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X-2 Tiroides 10xX-2 Tiroides 10x
HIPERTIROIDISMO - TIROIDITIS
DRA. NORA SANCHEZ MARTINEZ
CIRUJANA GENERAL
H. A. N.
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HIPERTIROIDISMO - TIROIDITISHIPERTIROIDISMO - TIROIDITIS
OBJETIVOSOBJETIVOS 1.-Reseñar antecedentes históricos de la enfermedad tiroidea.1.-Reseñar antecedentes históricos de la enfermedad tiroidea.
2.-Conocer sobre la anatomía del tiroides y sus relaciones2.-Conocer sobre la anatomía del tiroides y sus relaciones
3.-Saber sobre la etiología y las manifestaciones clínicas del 3.-Saber sobre la etiología y las manifestaciones clínicas del hipertiroidismo y las tiroiditis.hipertiroidismo y las tiroiditis.
4.-Saber cuáles son los mètodos diagnósticos de la enfermedad 4.-Saber cuáles son los mètodos diagnósticos de la enfermedad tiroidea.tiroidea.
5.- Hacer diagnóstico diferencial de Enfermedad de Graves Basedow, 5.- Hacer diagnóstico diferencial de Enfermedad de Graves Basedow, Bocio Nodular Hiperfuncionante y TiroiditisBocio Nodular Hiperfuncionante y Tiroiditis
6.-Conocer sobre el manejo de las diferentes causas del 6.-Conocer sobre el manejo de las diferentes causas del hipertiroidismo y de las tiroiditis.hipertiroidismo y de las tiroiditis.
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I.- Antecedentes Históricos
952 : Primera tiroidectomía satisfactoria
Parry,Graves,Bon Basedow(1825-1840) describen el
hipertiroidismo
Teodoro Kocher (1800-1840) Berna Suiza, operó más 2000 tiroides con mortalidad de4,5%. Padre de la cirugía tiroidea. Premio Nóbel 1909.
Payr (1906) : primer transplante de tiroides
Kendall (1915) : aisla la tiroxina.
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II.- ANATOMIA. Divertículo endodérmico ; aparece a la 3° sem, proliferación en base de lengua, desciende adherido a faringe por el conducto tirogloso. Al final del 2° mes ocupa posición definitiva delante cartílago cricoides, conducto se solidifica y desaparece.
TIROIDES SUBMENTONIANO
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Quiste del conducto tirogloso : persistencia del epitelio ductal
Peso : 15-20 gr ,irrigación 4-6 cc/gr/min
forma - relaciones -irrigación - drenaje venoso.
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III.- FISIOLOGIA.
Función: producción h.tiroideas para desarrollo y regulación metabolismo basal
Formación de hormonas tiroideas
1- I en tiroides oxidado I reactivo se añade a residuos tirosilo
2- obteniendo MIT- DIT ACOPLAN T3 y T4 liberadas a circulación
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Secreta T4 20 v mas que T3
Transporte : TBG 80%, transtiretina (prealbúmina) 10%, albúmina 10%
T4 T3 y T3 inversa en la periferia, T3 10-15 v mas afinidad por los receptores que T4
ACCION DE LAS HORMONAS TIROIDEAS.
• Aumenta el consumo de oxigeno
• Estimula la síntesis de proteínas
• Influye sobre el metabolismo de CHO y lípidos
•Aumenta la fosforilacion oxidativa
•Potencia la acción del glucagón y las catecolaminas
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• Efecto acelerador sobre los procesos mentales
• Aumento de la disociación de oxigeno de la Hb
• Disminuye el colesterol circulante
• Catabolia reservas endógenas grasa y proteínas ( pierde
peso)
• Aumenta la T° corporal
• Aumento del gasto cardíaco
• Esencial para los ciclos menstruales y la fertilidad
• Imprescindibles para maduración ósea y pulmonar.
