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XXXI CONGRESO NACIONAL DE CARDIOLOGIA
SIMPOSIO CONJUNTO CACI - FAC
CUÁNDO Y CÓMO DEBO CERRAR DUCTUS O CIA EN ADULTOS
LUIS TRENTACOSTE
(HTAL R.GUTIERREZ-HTAL ITALIANO BS AS)
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UN ADULTO NO ES UN NIÑO GRANDE …
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- Debido a la introducción temprana de la cirugía (1938), la historia natural del DAP ha sido sustancialmente modificada en los países medianamente desarrollados.
- En nuestro medio, los adultos con DAP grandes no tratados en la infancia, pueden sufrir complicaciones graves entre los 20 y 40 años : enfermedad vascular pulmonar hipertensiva, fallo ventricular izquierdo, endocarditis.
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HALLAZGOS CLÍNICOS
Pacientes completamente asintomáticos
Signos y síntomas variables
Pacientes con ICC , HP o Sme. Eisenmenger
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• Aunque la mayoría de los pacientes con ductusmedianos están compensados y asintomáticos durante la infancia, la cronicidad de la sobrecarga puede generar síntomas de IC en la adultez.
• Puede debutar con FA por agrandamiento progresivo de AI
• Puede un ductus bien tolerado dar síntomas cuando se combina con patología adquirida : isquemia miocárdica, estenosis aórtica, neumonías recurrentes, EPOC, etc
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• Muchos se presentan para evaluar un soplo asintomático
• Otros por el hallazgo casual en un ETT efectuado con otro propósito
• Algunos refieren alguna ligera intolerancia al ejercicio, otros dicen tener enfermedades reactivas de la vía aérea desde niños….
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EL CIERRE PERCUTÁNEO DEL DUCTUS
ES EL TRATAMIENTO DE ELECCIÓN
DAP med a grandes ICC, EVPO, EB
DAP pequeños por riesgo de endocarditis
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CARDIOPATIAS CONGÉNITAS DEL ADULTO
CLASES DE RECOMENDACIÓN
< CLASE I : evidencia y/o acuerdo general de que un determinado procedimiento diagnóstico o terapéutico es beneficioso, útil y efectivo
< CLASE II a : el peso de la evidencia / opinión está a favor de la utilidad o eficacia
< CLASE II b : la utilidad / eficacia está menos establecida por la evidencia u opinión
< CLASE III : evidencia o acuerdo general de que el tratamiento no es útil o efectivo y, en algunos casos, puede ser perjudicial
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CARDIOPATIAS CONGÉNITAS DEL ADULTO
CLASES DE RECOMENDACIÓN
CLASE I BENEFICIO >>> RIESGO
CLASE II a BENEFICIO >> RIESGO
CLASE II b BENEFICIO > = RIESGO
CLASE III BENEFICIO < = RIESGO
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CARDIOPATIAS CONGÉNITAS DEL ADULTO
NIVELES DE EVIDENCIA
NIVEL A : datos provenientes de múltiples ensayos clínicos con distribución aleatoria o metaanálisis
NIVEL B : datos procedentes de un único ensayo clínico con distribución aleatoria o de grandes estudios sin distribución aleatoria
NIVEL C : consenso de opinión de expertos y/o
pequeños estudios y la práctica habitual
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NORMAS AMERICANAS : RECOMENDACIONES CLASE I
- EL CIERRE POR CATETERISMO SE INDICA
a) Agrandamiento AI y/o VI, HP, CCID (C)
b) Endocarditis previa (C)
- ACUERDO ENTRE HEMODINAMIA Y CIRUGÍA
a) DAP calcificado (C)
- CIERRE QUIRÚRGICO POR CIRUJANO EXPERIMENTADO
a) DAP muy grande para dispositivo (C)
b) Mala anatomía para dispositivo ( aneurisma, endocarditis) (B)
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RECOMENDACIONES CLASE II a
a) Es razonable cerrar por vía endovascular un DAP pequeño y en pacientes asintomáticos. (C)
