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Preparacin y respuesta antela eventual introduccin del
virus chikungunya
en las Amricas
PREPARACINYRESP
UESTAANTELAEVENTUALINTR
ODUCCINDELVIRUSCHIKUNG
UNYAENLASAMRICAS
O
PS/CDC
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Preparacin y respuesta antela eventual introduccin del
virus chikungunyaen las Amricas
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Biblioteca Sede OPS - Catalogacin en la fuenteOrganizacin Panamericana de la SaludPreparacin y respuesta ante la eventual introduccin del virus chikungunya en las AmricasWashington, D.C.: OPS, 2011
ISBN: 978-92-75-31632-0
I. Title
1. CONTROL DE VECTORES2. CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES3. VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA4. BROTES DE ENFERMEDADES5. VIROSIS - transmisin6. TCNICAS Y PROCEDIMIENTOS DE LABORATORIO7. AMRICAS
NLM QX 650.DA1
La Organizacin Panamericana de la Salud dar consideracin muy favorable a las solicitudes deautorizacin para reproducir o traducir, ntegramente o en parte, alguna de sus publicaciones.Las solicitudes y las peticiones de informacin debern dirigirse a Servicios Editoriales, reade Gestin de Conocimiento y Comunicacin (KMC), Organizacin Panamericana de la Salud,Washington, D.C., Estados Unidos de Amrica, que tendr sumo gusto en proporcionar lainformacin ms reciente sobre cambios introducidos en la obra, planes de reedicin, yreimpresiones y traducciones ya disponibles.
Organizacin Panamericana de la Salud, 2011. Todos los derechos reservados.
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Universal sobre Derecho de Autor. Reservados todos los derechos.
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La mencin de determinadas sociedades mercantiles o de nombres comerciales de ciertosproductos no implica que la Organizacin Panamericana de la Salud los apruebe o recomiendecon preferencia a otros anlogos. Salvo error u omisin, las denominaciones de productospatentados llevan en las publicaciones de la OPS letra inicial mayscula.
La Organizacin Panamericana de la Salud ha adoptado todas las precauciones razonablespara verificar la informacin que figura en la presente publicacin, no obstante lo cual, el
material publicado se distribuye sin garanta de ningn tipo, ni explcita ni implcita. El lectores responsable de la interpretacin y el uso que haga de ese material, y en ningn caso laOrganizacin Panamericana de la Salud podr ser considerada responsable de dao algunocausado por su utilizacin.
Crditos de la fotografas:Portada: (mosquito Aedes aegypti) CDC/ Prof. Frank Hadley Collins, Dir., Center for Global Healthand Infectious Diseases, Univ. of Notre Dame.
Pgina 8: Pr. Fabrice Simon. Department of Infectious Diseases and Tropical Medicine.Leverane Military Teaching Hospital. Marsella, Francia. Publicado previamente en: Simon F. etal. Chikungunya infection: an emerging rheumatism among travelers returned from Indian Ocean
islands. Report of 47 cases. Medicine (Baltimore). 2007 May ;86(3):123-37 & Simon F, Javelle E,Oliver M, Leparc-Goffart I, Marimoutou C. Chikungunya virus infection. Curr Infect Dis Rep. 2011Jun;13 (3):218-28.
Pginas 22 y 70: Cynthia Goldsmith y James A. Corner. CDC/ National Center for Emerging andZoonotic Infectious Diseases.
Pginas 32, 42, 52 y 62: Organizacin Panamericana de la Salud.
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CONTENIDO
PRLOGO...................................................................................................v
AGRADECIMIENTOS .............................................................................viii
ABREVIATURAS Y SIGLAS..................................................................... ix
1. ANTECEDENTES Y JUSTIFICACIN ................................................... 1
2. EPIDEMIOLOGA ................................................................................. 2
3. CLNICA ............................................................................................... 8
3A. Presentacin clnica de la enfermedad aguda ........................................ 9
3B. Manifestaciones atpicas .................................................................... 14
3C. Grupos de alto riesgo ........................................................................ 15
3D. Diagnstico diferencial ..................................................................... 16
3E. Enfermedad subaguda y crnica ........................................................ 19
4. LABORATORIO.................................................................................... 22
4A. ipos de pruebas de laboratorio disponibles y muestras requeridas .... 23
4B. Vigilancia de laboratorio .................................................................... 26
4C. Interpretacin y notificacin de los resultados ................................... 284D. Red de laboratorios para el diagnstico de CHIKV ........................... 30
5. MANEJO DE LOS CASOS.................................................................... 32
5A. ratamiento ....................................................................................... 33
5B. Recomendaciones para el aislamiento de los pacientes ....................... 34
5C. Asistencia sanitaria y capacidad de respuesta inmediata hospitalaria... 35
5D. Seguridad de la sangre, rganos y tejidos ........................................... 39
6. VIGILANCIA Y RESPUESTA ANTE BROTES ..................................... 42
6A. Modos de vigilancia ........................................................................... 43
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6B. Deteccin de casos............................................................................. 45
6C. Definicin de casos ........................................................................... 45
6D. Reporte de casos ............................................................................... 46
6E. Informes epidemiolgicos .................................................................. 47
6F. Reglamento Sanitario Internacional y medidas en las fronteras ........... 48
7. VIGILANCIA Y CONTROL DE VECTORES .......................................... 52
7A. Reduccin del riesgo de CHIKV ....................................................... 57
7B. Respuesta ante la introduccin del CHIKV ....................................... 60
8. COMUNICACIN DE RIESGOS Y BROTES ......................................... 62
8A. Comunicacin de riesgos ante la introduccin o brote de CHIKV .... 63
8B. Estrategias de comunicacin del riesgo segn fase y pblico meta ...... 63
8C. Estrategias conductuales especficas para reducir el riesgo de CHIK .. 67
9. CONCLUSIN ..................................................................................... 70
10. APNDICES...................................................................................... 73
Apndice A. Protocolo de aislamiento viral (para cultivo celular) ........... 74Apndice B. Protocolo de la reaccin en cadena de la polimerasa-
transcriptasa inversa en tiempo real ................................... 78
Apndice C. Protocolos de las pruebas serolgicas (IgM e IgG) ............. 83
Apndice D. Ejemplo de formulario para el reporte de casos ................ 102
Apndice E. Reporte de un evento o brote de importancia
para la salud pblica ........................................................ 104
Apndice F. Procedimientos para el control de vectores ...................... 105Apndice G. Control de vectores para la contencin del CHIKV ........ 112
Apndice H. Modelo de plan para la comunicacin de riesgos y brotes 117
Apndice I. Reunin del grupo asesor tcnico de preparacin y
respuesta ante la eventual introduccin del
virus chikungunya en las Amricas .................................. 134
11. REFERENCIAS .............................................................................. 14 1
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PRLOGO
La fiebre chikungunya (CHIK) es una enfermedad emergente transmitida
por mosquitos y causada por un alfavirus, el virus chikungunya
(CHIKV). Esta enfermedad es transmitida principalmente por los
mosquitos Aedes aegyptiyAe. albopictus, las mismas especies involucradas en la
transmisin del dengue.
Las epidemias de CHIKV han mostrado histricamente una presentacin
cclica, con perodos interepidmicos que oscilan entre 4 y 30 aos. Desde el ao
2004, el CHIKV ha expandido su distribucin geogrfica mundial, provocando
epidemias sostenidas de magnitud sin precedentes en Asia y frica. Si bienalgunas zonas de Asia y frica se consideran endmicas para esta enfermedad, el
virus produjo brotes en muchos territorios nuevos de las islas del Ocano ndico y
en Italia. Esta reciente reemergencia del CHIKV ha aumentado la preocupacin
y el inters respecto al impacto de este virus sobre la salud pblica mundial.
El control de la diseminacin de los virus transmitidos por artrpodos (arbovirus)
en las Amricas no ha sido muy exitoso. El dengue contina causando estragosen muchas reas de las Amricas, extendindose desde los Estados Unidos por el
norte hasta la Argentina por el sur. Durante el primer trimestre del ao 2010,
ocurrieron varios brotes de dengue en la Regin con una magnitud sin precedentes
para esta poca del ao, especialmente en Amrica Central y el Caribe,
El virus del Nilo Occidental, otro arbovirus recientemente introducido en las
Amricas, es ahora endmico en la Regin. Durante la ltima dcada, este virusha evolucionado epidemiolgicamente y ha expandido su rango geogrfico
desde Canad hasta Argentina; en 2007 se detectaron casos humanos y equinos
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en Argentina. Asimismo, en 2010 se reportaron tres casos confirmados por
laboratorio de un arbovirus relacionado, el virus de la encefalitis de San Luis.
Estos casos se presentaron en nios de 6 a 8 aos de edad en Argentina (en la
ciudad y en la provincia de Buenos Aires).
Aunque actualmente no hay transmisin autctona del CHIKV en las Amricas,
el riesgo de que se introduzca en las poblaciones locales de mosquitos vectores
es probablemente mayor de lo que se haba pensado, especialmente en reas
tropicales y subtropicales donde Ae. aegypti, uno de los principales vectores del
CHIKV, est ampliamente distribuido. Esta amplia distribucin de vectores
competentes, sumada a la falta de exposicin al CHIKV de la poblacin
americana, pone a la Regin en riesgo de introduccin y diseminacin del virus.
Los grandes brotes resultantes podran colapsar los sistemas de atencin de salud
existentes y la infraestructura de salud pblica, y potencialmente entorpecer
algunos aspectos de la organizacin social.
Entre el ao 2006 y 2010 se detectaron 106 casos confirmados por laboratorio
o probables de CHIKV en viajeros que regresaban a los Estados Unidos, frentea slo 3 casos reportados entre 1995 y 2005. ambin ha habido nueve casos
importados de CHIK en los territorios franceses de las Amricas desde 2006-
tres en Martinica, tres en Guadalupe, y tres en Guyana. Hasta la fecha, ninguno
de los casos relacionados con viajes ocasion transmisin local, pero estos casos
documentan un riesgo continuo de introduccin y posible transmisin sostenida
del CHIKV en las Amricas.
