dr. marcelo o. silva director de las unidades de hígado y ... · silvia estela mengarelli....

1

Dr. MARCELO O. SILVA

Director de las Unidades de Hígado y Hepatología

Hospital Universitario Austral, Argentina

3

1. Prevalencia en estudios de población

general y en donantes de sangre

2. VIGIA: programa de vigilancia

3. Tasa estimada de tratamiento

4. Disminución de la carga de la

enfermedad asociada al HCV ??

5. Terapias aprobadas a la fecha

6. Panorama de las nuevas drogas orales

7. Necesidad de un enfoque diferente

4

Número de casos

nuevos (incidencia)

Número de

pacientes tratados y curados

Tasa de

mortalidad

5

Estudios de prevalencia

en la población general

6

Lugar y año

(duración) Muestreo n prevalencia Obs./Ref.

Pte. Derqui (Bs

As) 2003 (m)

Probabilístico

en etapas

múltiples

1 472 0.87 % (6)

(6) O¨Flaherty M, Insua J, Frontera MJ, Silva M

XIII Congreso Arg Hepatología (2005);PO 8545.

Acta GL. Vol35 supl 2. año 2005.

Cuantas ciondados hay en el país “similares” a Pte. Derqui ?? …

Gonzalez, J et al, Consenso Arg de Hepatitis C, 2013

7

Lugar y año (duración) Muestreo n prevalencia Obs./Ref.

Buenos Aires 1996 (s) Demanda espontánea

inducida por invitación (DEII) 666 5.6% (7)

Buenos Aires 1996 (s) DEII 7 107 2.8% (8)

Rosario (SF) y Gualeg (ER) DEII 5 460 3.4% (9)

Salta 2000 (s) DEII 722 3.3% (10)

Rosario 2004 (n i) DEII 570 0.175% (11)

Lara (Tucumán) 2006 (m) DEII 102 0 41% pobl. (12)

CABA 2012 (m) DEII 954 1.69% (13)

CABA 2012 (d) DEII 123 4,06% (14)

(7) H. Argerich, H. Muñiz, H. Udaondo y LNR-INEI-ANLIS C.G.Malbrán; Consenso Arg de HCV 2004

(8) Htal de Clínicas, Htal Ramos Mejía; Htal J. Méndez. Consenso Argentino de HCV 2004.

(9) Fay O, CTSP, Htal del Centenario, Rosario, Santa Fe. Consenso Argentino de HCV 2004.

(10) Htal del Milagro (Salta),Htal Muñiz y LNR-INEI-ANLIS C.G.Malbrán. Consenso Arg de HCV 2004

(11) Fay, F et al. XIII Congreso Arg de Hepatología (2005).P 8544. Acta GL. Vol 35 supl 2. año 2005.

(12) Soria SM, et al Prevalence of liver diseases in a small rural community ……. Acta G L 2006 Dec;36(4):174-81. Spanish.

(13) Fainboim H, et al. U4, Lab Virol, Lab A.Clín, Resid, Htal Muñiz (CABA). XVII C Arg de Hep(2013) P-9. Acta GL. Vol 43 supl 1.

(14) Otegui Mares, L et al,LNR-INEI-ANLIS C.G.Malbrán,AAEEH, F HCV sin Front.XVII C Arg Hep(2013) P-10.Acta GL.Vol 43 supl1.

Población altamente sesgada por la “intensidad” de la convocatoria … !!


8

Lugar y año (duración) Muestreo n prevalencia Obs./Ref.

O´Brien (Bs As) 1999 (m) DEII 1 817 5.6 % 79% pobl. (15)

Wheelwright (SF) 2004 (n i) DEII 1 814 4.9 % 31% pobl.(16) (17)

Rufino (SF) 2004 (n i) DEII 452 2.2% (18)

Córdoba , Rio IV ,

V. María 2004/5 (m) DEII 1 936 7.3%

(19)

Crz del Eje (Cba) 2004/5 (m) DEII (aleatorio) 2 008 7.1%

(15) Picchio GR, et al. High prevalence of infection with a single hepatitis C virus genotype …. Liver Int 2006; 26: 660–5.

(16) Bessone et al, XIII Congreso Arg Hepatología (2005).PO 8525.Acta GL. Vol 35 supl 2. año 2005.

(17) Golemba MD et al. High prevalence of hepatitis C virus genotype 1b infection in a small town of Argentina. Phylogenetic and Bayesian coalescent

analysis. PLoS One. 2010 Jan 18;5(1):e8751

(18) Ramadan A, et al. Prevalencia de infección por HCV enRufino, Santa Fe; Acta G. L. Vol. 36 (Supl.3): S69; 2006.