b) Es razonable cerrar un DAP en pacientes con HP y CCID neto (C)
RECOMENDACIONES CLASE III
a) No está indicado el cierre del DAP cuando existe CCDI neto (C)
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NORMAS EUROPEAS : RECOMENDACIONES CLASE I
a) Debería cerrarse cuando hay sobrec. vol. de VI (C)
b) Debería cerrarse con HP < 2/3 PS y RP < 2/3 RS (C)
c) El cierre endovascular es el método de elección
siempre que sea apropiado técnicamente (C)
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RECOMENDACIONES CLASE II a
a) El cierre debería considerarse con HP>2/3 PS óRVP>2/3 RS pero con CCID neto (QP:QS>1,5) o cuando las pruebas, preferentemente con óxido nítrico, o el tratamiento demuestren reactividad vascular pulmonar (C)
b) Se debe considerar el cierre con dispositivo en ductus pequeños, con soplo y con VI y PP normales (C)
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RECOMENDACIONES CLASE III
a) El cierre con dispositivo debería evitarse en ductus silentes (C)
b) El cierre debería evitarse en el Sme. Eisenmenger y en pacientes con insaturación de las extremidades inferiores inducida por el ejercicio (C)
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QUÉ DEBEMOS ESTABLECER EN EL ADULTO ?- EL GRADO DE CORTOCIRCUITO Y PAP- LAS RESISTENCIAS PULMONARES- LA ANATOMÍA DEL DEFECTO
Y CUANDO LAS RRPP ESTÁN ELEVADAS ….- RESPUESTA A AGENTES VASODILATADORES
(Oxígeno, óxido nítrico, prostaciclinas)- OCLUSIÓN TRANSITORIA CON BALÓN
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CÓMO EVALUAR EL AUMENTO DE RP ?
(Zhang C & col ; Ch Med. J , 2012 Vol 125 N 21: 3844-3850)
BASAL QP:QS > 1,5 RP< 8 U CIERRE
BASAL QP:QS < 1,0 RP > 14 U NO CIERRE
BASAL QP:QS 1/1,5 RP 8/14 U TEST ILOPROSTCIERRE CON QP:QS > 1,5 + DESCENSO PP Y RP 20%
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CÓMO EVALUAR EL AUMENTO DE RP ?
Ocluir transitoriamente el defecto con balón o con el mismo dispositivo durante 30 minutos es considerado más confiable que los cáculos oximétricos ( C Yan and col, Heart2007; 93(4) 514-518)
PASIBLE DE CIERRE : PP IGUAL O DISMINUYEPS NO DISMINUYENO EMPEORAN LOS SÍNTOMAS
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• El ductus con HP es muy frecuente en la altura por la disminución de po2 ambiental. Además tienen mayor diámetro que a nivel del mar
• Se utiliza balón oclusivo con 2 objetivos:
# Testear descenso de presión > 20%
# Asegurar la medida del ductus
Bialkovski J, Kardiol Pol 2011; 69, 5:431-436
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COMPLICACIONES
- Embolización a aorta o arteria pulmonar
- Hemólisis por cierre incompleto
- Infección
- Estenosis API o aorta torácica
- Fístula AV femoral
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IMPORTANTE : debido a la sobrecarga crónica de volumen de VI puede producirse, inmediato al cierre, un deterioro de la función ( VFD F Ey. )
El remodelamiento de VI por PDA produce cambios estructurales en el miocardio con eventual deterioro contráctil irreversible. Sugieren que el cierre debería hacerse con F Ey. > 62% para lograr normalizar este parámetro.
Jeong Y & col Am Heart J 2007; 154:436-440
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PDA CON POCO SHUNT INCLUYENDO
DUCTUS “SILENTE”
Es real que la incidencia de EB ha disminuídosustancialmente en países desarrollados : mejoras en salud (incluyendo salud bucal), amplio uso de ATB (incluyendo profilaxis de EB) y el cierre del sustrato anatómico desde hace años.
Pero en países con limitaciones en sus sistemas de salud, no ocurre lo mismo… El riesgo no ha desaparecido !!!
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Hay reportes de EB en ductus silentes….
