermería

Factores Predisponentes

Factores Precipitantes

Deprivación fármacos o sustancias

D e l i r i u m

Delirium : Etiología y factores de riesgo

NEJM (2006);11 :1157

Estrategias preventivas en delirium

Evitar cambios de habitación

Iluminación adecuada, evitar ruidos

Mantener adecuada comunicación con el paciente, especialmente en relación con procedimientos

Ajustar horario de medicamentos y procedimientos para favorecer el sueño

Realización de aseo y cambios de posición en forma suave y cuidadosa

Evitar la permanencia prolongada en cama

Mantener hidratación y nutrición adecuada

Favorecer presencia de familiares

Evitar usar medicamentos tranquilizantes

Evitar sondas y elementos que restrinjan la movilidad. NO CONTENER

Realización de actividades durante el día

Intervención preventiva

RESULTADOS

En el grupo de intervención hubo menos casos de delirium (9.9% v/s 15%, OR=0.6,

IC 0.3-0.9), el tiempo de duración de delirium fue menor (105 v/s 161 días, p=0.02) y

disminuyó el número total de episodios (62 v/s 90, p=0.03)

Cognición Protocolo de orientación, discusión de hechos recientes, reminiscencia estructurada.

Sueño Higiene de sueño, musicoterapia, masajes

Movilidad Movilización precoz, deambulación, ejercicios físicos, disminución de sondas y cateteres, no contención

Visión Uso de lentes o lupas, buena iluminación

Audición Uso de audífonos, eliminación de tapón de cerumen, técnicas comunicación

Hidratación Detección precoz de deshidratación, asegurar adecuado aporte oral de líquidos

New Engl J Med (1999); 9: 669-676

Caídas en el adulto mayor

Tasa promedio anual de caídas adultos mayores sanos 60 a 75 años 15 a 28% > 75 años 35%

Incidencia de fracturas por caídas: 5 a 10%

Un 20% de las caídas requieren atención médica

Tasa de mortalidad: 5/100.000 a los 65 años 525/100.000 en > 85 años

Prevención de caídas: Factores ambientales

Aumentar altura de asientos (debe permitirse flexión de 90 º en cadera y rodillas teniendo pies apoyados en suelo)

Eliminar alfombras, objetos a ras de piso y desniveles

Adecuada iluminación de día (que no deslumbre) y de noche (luz tenue a nivel de piso)

Bordes de escalones con color llamativo

Indicación de dispositivos de ayuda (carros de marcha, bastones, barras en el baño) por profesional capacitado

Zapato adecuado (debe ser antideslizante, con suela firme y delgada, con poco taco)

N Engl J Med (2003); 348: 42-9

INTERVENCIONES PARA DISMINUIR EL RIESGO DE CAÍDAS

Programas de entrenamiento para mejoría de fuerza muscular y balance (3 estudios, 566 participantes,RR 0.80, IC 95% :0.66 to 0.98).

Intervención grupal con ejercicios de Tai Chi durante 15 semanas (1 estudio, 200 participantes, RR 0.51, IC 95% : 0.36 to 0.73).

Retiro de medicamentos psicotrópicos

(1 estudio, 93 participantes, RR 0.34, IC 95%: 0.16 to 0.74).

Programas de screening e intervención para ancianos de la comunidad no seleccionados (3 estudios, 1973 participantes, RR 0.73, IC 95%: 0.63 to 0.86).

Evaluación y modificación de factores de riesgo establecida por profesionales en

ancianos con historia de caídas (1 estudio, 530 participantes, RR 0.64, IC 95%: 0.49 to 0.84).

Programas de intervención para ancianos de la comunidad con factores de

riesgo para caídas (2 estudios, 713 participantes, RR 0.79, IC 95%: 0.67 to 0.94).

Gillespie LD, Gillespie WJ, Robertson MC, Lamb SE, Cumming RG, Rowe BH.

Interventions for preventing falls in elderly people (Cochrane Review).