No existe un tratamiento especfico ni una vacuna comercialmente disponible
para prevenir la infeccin por CHIKV. Hasta que se desarrolle una nueva vacuna,
el nico medio efectivo para su prevencin consiste en proteger a los individuos
contra las picaduras de mosquito. Cabe resaltar, sin embargo, que el nico
mtodo disponible para prevenir la transmisin durante una posible epidemia de
CHIKV-es decir el control vectorial- rara vez se consigui y nunca se mantuvo.
eniendo en cuenta estos factores, la Organizacin Panamericana de la Salud
(OPS), con el apoyo de la Divisin de Enfermedades ransmitidas por Vectores
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de los Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades de los Estados
Unidos (DVBD, CDC), form un grupo de trabajo y convoc a una reunin en
Lima, Per, los das 2123 de julio de 2010, para discutir la amenaza que este
virus representa y para examinar las medidas que podran tomarse para mitigarla.
(Ver detalles adicionales sobre esta reunin en el Apndice I). Estas guas de
preparacin son el resultado de esa colaboracin.
Estas guas fueron concebidas para ser adaptadas por cada Pas Miembro. Estn
diseadas para mejorar los conocimientos sobre esta amenaza y para brindar las
herramientas necesarias que permitan establecer las estrategias ms adecuadas
para prevenir la importacin de CHIKV a la Regin, o para su control en caso
de introduccin. Proporcionan orientacin sobre cmo detectar un brote de
la enfermedad, desarrollar las investigaciones epidemiolgicas pertinentes y
prevenir o mitigar la diseminacin de la enfermedad en la Regin.
Alentamos a las personas involucradas en la aplicacin de estas guas a tener
en cuenta todos los conocimientos disponibles y la capacidad propia de cada
pas para afrontar la eventual introduccin del CHIKV. Se deben tomar medidascuanto antes para poner en marcha las acciones necesarias para disminuir el
impacto que este nuevo arbovirus podra tener en nuestra Regin.
Dr. Otavio Oliva
Asesor para Enfermedades Virales
Organizacin Panamericana de la Salud
Dr. Jos Luis San Martn
Asesor para Dengue
Organizacin Panamericana de la Salud
Dr. Roger S. Nasci
Jefe de la Seccin de Enfermedades ArboviralesCentros para el Control y la Prevencin de Enfermedades de los Estados Unidos
de Amrica.
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AGRADECIMIENTOS
El contenido de este documento fue redactado por J. Erin Staples, Ann Powers,
Kay omashek, Robert S. Lanciotti, Elizabeth Hunsperger, Jorge Munoz, Harry
Savage, John-Paul Mutebi, Roberto Barrera, Emily Zielinski-Gutierrez, Carmen
Perez, y Roger S. Nasci de DVBD, CDC con la valiosa revisin de Otavio Oliva,
Jos Luis San Martn, Luz Mara Vilca y los miembros del Grupo Asesor cnico
que aparece en el Apndice I. Sonia Uriona colabor en el diseo de la gua y la
traduccin al espaol.
La publicacin de estas guas fue posible gracias a la financiacin de los Centros para
el Control y la Prevencin de Enfermedades de los Estados Unidos de Amrica.
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ABREVIATURAS YSIGLAS
Ae. Aedes
AINE Antiinflamatorio no esteroideo
AIR Aerosoles para interiores con efecto residualARN Acido ribonucleico
BSL-3 Nivel de bioseguridad 3a
CAREC Centro de Epidemiologa del Caribe
CC OMS Centro Colaborador de la Organizacin Mundial de la Salud
CDC Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades de
los Estados Unidosa
CHIK Fiebre chikungunyaCHIKV Virus chikungunya
CIC Centro de Informacin Conjunta
CIRE Les Cellules de lInstitut de Veille Sanitaire en Rgion
CSC Conteo sanguineo completo
Ct Valor de corte
DEE N,N-Dietil-meta-toluamida
DVBD Divisin de Enfermedades ransmitidas por Vectoresa
ECP Efectos citopticos
EEE Encefalitis equina del este
EEO Encefalitis equina del oeste
EEV Encefalitis equina venezolana
EJ Encefalitis japonesa
ESL Encefalitis de San Luis
FAQ Preguntas frecuentesa
HHS U. S. Department of Health and Human Services
HI Inhibicin de la hemaglutinacina
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HSD/IR/D Vigilancia de la Salud y Prevencin y Control de
Enfermedades / Alerta y Respuesta y Enfermedades
Epidmicas / Dengue
a
HSD/IR/V Vigilancia de la Salud y Prevencin y Control de
Enfermedades / Alerta y Respuesta y Enfermedades
Epidmicas / Enfermedades Viralesa
IF Inmunofluorescencia
IgG Inmunoglobulina G
IgM Inmunoglobulina M
LCR Lquido cefalorraqudeo
MAC-ELISA Prueba de inmunoabsorcin enzimtica de captura de IgMa
MIV Manejo integrado de vectores
NA Prueba de amplificacin de cido nucleicoa
NMRC United States Naval Medical Research Center
NMRCD United States Naval Medical Research Center Detachment
OMS Organizacin Mundial de la Salud
ONG Organizacin no gubernamental
OPS Organizacin Panamericana de la Salud
PHEIC Emergencia de Salud Pblica de Importancia Internacionala
PIOs Oficiales de informacin pblicaa
PRN Prueba de neutralizacin por reduccin de placasa
PWR/PAN Representacin de la Organizacin Panamericana de la Salud,
Organizacin Mundial de la Salud /Panama
RELDA Red de Laboratorios de Dengue de las Amricas
RSI Reglamento Sanitario InternacionalR-PCR Reaccin en cadena de la polimerasa-transcriptasa inversaa
SFV Virus Semliki Forest
SIG Sistema de informacin geogrfica
SMS Servicio de mensajes brevesa
HAN Notificacin de alertas sanitarias para viajerosa
I ratado con insecticida
MB etrametilbanzidina baseUfp Unidad formadora de placa
WHOPES Plan de Evaluacin de Plaguicidas de la OMSa
aPor sus siglas en ingls.
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1. ANTECEDENTES YJUSTIFICACIN
Desde el ao 2004, el virus chikungunya (CHIKV) ha causado grandes
epidemias de fiebre chikungunya (CHIK), provocando considerable morbilidad
y sufrimiento. Las epidemias atravesaron fronteras y mares, y el virus fueintroducido por lo menos en 19 pases por viajeros que retornaban de reas
afectadas. Debido a que el virus ya se ha introducido en zonas geogrficas donde
vectores competentes son endmicos, esta enfermedad tiene el potencial de
establecerse en nuevas reas de Europa y las Amricas. La posibilidad de que el
CHIKV se establezca en las Amricas ha aumentado el inters por desarrollar
directrices para la prevencin y el control de esta enfermedad en los Pases
Miembros de la OPS. Este documento pretende servir como una gua que cadapas utilice como base para sus programas de vigilancia, prevencin y control del
CHIKV.
DESTINATARIOS DE ESTAS GUAS:
Estas guas estn diseadas para ser utilizadas por trabajadores sanitarios,
funcionarios de salud pblica y especialistas en control de vectores a nivel
nacional, distrital y sub-distrital.
OBJETIVOS:
Los objetivos generales de estas guas son la prevencin, deteccin y respuesta
oportuna frente a brotes de CHIK mediante la vigilancia, deteccin de casos,
investigacin y puesta en marcha de las acciones de salud pblica pertinentes.
ANTE
CEDENTES
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EPIDEMIOLOGA
2. EPIDEMIOLOGY
El
CHIKV es un virus ARN que pertenece al gnero Alfavirus de la
familiaogaviridae.El nombrechikungunya deriva de una palabra en
Makonde, el idioma que habla el grupo tnico Makonde que vive en el sudeste
de anzania y el norte de Mozambique. Significa a grandes rasgos aquel que
se encorva y describe la apariencia inclinada de las personas que padecen la
caracterstica y dolorosa artralgia.
Ya en los aos 1770 se reportaron epidemias de fiebre, rash y artritis semejantes
a CHIK. Sin embargo, el virus no se aisl de suero humano y de mosquitos
hasta que ocurri una epidemia en anzania en 19521953.1 Posteriormenteocurrieron brotes en frica y Asia que afectaron principalmente a comunidades
pequeas o rurales. Sin embargo, en Asia se aislaron cepas de CHIKV durante
grandes brotes urbanos en Bangkok, ailandia en la dcada de 1960, y en Calcuta
y Vellore, India durante las decadas de 1960 y 1970.2, 3
Brotes recientes
Luego de la identificacin inicial del CHIKV, continuaron ocurriendo brotes
espordicos, pero se report poca actividad despus de mediados de los aos
ochenta. No obstante, en 2004, un brote originado en la costa de Kenia se
disemin durante los dos aos siguientes a Comoros, La Reunin y muchas
otras islas del Ocano ndico. Se estima que ocurrieron 500.000 casos desde la
primavera de 2004 hasta el verano de 2006.
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La epidemia se propag desde las islas del Ocano ndico hasta la India, donde
ocurrieron grandes brotes en 2006. Una vez introducido, el CHIKV se disemin
a 17 de los 28 estados de la India, infectando a ms de 1,39 millones de personas
antes de que terminara el ao. El brote en la India continu hasta 2010, con
la aparicin de nuevos casos en reas no afectadas durante la fase inicial de
la epidemia. Los brotes tambin se diseminaron desde la India hasta las islas
Andamn y Nicobar, Sri Lanka, las Maldivas, Singapur, Malasia e Indonesia a
travs de viajeros que se encontraban en la fase virmica. La preocupacin por
la propagacin del CHIKV alcanz su punto mximo en el ao 2007, cuando
se detect que el virus se estaba diseminando de forma autctona (humano-
mosquito-humano) en el norte de Italia, luego de ser introducido por un viajero
virmico que regresaba de la India.4 Las tasas de ataque en las comunidades
afectadas por las recientes epidemias oscilan entre 38%63% y en muchos de
estos pases se siguen reportando casos, aunque a niveles reducidos. Durante
el ao 2010, el virus continu causando enfermedad en la India, Indonesia,
Myanmar, ailandia, las Maldivas y resurgi en la isla de La Reunin. En 2010
tambin se identificaron casos importados en aiwn, Francia y los Estados
Unidos. Estos casos se presentaron en viajeros virmicos que retornaban deIndonesia, La Reunin y la India, respectivamente.
