dr. rafael cantón

15/05/2018

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Departamento de

Microbiología II

Universidad

Complutense. Madrid

Hospital Universitario Ramón y CajalSERVICIO DE MICROBIOLOGÍA Y PARASITOLOGÍA

Dr. Rafael Cantón

El problema de las resistencias antimicrobianas en las personas mayores

Resistencias antimicrobianas en las personas mayores

Hospital de agudos

Hospitalde media y

larga estancia

Atención ambulatoria/domiciliaria

Residencia 3ª edad

http://www.ucm.es/info/farmacia/Farma3.htm

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Hospital de agudos

Hospitalde media y

larga estancia

Atención ambulatoria/domiciliaria

Residencia 3ª edad

Uso de antimicrobianos

(PROA en mayores)

Susceptibilidad a la infección (factores

de riesgo)

Control de infección, vacunas…

PK/PD


▪ Aspectos generales y dificultades en la obtención de la información

▪ Edad como factor de riesgo para la infección y la colonización por

microorganismos multirresistentes

▪ ¿Cuales son los patógenos (multirresistentes) que colonizan a los

pacientes/personas mayores?

▪ ¿Qué características tiene los pacientes mayores colonizados por

microorganismos multirresistentes? ¿Factores de riesgo?

▪ ¿Cual es la prevalencia de los microorganismos multirresistentes?

▪ ¿Ha cambiado la prevalencia en los últimos años?

Enterobacterias productoras de…

- β-lactamasas de espectro extendido

- carbapenemasas

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- carbapenemasas


…>60…>65…>70…>75…>80…>85…

¿ … ?

¿edad avanzada… mayor edad?

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▪ Mayor edad: factor de riesgo para la colonización / infección por

microrganismos multirresistentes

▪ Ausencia de estudio sistemáticos de vigilancia epidemiológica que

recojan específicamente datos de resistencia en personas mayores

▪ En general, datos referidos a pacientes/personas colonizadas de

residencias de 3ª edad y hospitales de larga estancia

- Elevada presión de colonización

- Mayor frecuencia que en hospitales de agudos

- Patógenos resistentes similares que en pacientes de menor edad

- Enterobacterias con BLEE, pAmpC o carbapenemasas

- P. aeruginosa / A. baumanii multirresistente

- S. aureus resistente a la meticilina (SARM)

- Enterococo resistente a vancomicina (ERV)

▪ Mayor presencia de C. difficile (y más resistencia) en pacientes mayores


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- carbapenemasas

La edad como factor de riesgo de colonización por

microorganismos multi-R

... algunos ejemplos

▪ La mayor edad es un factor de riesgo para la colonización por

enterobacterias productoras de BLEEJolivet et al. Clin Microbiol Infect 2018 Marc 13 [Epub ahead of print]

▪ Mayor frecuencia de colonización por Enterobacterias con BLEE en

pacientes ingresado en plantas geriátricas que en otras áreas médicasPilmis et al. Hosp Infect. 2018; 98:247-252

▪ Mayor riesgo de colonización por Enterobacterias productoras de

BLEE al ingreso en la UCI en pacientes >60 añosHarris et al. Emerg Infect Dis 2007;13:1144-9.

▪ A mayor edad (continuo por décadas), mayor riesgo de colonización

por enterobacterias productoras de carbapenemasasPoole et al. Hosp Infect 2016; 94:125-9

▪ Una mayor edad es un factor de riesgo para la colonización por

enterobacterias no sensibles a carbapenémicosMuggeo et al. J Antimicrob Chemother. 2017; 72:1496-1501

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La edad como factor de riesgo de infección y/o peor pronóstico

en la infección por microorganismos multi-R

▪ Mayor mortalidad (en un año) en pacientes con >80 años con infección

severa por enterobacterias productoras de BLEE

Surgers et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2017; 36:1261-8

▪ Mayor mortalidad en paciente con >65 años y bacteriemia nosocomial

por E. coli BLEE en comparación con infección por E. coli no-BLEERodríguez-Baño J Clin Microbiol 2010; 48:1726-31