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Pruebas de función tiroidea
• T3 y Tiroxina libre
• TSH serica 3ª
• T3 y T4 totales* (se altera por concentración de prot)
• Indice de tiroxina libre*
• Captación de T3 por resina (RT3U)*
• Captaciòn tiroidea yodo radioactivo
IV-VALORACION DEL PACIENTE CON ENFERMEDAD TIROIDEA
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• Anticuerpos antitiroideos
contra receptor TSH
anti-microsomas
anti-tiroglobulina
anti-peroxidasa
• Otras
Tiroglobulina: seguimiento post-qx Ca tiroides
Calcitonina: Ca medular de tiroides
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• Valoraciòn de la anatomía del tiroides
1-Ultrasonido: quiste
sólido
calcificaciones
2-Ganmagrafìa: nódulos calientes / fríos
(hiper o hipofuncionantes)
TIROIDES NORMAL NODULO CALIENTE NODULO FRIO
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3-Doppler color
4-BAAF 5-TAC 6-IRM
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• Preoperatorias
Ca++ y Fósforo (función basal de paratiroides)
Laringoscopìa indirecta
Rx tórax (bocio retroesternal)
V.-HIPERTIROIDISMO
Definición: Hiperproducciòn hormonal por el tiroides
Tirotoxicosis: Manifestaciones clínicas, bioquímicas y
fisiológicas derivadas de un exceso de
hormonas tiroideas.
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Tirotoxicosis asociado a hipertiroidismo Enfermedad de Graves-Basedow (60-70%)
Bocio Multinodular Tòxico (Enfermedad de Plummer)
Adenoma Tiroideo Tóxico
Hipertiroidismo yodoinducido (Jod Basedow)
(autonomìa funcional tiroidea latente)
SECUNDARIO.
Exceso producciòn TSH : adenoma hipofisiario
(resistencia retroalimentaciòn hormona tiroidea
Tumor trofoblàstico: mola, coriocarcinoma
(HGCH estimula receptor TSH)
Hiperemesis gravìdica: vìa HCGH
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Tirotoxicosis no asociado a hipertiroidismo Tiroiditis
Tirotoxicosis facticia: (ingesta excesiva de hormona ó
tejido tiroideo)
Producciòn ectòpica hormona: struma ovàrico
metàstasis tumor folic.
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VI.- ETIOPATOGENIA
1. Graves Basedow (bocio difuso tóxico)
4-10v más en mujeres que hombres, 20-50 años
Factores genéticos, anticuerpos contra receptor TSH
Tríada clásica: bocio, hipertiroidismo, oftalmopatìa.
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Oftalmopatìa: edema, infiltración linfocitos,cèl plasmà-
ticas,neutròfilos y fibrosis en m. oculares
y tej retroocular, depósito proteoglicanosAnatomía Patológica.
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2. Bocio Multinodular Tóxico (BMNT)
Predomina mujeres, edad avanzada
Puede superponerse a bocio multinododular
Nódulos con funcionamiento autónomo :
- heterogeneidad folicular, fact crecim y bociòg,
- presencia ò déficit I, mutac gen receptor TSH
Predominan mx cardiovasculares.
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3. Adenoma Tóxico (Nódulo de Cope)
Tumor folicular con funcionamiento autónomo
Patogenia: mutación gen codificador del TSH-R
Sx menos graves que Graves
Todos >2,5cm diámetro, la mayoría >3cm
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Manifestaciones Clínicas
• Cardiovasculares . Muscular
• S.N.C. . Oseas
• Piel y faneras . Sexuales
•Tubo digestivo . Examen Físico
• Hipertiroidismo apático (ancianos)
• Dermatopatìa infiltrativa (1% Graves)
• Tríada Clásica (Graves)
• Oftalmopatía de Graves ( 5% )
edema periorbitario, quemosis, proptosis, diplopía,
disminución agudeza visual, úlceras corneales. lagrimeo
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VII.- DIAGNOSTICO
Signos y Síntomas
TSH sensible/ultrasensible(0.1-0.2 /0.01-0.02mUI/L)
TSH 4°generación(<ó=0.004)
TSH suprimida, T4 libre aumentada: en el 95%
excepto enfermedad hipofisiaria. T3 libre y T4 libre han sustituìdo a T3 y T4 Totales
Ganmagrafìa (si no oftalmopatìa)
Doppler color
Ultrasonido, BAAF y resto para dx diferencial
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Situación clínica:Femenina 30 años que consulta por alteración en la concentración de T3 y T4 totales, las que están aumentadas, paciente sin síntomas de tirotoxicosis, Posibilidades?
Femenina de 35 años,con hx de nerviosismo, palpitaciones, trastornos menstruales, insomnio, taquicardia, temblor fino, se le palpa un nódulo en el tiroides, no doloroso.
Posibilidades diagnósticas
Exámenes a enviar?