Durante los brotes recientes, se encontraron individuos virmicos con CHIKV
en el Caribe (Martinica), los Estados Unidos y la Guayana Francesa.5odos
estos casos haban regresado de reas con transmisin endmica o epidmica de
CHIKV, por tanto, no se produjeron por transmisin autctona. Sin embargo,
estas reas tienen mosquitos que son vectores competentes, as como huspedessusceptibles no expuestos previamente; por consiguiente, pudieron haber
mantenido la transmisin endmica del CHIKV en las Amricas. Dados estos
factores, el CHIKV tiene la capacidad de emerger, reemerger y diseminarse
rpidamente en nuevas reas geogrficas y por lo tanto, es prioritario mejorar la
vigilancia y la preparacin frente esta enfermedad.
EPIDEMIOLOGA
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EPIDEMIOLOGA
Dinmica de l a t r ansmis in
VectoresExisten dos vectores principales para el CHIKV: Aedes aegypti y Ae. albopictus.
Ambas especies de mosquitos estn ampliamente distribuidas en los trpicos y
Ae. albopictus tambin est presente en latitudes ms templadas. Dada la amplia
distribucin de estos vectores en las Amricas, toda la Regin es susceptible a la
invasin y la diseminacin del virus.
Reservorios
Los humanos son el reservorio principal del CHIKV durante los perodos
epidmicos. En los perodos interepidmicos, diversos vertebrados han sido
implicados como reservorios potenciales, incluyendo primates no humanos,
roedores, aves y algunos mamferos pequeos.
Perodos de incubacin
Los mosquitos adquieren el virus a partir de un husped virmico. Despus de
un periodo promedio de incubacin extrnseca de 10 das, el mosquito es capaz
de transmitir el virus a un husped susceptible, como a un ser humano. En
los humanos picados por un mosquito infectado, los sntomas de enfermedad
aparecen generalmente despus de un perodo de incubacin intrnseca de tres a
siete das (rango: 112 das) (Figura 1).
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EPIDEMIOLOGA
Resumen de la seccin de epidemiologa
El CHIKV es un virus ARN que pertenece al gneroAlfavirusde la
familiaTogaviridae.
Las tasas de ataque en las comunidades afectadas por las
epidemias recientes oscilaron entre 38%63%.
Los dos vectores principales del CHIKV son Ae. aegypti y Ae.
albopictus; ambos mosquitos estn ampliamente distribuidos en
los trpicos yAe. albopictusest presente tambin en latitudes
ms templadas. No se ha reportado circulacin de CHIKV en las Amricas. Sin
embargo, el riesgo de introduccin es alto debido a importacin
por viajes, presencia de vectores competentes (los mismos
vectores del dengue) y poblacin susceptible.
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3. CLINICAL
3A. Presentacin clnica de la enfermedad aguda
Despus de la picadura de un mosquito infectado con CHIKV, la mayora delos individuos presentarn sntomas tras un perodo de incubacin de tres a
siete das (rango: 112 das). Sin embargo, no todos los individuos infectados
desarrollarn sntomas. Estudios serolgicos indican que entre el 3% y el 28% de
las personas con anticuerpos para el CHIKV tienen infecciones asintomticas.67
Los individuos con infeccin aguda por CHIKV con manifestaciones clnicas
o asintomticos, pueden contribuir a la diseminacin de la enfermedad si los
vectores que transmiten el virus estn presentes y activos en la misma zona.
El CHIKV puede causar enfermedad aguda, subaguda y crnica. La enfermedad
aguda generalmente se caracteriza por inicio sbito de fiebre alta (tpicamente
superior a 39C [102F]) y dolor articular severo.810Otros signos y sntomas
pueden incluir cefalea, dolor de espalda difuso, mialgias, nuseas, vmitos,
poliartritis, rash y conjuntivitis (abla 1).11La fase aguda dura entre 3 y 10 das.
CLNICA
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Tabla 1. Frecuencia de los sntomas de infeccin aguda por CHIKV.a
Sntoma o signo Rango de Frecuencia(% de pacientes sintomticos)
Fiebre 76100
Poliartralgias 71100
Cefalea 1774
Mialgias 4672
Dolor de espalda 3450
Nuseas 5069
Vmitos 459
Rash 2877
Poliartritis 1232
Conjuntivitis 356
aTabla compilada a partir de diversos estudios.8, 9, 12-17
CLNICA
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La fiebre generalmente dura entre unos das y una semana. Puede ser continua
o intermitente, pero una disminucin de la temperatura no se asocia a em-
peoramiento de los sntomas. Ocasionalmente, la fiebre puede acompaarse de
bradicardia relativa.
Los sntomas articulares generalmente son simtricos y ocurren con ms fre-
cuencia en manos y pies, pero tambin pueden afectar articulaciones ms proxi-
males. ambin se puede observar tumefaccin, asociada con frecuencia a teno-
sinovitis. A menudo los pacientes estn gravemente incapacitados por el dolor,
la sensibilidad, la inflamacin y la rigidez. Muchos pacientes no pueden realizar
sus actividades habituales ni ir a trabajar, y con frecuencia estn confinados al
lecho debido a estos sntomas.
El rash aparece generalmente entre dos a cinco das despus del inicio de la
fiebre en aproximadamente la mitad de los pacientes. Es tpicamente maculo-
papular e incluye tronco y extremidades, aunque tambin puede afectar palmas,
plantas y rostro. El rash tambin puede presentarse como un eritema difuso que
palidece con la presin. En los nios pequeos, las lesiones vesiculobulosas son
las manifestaciones cutneas ms comunes.
No se observan hallazgos hematolgicos patognomnicos significativos en las in-
fecciones por CHIKV. Los hallazgos de laboratorio anormales pueden incluir lige-
ra trombocitopenia (>100.000/mm3), leucopenia y pruebas de funcin heptica
elevadas. La velocidad de sedimentacin globular y la protena C reactiva estn
generalmente elevadas.
En raras ocasiones, pueden ocurrir formas graves de la enfermedad con
manifestaciones atpicas (ver Seccin 3B). Se considera que las muertesrelacionadas con infeccin por CHIKV son raras. Sin embargo, se report un
aumento en las tasas brutas de mortalidad durante las epidemias de 20042008
en la India y Mauricio.18, 19
CLNICA
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Presentacin clnica. Enfermedad aguda.
A. Rash y edema en rostro B. Poliartritis edematosa en manos
C. Eritema difuso que palidececon la presin
D. Hinchazn periarticular y derramearticular en rodillas
E. Rash maculopapular en tronco y
extremidades
F. Rash maculopapular en extremidades,
incluyendo palmas
G. Lesiones bullosas en la piernade un lactante
H. Lactante con rash maculopapular,petequias y eritema asociado a edema enmiembros superiores e inferiores
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I. Etapa nal de la enfermedad aguda.
Tumefaccin en manos y descamacin na
K. Tenosinovitis en manos
M. Higroma en codo N. Paciente de 55 aos de edadinfectado 5 aos atrs. Hinchazn
y rigidez en manos
J. Hiperpigmentacin
L. Tenosinovitis en tobillo
(A), (N)Pr. Fabrice Simon. Departamento de enfer-medades infecciosas y medicina tropical. HospitalMilitar de Leveran. Marsella, Francia. Publicado pre-viamente en: Simon F, Javelle E, Oliver M, Leparc-
Goffart I, Marimoutou C. Chikungunya virus infection.Curr Infect Dis Rep. 2011 Jun;13 (3):218-28.
(B) Pr. Fabrice Simon. Departamento de enferme-
dades infecciosas y medicina tropical. Hospital Mili-tar de Leveran. Marsella, Francia. Publicado previa-mente en: Simon F. et al. Chikungunya infection: anemerging rheumatism among travelers returned fromIndian Ocean islands. Report of 47 cases. Medicine
(Baltimore). 2007 May ;86(3):123-37.
(C), (D), (I), (K), (L), (M)Pr. Fabrice Simon. Departa-
mento de enfermedades infecciosas y medicina tropi-cal. Hospital Militar de Leveran. Marsella, Francia.
(E), (G), (J) Dr. Bernard Lamey y Dr. Sophie Fite.Dermatlogos. Socit Runionnaise de Dermatolo-gie Groupe Nord. France. Publicado previamenteen: Lamey B, Fite S. Fivre de Chikungunya : formescliniques et manifestations dermatologiques. Nouv.Dermatol. 2007;26 :66-74.
(F) Dr. Bernard Lamey y Dr. Sophie Fite. Dermatlo-gos. Socit Runionnaise de Dermatologie. GroupeNord. Francia.
(H) Dr. Stphanie Robin y Dr. Duksha Ramful, Servi-cio de Pediatra, CHR Flix Guyon, Saint-Denis de
La Runion.
Crditos:
Presentacin clnica. Enfermedad subaguda y crnica.
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3B. Manifestaciones atpicas
Aunque la mayora de las infecciones por CHIKV se manifiestan con fiebre
y artralgias, tambin pueden ocurrir manifestaciones atpicas (abla 2). Estas
manifestaciones pueden deberse a efectos directos del virus, la respuesta
inmunolgica frente al virus, o la toxicidad de los medicamentos.
Tabla 2. Manifestaciones atpicas de la infeccin por CHIKV.