▪ Menor supervivencia en pacientes con >60 años con infección por

enterobacterias productoras de carbapenemasasde Maio et al. BMC Infect Dis 2016; 16(1):629

▪ La edad avanzada se asocia con la bacteriemia por K. pneumoniae

OXA-48 en situación de epidemiaNavarro-San Francisco et al. Clin Microbiol Infect. 2013; 19:E72-9

▪ La mayor edad es factor predictivo de mortalidad en la bacteriemia por

K. pneumoniae productor de carbapenemasa (MBL/KPC)Mouloudi et al. Infect Control Hosp Epidemiol. 2010; 31:1250-6

... algunos ejemplos

La edad es un factor de riesgo para la colonización

por microorganismos multirresistentes


La colonización por microorganismos

multirresistentes es un factor de riesgo para la

infección por estos microorganismos

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- carbapenemasas

Proporción de microorganismos bacilos Gram-negativos multi-R en

residencias de la 3ª edad (metaanálisis, enero 2005-febrero 2016)

Aliyu et al. Am J Infect Control 2017; 45:512-8

▪ 12 estudios: Estados Unidos (7), Alemania(2), Korea (1), Italia (1) y Singapur (1)

▪ Prevalencia de colonización (12 estudios): 11.2%-59.1%

▪ Prevalencia de infección (2 estudios): 10.9%-62.7%

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▪ ¿Cual es la prevalencia de los microorganismos multirresistente?




- carbapenemasas

Colonización por bacilos Gram-negativos multi-R en centros de larga

estancia en un país con baja prevalencia de colonización

▪ 137 pacientes (2015 Graz, Austria)

▪ Cultivos inguinales y perianales

- medios cromogénicos para

BLEE y EPC

- análisis fenotípico y PCR

- rep-PCR (Diversilab)

▪ Prevalencia de colonización: 8,7%

- Enterobacteriaceae (91.7%) con

BLEE (CTX-M-15 y TEM-52) y

resistencia a fluoroquinolonas

- E. coli (81.8%)

- K. pneumoniae (18.2%)

- P. aeruginosa (8.3%)

Leitner et al. Am J Infect Control 2018; 46:76-80

Características clínicas (colonizado / no-colonizados)

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Colonización por microrganismos multi-R en centros de larga estancia

en un país con alta prevalencia de colonización

▪ 4 centros de larga estancia, 346

pacientes 63-105 años, (2016,

norte de Italia)

▪ Cultivos: orina, rectal, inguinal,

nasal y orofaríngeo

▪ Cribado para:

- BLEE, pAmpC y EPC

- P. aeruginosa-/A. baumannii-MR

- SARM, ERV

▪ Análisis fenotípico y molecular

Nucleo et al. Ant Res Infect Control 2018; 7:33

▪ Prevalencia de colonización:

- un muti-R: 66,1%-75,0%

- >1 multi-R: 19.8%-37.5%

▪ - BLEE: 53.0%-60,5%

- pAmpC: 3.3%-25.2%

- EPC: 0,0%-7,6%

- PaPC: 0,0%-1,6%

- AbPC: 0,0%-5,8%

- SARM: 5,7%-24.0%

- ERV: 0.8%-20.2%

Factor riesgo en análisis multivariante BLEE (P) SARM (P)

Sexo (mujer) - 0,01

Antibióticos (3 meses antes) 0,04 0,01 (quinolonas)

Cancer 0,01 -

Discapacidad física 0,01 -

Dispositivo médico (catéter urinario) 0,002 -













- carbapenemasas

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Extended spectrum β-lactamases

1Paterson et al. Clin Microbiol Rev. 2005; 18:657-86; 2Bassetti et al.. Curr Opin Infect Dis 2016, 29:583-94

▪ Enzymes able to hydrolyzed 3rd / 4rd gen. cephalosporins and

monobactams but not cephamycins or carbapenems

▪ Inhibited by clavulanic acid (sulbactam and tazobactam)