(19) Dra. Silvia Estela Mengarelli. Hepatitis C. Realidad epidemiológica en la Provincia de Córdoba. 2011. Tesis doctoral. Facultad de Ciencias

Médicas. Universidad Nacional de Córdoba. Argentina

Cuantas localidades como estas hay en el país … ???


9

0.4 0.3 0.4 1.2

8 8.8

23.4

15.4

13

0

5

10

15

20

25

<10 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 >80

Prevalencia por edad

• Menos de 40 años: 0,56%

• Más de 40 años: 12,6% (p < 0,001)

Prevalencia por género

• Hombres: 5,8%

• Mujeres: 5,3%

Anti-HCV (+) en 5,6%

(n: 102/1832 )

Villamil F y col, Liver Int. 2006:26:660-665

10

Homología del

90,4% al 97,5%

Genotipo 1b del HCV de otras

regiones de Argentina

Administración de inyecciones IM con material no descartable por parte

del mismo miembro del personal de enfermería

Solo una fuente de infección….

11

1

7

17

22

13

0

5

10

15

20

25

<50 50-59 60-69 70-79 >80


• Menos de 50 años: 0,75%

• Más de 50 años: 12,9% (p < 0,001)


• Hombres: 3,6%

• Mujeres: 5,7% (p = NS)

Bessone F y col, Hepatology Int.2007,1:3-242

Anti-HCV (+) en 4,9%

(89/1814)

%

12

Genotipo 1b: 89%

4%

7%

89%

(n = 72)

2a (n=3) 1a (n=5) 1b (n=64)


13

Factores de riesgo Anti-HCV Positivo/Total % (IC del 95%)

Transfusiones 31/170 18,24 3,88 [2,46; 6,11]

Cirugía 88/1008 8,73 3,28 [2,01; 5,31]

Odontología 90/1198 7,51 2,42 [1,45; 4,06]

Inyecciones IM 55/591 9,31 2,20 [1,48; 3,29]

Vacunas para pacientes

ambulatorios 35/382 9,16 1,80 [1,19; 2,75]

No se identificaron factores de riesgo individuales


14

0 0

1.1

9.2

0 0 0

2

4

6

8

10

<40 40-49 50-59 60-69 70-79 >80


• Menos de 40 años: 0%

• Más de 40 años: 3%


• Hombres: 2%

• Mujeres: 2,3%

Genotipo 1b: 67%

Ramadan y col, Acta Gastroenterol Latinoam, Vol 36, Supl.3, año 2006

Anti-HCV (+) del 2,2 %

(n: 10/452)

%

15

Departamento Prevalencia

anti-HCV (+)

Centro de Córdoba

(n = 1131) 3,09%

Villa María

(n = 420) 11,2%

Río Cuarto

(n = 361) 3,88%

(n = 1912) 5,02%

Mengarelli S, Acta Gastroenterol Latinoam , Vol.36, Supl. 3, año 2006

16

Genotipo 2: 63%

Genopito 1, 30%

Genopito 2, 63%

Genopito 3, 5%

Genopito 4, 2%

Indeterminado

Genopito 1 Genopito 2 Genopito 3 Genopito 4

Mengarelli S, Acta Gastroenterologica Latinoamericana , Vol.36, Supl. 3, año 2006

17

0

6 6 8

32 34

4

0

5

10

15

20

25

30

35

18-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 >80

Prevalencia de género

• Hombres: 5,7%

• Mujeres: 5,8%

Mengarelli S, Acta Gastroenterol Latinoam , Vol 36, Supl.3, año 2006

Anti-HCV (+) en 108/1840

personas analizadas (5,8%)

Genotipo 2: 90%

%

19

Datos de prevalencia en

donantes de sangre

20

Población sesgada no representativa de la tasa de

prevalencia real

Demografía variable

Diferentes criterios de exclusión para la donación

Buena fuente de referencia para una tendencia

21

Los datos de los EE. UU. indican que existe una sólida correlación entre la tendencia en el banco de sangre