Sistema Manifestaciones clnicas
Neurolgico
Meningoencefalitis, encefalopata,
convulsiones, sndrome de Guillain-Barr,
sndrome cerebeloso, paresia, parlisis,
neuropata
OcularNeuritis ptica, iridociclitis, epiescleritis,
retinitis, uveitis
Cardiovascular
Miocarditis, pericarditis, insuciencia
cardaca, arritmias, inestabilidad
hemodinmica
Dermatolgico
Hiperpigmentacin fotosensible, lceras
intertriginosas similares a lceras aftosas,
dermatosis vesiculobulosas
Renal Nefritis, insuciencia renal aguda
Otros
Discrasias sangrantes, neumona,
insuciencia respiratoria, hepatitis,
pancreatitis, sndrome de secrecin
inadecuada de hormona antidiurtica
(SIADH), hipoadrenalismo
Adaptado de Rajapakse et al. 20
CLNICA
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Determinadas manifestaciones atpicas son ms comunes en ciertos grupos. Por
ejemplo, la meningoencefalitis y la dermatosis vesiculobulosa se observan con
ms frecuencia en nios y lactantes, respectivamente.21, 22
3C. Grupos de alto riesgo
El CHIKV puede afectar a mujeres y hombres de todas las edades. Sin embargo,
se considera que la presentacin clnica vara con la edad, siendo los individuos
muy jvenes (neonatos) y los ancianos, ms propensos a desarrollar formasms graves.23-26Adems de la edad, se han identificado las comorbilidades
(enfermedades subyacentes) como factores de riesgo para una evolucin
desfavorable.8, 23, 24, 27
En la mayora de las infecciones por CHIKV que ocurren durante el embarazo
el virus no se transmite al feto.25, 28Sin embargo, existen reportes puntuales de
abortos espontneos despus de una infeccin por CHIKV en la madre.26 El
riesgo ms alto de transmisin parece producirse cuando la mujer est infectada
en el perodo intraparto,29 momento en el que la tasa de transmisin vertical
puede alcanzar un 49%. Los nios generalmente nacen asintomticos y luego
desarrollan fiebre, dolor, rash y edema perifrico. Aquellos que se infectan en el
perodo intraparto tambin pueden desarrollar enfermedad neurolgica (por ej.,
meningoencefalitis, lesiones de la sustancia blanca, edema cerebral y hemorragia
intracraneana), sntomas hemorrgicos y enfermedad del miocardio.30 Los
hallazgos de laboratorio anormales incluyen pruebas de funcin heptica
elevadas, recuentos bajos de plaquetas y linfocitos, y disminucin de los niveles
de protrombina. Los neonatos que sufren enfermedad neurolgica generalmente
desarrollan discapacidades a largo plazo.31No hay evidencia de que el virus se
transmita a travs de la leche materna.25
Los adultos mayores son ms propensos a experimentar enfermedad atpica grave
y muerte. Los individuos >65 aos presentaron una tasa de mortalidad 50 vecesmayor a la de los adultos ms jvenes (
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qu los adultos mayores tienen ms riesgo de enfermedad grave, puede deberse a
que presentan con mayor frecuencia enfermedades concomitantes subyacentes o
respuesta inmunolgica disminuida.2
3D. Diagnstico diferencial
La fiebre, con o sin artralgias, es una manifestacin atribuible a muchas otras
enfermedades. La CHIK puede presentarse de forma atpica o puede coexistir con
otras enfermedades infecciosas como el dengue o la malaria. Las enfermedades aser consideradas en el diagnstico diferencial pueden varar en relacin a algunas
caractersticas epidemiolgicas relevantes, tales como el lugar de residencia,
antecedentes de viajes y exposicin (abla 3).
Tabla 3. Enfermedades o agentes a considerar en el diagnsticodiferencial de CHIK.
Enfermedad o agente Presentacin
Malaria Periodicidad de la ebre y alteracin
de la conciencia
Dengue
Fiebre y dos o ms de los siguientes
signos o sntomas: dolor retro-orbital u
ocular, cefalea, rash, mialgias, artralgias,leucopenia o manifestaciones hemorrgicas.
Ver la seccin y la tabla siguiente para ms
informacin sobre el dengue
Leptospirosis
Mialgia severa localizada en los msculos
de la pantorrilla y congestin conjuntival/ o
hemorragia subconjuntival con o sin ictericia
u oliguria. Considerar antecedentes de
contacto con agua contaminada
CLNICA
(Contina)
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Tabla 3. Enfermedades o agentes a considerar en el diagnsticodiferencial de CHIK.
Enfermedad o agente Presentacin
Infecciones por alfavirus
(virus Mayaro, Ross River,
Barmah Forest, Onyong
nyong y Sindbis)
Presentacin clnica similar a CHIK; recurrir a
antecedentes de viajes y reas conocidas de
Mayaro en las Amricas
Artritis post-infeccin
(incluyendo ebre
reumtica)
Artritis en una o ms articulaciones,generalmente grandes, debido a enfermedad
infecciosa como clamidia, shigella y
gonorrea. La ebre reumtica se presenta
ms comnmente en nios como poliartritis
migratoria que afecta sobre todo a
articulaciones grandes. Considerar ttulo de
antiestreptolisina O (ASLO) y antecedentes dedolor de garganta junto con los criterios de
Jones para el diagnstico de ebre reumtica
Artritis reumatoidea
juvenil
Comienzo abrupto de ebre y compromiso
articular subsecuente en nios
Superpos ic in y confus in con e l Dengue :
Se debe distinguir la CHIK del dengue, que puede tener una evolucin ms
trpida, ocasionando inclusive la muerte. Ambas enfermedades pueden ocurrir
al mismo tiempo en un mismo paciente. Observaciones realizadas durante brotes
previos en ailandia y la India, revelan las caractersticas principales que distinguen
la CHIK del dengue. En la CHIK rara vez se observan shock o hemorragia severa;
el inicio es ms agudo y la duracin de la fiebre es mucho menor. En la CHIK
el rash maculopapular tambin es ms frecuente que en el dengue (abla 4). Sibien en ambas enfermedades los pacientes pueden padecer dolor corporal difuso,
el dolor es mucho ms intenso y localizado en las articulaciones y tendones en la
CHIK que en el dengue.
CLNICA
(Cont.)
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Tabla 4. Comparacin entre las caractersticas clnicas y de laboratorio
de las infecciones por virus chikungunya y dengue.a
Caractersticas clnicas
y de laboratorio
Infeccin por virus
chikungunya
Infeccin por virus
del dengue
Fiebre (>39C o 102F) +++ ++
Mialgias + ++
Artralgias +++ +/-
Cefalea ++ ++b
Rash ++ +
Discracias sangrantes +/- ++
Shock - +
Leucopenia ++ +++
Neutropenia + +++
Linfopenia +++ ++
Hematocrito elevado - ++
Trombocitopenia + +++
a Frecuencia media de los sntomas a partir de estudios donde las dos
enfermedades se compararon directamente entre pacientes que solicitaron
atencin sanitaria; +++ = 70-100% de los pacientes; ++ = 40-69%; + = 10-39%;
+/- =
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3E. Enfermedad subaguda y crnica
Despus de los primeros 10 das, la mayora de los pacientes sentir una mejora
en su estado general de salud y del dolor articular. Sin embargo, posteriormente
puede ocurrir una reaparicin de los sntomas y algunos pacientes pueden
presentar sntomas reumticos como poliartritis distal, exacerbacin del dolor
en articulaciones y huesos previamente lesionados, y tenosinovitis hipertrfica
subaguda en muecas y tobillos. Estos sntomas son ms comunes dos o tres
meses despus del inicio de la enfermedad. Algunos pacientes tambin pueden
desarrollar trastornos vasculares perifricos transitorios, tales como el sndromede Raynaud. Adems de los sntomas fsicos, la mayora de los pacientes sufrir
sntomas depresivos, fatiga general y debilidad.13
La enfermedad crnica se caracteriza por la persistencia de sntomas por ms de
tres meses. La frecuencia con que los pacientes reportan sntomas persistentes
vara sustancialmente segn el estudio y el tiempo transcurrido entre el inicio
de los sntomas y el seguimiento. Estudios hechos en Sudfrica reportan que12%18% de los pacientes tendrn sntomas persistentes a los 18 meses y hasta
2 a 3 aos despus.35, 36 En estudios ms recientes de la India, la proporcin
de pacientes con sntomas persistentes a los 10 meses fue de 49%.37 Datos de
La Reunin encontraron que hasta 80%93% de los pacientes experimentar
sntomas persistentes 3 meses despus del comienzo de la enfermedad; esta
proporcin disminuye a 57% a los 15 meses y a 47% a los 2 aos38, 39(F. Simone,
Dpto. de Enfermedades Infecciosas y Medicina ropical, Hospital MilitarLaveran, Marsella, Francia, comunicacin personal).
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4. LABORATORY
4A. Tipos de pruebas de laboratorio disponibles ymuestras requeridas
Para el diagnstico de CHIK se utilizan tres tipos principales de pruebas:
aislamiento viral, reaccin en cadena de la polimerasa con transcriptasa reversa
(R-PCR) y serologa. Las muestras tomadas durante la primera semana del
inicio de los sntomas deben analizarse por mtodos serolgicos (ELISA para
la deteccin de inmunoglobulina M [IgM] y G [IgG]) y virolgicos (R-PCR
y aislamiento). Las muestras generalmente son sangre o suero, pero en casos
neurolgicos con caractersticas meningoenceflicas tambin se puede obtenerlquido cefalorraqudeo (LCR). Se dispone de poca informacin sobre la
deteccin del virus por aislamiento o R-PCR a partir de tejidos u rganos.
Ante la sospecha, en casos fatales, se puede intentar la deteccin del virus en las
muestras disponibles.
La eleccin de la prueba de laboratorio apropiada se basa en el origen de la muestra
(humano o mosquitos recogidos en campo) y en el momento de recoleccin dela muestra con relacin al comienzo de los sntomas (en el caso de muestras de
origen humano).
