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TROMBOEMBOLISMO PULMONARDIAGNOSTICO, EVALUACIÓN DE RIESGO Y MANEJO
Wilhen Ariza Escobar, mdNeumólogo clínicoUniversidad de Cartagena-Universidad de Costa Rica
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CONTENIDO
GENERALIDADES
DIAGNOSTICO
ESTRATIFICACION DE RIESGO
TRATATAMIENTO
CONCLUSIONES
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GENERALIDADES
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EPIDEMIOLOGIA
3ª causa de enfermedad cardiovascular después de IAM-STROKE
650 mil casos anuales en USA (0.5-1 caso/1000h)
Dx potencialmente errado mas de 400 mil veces por año
Hasta un 30% de pacientes, dx en autopsia
Importante área de investigación medica
Curr Probl Cardiol 2010;35: 314-76
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Mortalidad acumulativa: 5.4% a 30 días
Mortalidad acumulativa: 8-11% a 90 días
Mortalidad acumulativa: 36% a 4 años
Tasa de fatalidad 8.5 X 100/año Modificadores de pronostico:
Edad, sexo, cáncer, ICC, EPOC, shock, hipocinesia VD, terapia inicial
Curr Probl Cardiol 2010;35: 314-76
EPIDEMIOLOGIA
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FACTORES DE RIESGO PARA TEPALTO RIESGO/BAJO RIESGO RIESGO MODERADO
FRACTURA DE CADERA, RODILLA O PROTESIS
CIRUGIA MAJOR TRAUMA MULTIPLE LESION MEDULAR
BAJO RIESGO EDAD AVANZADA ENCAMAMIENTO MAYOR DE 3 DIAS VIAJES > 6 HORAS OBESIDAD MORBIDA VARICES EMBARAZO
RIESGO MODERADO: INMOVILIZACION DE MIEMBROS
INFERIORES STROKE CON PARALISIS DE
MIEMBROS INFERIORES PUERPERIO TEP O TVP PREVIO DROGAS O DISPOSITIVOS
ESTROGENICOS TROMBOFILIAS CANCER QUIMIOTERAPIA CUCI ARTROSCOPIAS CATETERES
Arch Bronconeumol 2013; 49(12):534-547
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FACTORES DE RIESGO PARA TEP
Emerg Med Clin N Am 30(2012): 329-375
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DIAGNOSTICO
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SIGNOS Y SINTOMAS
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Síndrome de dolor pleurítico y hemoptisis (41%)
Síndrome de colapso cardiocirculatorio
Síndrome de disnea no complicada (no complicada por dolor pleurítico, hemoptisis o colapso cardiocirculatorio)
Curr Probl Cardiol 2010;35: 314-76
SINDROMES CLINICOS
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ECUACIONES DE PREDICCION
Thrombosis research 133(S2) 2014;S10-S16
European Heart Journal 2008;29:2276-2315
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Arch Bronconeumol 2013; 49(12):534-547
ESTUDIOS INESPECÍFICOS
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Dímero D Angiotac multidetector Gammagrafia de V/Q Doppler duplex venoso de miembros
inferiores Angiografía de MRI Angiografía pulmonar por técnica de
sustracción digital Ecocardiograma transtoracico (solo en
pacientes inestables)
ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS
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Evalúe probabilidad clinica de TEPReglas de Predicción
< 500 µg/LNo tto
Baja o Intermedia
ELISA Dimero D
No PEV/Q Gamag?
CT venografía?Angiografía?
Ecografia de MMII?
CT helicoidal
PEtto
Alta
No EPNo tto
PETto
> 500 µg/LCT Helicoidal
Algoritmo Diagnóstico para TEP
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ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO
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ESTRATEGIA DE ABORDAJE EN SOSPECHA DE TEP AGUDO
SOSPECHA DE TEP AGUDO
EVALUAR MARCADORES DE RIESGO CLINICO PARA MUERTE TEMPRANA POR TEP
SHOCK O HIPOTENSION
ALTO RIESGO NO ALTO RIESGO
DIFERENTES ESTRATEGIAS TERAPEUTICAS
Heart 2010;96:1418-1424
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TEP MASIVOEmbolismo pulmonar agudo con hipotensión sostenida(TA sistólica < 90Por al menos 15 minutos o que requiera inotrópicos, no debida a causasDiferentes a TEP tales como arritmias, hipovolemia, sepsis o disfunción
ventricular izquierda) , o actividad eléctrica sin pulso o bradicardia profunda.
Circulation 2011;123:1788-1830
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TEP SUBMASIVOEmbolismo pulmonar agudo sin hipotensión pero con
evidencia de disfunción ventricular derecha definida como:1. Dilatación o disfunción ventricular derecha en ecocardiograma
2. Dilatación o disfunción de ventrículo derecho en TAC3. Elevación de BNP > 90 pg/ml o NT-pro BNO > 500 pg/ml
4. Cambios electrocardiográficos sugestivos de TEPo necrosis miocardica derecha definida como:1. Troponina I > 0.4 ng/ml o troponina T > 0.1 ng/ml
Circulation 2011;123:1788-1830
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SOSPECHA DE TEP DE ALTO RIESGO
TAC INMEDIATAMENTE DISPONIBLE Y PACIENTE ESTABLE
NO SI
ECOCARDIOGRAMA ANGIOTAC
SOBRECARGA DE VD
BUSCAR OTRAS RAZONES
NO
CONSIDERAR TROMBOLISISEMBOLECTOMIA
TROMBOLISIS O EMBOLECTOMIANO JUSTIFICADA
NEGATIVO
POSITIVO
PACIENTE INESTABLENO OTRO TEST DISP.