- Balzer D T & col. Am.Heart J, 1993: 125;1192-1193
- Parthenakis FI & col. Heart , 2000: 84. 619
- Ferreira PS & col. Acta Med.Port 2011 Dec 24 Suppl 3
- Onji K & col. Intern. Med 2007; 46(19): 1663-7
Por lo tanto, aparece como muy razonable la oclusión endovascular de rutina de estos ductus ya que el método es efectivo y con muy baja morbilidad ( Schneider J. MD; Moore J.MD, Circulation 2006;114; 1873-1882)
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DAMOCLES NO ACEPTÓ CIERRE DAP SILENTE
DIOSA ENDOCARDITIS
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DISPOSITIVOS
COILS NIT OCCLUD AMPLATZER
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COMUNICACIÓN INTERAURICULAR EN ADULTOS
HISTORIA NATURAL
- El diámetro aumenta en el 65% de los casos. En el 30% hay un incremento del 50% del diámetro inicial. ( Mc Mahon C. ; Heart 2002; 87:256-259)
- Generalmente asintomáticos hasta 3ra - 4ta décadas
- Síntomas : disminución capacidad en el ejercicio
fatiga
síncope
palpitaciones
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COMUNICACIÓN INTERAURICULAR EN ADULTOS
Sin tratamiento y con el tiempo…
# Aún CIA peq. a med. CCID por PFDVI y AI
# De los pacientes que desarrollan HP aprox.10%
progresan a Eisenmenger
# Los factores predisponentes para desarrollar HP :
- mayor edad
- mayor diámetro del defecto
- sexo femenino
- insuficiencia tricuspídea moderada a severa
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COMUNICACIÓN INTERAURICULAR EN ADULTOS
CUANDO EL CC ES SIGNIFICATIVO
- Falla ventricular derecha
- Insuficiencia tricuspídea
- Taquiarritmias supraventriculares
- Hipertensión pulmonar
MORBILIDAD - MORTALIDAD
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COMUNICACIÓN INTERAURICULAR EN ADULTOSNORMAS AMERICANAS
CLASE I
a) Se indica el cierre cuando hay agrandamiento de cavidades derechas , con o sin síntomas (B)
CLASE II a
a) Se debe operar cuando hay otra lesión quirúrgica además del O. Secundum o no es pasible de cierre percutáneo (C)
b) Es razonable el cierre en presencia de embolia paradojal (C) o sme. orthodeoxia-platypnea (B)
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COMUNICACIÓN INTERAURICULAR EN ADULTOS
NORMAS AMERICANAS
CLASE II b
a) Se debe considerar el cierre en presencia de CCID neto, PAP < 2/3 PS, RVP < 2/3 RVS o con respuesta a terapia vasodilatadora o test de oclusión (C)
CLASE III
a) Pacientes con HP severa e irreversible y sin evidencia de CCID no deberían ser sometidos a cierre del defecto (B)
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COMUNICACIÓN INTERAURICULAR EN ADULTOSNORMAS EUROPEAS
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COMUNICACIÓN INTERAURICULAR EN ADULTOS
EL ADULTO TIENE OTRA MORBILIDAD…
# Hipertensión arterial
# Stroke
# Enfermedades pulmonares crónicas
# Diabetes
# Arteriosclerosis
# Coronariopatía
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COMUNICACIÓN INTERAURICULAR EN ADULTOS
• Todos estos factores generan un incremento en la morbi-mortalidad quirúrgica de los adultos, especialmente mayores de 60 años.(6% mortalidad - 24% complicaciones)
(Harjula A , J Cardiovasc.Surg.1998;29:134-139)
• El tratamiento percutáneo es significativamente menos invasivo, sin esternotomía ni uso de CEC y con la posibilidad de realizarse sin anestesia general.
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COMUNICACIÓN INTERAURICULAR EN ADULTOS
EL CIERRE PERCUTÁNEO DE LA CIA PRODUCE
# MEJORÍA DE LOS SÍNTOMAS # INCREMENTO DE LA CAPACIDAD EN EL EJERCICIO # MEJORÍA DE LA GEOMETRÍA VENTRICULAR Y LA HEMODINAMIA.# DISMINUCIÓN DE LA PRESIÓN PULMONAR# REDUCCIÓN VFD VD , AUMENTO VFD VI, AUMENTO F.EY
TIENE MENOR ÍNDICE DE COMPLICACIONES Y MENOR ESTADÍA HOSPITALARIA QUE EL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Majunke N Am J Cardiol 2009; 103:550-554Patel A J Interv Cardiol 2007; 20: 82-88Jones TK J Am Coll Card 2007 ; 49: 2215- 2221Du ZD J Am Coll Card 2002 ; 39: 1836-1844
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COMUNICACIÓN INTERAURICULAR EN ADULTOS
¿QUÉ SE DEBE TENER EN CUENTA ENTONCES EN UN ADULTO ANTES DE OCLUIR LA CIA ?