Ais lamien to v i r a l
El aislamiento del virus puede realizarse a partir de mosquitos recogidos en
campo o muestras de suero de la fase aguda (8 das). El suero obtenido de la
sangre total extrada durante la primera semana de la enfermedad y transportadaal laboratorio en fro (entre 28C o hielo seco) lo ms rpidamente posible (48
horas) se puede inocular en una lnea celular susceptible o en ratn lactante. El
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CHIKV producir los efectos citopticos tpicos (ECP) dentro de los tres das
posteriores a su inoculacin en una variedad de lneas celulares, que incluyen
clulas Vero, BHK-21 y HeLa. El aislamiento del virus puede realizarse en
frascos de cultivo -25 o viales shell (ver Apndice A). Datos recientes sugieren
que el aislamiento en viales shell es ms sensible y produce ECP antes que el
aislamiento convencional en frascos de cultivo.42El aislamiento del CHIKV debe
confirmarse ya sea por inmunofluorescencia (IF) usando antisuero especfico para
CHIKV, o por R-PCR del sobrenadante del cultivo o suspensin de cerebro de
ratn. El aislamiento del virus slo debe realizarse en laboratorios con nivel de
bioseguridad 3 (BSL-3) para reducir el riesgo de transmisin viral.
RT-PCR
Se han publicado diversas pruebas diagnsticas de R-PCR para la deteccin del
ARN del CHIKV. Se deben utilizar pruebas en tiempo real con sistema cerrado
debido a que presentan mayor sensibilidad y menor riesgo de contaminacin.
El laboratorio de diagnostico de arbovirus de la DVBD, CDC, utiliza de rutina
la prueba publicada en el Apndice B,43que ha demostrado una sensibilidad de
menos de 1 unidad formadora de placa (ufp) 50 copias genmicas. Se utiliza
suero obtenido de sangre total, tanto para la PCR como para el aislamiento viral.
Pruebas sero lg icas
Para el diagnstico serolgico se utiliza el suero obtenido de sangre total en la
prueba de inmunoabsorcin enzimtica (ELISA) y en la prueba de neutralizacin
por reduccin de placas (PRN). La muestra de suero (o sangre) debe sertransportada a 28C, sin congelar. El diagnstico serolgico puede hacerse por
demostracin de anticuerpos IgM especficos para CHIKV o por un aumento
de cuatro veces en el ttulo de PRN entre muestras de fase aguda y fase
convaleciente. La determinacin de anticuerpos IgM especficos para CHIKV se
realiza mediante ELISA de captura del anticuerpo IgM (MAC-ELISA),44 seguido
de PRN (el Apndice C muestra los protocolos detallados de ELISA IgM e
IgG). Hasta el ao 2010, no haban ELISAs IgM validados por la OrganizacinMundial de la Salud (OMS) comercialmente disponibles. Se requiere PRN
para confirmar los resultados de MAC-ELISA, ya que se ha observado reactividad
cruzada en MAC-ELISA con algunos miembros del serogrupo del virus Semliki
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Forest (SFV). La prueba de PRN, ya sea usada para confirmar el MAC-
ELISA o para demostrar un aumento de cuatro veces entre muestras agudas/
convalecientes, deber incluir siempre otros virus del serogrupo SFV (por ej.,
virus Mayaro) para validar la especificidad de la reactividad. En situaciones en las
que no se dispone de PRN, se pueden utilizar otras pruebas serolgicas (por ej.,
inhibicin de la hemaglutinacin [HI]) para identificar una infeccin reciente
por un alfavirus; sin embargo, se requiere PRN para confirmar una infeccin
reciente por CHIKV.
Se debe recolectar suero de la fase aguda inmediatamente despus del inicio de la
enfermedad y suero de la fase convaleciente 1014 das despus. Generalmente
se desarrolla la IgM especfica para CHIKV y anticuerpos neutralizantes hacia
el final de la primera semana de la enfermedad. Por lo tanto, para descartar
definitivamente el diagnstico, se deben obtener muestras de la fase convaleciente
en pacientes cuyas muestras de la fase aguda fueron negativas.
Reco lecc in , a lmacenamiento y t ransporte de muestras
La recoleccin, el procesamiento, el almacenamiento y el transporte adecuado de
las muestras son aspectos esenciales para el diagnstico de laboratorio.
Recoleccin de muestras para serologa, aislamiento viral y diagnstico molecular
Muestra:Suero
Momento de recoleccin: Fase aguda: durante los primeros ocho das de
la enfermedad; fase convaleciente: 1014 das despus de la recoleccin de la
muestra de la fase aguda.
Para la recoleccin del suero:
Recoger de forma asptica 45 ml de sangre venosa en un tubo o vial.
Permitir que la sangre se coagule a temperatura ambiente, centrifugar a 2.000
rpm para separar el suero. Recolectar el suero en un vial limpio y seco.
Todas las muestras clnicas deben estar acompaadas de informacin clnica y
epidemiolgica.
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Otros tipos de muestras para examen de laboratorio
Muestras:
LCR en caso de meningoencefalitis. Lquido sinovial en caso de artritis con derrame.
Material de autopsia suero o tejidos disponibles.
[Nota: Los mosquitos recogidos en campo tambin se manipularn usando las
mismas tcnicas descritas aqu]
Transporte de muestras:
Transportar las muestras al laboratorio a 28C (refrigerador porttil) lo msrpidamente posible.
No congelar la sangre total, ya que la hemlisis puede interferir con los
resultados de las pruebas serolgicas.
Si se prev una demora mayor a 24 horas para el envo de las muestras al
laboratorio, el suero debe separarse y conservarse refrigerado.
Las muestras de suero para aislamiento viral y diagnstico molecular se deben
conservar congeladas (a 20C para almacenamiento a corto plazo o a 70C
para almacenamiento a largo plazo).
4B. Vigilancia de laboratorio
Antes de la identificacin de CHIKV en un pas, se debe llevar a cabo vigilancia
de laboratorio en tres grupos de muestras: 1) muestras negativas para dengue de
pacientes con dolor articular grave; 2) muestras de pacientes con enfermedad
clnica compatible en reas geogrficas sin circulacin activa de dengue; 3)
conglomerados de pacientes con enfermedad febril y dolor articular grave. La
siguiente tabla (abla 5) describe las pruebas idneas para diversos contextos
epidemiolgicos.
LABORATORIO
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Tabla 5.Vigilancia de laboratorio del CHIKVsegnel escenario epidemiolgico.
Escenario
epidemiolgico
Pruebas a
realizarMuestras a evaluar
Sin evidencia de
transmisin
IgM ELISA, IgG
ELISA
Todas las muestras de
pacientes que presentan
enfermedad clnicamente
compatible
Sospecha de
enfermedad por
CHIKV
IgM ELISA, IgG
ELISA, RT-PCR
en tiempo real,
aislamiento viral,
PRNT
Todas las muestras de
pacientes que presentan
enfermedad clnicamente
compatible
Transmisin
continua
IgM ELISA, IgG
ELISA, RT-PCR
en tiempo real;
aislamiento viral
limitado
Subgrupo de muestras de
casos tpicos de CHIK, deacuerdo a la capacidad del
laboratorio y a la situacin
epidemiolgica;
Se deben analizar las
muestras de todos los casos
atpicos o graves
Brotes peridicos(una vez que se
haya detectado
CHIKV en un rea)
o vigilancia activa
en reas cercanas
a la transmisin de
CHIKV
IgM ELISA, IgG
ELISA, RT-PCR
en tiempo real;
aislamiento viral
limitado
Subgrupo de muestras decasos tpicos de CHIK, de
acuerdo a la capacidad del
laboratorio y a la situacin
epidemiolgica;
Se deben analizar las
muestras de todos los casos
atpicos o graves
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Durante la introduccin inicial del CHIKV en una nueva regin, se deben
realizar pruebas exhaustivas para confirmar que el CHIKV es el agente etiolgico.
Una vez identificado el CHIKV se puede considerar limitar las pruebas (no
analizar todas las muestras o realizar menos tipos de pruebas) dependiendo de la
capacidad del laboratorio y de la situacin epidemiolgica.
4C. Interpretacin y notificacin de los resultados
La Figura 2 muestra la tpica viremia y respuesta inmune en humanos, y la abla6 describe los resultados caractersticos de las muestras analizadas en diferentes
momentos.
Figura 2.Viremia y respuesta inmune despus de la infeccinpor chikungunya.
DAS DESDE EL INICIO DE LA ENFERMEDAD
109876543210
20
-14 to
CHIKviremia
Ac. IgGNeutralizantes
IgM
106ufp/ml ELISA
P/N
2
-2
LABORATORIO
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Tabla 6.Resultados tpicos de las muestras analizadas en distintos
momentos despus de la infeccin.
Das desde el inicio
de la enfermedadPruebas virolgicas Pruebas serolgicas
Da 1-3RT-PCR = Positivo
Aislamiento = Positivo
IgM = Negativo
PRNT = Negativo
Da 4-8RT-PCR = Positivo
Aislamiento = Negativo
IgM = Positivo
PRNT = Negativo
>Da 8 RT-PCR = Negativo
Aislamiento = Negativo
IgM = Positivo
PRNT = Positivo
Los siguientes resultados confirmaran una infeccin reciente por CHIKV:
Aislamiento de CHIKV, incluyendo identificacin confirmatoria (ya sea porinmunofluorescencia, R-PCR, o secuenciacin).
Deteccin de ARN del CHIKV mediante R-PCR en tiempo real.
Identificacin de un resultado positivo de IgM en un paciente con sntomas
agudos de CHIK, seguido por la demostracin del anticuerpo especfico para
CHIKV por PRN con virus del serogrupo SFV.
Demostracin de seroconversin o incremento de cuatro veces en los ttulos dePRN, HI o ELISA (nuevamente usando otros virus del serogrupo SFV) entre
las muestras obtenidas en fase aguda y convaleciente.
Los casos autctonos deben ser reportados a la OMS, con la colaboracin de un
epidemilogo, de acuerdo con el Reglamento Sanitario Internacional (RSI) (ver
seccin 6F).
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4D. Red de laboratorios para el diagnostico de CHIKV
Actualmente la DVBD, CDC, puede proveer de pruebas diagnsticas para la
deteccin de infeccin por CHIKV. Los CDC y la Agencia de Salud Pblica
de Canad pueden ofrecer reactivos y asesoramiento. Dependiendo de la
disponibilidad de recursos y de la situacin epidemiolgica, la OPS y el CDC
trabajarn en el futuro inmediato de manera conjunta para mejorar la deteccin
del CHIKV en la Regin, brindando capacitacin y reactivos a los laboratorios
de la red de dengue (RELDA) y otros arbovirus existentes en las Amricas.