SI
PACIENTE ESTABLE
USV/ETE
ESTRATEGIA DIAGNOSTICA
Heart 2010;96:1418-1424
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COMO IDENTIFICAR A LOS PACIENTES CON RIESGO BAJO E INTERMEDIO?
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PESI
Arch Bronconeumol 2013; 49(12):534-547
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Y A LOS DE RIESGO INTERMEDIO
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European Heart Journal 2012; 33:3014-22
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EVALUACIÓN DE RIESGO INTERMEDIO
American Journal of Therapeutics 2013; 20:664-75
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EVALUACIÓN DE RIESGO INTERMEDIO
European Heart Journal 2012; 33:3014-22 American Journal of Therapeutics 2013; 20:664-75
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N Engl J Med 2014;370:1402-1411
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TRATAMIENTO
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FASE AGUDA Y HASTA 3-6 MESES Objetivos iniciales del tratamiento:
Estabilización del paciente Alivios de los síntomas Resolución de la obstrucción Prevención de la recurrencia Iniciar anti coagulación en riesgo pretest
intermedio o alto o muy probable
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CON QUE ANTICOAGULAR?
Arch Bronconeumol 2013; 49(12):534-547
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European Heart Journal 2012;33: 3014-22
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NACOS
Best Practice & Research Clinical Haematology 2013; 26: 103-14
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FILTRO DE CAVA
Anaesthesia and Intensive Care Medicine 2014;15: 72-77
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COMO ANTICOAGULAR?
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Como anticoagular?
Thrombosis Research 2014; 133:139-148
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TRATAMIENTO A LARGO PLAZODESPUÉS DE 3-6 MESES
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RIESGO DE RECURRENCIA
La duración del tto depende de un balance entre riesgo de recurrencia y sangrado
Riesgo de recurrencia depende: Eficacia del tratamiento agudo Duración minima del tratamiento a largo
plazo Presencia de factores riesgo para
recurrencia
TEV NO PROVOCADA VS PROVOCADA >2.5 VECES MAS RIESGOTEV NO PROVOCADA VS PROVOCADA QX 10.6 VECES MAS RIESGOTEV NO PROVOCAD VS PROVOCADA MEDICA > 1.8 VECES RIESGO
Arch Bronconeumol 2013; 49(12):534-547
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RIESGO DE RECURRENCIA
Arch Bronconeumol 2013; 49(12):534-547
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RIESGO DE SANGRADO
Arch Bronconeumol 2013; 49(12):534-547
0.1%2.8%
6.2%
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RIESGO DE SANGRADO
Arch Bronconeumol 2013; 49(12):534-547
0.3%0.6%>2.5%
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DURACIÓN DEL TRATAMIENTO
TEP provocado por factor de riesgo quirúrgico transitorio 3 meses
TEP provocado por factor de riesgo no quirúrgico 3 meses
TEP no provocado mínimo de 3-6 meses(sopesar riesgo- beneficio)
TEP en pacientes con cáncer, al menos 3-6 meses, prolongado el tratamiento si hay actividad de cáncer.
Anti coagulación indefinida en 2º episodio de TEP no provocado(evaluacion periódica de esta condición)
Arch Bronconeumol 2013; 49(12):534-547
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FACTORES DE RIESGO PARA RECURRENCIA
Factores de
Riesgo
Idiopático
Sexo masculino
Localización: TEP>TVP proximal > TVP distalDímero d elevado al final del tratamiento
Obesidad
Cáncer
EPOC
Drogas antipsicoticas
CUCI
Arch Bronconeumol 2013; 49(12):534-547
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CONCLUSIONES
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CONCLUSIONES El puntaje de Wells (como aproximación a la experiencia
clínica), permiten categorizar con mínimo error la necesidad o no de estudios de imágenes diagnosticas en TEP
La categorización de alto o bajo riesgo esta basado en la presencia o no de compromiso hemodinámico
En principio a los pacientes en alto riesgo debe ofrecérseles trombolisis
En principio a los pacientes en bajo riesgo se les debe ofrecer anticoagulacion
Los pacientes con VD anormal y troponinas positivas parecen constituir un grupo de riesgo intermedio que pueden beneficiarse de trombolisis pero con mayor riesgo de sangrado
Nuevas combinaciones de marcadores podrian mejorar en un futuro la estratificascion de riesgo vs beneficio
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CONCLUSIONES
Los NACOS pueden ofrecer ventajas con respecto a la warfarina en anticoagulacion prolongada
La duración de la antociagulacion(3 vs 6 meses) esta dada principalmente por lo secundario o idiopático
La decisión de anticoagulacion prolongada debe ser consultada y discutida con el paciente
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GRACIAS