y la prevalencia en la población general

0.00%

0.20%

0.40%

0.60%

0.80%

1.00%

1.20%

1.40%

1.60%

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

US

Pre

va

len

ce

Ra

te y = 0.0003x + 0.5985

y = 0.0003x + 0.5951

y = -7E-05x + 0.1344

US Red Cross (Blood Donors) US General Population

22

Años Donantes

controlados

anti-HCV

(+) (%) Rango Inferior Superior

2000 444 182 0,78 0,16-1,80 Chaco Formosa

2001 430 890 0,78 0,16-1,26 La Pampa T. del Fuego

2002 363 658 0,74 0,20-0,95 Formosa San Juan

2003 380 793 0,78 0,13-1,56 Chaco Tucumán

2004 147 475 0,64 0,17-3,05 La Pampa Tucumán

2005 109 432 0,79 0,18-3,11 Entre Ríos Jujuy

2006 422 916 0,69 0,2-2,1 Entre Ríos Tucumán

2000-2006 2 229 346 0,78 0,17-1,83

Total de pacientes

infectados

en este período: 173 889

23

año NOA NEA Cuyo Centro Sur Total

2008 0,71 0,58 0,66 0,66 0,64 0,66

2009 0,89 0,44 0,46 0,53 0,50 0,55

2010 0,53 0,18 0,53 0,43 0,57 0,43

2011 0,50 0,16 0,59 0,42 0,56 0,42

2012 0.47 0.17 0.61 0.35 0.44 0.36

Maschio M, et al. Plan Nacional de Sangre. MSAL de la Nación. Comunicación personal.

24

Wasley et al, Semin Liv Dis 2000

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

0-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50+

An

ti-H

CV

Po

sit

ivo

(%

)

Grupos de Edad (años)

Egipto

Japón, Italia

Estados Unidos,

Australia

25

Proporción de hombres/mujeres = 57,8%/42,2%

Vladimirsky S, Silvina MM, Otegui L, et al. Acta Gastroenterol Latinoam 2013; 43: 22-30.

Período 2007-2010

26

0.0%

1.0%

2.0%

3.0%

4.0%

5.0%

INCUCAI transplant (1998 2013), flow through model to 2013 -

Males

Females

0-4

5-9

10-1

4

15-1

9

20-2

4

25-2

9

30-3

4

35-3

9

40-4

4

45-4

9

50-5

4

55-5

9

60-6

4

65-6

9

70-7

4

75-7

9

85+

80-8

4

INCUCAI. 2014. Instituto Nacional Central Único Coordinador de Ablación e Implante. Disponible en:

http://www.incucai.gov.ar/index.php/materiales-y-recursos/informes-estadisticos

Datos de trasplantes de hígado (todas las indicaciones) por edad y género

(1998-2013), modelo de flujo

27

0.0

0.5

1.0

1.5

2.0

2.5

1993 1995 1997 1999 2001 2003 2005

Inc

ide

nc

ia

Año

Incidencia de la Hepatitis C

(por población de 100 000 personas)

Estados Unidos, 1992-2005

La literatura científica, por lo general, no ofrece la tasa de incidencia general para un

país.

La incidencia basada solamente en casos informados subestimará la verdadera

morbilidad.

28

PROVINCIA Hospital Hepatitis B Las pruebas del ARN

UC(2) Hosp. Bco. Pcia. UC(2) Hosp. Bco. Pcia.

ZONA I Hosp. Penna 1 4

ZONA VII-A Hosp. San Justo(*)

Hosp. Posadas 7 6

ZONA VIII Hosp. Int-M. del Plata 22 1 1

ZONA XI Hosp. Ludovica(*)

Hosp. Rossi 2 0

CAP.FED. (G.C.B.A.) Hosp. Clínicas 43 78

CÓRDOBA Hosp. San Roque 2 0

Hosp. Río IV 8 0 1

CORRIENTES Hosp. Juan Pablo II(*) 2 0 0 0 1

CHACO Hosp. Perrando 32 29 30 2 8 8

CHUBUT Hosp. Margara 0 0 1 0 2

ENTRE RÍOS Hosp. San Martín 3 7 1 4

JUJUY Hosp. San Roque 24 41 10 15

MENDOZA Hosp. Central 3 29 8 20

MISIONES Hosp. Madariaga 0 2 0 0

NEUQUÉN Hosp. Rendón 5 2 2

SALTA Hosp. Milagros 2 0 4 0 4

SAN JUAN Hosp. Dr. M. Quiroga 0 0 0 0

SAN LUIS Hosp. Reg. San Luis 7 7 13 3 8

SANTA FE Hosp. Cullen (SF) 3 1 0

Hosp. Centenario (R) 5 2 4

SGO. DEL ESTERO Hosp. Carrillo 1 0 1 3 6

TUCUMÁN Hosp. Angel Padilla 5 8 9 22 24

Cas

os

no

tifi

ca

do

s d

e h

ep

ati

tis

se

gú

n

ori

ge

n-A

rge

nti

na

20

07

(*) Hospital de Niños

(1) Los datos de muestras de Banco de sangre (Fuente Red de Laboratorios) y Provincia (Fuente SNVS) son totales(2) los casos de UCHV son solo

agudos

Lic. Salomé Espetxe – SiNAVE. Dir. Epid. Nac. MSN

29

La prevalencia del HCV entre la población general en nuestro país se ha estudiado en poblaciones con sesgo