Asimismo, estn previstas pruebas de proficiencia para garantizar la calidad de laspruebas diagnsticas en la Regin. Se desarrollar un plan de contingencia para
garantizar que todos los laboratorios de las Amricas con capacidad para realizar
las pruebas tengan el suministro de reactivos y los protocolos adecuados.
Resumen de la seccin de laboratorio
Se dispone de tcnicas moleculares y serolgicas para el
diagnstico de laboratorio de la infeccin por CHIKV.
Durante un brote, los laboratorios debern desarrollar, junto
con otros colaboradores de la salud pblica, planes de triaje de
muestras para evitar la sobrecarga en los laboratorios.
Los laboratorios tienen un papel clave en la vigilancia de
la introduccin y diseminacin del CHIKV; es necesaria la
capacitacin continua de los laboratorios para la deteccin del
CHIKV en toda la Regin.
Es importante la colaboracin para que los laboratorios asociados
de la red (laboratorios de salud pblica) puedan compartir los
materiales.
Los laboratorios de referencia de la Regin tendrn un rol
importante en la produccin de reactivos y en la conrmacin de
laboratorio de los casos sospechosos de CHIK.
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5. CASE MANAGEMENT
5A. Tratamiento
No existe un tratamiento farmacolgico antiviral especfico para la CHIK. Se
recomienda el tratamiento sintomtico luego de excluir enfermedades ms graves
tales como malaria, dengue e infecciones bacterianas.
Enfermedad aguda
El tratamiento sintomtico y de soporte incluye reposo y el uso de acetaminofn
o paracetamol para el alivio de la fiebre, e ibuprofeno, naproxeno o algn otroagente antiinflamatorio no esteroideo (AINE) para aliviar el componente artrtico
de la enfermedad. No se aconseja el uso de aspirina debido al riesgo de sangrado
en un nmero reducido de pacientes y el riesgo de desarrollar sndrome de Reye
en nios menores de 12 aos de edad. En pacientes con dolor articular grave que
no se alivia con AINEs se pueden utilizar analgsicos narcticos (por ej., morfina)
o corticoesteroides a corto plazo despus de hacer una evaluacin riesgo-beneficio
de estos tratamientos. Se debe aconsejar a los pacientes beber grandes cantidadesde lquidos para reponer el lquido perdido por la sudoracin, los vmitos y otras
prdidas insensibles.
MANEJODE
LOSCASOS
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Enfermedad subaguda y c rn ica
Si bien la recuperacin es el resultado esperado, el periodo de convalecencia puede
ser prolongado (en ocasiones hasta un ao o ms) y el dolor articular persistentepuede requerir tratamiento analgsico, incluyendo terapia antiinflamatoria
prolongada. Aunque un estudio previo sugera que el fosfato de cloroquina
ofreca algn beneficio,45un ensayo clnico aleatorizado, doble ciego y controlado
con placebo no encontr un beneficio real para los sntomas articulares con este
tratamiento.46La artritis perifrica incapacitante que tiene tendencia a persistir
por meses, si es refractaria a otros agentes, puede ocasionalmente responder a los
corticoesteroides a corto plazo.38Para limitar el uso de corticoesteroides orales sepueden usar inyecciones locales (intra-articulares) de corticoesteroides o terapia
tpica con AINEs. En pacientes con sntomas articulares refractarios se pueden
evaluar terapias alternativas como el metotrexato. Adems de la farmacoterapia,
los casos con artralgias prolongadas y rigidez articular pueden beneficiarse con
un programa progresivo de fisioterapia. El movimiento y el ejercicio moderado
tienden a mejorar la rigidez matinal y el dolor, pero el ejercicio intenso puede
exacerbar los sntomas.
5B. Recomendaciones para el aislamientode los pacientes
Para evitar la infeccin de otras personas en la vivienda, la comunidad o el
hospital, debe evitarse que el paciente con CHIK aguda sea picado por mosquitosAe. aegypti o Ae. albopictus durante la fase virmica, que generalmente es la
primera semana de la enfermedad. Como estos mosquitos pican durante el da,
desde el amanecer hasta el crepsculo, e incluso despus del anochecer si hay luz
artificial, es altamente recomendable protegerse con mosquiteros tratados con
insecticida (I) o permanecer en un lugar protegido con mallas. Adems, los
mdicos o trabajadores sanitarios que visiten a pacientes infectados por CHIKV
deben evitar las picaduras de mosquitos usando repelente contra insectos yusando mangas y pantalones largos.
MANEJODE
LOSCASOS
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Se ha identificado una infeccin por CHIK relacionada con el medio hospitalario
en un profesional sanitario que se pinch accidentalmente con la aguja de un
paciente con CHIK.47Varios trabajadores de laboratorio tambin contrajeron
la infeccin por CHIKV despus de manipular sangre infectada.48 Estas
exposiciones indican que puede ocurrir transmisin por contacto directo. Sin
embargo, no se han documentado otras formas de transmisin, como a travs de
microgotas o partculas respiratorias.
5C. Asistencia sanitaria y capacidad de respuesta
inmediata hospitalaria
En el punto mximo de un brote reciente, se identificaron 47.000 casos
sospechosos en una sola semana en una poblacin de 766.000.27 ambin puede
presentarse una acumulacin de pacientes sintomticos que buscan atencin a
ms largo plazo. Con tal volumen potencial de casos por semana, es posible que
se impongan grandes demandas sobre el sistema de asistencia sanitaria durante
los brotes de la enfermedad. Los centros de salud que se preparan para un posible
brote de CHIK y durante el mismo, debern considerar una serie de pasos
similares a los de la preparacin para la influenza pandmica. Se debern tomar
en cuenta los sistemas de triaje para cada nivel de atencin sanitaria para facilitar
el flujo de pacientes durante un brote.
Antes de la introduccin del CHIKV, se debe considerar lo siguiente (adaptado
del Plan para la Influenza Pandmica de la OPS y el Departamento de Salud y
Servicios Humanos de los Estados Unidos de Amrica (HHS)49, 50):
Desarrollar e implementar mtodos para identificar e investigar la eventual in-
troduccin del CHIKV dentro de los sistemas de vigilancia existentes (por ej.,
los sistemas de vigilancia para el dengue).
Informar a los proveedores de atencin sanitaria y a los funcionarios de salud
pblica sobre la amenaza potencial que el CHIKV representa y brindarles ca-
pacitacin sobre la presentacin clnica, el diagnstico y el tratamiento de casos
en los centros de salud.
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Desarrollar estructuras de planificacin y toma de decisiones en los centros de
salud para responder a un probable brote.
Desarrollar planes institucionales para abordar la vigilancia de la enfermedad, lacomunicacin a nivel hospitalario, la educacin y capacitacin, el triaje y evalu-
acin clnica, el acceso a las instalaciones, la salud ocupacional, la capacidad de
respuesta inmediata (camas y acceso a la asistencia), la cadena de suministro, y
el acceso al inventario crtico de necesidades.
Despus de la introduccin del CHIKV en un rea determinada, los centros de
salud deben:
Activar planes institucionales en colaboracin con el Ministerio de Salud.
Garantizar la comunicacin rpida y frecuente entre los centros sanitarios, y
entre los centros sanitarios y los departamentos de salud.
Implementar planes de capacidad de respuesta ante emergencias que aborden
la dotacin de personal, el nmero de camas disponibles, los productos consu-
mibles y no consumibles y la sostenibilidad de los servicios mdicos esenciales(para ms detalles, ver seccin sobre planificacin de la atencin de salud en el
Plan para la Influenza Pandmica de la OPS y del HHS 49, 50).
Los sistemas de triaje efectivos en cada nivel de la atencin sanitaria pueden
ayudar a disminuir la carga que un eventual brote de CHIK podra tener sobre el
sistema de atencin sanitaria. Independientemente del nivel de atencin mdica
disponible en el lugar del triaje, una medida clave que debe considerarse en todos
los niveles, es la instauracin de medidas adecuadas para el control del mosquitoen las inmediaciones. Si no se toma esta medida, los pacientes con infeccin aguda
por CHIKV pueden servir como fuente de infeccin para otros pacientes y para
los trabajadores sanitarios a travs de la picadura del mosquito. Adems, se debe
considerar el establecimiento de reas de atencin y, en caso necesario, internacin
para pacientes con sospecha de infeccin por CHIK (por ej., establecer salas de
atencin para pacientes con CHIK con mallas y/o mosquiteras). Finalmente,
se debe prestar atencin a la seguridad de los trabajadores sanitarios. Duranteun brote previo, hasta un tercio de los trabajadores sanitarios se infectaron,
recargando an ms los ya sobrecargados y dilatados recursos.9
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Evaluar el estado de hidratacin del paciente y administrar la terapia de rehi-
dratacin adecuada segn sea necesario.
Evaluar el estado hemodinmico. Estabilizar y derivar inmediatamente a lospacientes con llenado capilar lento, pulso disminuido, hipotensin, oliguria,
alteracin del sensorio o manifestaciones hemorrgicas.
ratar los sntomas (paracetamol/acetaminofen).
En aquellas personas con dolor articular prolongado (despus de tres das de
tratamiento sintomtico) considerar un tratamiento del dolor ms agresivo,
como morfina y corticoesteroides a corto plazo.
Considerar la derivacin de pacientes con mayor riesgo de complicaciones (per-
sonas mayores de 60 aos, con enfermedades crnicas, mujeres embarazadas y
nios pequeos).
Triaje en el nivel de atencin secundaria (hospital distrital o local)
ratar los sntomas (segn lo mencionado anteriormente).
Evaluar al paciente para determinar la presencia de insuficiencia renal, signos y
sntomas neurolgicos, insuficiencia heptica, enfermedad cardaca, tromboci-
topenia y malaria.