Fall prevention with supplemental and active forms of vitamin D: a meta-analysis of randomised controlled trials BMJ 2009;339:b3692

8 estudios aleatorizados reunieron los criterios de inclusión (n=2426)

Suplementos de vitamina D (vitamina D3 o colecalciferol, vitamina D2 o ergocalciferol)en dosis de 700 a 1000 U. al día disminuyeron el riesgo de caídas en un 19%

Formas activas de vitamina D (1α-hidroxivitamina D3 o 1α-hidroxicalciferol, 1,25-dihidroxivitamin D3 o 1,25-dihidroxicolecalciferol) redujeron las caídas en un 22%

Dosis de suplementos de vitamina D menores a 700 U. pueden no reducir el riesgo de caídas

Recomendaciones para prevención de caídas

Entrenamiento de fuerza, equilibrio y marcha

Suplementos de vitamina D y calcio

Ajuste de fármacos

Evaluación oftalmológica

Intervención multidisciplinaria en pacientes con mayor riesgo de caídas

Modificación de riesgos ambientales

Disminución de factores de riesgo individuales

Lancet (2005); 336: 1885-93

Ulceras por presión (UPP) Diversos estudios estiman que entre un 3-11% de los

pacientes que ingresan en los hospitales desarrollan UPP; cerca del 70% de éstas se producen en las primeras dos semanas de hospitalización.

La incidencia de UPP en la comunidad se cifra en 1,7% anual en edades comprendidas entre los 55-69 años y 3,3% entre 70-75 años. En las residencias asistidas oscila en torno al 9,5% en el primer mes de estancia, y hasta el 20,4% a los dos años.

Evaluación de riesgo de UPP

Prevención úlceras por presión Inspección sistemática de la piel una vez al día

Limpiar la piel con agua tibia y jabones neutros para minimizar la irritación y resequedad de la piel.

Tratar la piel seca con agentes hidratantes.

Evitar la exposición de la piel a la orina, deposiciones, transpiración mediante el uso de pañales desechables que se deben cambiar con frecuencia

Reducir al mínimo la fricción y rozamiento mediante técnicas adecuadas de posición, transferencia y cambios de posición

Tratar la desnutrición y mejorar la movilidad.

Ejercicios pasivos y activos para disminuir la presión sobre prominencias óseas

Dispositivos de apoyo para disminuir la presión (estáticos: espuma, aire , gel , agua o dinámicos: aire alternante)

Intervención multidisciplinaria

Metodología

En atención primaria los médicos derivaron al programa a los adultos mayores con problemas cognitivos, nutricionales, de ánimo o movilidad.

151 pacientes (edad promedio 82.2 años, 74.8% mujeres) fueron seleccionados.

85 pacientes se asignaron a la intervención multidisciplinaria y 66 siguieron su manejo habitual.

En el grupo de intervención durante 6 meses se desarrolló un programa de manejo que incluía visitas domiciliarias por enfermeras especializadas.

Programa de intervención

Intervención multidisciplinaria: resultados

Intervención multidimensional

Metodología

Se seleccionó 21 estudios controlados y randomizados sobre programas de intervención preventiva multidimensional a través de visitas domiciliarias efectuadas a adultos mayores residentes en la comunidad

El rango de edad fue de 73 a 83 años con una mediana de 78 años

El número de visitas llegó hasta 12 por año con una mediana de 4.3

La duración de los programas fue desde 4 meses hasta 4 años

Intervención multidimensional: resultados

Intervención multidisciplinaria: costo-efectividad

Se realizó un análisis de costo-efectividad de un programa de 6 meses de

intervención geriátrica multidisciplinaria comparado con el cuidado habitual de pacientes ancianos frágiles.

La diferencia de efecto de tratamiento fue calculada en base a la proporción de pacientes tratados con éxito, vale decir, con prevención de declinación funcional asociado a bienestar.

El costo promedio de la intervención fue de 998 euros (95%, IC 888-1108). La diferencia proporcional de tratamiento exitoso fue de 22.3% con un número necesario a tratar (NNT) = 4.7 y con una reducción de los costos en hospitalización e institucionalización.

Muchas gracias

AV. Bilbao con Sánchez Fontecilla

Domingo 23 de Octubre a las 9 am

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