El rango de prevalencia fue muy variable , estimándose una media de aproximadamente el 1-1,5%

En donantes de sangre la prevalencia es diferente según la región y su tendencia es estable pero en descenso

El genotipo 1 es el más común, excepto en Córdoba

El pico de incidencia se produjo hace más de 40 años y las intervenciones médicas inseguras son/han sido un factor de riesgo importante para la transmisión de HCV

30

• La HCV crónica sigue sin diagnosticarse en la mayoría de

las personas infectadas. Datos disponibles indican que

solo entre el 10% y el 40% de las personas con HCV en

Europa está al tanto de su infección1

– En Escocia, dos tercios del número estimado de 37 500

personas infectadas con HCV crónico continúan sin

diagnóstico2

– Incluso en Francia, el cual entre los países europeos es el que

realiza más activamente estudios para la infección del HCV, al

menos el 40% de las infecciones siguen sin detectarse3

1. Merkinaite S et al. Cent Eur J Public Health. 2008;16(3):106–110. 2. Hutchinson SJ et al. Scott Med J. 2006;51(2):8–15. 3.Mühlberger N et al. BMC

Public Health. 2009;09:34.

31

0.0

0.5

1.0

1.5

2.0

2.5

3.0

3.5

4.0

Patients InfectedWith HCV²

Patients Aware ofHCV Infections²

Patients Who ReceivedTreatment Over the

Past 20 Years¹

Mil

lon

es

3,9 millones

975 000

330 000

Aunque las tasas actuales de

diagnóstico de HCV sean subóptimas,

no son el único obstáculo para

mejorar la carga de la enfermedad1,2

1. Shatin D et al. Am J Manag Care. 2004:10(4):250-256. 2. Institute of Medicine. Washington, DC: The National Academies Press; 2010:1-13.

32

Año 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007-2011

Diagnosticados (datos de

bancos de sangre de la PAHO) 5307 5307 ---- 5073 ---- 3580 3282 3282

Antes diagnosticados –

• En 2010: 118 800

– Basado en los datos del banco de sangre de la PAHO e incrementado

para representar el diagnóstico en otros sitios.

Recientemente diagnosticados –

• En 2012: 6560

– Basado en los últimos datos disponibles del banco de sangre de la PAHO

(2006) e incrementado para representar el diagnóstico en otros sitios.

Kershenobich D, Razavi HA, Sanchez-Avila JF, Bessone F, Coelho HS, Dagher L, et al. Trends and projections of hepatitis C virus epidemiology in Latin

America. Liver Int 2011 Jul;31 Suppl 2:18-29.

33

Adaptado de la Administración de Alimentos y Medicamentos de los EE. UU.,

Reunión del Comité Asesor de Medicamentos Antivirales, 27-28 de abril de 2011, Dr. Silver Spring

6%

16%

34%

42% 39%

55%

70+%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

IFN 6M IFN 12M IFN/RBV 6M IFN/RBV12M

Peg-IFN 12M Peg-IFN/RBV/ DAA

SV

R (

%)

2001

1998

2011

Interferón

estándar

+ Ribavirina

Peginterferón

1991

+ BOC/TVR

34

Argentina 2004 2006 2021

Tasa de prevalencia (%) 1.50 1.50 1.45

Prevalencia global 575600 586800 647600

Incidencia de viremia 13700 14302 18700

Mortalidad de viremia (todas las causas) 10700 11000 19000

Pacientes tratados 600 900

Tasa de tratamiento (%) 0.10 0.15

Kershenobich et al. Liver International, Vol 31, Supplement 2. July 2011.