# DISFUNCIÓN DE VENTRÍCULO IZQUIERDO
# GRADO DE HIPERTENSIÓN PULMONAR
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COMUNICACIÓN INTERAURICULAR EN ADULTOS
DISFUNCIÓN RESTRICTIVA DE VI CIERRE
AUMENTO PRESIÓN AI EDEMA PULMONAR
Pr media AI > 15 mmHg Oclusión con balón 15 min
Si la presión aumenta > 5 mmHg
Tratamiento médico Dispositivo fenestrado(48-72 hrs. o prolongado)
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COMUNICACIÓN INTERAURICULAR EN ADULTOS
• DISPOSITIVO FENESTRADO
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COMUNICACIÓN INTERAURICULAR EN ADULTOSGRADO DE HIPERTENSIÓN PULMONAR Y
REVERSIBILIDAD
HP = Media pulmonar > 25 mmHg en reposoTest con drogas : O2 – óxido nítrico – prostaciclTest de oclusión con balón (15 min)
Descenso PPM > 25%(+) No descenso PS CIERRE
No incremento PTDVD
(-) TRAT. MÉDICO (sildenafil, bosentan)
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COMUNICACIÓN INTERAURICULAR EN ADULTOS
GRADO DE HIPERTENSIÓN PULMONAR
Mayor HP a mayor edad (por cronicidad CCID)
a mayor diámetro (por más QP:QS)
sexo femenino (hormonal)
a mayor IT (refleja dilatación anillo tric.)
Reducción HP post oclusión
a mayor HP pre, intensa y frecuente reducción
a mayor HP pre, más difícil la normalización de PP
normalizan los más jóvenes y CIA de menor diámetro
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COMUNICACIÓN INTERAURICULAR EN ADULTOS
La mayoría de los pacientes con HP severa mantienen una elevada presión pulmonar, presentan una menor recuperación clínica y tienen cierta tendencia a mantener o desarrollar taquiarritmias a pesar del cierre del defecto. Por ello es relevante indicar el cierre a edades más precoces, especialmente las CIA grandes y en mujeres. Yong G. Circulation 2009; 2 : 455-462
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COMUNICACIÓN INTERAURICULAR EN ADULTOS
El cierre de CIA se realiza bajo controlecocardiográfico simultáneo
ETE 2D : - requiere anestesia generalEIV 2D : - no requiere anestesia general
- alto costoETE 3D : - ofrece vista dinámica y frontal
del defecto, no factible con 2D- dimensiones y anatomía real más
exactas ( especial en elípticas)
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COMUNICACIÓN INTERAURICULAR EN ADULTOSETE 3 D
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COMUNICACIÓN INTERAURICULAR EN ADULTOSETE 3 D
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COMUNICACIÓN INTERAURICULAR EN ADULTOSETE 3 D
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COMUNICACIÓN INTERAURICULAR EN ADULTOSDISPOSITIVOS
AMPLATZER NIT OCCLUD ASD-R
CARDIA HELEX FIGULLA OCCLUTECH
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COMUNICACIÓN INTERAURICULAR EN ADULTOS
COMPLICACIONES
• Migración del dispositivo
• Arritmias
• Malposición del dispositivo
• Trombosis o eventos embólicos
• Bloqueo AV
• Endocarditis bacteriana
• Erosión AI o aórtica
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COMUNICACIÓN INTERAURICULAR EN ADULTOS
EROSIÓN
Frecuencia : 0,07 A 0,11%
Gralmente : deficiente borde antero-superior
dispositivo sobreestimado
Síntomas : dolor, disnea, colapso
puede ser asintomático
Hallazgos : derrame peric., hemopericardio
fístula aorto-auricular
Mortalidad : 0,004 – 0,015 %
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¿ DÓNDE PUEDEN ESTAR LOS CIRUJANOS MIENTRAS SE REALIZA
EL CIERRE ENDOVASCULAR DE ESTAS PATOLOGÍAS ?
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CIERRE DE DUCTUS CIERRE DE CIA
ALGO ALEJADOS Y TRANQUILOS MÁS CERCA PERO RELAJADOS