▪ Genetic determinants generally associated with plasmids

▪ Associated co-resistance (aminoglycosides, quinolones, …)

▪ Health public concern

- high prevalence in E. coli in the community

- variable prevalence in K. pneumoniae (higher in hospitals)

- scarce prevalence in P. aeruginosa

▪ Easy detection in the laboratory

▪ Therapeutic options1,2

- carbapenems

- β-lactams + β-lactamase inhibitors (classic and new)

- tygecycline, amynoglicosides

3rd generation cephalosporin resistance in Europe

(invasive isolates, EARS-net 2016)

Escherichia coli Klebsiella pneumoniae

ECDC. Antimicrobial resistance surveillance in Europe 2016. Annual Report of the European AntimicrobialResistance Surveillance Network (EARS-Net). Stockholm: ECDC; 2017.

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Memoria de la Red de Vigilancia EARS-Net, Datos españoles.Años 2014 y 2015. Instituto de Salud Carlos III

Evolución de las resistencias en aislamientos

invasivos de E. coli en España (2001-2015)


▪ Diseminación de un clon mayoritario de

E. coli productor de CTX-M-15:

- resistente a amoxicilina-clavulánico,

piperacilina-tazobactam, ciprofloxacina

y gentamicina

- en pacientes de mayor edad (hospitales

de larga estancia, residencias…)

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BLEE en Enterobacteriaceae en centros geriátricos

▪ 23 estudios (9775 sujetos): prevalencia del 18% (1.7%-60.4%)

Factores de riesgo:

▪ Uso reciente de antibióticos

▪ Hospitalización previa

▪ Dispositivos invasivos

▪ Colonización previa con BLEE-E

▪ Historia infección urinaria

▪ Catéter urinario

Flokas et al. Int J Antimicrob Agents 2017; 50:649-56

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014 2016

% a

isla

do

s

Años

E. coli K.neumoniae

SMART España (2002 – 2015)

Evolución de E. coli y K. pneumoniae productores de BLEE

*

Cantón et al. Rev Esp Quimiother 2018; Mar 12. pii: canton12mar2018. [Epub ahead of print]

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Frecuencia de Enterobacteriaceae (E. coli, K. pneumoniae, K. oxytoca

y P. mirabilis) con BLEE según la edad de los paciente y período de

estudio (infección intraabdominal, SMART-España)

Cantón et al. Rev Esp Quimiother 2018; Mar 12. pii: canton12mar2018. [Epub ahead of print]

Acquired carbapenemases

▪ Enzymes able to hydrolyzed carbapenems and with some

exceptions all β-lactams1

▪ Different families (KPC, MBL, OXA)1,2

▪ Genetic determinants generally associated with plasmids1,2

▪ Associated co-resistance (aminoglyclosides, quinolones, …)1,2

▪ Health public concern1,2

- high prevalence in K. pneumoniae

- variable prevalence in different countries

- scarce prevalence in P. aeruginosa

▪ Difficult detection in the laboratory2

▪ Few therapeutic options3

- carbapenems

- β-lactams + β-lactamase inhibitors (new)

- tigecycline, colistin, aminigluycosides, fosfomycin, ….

1Cantón et al. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2017; 35(Supl 2):3-10; 2Bakthavatchalam et al.

J Glob Infect Dis 2016; 8:41-50. 3Bassetti et al. Curr Opin Infect Dis 2016, 29:583–94

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Escherichia coli Klebsiella pneumoniae

Carbapenem resistance in Europe

(invasive isolates, EARS-net 2016)

ECDC. Antimicrobial resistance surveillance in Europe 2016. Annual Report of the European AntimicrobialResistance Surveillance Network (EARS-Net). Stockholm: ECDC; 2017.

CPE: enzyme distribution in Europe: 2015

KPC

OXA-48 NDM

VIM

Albiger et al.. Euro Surveill. 2015; 20(45).