35

Año 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011-2030

Pts. calculados 168 262 307 218 500 500 500 500

Ejemplo

16 000

unidades

vendidas

El 64% de los

pts. son de

G1/4/Otro

El 36% de los

pts. son de

G2/3

48 semanas

de

tratamiento

24 semanas

de

tratamiento

N.º promedio

de semanas

por pac. – 39

Persistencia -

80%

Unidades por

paciente – 32

500

Pacientes

tratados

Otras

indicaciones

– 0%

36

Pacientes Mono infectados • Total de autorizados: 230 (2012-2013)

Pacientes en tratamiento actual: VHC: 86,

VHB: 79

Coinfectados VIH-VHC • Pacientes tratados: 475 (2007- 2011)

• Total autorizados: 122 (2012-2013)

Pacientes en tratamiento actual: 51

Fuente: PNH, MSAL, Nov 2013

37

N: 141

N: 89

VHC VHB


38

44%

13% 9%

21%

CABA BsAs Sta Fe San Juan Cdba Otros


39

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Sexo Tto previo Genotipo

M No 1

2

3


40

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Ev Fibibrosis Fibrosis

SI

F0-1

F2

F3-4


41

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Ev Fibibrosis Fibrosis


SI

F0-1

F2

F3-4

42

1. Sin contraindicaciones habituales para biterapia

2. Pacientes VIH negativos

3. Fibrosis hepática avanzada: • Biopsia con METAVIR F3-F4

• Elastografía con más de 9.5 kPa

• Endoscopía alta ó ecografía doppler

*Recomendaciones para el tratamiento de la hepatitis C crónica. Genotipo 1 .AAEEH y MSAL

43


68%

(n:19)

32%

(n:9)

Total: 28 pacientes !!!!!!! -

?????

2014: 37 casos de

triple terapia

solamente a través

del PN de HV del

MSN !!!

44

57,3%

Bocoprevir Telaprevir Indistinto


45

Sin un tratamiento activo de la enfermedad, la carga del HCV podría poner una presión

considerable en los sistemas de salud en los próximos años


Mexico Argentina Brazil Puerto Rico

To

tal P

revale

nt

Po

pu

lati

on

(000)

0

500

1,000

1,500

2,000

2,500

3,000

3,500

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020

46

Mortalidad con el HCV: 2-3 veces superior con respecto a la población general


HC

V R

ela

ted

Mo

rta

lity

(0

00

)

Argentina Colombia Brazil Mexico

0

5

10

15

20

25

30

35

2004 2006 2008 2010 2012 2014 2016 2018 2020

47

Prospectos actualmente aprobados y a aprobarse en el futuro

NS2

NS4A

Cic. B

ARN viral NS3 NS5A NS5B NS4B

Lumen del

RE

Inhibidores de NS3

• Telaprevir

• Boceprevir

• Simeprevir

• Asunaprevir

• ABT-450*

• MK-5172

Inhibidores del NS 5A

• Daclatasvir

• Ledipasvir

• ABT-267

• MK-8742

Inhibidores del NS 5B

• Sofosbuvir (GS-7977)

• ABT-333

• BMS-791325

*requiere ritonavir como refuerzo

48

• La FDA lo aprobó el 22 de noviembre de 2013

• Tasa de RVS para SMV/RBV/PEG-IFN 79,2%

• Recomendado en Gt 1b y 1a Q80K (-)

• Se administra durante 12 semanas, seguidas 12 semanas adicionales

con PEG-INF/RBV en pacientes sin tratamiento previo o con recaída

previa

• Para pacientes que no habían respondido,36 semanas adicionales de

PEG-INF/RBV para un total de 48 semanas

• Control de HCV-RNA en quienes dejaron de tratarse con Tx si es de >25

UI/ml en las semanas 4, 12 o 24

• File ya presentado en ANMAT….. Aprobación cercana, Acceso real

a la población ??

49

• La FDA lo aprobó el 5 de diciembre de 2013

• Se recomienda SOF + RBV con o sin PEG-INF en genotipos 1, 2, 3 y 4

• RVS 90,3%

• Gt 1 y 4: SOF + PR por 12 semanas. Intolerante al genotipo 1 del IFN,

SOF + RVB durante 24 semanas con RVS sustancialmente más baja

• Gt 2: SOF + RBV durante 12 semanas

• Gt 3: SOF + RBV por 24 semanas o PR + SOF durante 12 semanas

• File ya presentado en ANMAT, aprobación esperada en

Diciembre….. Acceso real a la población ??

50

• Políticas de reconocimiento : – Mejorar la detección y trabajar sobre factores de

riesgo locales

• Descentralizar el tratamiento de la HCV: – Más pacientes diagnosticados y tratados

• Registros para la estimación de carga de la

enfermedad: – Aportar datos de costo de la enfermedad

• Medidas regulatorias con adecuación de leyes

de patentes, promoción de ECR y del uso

compasivo – Acceso a medicamentos mejores y más rápido

• Estrategias de compra multinacional (por ej.:

fondo rotatorio) – Promover ahorros relacionados con la compra

“a granel”

dr. marcelo o. silva director de las unidades de hígado y ... · silvia estela mengarelli....

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