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VIII.- TRATAMIENTO
Antitiroideos de síntesis (tionamidas) + beta
bloqueante.
Iodo radioactivo (I 131)
Cirugía
1.- Tratamiento en Enfermedad de Graves Basedow
• propanolol 30-60mg c/6-8 hrs, atenolol 25-50mg día
• metimazol 15-60mg día (Ventajas)
• propiltiuracilo 100-200mg c/4-6h (ventajas)
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Objetivo: Estado eutiroideo 3-6 sem
Duración:1-2 años, con disminución gradual hasta do-
sis mìmima mantenimiento.
Suspensión , Remisión 10-50%
Complicaciones: agranulocitosis (<1/200), otras . • Después de estado eutiroideo
- mantener Tx
- I 131
bocio grande, sx compresivos
- Cirugía endotoràcico
fracaso/c.i Tx médico
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Individualizar Tx según edad, sexo, severidad, tamaño,
preferencia.Oftalmopatìa : 64%mejora, 22% estable, resto empeora
manejo conjunto con oftalmólogo.
2.- Tratamiento en Bocio Multinodular Tóxico
• Antitiroideo, B Bloqueante
Yodo 131: ancianos,alto riesgo qx
• Remisión es rara bocio pequeño
Cirugía :bocio grande, sx com-
presivos, jóvenes.
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3.- Tratamiento en Adenoma Tiroideo Tóxico
• Antitiroideos, B Bloqueante
I 131
• DESPUES
Cirugía
IX.- PREPARACION PREOPERATORIA
• Estado eutiroideo
• Lugol p.o. 10 días antes.
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X.-CIRUGIA
Tiroidectomía total, subtotal, lobectomía
• Mortalidad: 0.12%
• Morbilidad: 0.5-3%
- sangrado con formación de hematoma
- lesión nervios larìngeos
- lesión paratiroides
- Tormenta Tiroidea
- Recurrencia
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VI. TIROIDITIS.
. Definición : Infiltración del tiroides por células inflamatorias.
• Clasificación :
1.- Aguda supurada : Bacteriana
2. Subaguda : Granulomatosa de Quervain (viral - predisp. genética?)
Linfocítica aguda (autoinmune - bacteriana)
3. Crónica : Linfocítica crónica de Hashimoto (autoinmune )
Fibrosa invasora de Riedel. Etiología desconocida. Fibro-
sis en otros lugares.
Supuradas (TB, micosis)
No supuradas (sarcoidosis , amiloidosis)
Manifestaciones Clínicas
1.- Aguda : Las del proceso inflamatorio.
2.-Subaguda : Pasa 4 etapas : hipertir - eutir - hipotir - recuperación
3.-Crónica : Bocio leñoso , hipotiroidismo , síntomas compresivos.
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Diagnóstico : Historia y examen físico , PAAF, anticuerpos antitiroglob
antimicrosomas, T3T4 libre,TSH, Ultrasonido , ganmagrafía
Manejo Médico :
1.-Antibiótico , drenaje , aine.
2 y 3 .- Prednisona , aine , B-Bloqueante , hormona Tiroidea (hipotiroid)
Manejo Quirúrgico
* Síntomas Compresivos
* Sospecha de malignidad
* Estética ?
Pronóstico
Depende del tipo : Resolución en 100% de agudas.
90-75% de resolución en las subagudas
Hipotiroidismo gradual en las crónicas
Malignidad (Hashimoto pero incidencia es baja)
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RESUMEN
• El tiroides se origina por proliferación epitelial del agujero ciego en la
base de la lengua.
• Las hormonas tiroideas son reguladoras del metabolismo basal.
• Métodos Diagnósticos
1-Pruebas de función tiroidea 2- Pruebas inmunológicas
3-Imagenología 4-PAAF.
• Hipertiroidismo : Graves Basedow , Bocio Multinodular , Adenoma Hiperfuncional.
Tratamiento : Antitiroideos , Yodo radioactivo , Excisión quirúrgica.
• Troiditis : Infiltración del tiroides por células inflamatorias.
1- Aguda
2- Subaguda : Granulomatosa y linfocítica.
3- Crónica : Hashimoto , Riedel.
MANEJO : Médico
Quirúrgico : Descomprimir vía aérea, no se puede descartar CA, estética.
Pronóstico : Recuperación 75-100%
Hipotiroidismo gradual.