Evaluar el estado hemodinmico y valorar la presencia de deshidratacin; ad-
ministrar el tratamiento de soporte adecuado y la terapia de rehidratacin segn
corresponda.
Considerar la puncin lumbar si se sospecha meningitis.
omar muestras de sangre para realizar las pruebas serolgicas para CHIK y
otras enfermedades consideradas en el diagnostico diferencial (por ej., dengue).
Revisar los antecedentes de la enfermedad actual y evaluar si el paciente tiene
signos de alarma compatibles con dengue grave. Si los tiene, administrar trata-
miento de soporte en una unidad que pueda monitorear los signos vitales cada
hora durante la fase crtica.
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Derivar a un centro de salud de nivel superior a los pacientes con cualquiera de
las siguientes condiciones: embarazo, oliguria/anuria, hipotensin refractaria,
sangrado clnico significativo, alteracin del sensorio, meningoencefalitis, fiebre
persistente de ms de una semana de duracin y signos de descompensacin de
enfermedades subyacentes.
Triaje en el nivel de atencin terciaria (centros de atencin especializada o
centros con especialistas en enfermedades infecciosas)
Asegurarse de que se hayan completado todos los procedimientos mencionados
anteriormente y que haya un equipo mdico integral para asistir en el manejo
de los pacientes con enfermedad grave o atpica.
omar muestras de sangre para serologa y/o R-PCR (ver seccin de laborato-
rio para datos ms especficos sobre pruebas para CHIK).
Considerar otras enfermedades reumticas (por ej., artritis reumatoide, gota,
fiebre reumtica) o infecciosas (por ej., meningoencefalitis viral o bacteriana).
ratar las complicaciones graves (por ej., uso de transfusiones para los trastornoshemorrgicos o dilisis para la insuficiencia renal aguda).
Evaluar la discapacidad y recomendar terapias de rehabilitacin.
Dada la intensidad del dolor y el potencial dolor a largo plazo que produce la
CHIK, se debe disponer de tratamientos para el dolor, asistencia psicolgica y
se debe considerar el desarrollo de protocolos, equipos y centros para el manejo
del dolor crnico. Se debe considerar la autopsia con intervencin del patlogo
en todos los pacientes fallecidos.
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5D. Seguridad de la sangre, rganos y tejidos
Es posible la transmisin del virus a travs de la sangre. Hay casos documentados
de infecciones adquiridas por personal de laboratorio que manipulaba sangre
infectada y de un trabajador sanitario que extrajo sangre a un paciente infectado.47,
48Estos casos apoyan la hiptesis de que es posible la transmisin del CHIKV a
travs de hemoderivados.
Para determinar el impacto del CHIKV en la seguridad del suministro de sangre
se debe considerar: 1) la incidencia de viremia entre los donantes de sangre(puede variar de acuerdo al momento del brote); 2) el impacto clnico en los
receptores que contraigan la infeccin; 3) la disponibilidad de medidas para
reducir la transmisin por transfusiones (por ej., pruebas de amplificacin de
cido nucleico (NA) o tratamiento fotoqumico para la inactivacin de agentes
patgenos); 4) disponibilidad de un suministro de sangre alternativo (de reas
no afectadas); y 5) el costo econmico que representara adoptar estas medidas.52
Adems de solicitar a la comunidad sanitaria local que promueva el uso ptimode los componentes sanguneos, las consideraciones para la seguridad de la sangre
en reas donde el CHIKV ha sido introducido podran incluir:53
Continuar obteniendo donaciones de sangre de personas locales hasta que la
incidencia o la prevalencia de infeccin en la comunidad sea inaceptable.a
Evaluar la sintomatologa de los donantes de sangre antes de la donacin.
Solicitar a los donantes que reporten cualquier enfermedad que se presente
despus de la donacin, mientras se retienen las donaciones de sangre por algu-
nos das (2 a 5) antes de disponer de ellas.
Si es factible, interrumpir todas las donaciones de sangre en el rea donde se
sabe que hay infecciones por CHIKV e importar los productos sanguneos de
reas no infectadas.
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a A determinar por los bancos de sangre y los funcionarios de salud pblica
del rea.
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Instituir el control del suministro de sangre para CHIKV (por ej., NA). Esto
requerir de una plataforma preexistente y una autorizacin reglamentaria, y es
poco probable que est disponible en la mayora de las reas.
Se deben considerar medidas similares para el trasplante de rganos y tejidos
(injertos).
Resumen de la seccin de manejo de casos
El tratamiento para la CHIK es de soporte e incluye el uso deantipirticos, analgsicos adecuados y lquidos.
Los pacientes con infeccin aguda necesitan proteccin contra
las picaduras de mosquito para evitar una mayor diseminacin
de la enfermedad en el hogar, la comunidad y el centro de salud.
Debido a que la eventual introduccin del CHIKV supondra una
gran carga para la comunidad en todos los niveles del sistema
sanitario, es necesario desarrollar con anterioridad protocolos y
planes bien establecidos para favorecer el triaje, la atencin y la
rehabilitacin de los pacientes.
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6. SURVEILLANCE ANDOUTBREAK RESPONSE
El principal objetivo de la vigilancia es detectar en manera oportuna
casos de CHIK en las Amricas. La deteccin temprana permitir
una respuesta y caracterizacin adecuadas del brote y la identificacinde las cepas virales circulantes.
6A. Modos de vigilancia
Se pueden considerar mltiples modelos de vigilancia para detectar la
introduccin de CHIK en un rea, rastrear la enfermedad una vez introducida ohacer el seguimiento de la enfermedad cuando sta se ha establecido.
1. Fase de preparac i n
Fortalecer los sitios existentes para la vigilancia centinela del sndrome febril,
para que puedan detectar los casos de CHIK. Se deben hacer pruebas para CHIK
en el laboratorio nacional de referencia en un porcentaje de los pacientes que
presenten fiebre y artralgias, o fiebre y artritis de etiologa desconocida (por
ej., pruebas negativas para malaria o dengue) (ver Seccin 4 para ms detalles
sobre las pruebas de laboratorio propuestas para vigilancia). Para garantizar que
se realicen las pruebas de laboratorio adecuadas y se mantenga la capacidad de
vigilancia, los laboratorios deben conocer la red de laboratorios establecida para
realizar las pruebas y la eventual distribucin de suministros.
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2. Fase de respues ta
IntroduccinUna vez detectado un caso autctono de CHIK, se debe llevar a cabo una
investigacin epidemiolgica exhaustiva para:
Rastrear la diseminacin del virus.
Monitorear la posible introduccin del virus en las reas circundantes.
Describir las caractersticas epidemiolgicas y clnicas clave.
Evaluar la severidad clnica y el impacto sobre la sociedad (por ej., das de aus-
encia al trabajo, cierre de escuelas, etc.).
Identificar los factores de riesgo de infeccin o enfermedad severa.
Identificar los linajes de CHIKV circulantes.
Estos esfuerzos sern la base para desarrollar medidas de control efectivas.
Se debe utilizar la vigilancia activa, pasiva y de laboratorio para calcular y
monitorear indicadores tales como: incidencia, ndice de diseminacin, ndice
de hospitalizacin (por infecciones), proporcin de enfermedad grave, ratios de
mortalidad y tasas de incapacidad.
Transmisin sostenida
Una vez introducido el virus en un pas, se puede considerar disminuir
progresivamente el nmero de pruebas y la vigilancia activa (por ej., hacerlas pruebas slo en una fraccin de los casos sospechosos o hacer las pruebas
slo en casos graves o atpicos, recin nacidos, casos identificados en regiones
nuevas) para evitar costos innecesarios en contextos con recursos limitados. Sin
embargo, se debe mantener la vigilancia continua para monitorear los cambios
epidemiolgicos o ecolgicos de la transmisin del CHIKV. odo cambio
observado en la vigilancia a nivel nacional debe ser rpidamente comunicado
a los dems responsables de la vigilancia y la prevencin, como por ejemplo losespecialistas en control de vectores, para garantizar la calidad y uniformidad de
los datos recogidos.
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6B. Deteccin de casos
Los mdicos deben considerar la CHIK en el diagnstico diferencial de individuos
que presentan fiebre y artralgias no explicadas por otra etiologa o que tienen
una presentacin atpica, por ej., una presentacin atpica de dengue con dolor
articular intenso o conjuntivitis. El ndice de sospecha debe ser mayor en viajeros
o personas en contacto con viajeros que han regresado recientemente de un rea
que presenta infecciones por CHIKV (para obtener informacin actualizada
sobre la ubicacin de los brotes de CHIK, visite http://www.who.int/csr/don/en/
index.html o http://wwwnc.cdc.gov/travel/default.aspx).
El personal de laboratorio debe considerar la CHIK si hay una baja proporcin
de muestras seropositivas para una etiologa que tenga una presentacin clnica
similar, como el dengue, o si hay una cantidad de muestras de lquido sinovial
estriles en el cultivo bacteriano.
Se debe alertar a las autoridades de salud pblica sobre pequeos conglomeradosde enfermos (fiebre y artralgias o artritis) asociados con viajeros que regresan de
un rea endmica de CHIK, o un aumento en el nmero de visitas al hospital
debido a fiebre y artralgias o artritis que ocurren en un rea localizada en un corto
perodo de tiempo.
6C. Definicin de caso
Caso sospechoso: paciente con fiebre >38,5C (101,3F) y artralgia severa o
artritis de comienzo agudo, que no se explican por otras condiciones mdicas, y
que reside o ha visitado reas epidmicas o endmicas durante las dos semanas
anteriores al inicio de los sntomas.
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Caso confirmado: caso sospechoso con cualquiera de las siguientes pruebas
especficas para CHIK:
Aislamiento viral.
Deteccin de ARN viral por R-PCR.
Deteccin de IgM en una sola muestra de suero (recogida durante la fase aguda
o convaleciente).
Aumento de cuatro veces en el ttulo de anticuerpos especficos para CHIKV
(muestras recogidas con al menos dos a tres semanas de diferencia).
Durante una epidemia, no es necesario someter a todos los pacientes a las pruebas
confirmatorias enumeradas anteriormente. El vnculo epidemiolgico puede ser suficiente.
