Tercera Jornada de Enfermería Oncológica y Cuidados Paliativos
San Luis 3 de Agosto 2018
VIA SUBCUTANEA
• Lic Clara Cullen
• Unidad Cuidados Paliativos.
• Hospital E Tornu-Fund Femeba
• Fundacion Icalma
Caso Clínico
“La Sra M. de 61a consulta por nauseas severas (10/10), vómitos aislados, dolor cólico abdominal (6/10), de 10 d de evolución. Desde hace 48 hs esta con oliguria. Intolerancia oral.
Dx: Ca de colon diagnosticado en 12/09 (hemicolectomia derecha con ganglios +, QT en 01/10 con 5-FU, oxaliplatino, leucovorina. Constipación de 10 d. Anorexia.
Tratamiento: hioscina 1 comp c/8 hs, tramadol 50 mg cada 6 hs, metoclopramida 20 gotas si nauseas.
Rx de abdomen: constipación severa sin niveles.Se indica internación para hidratacion y tto sintomático a lo que la paciente se niega”.
LOS PACIENTES ONCOLOGICOS PUEDEN PRESENTAR
NÁUSEAS, VÓMITOS, OBSTRUCCIÓN INTESTINAL
SINDROME CONFUSIONAL, DISFAGIA
Falla renal
Acumulación de metabolitos
confusión, letargo, sedación, mioclonías, hipotensión postural,
astenia alucinaciones y convulsiones .
DESHIDRATACIÓN
Caso Clínico 2
Verano en Buenos Aires, temperatura ambiental de 38°, sensación térmica de 40 °.
Paciente de 85 a. con dx de demencia, ingresa a la guardia con cuadro de deshidratación importante, hipotenso, orina concentrada, confuso y cuadro de excitación psicomotriz..
Se intenta colocar una vía endovenosa lo cual se hace imposible por la deshidratación .
Se plantea colocar una vía central con los riesgos que implica para el paciente
CAUSAS FRECUENTES DE
INTERNACIÓN EN GERONTES
• DESHIDRATACIÓN
• INFECCIÓN
Causas de la deshidratación
disfagia.
debilidad generalizada.
trastornos cognitivos.
falta de estímulo.
cuadros gastrointestinales.
¿No hay nada másque podamos hacer?
Objetivo
• Detallar una antigua técnica de hidratación e
infusión de diferentes drogas, de uso frecuente
en las unidades de cuidados paliativos como así
también en geriátricos, para aquellos pacientes
que tengan dificultad en la ingesta de líquidos
por vía oral y donde los accesos vasculares
periféricos sean de difícil utilización por estar
esclerosados o con trombosis.
Vía subcutánea
Es la colocación simple de una aguja
en el tejido celular subcutáneo .
OBJETIVO
• Para medicar.
• Para hidratar
(HIPODERMOCLISIS)
Vía SC Ventajas generales
• Para el paciente
–Evita la internación
–Permite continuar tto.
en domicilio
–Mantener su papel
social y familiar
• Para la familia
– Facilita cuidados y administración de tratamientos
–Satisfacción por participación activa en los cuidados.
–Respetar la decisión del enfermo de permanecer en la casa
– Disponer de su tiempo
– Mantiene su intimidad
– Indolora
– Escasas complicaciones
y mínima invasividad.
Para el Sistema salud:
ahorro económico
Vía Endovenosa
• Requiere personal entrenadopara la colocación
• Debe rotarse de sitio cada 48 a 72 horas
• Se debe heparinizar si queda como vía intermitente.
• Complicaciones: flebitis, celulitis, infecciones,extravasación o trombosis.
• Inmovilización del miembro canalizado.
Vía Subcutánea
• Se puede educar a la familia en colocación y cuidados
• Puede rotarse 7 dias/+
• No requiere heparinización
• Fácil control en domicilio
• Complicaciones menos frecuentes: abscesos, eritema, sangrado.
• No inmoviliza al paciente
Sitios de punción• ÁREA SUBCLAVICULAR –
SUPRA MAMARIA
• ