Vilmary Albertorio Vélez OTL
Propósito
• Provee un expediente cronológico sobre la condición del cliente en donde se detalla el curso de la intervención terapéutica desde su admisión hasta el alta.
• Facilita la comunicación entre los profesionales que contribuyen al cuidado del paciente.
• Refleja el razonamiento clínico del profesional.
Propósito
• Provee una base objetiva para determinar la adecuacidad, efectividad y necesidad de la intervención terapeútica.
• Es un documento legal.
Lo que no se escribe no se hizo.
Elementos fundamentales para la documentación
• Nombre completo del cliente y el número de expediente en cada página del documento.
• La fecha en mes, día y año para cada anotación. La hora también deberá ser incluida.
• Identificación del tipo de documento y el nombre del departamento.
Elementos fundamentales para la documentación
• Firmado con por lo menos el nombre y el apellido y título profesional.
• La firma del subcribiente directamente al final de la anotación sin espacio entre la anotación y la firma.
• La documentación escrita por estudiantes y asistentes de terapia ocupacional debe estra firmada también por el terapista si así se requiere por ley o por la agencia.
Elementos fundamentales para la documentación
• Cumplimiento con los estándares de confidencialidad.
• Terminología aceptable según definida por la agencia.
• Abreviaturas aceptadas por la agencia.
• Errores corregidos mediante el tachado del error y la corrección iniciada. No de acepta líquido de corrección o gomas de borrar.
Elementos documentación
• Informe de evaluación
– Identificación e información general (perfil)
• Nombre, edad, diagnóstico, fuente de referido, servicios
requeridos, fecha.
• Historial médico, problemas secundarios, condiciones
pre-existentes, terapias anteriores.
• Precauciones y contraindicaciones.
Continuación
• Historial pertinente, niveles previos de función,
sistemas de apoyo.
• Niveles actuales de función en las áreas de ocupación
de acuerdo a la evaluación.
• Contextos de la ejecución de acuerdo a la evaluación.
• Expectativas del consumidor y la familia.
Continuación
• Resultados evaluativos
– Resultados de las pruebas e instrumentos administrados
– Otras fuentes de información utilizadas
– Análisis de los hallazgos y resumen
– Resultados anticipados
Plan de intervención o de tratamiento
– Metas funcionales a largo y a corto plazo (objetivos)
– Procediminetos de intervención o de tratamiento
– Tipo, clase, frecuencia y duración de la intervención o tratamiento
– Recomendaciones
Notas de contacto, tratamiento o visita
• Asistencia y participación
• Actividades, técnicas y modalidades utilizadas
• Equipo adaptado/asistivo, prótesis, ortésis fabricados o recomendados, las instrucciones para su uso o aplicación
• Respuesta del consumidor a la terapia
Informe de progreso
• Actividades, técnicas y modalidades utilizadas
• Respuesta y progreso del consumidor a la terapia, comparación con niveles previos de funcionamiento
• Logro de las metas
• Modificación de las metas dado el cambio o las nuevas necesidades
Continuación
• Cambio en el estimado de tiempo para lograr las metas
• Equipos adaptados/asistivos
• Resumen de comunicaciones o contactos realizados relacionados con el consumidor
Continuación
• Programas para el hogar
• Instrucciones para el consumidor o a las personas responsables
• Planes futuros
Informe de re-evaluación
• Resultados de las pruebas e instrumentos readministrados
• Análisis y resultados comparativos de resultados anteriores
• Reformulación de los resultados funcionales que se anticipan
• Actualización del plan de intervención o tratamiento
Información de alta o descontinuación de los servicios
• Proceso terapéutico
• Logro de las metas
• Resultados funcionales
• Programas del hogar
• Recomendaciones
• Referidos a otros proveedores de servicios y agencias de la comunidad