Durante un brote masivo de esta enfermedad se realiz una evaluacin de la
sensibilidad y la especificidad de los criterios clnicos de infeccin por CHIKV.54
La combinacin de fiebre y poliartralgias tuvo la mejor sensibilidad y especificidad
con un 84% y 89%, respectivamente, y permiti la clasificacin correcta del 87%
de los individuos con infeccin por CHIKV confirmada por serologa.
6D. Reporte de casos
La CHIK no es una enfermedad de declaracin obligatoria en la mayora de los
pases. Sin embargo, dependiendo de la situacin epidemiolgica, cada pas debe
determinar en forma independiente cundo CHIK debe ser una enfermedad
de declaracin obligatoria. La aparicin de casos sospechosos podra indicar un
brote y, por lo tanto, debera ser reportada inmediatamente a las autoridades
sanitarias ms cercanas de acuerdo a las pautas del RSI. Antes de la introduccin
de la CHIK en un rea, los mdicos deben informar a los funcionarios locales
de salud pblica sobre cualquier caso sospechoso o confirmado relacionado con
viajes. Estos, por su parte, deben reportarlo a nivel regional y posteriormente a
nivel nacional, donde se debe resumir y compartir la informacin con los otros
interlocutores clave (Figura 3). Adems, se debe notificar a otros interlocutores
clave, tales como los equipos de manejo y control de vectores.
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Figura 3. Esquema para la notifcacin de una sospecha de brote de CHIK.
6E. Informes epidemiolgicos
Idealmente, el informe epidemiolgico debe establecerse a nivel nacional, con
el apoyo de los funcionarios de salud pblica locales y regionales. El tipo y la
cantidad de informes epidemiolgicos probablemente evolucionarn en el
transcurso de un brote, reflejando las diferentes estrategias de vigilancia que se
realicen en cada rea.
Luego de la introduccin de CHIK en un rea, se debe preparar y actualizar
diariamente un listado de casos sospechosos y confirmados por laboratorio.
El reporte debe coordinarse a nivel nacional, usando a ser posible, un listado
disponible en la web, que contenga unas pocas variables requeridas y variables
adicionales segn sea necesario. Rpidamente se debe desarrollar y compartir con
los organismos asociados clave un formulario estandarizado para el reporte de
casos, que incluya informacin demogrfica, epidemiolgica y de laboratorio, parafacilitar la recopilacin de informacin (ver ejemplo en el Apndice D). A nivel
nacional debe haber puntos de corte claramente definidos para la presentacin y
cierre de datos diarios. Adems del recuento de casos por localizacin y fecha, el
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Casosospechoso
Laboratorio Noticacin
Negativo PositivoFunciona-rio localde salud Ocina
Nacionalde Salud
Alertar acontrol devectores
Excluir y considerarotras etiologas
Casoconrmado
Conrmar brote,investigar y controlar
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reporte de la gravedad de la enfermedad (hospitalizacin, mortalidad), el nmero
de camas de hospital ocupadas por da y la tendencia de los casos basada en la
vigilancia sindrmica, podran tambin considerarse en la presentacin de los
datos. Los datos a nivel nacional deben ser transferidos nuevamente a los distritos
donde se recopilaron, as como a la prensa y a otros organismos de salud pblica
y organismos asociados que participen en las tareas de control (ver Seccin 8,
Comunicacin de riesgos y brotes para ms detalles). Una vez que un pas
ha confirmado la transmisin autctona dentro de sus fronteras, debe activar
su centro de operaciones de emergencia (sala de situacin) para que funcione
como fuente de comunicacin rpida y toma de decisiones.
6F. Reglamento Sanitario Internacional ymedidas en las fronteras
Reg lamento San i t a r io In te rnac iona l
Un solo caso importado de CHIKV (es decir, un viajero) en las Amricas no
constituye necesariamente una emergencia de salud pblica de importanciainternacional (PHEIC) de acuerdo con el RSI,55si bien este caso debe ser investigado
exhaustivamente para minimizar el riesgo de que CHIK se establezca en el pas. Sin
embargo, la sospecha de una transmisin autctona de CHIKV en las Amricas
cumplira con los criterios de PHEIC y debe reportarse conforme al RSI (ver
ejemplo en el Apndice E). Dicho evento tendra un serio impacto sobre la salud
pblica debido a su potencial para causar una epidemia con elevadas tasas de ataque
en una poblacin inmunolgicamente virgen, y debido a que los vectores son losuficientemente abundantes como para sustentar el establecimiento permanente del
virus y su transmisin durante todo el ao. El evento tambin sera inusual para las
Amricas, ya que indicara la presencia de un agente patgeno previamente ausente,
y un riesgo significativo de diseminacin internacional, dada la cantidad de viajes
entre los pases de la Regin. Aunque el CHIKV no presenta un elevado ndice de
mortalidad, tiene elevados ndices de morbilidad asociados a artralgias persistentes
que pueden causar incapacidad y reduccin de la productividad. El establecimiento
de CHIKV en un Pas Miembro tambin afectara a otras fuentes importantes de
ingresos, tales como el turismo. Como ejemplo, la isla de La Reunin observ una
disminucin del turismo del 60% despus de un brote de CHIKV.56
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Cada Pas Miembro debe garantizar la investigacin exhaustiva de todo caso
sospechoso de CHIK sin vnculo epidemiolgico con viajes a otro pas, para
descartar la transmisin autctona de CHIKV. La OPS recomienda que los
Pases Miembro consideren el establecimiento del reporte obligatorio de CHIK
para permitir y promover una respuesta oportuna.
Med idas en l a s f ron te ras
Sera contraproducente cerrar las fronteras debido al reporte de casos sospechosos
de CHIKV y la OMS no lo recomienda. ampoco es consecuente con el RSI,
que enfatiza la deteccin y la contencin en la nueva fuente de transmisin,en lugar del control en las fronteras de entrada. Los costos asociados con la
deteccin sistemtica de CHIK en los puertos de entrada no compensan los
beneficios puesto que esta medida no sera suficientemente sensible y especfica,
y resultara demasiado costosa si se utiliza como herramienta de prevencin para
la introduccin y diseminacin del CHIKV. La prevalencia prevista entre viajeros
que llegan de reas del mundo con actividad para CHIKV es baja, los sntomas son
inespecficos y la deteccin tendra un valor predictivo positivo bajo. La experiencia
reportada por aiwn en deteccin sistemtica de CHIKV en el punto de entrada
lo certifica. Durante el ao 2006, ms de 11,7 millones de pasajeros llegaron a
aiwn. De estos pasajeros, se identificaron 6.084 que tenan fiebre usando
cmaras infrarrojas trmicas; las pruebas de laboratorio realizadas a los pasajeros
detectaron 44 casos de dengue, 13 casos de shigellosis, 1 caso de malaria, 1 caso
de fiebre paratifoidea y 1 caso de CHIK (JW Hsieh, Centros para el Control de
Enfermedades, Ministerio de Salud, aiwn, comunicacin personal, 2007).
Incluso desestimando el tema del costo y la complejidad de su implementacin,
es improbable que las actividades de deteccin sistemtica en el puerto de entrada
prevengan o demoren la importacin de CHIKV. No hay evidencias que sustenten
que se pueda prevenir efectivamente la introduccin y diseminacin de CHIKV
en las Amricas requiriendo que el piloto o capitn de la embarcacin complete
declaraciones de salud, solicitando a los pasajeros que completen cuestionarios
para la deteccin sistemtica, tomando mediciones de la temperatura o incluyendo
otras modalidades de deteccin en el puerto de entrada. Los Pases Miembros
deben usar sus escasos recursos de salud pblica en actividades que tengan ms
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probabilidades de lograr los resultados deseados, incluyendo la implementacin
de medidas sostenibles para el control de vectores, la optimizacin de la vigilancia
sindrmica para la enfermedad producida por el CHIKV, la educacin pblica y
considerar la colaboracin a los Pases Miembros afectados. Por razones similares,
no se recomienda la deteccin sistemtica en el puerto de salida si los Pases
Miembro de las Amricas enfrentan brotes de CHIKV dentro de sus fronteras.
Algunas jurisdicciones fuera de las Amricas han instituido actividades para
la reduccin del mosquito en los aeropuertos internacionales y el rociado con
adulticidas en las cabinas de pasajeros de vuelos internacionales entrantes como
parte de los esfuerzos destinados a prevenir la importacin de dengue. Sin embargo,los mosquitos infectados con el virus que llegan en aeronaves de pasajeros no se
consideran fuentes significativas en la mayora de las importaciones arbovirales. Para
los arbovirus con un ciclo de transmisin humano-mosquito-humano, la fuente
ms importante de importacin viral es el viajero en fase virmica. En una regin
como las Amricas, donde vectores competentes estn presentes en la mayora de
los pases, las autoridades nacionales pueden implementar esfuerzos localizados
principalmente en los aeropuertos y puertos martimos internacionales para lareduccin del nmero de mosquitos y la vigilancia del vector, con el fin de prevenir
la importacin del CHIKV, pero estas medidas no son recomendadas por la OPS.
La excepcin sera si se detectaran casos cerca de un aeropuerto o puerto martimo
internacional, o si los casos sospechosos trabajaran en estos puertos de entrada o sus
alrededores. Se deben implementar medidas rutinarias para el control de vectores
conforme al Artculo 22 del RSI, que requiere la eliminacin de vectores en las
instalaciones utilizadas por los viajeros en los puntos de entrada, aunque no estn
destinadas a ser el medio principal de prevencin de la importacin del CHIKV.
De forma similar, en presencia de casos de CHIK y transmisin local del virus, no
hay necesidad de aplicar restricciones al equipaje, la carga, los contenedores, las
mercancas, y/o las encomiendas ms all de las prcticas habituales; esto evitar
interferencias innecesarias con el trfico internacional en ausencia de un claro
beneficio para la salud pblica. Sin embargo, se recomienda establecer vas de
comunicacin entre las autoridades de salud pblica y los operadores de los mediosde transporte (por mar