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Enterobacteriaceae productoras de carbapenemasas

▪ Mayor prevalencia en centros de larga estancia que en hospitales de

agudos y UCI

▪ Mayor porcentaje de colonización en centros con intercambio de pacientes

- aumento del 3%-6% en EPC por cada hospital/centro interconectado

▪ Prevalencia geográfica y temporal variable

Lee et al. Clin Infect Dis 2013 57:1246-52

Estudio Pais %

Lin et al. CID 2013:571246-52 Chicago (US) 30,4%

Prasad et al. IJIC 2016; 4_525-32 Nueva York (US) 18,9%

Ruiz Garbajosa et al. JAC Madrid 4,1%

Lee et al. JMI 2017; 50:133-44 Taiwan 22,7%

Zollner-Schwetz et al. ARIC 2017; 16:6:49 Austria 0%

Hwang et al. JHI 2018 [epub haead of print] Korea 0%

Reuben et a. ICRE 2017; 38: 921-29 Washington 5,2%


▪ Mayor prevalencia en centros de larga estancia (30,4%) que en UCI (3.3%)

en Chicago en 2013

- 87% K. pneumoniae

- 6% E. aerogenes

- 4% E. coli

- 0,7% Enterobacter cloacae

- 2,7% K. pneumoniae ±

E. coli / E. cloacae

Lee et al. Clin Infect Dis 2013 57:1246-52

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▪ Pacientes colonizados con

EPC en hospitales de larga

estancia en Madrid (2013)

- torundas rectales

- medios cromogénicos:

BLEE y CPE

- caracterización fenotípica

y molecular (PCR, PFGE,

MLST)

A B C

Ruiz-Garbajosa et al. J Antimicrob Chemother 2016; 71:348-52


▪ Pacientes colonizados con EPC en hospitales de larga estancia en Madrid (2013)

▪ OXA-48 es la carbapenemasa más prevalente asociada a CTX-M-15 y clones

de alto riesgo de K.pneumoniae (ST11, ST15, ST405)

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- carbapenemasas

Cambio en la colonización por microrganismos multi-R

en centros geriátricos de centros de larga estancia (Bolzano, Italia)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Todos BLEE AmpC MBL MRSA

2008 2012

%

March et al. Scand J Infect Dis 2014; 46:114-22

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Cambio en la colonización por microrganismos multi-R

en centros geriátricos de centros de larga estancia (Bolzano, Italia)

March et al. Scand J Infect Dis 2014; 46:114-22

Cambio en los factores de riesgo

Mejora de las medidas de control epidemiológico/higiene

Resistencias antimicrobianas en las personas mayoresJournal of the American Medical Directors Association

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▪ Mayor edad: factor de riesgo para la colonización / infección por

microrganismos multirresistentes

▪ Ausencia de estudio sistemáticos de vigilancia epidemiológica que

recojan específicamente datos de resistencia en personas mayores

▪ En general, datos referidos a pacientes/personas colonizadas de

residencias de 3ª edad y hospitales de larga estancia

- Elevada presión de colonización

- Mayor frecuencia que en hospitales de agudos

- Patógenos resistentes similares que en pacientes de menor edad

- Enterobacterias con BLEE, pAmpC o carbapenemasas

- P. aeruginosa / A. baumanii multirresistente

- S. aureus resistente a la meticilina (SARM)

- Enterococo resistente a vancomicina (ERV)

▪ Mayor presencia de C. difficile (y más resistencia) en pacientes mayores

Necesidad de programas PROA en personas mayores

Agradecimientos

María Isabel Morosini

Patricia Ruiz Garbajosa

Carolina Navarro San Francisco

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Departamento de

Microbiología II

Universidad

Complutense. Madrid

Hospital Universitario Ramón y CajalSERVICIO DE MICROBIOLOGÍA Y PARASITOLOGÍA

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El problema de las resistencias antimicrobianas en las personas mayores

http://www.ucm.es/info/farmacia/Farma3.htm

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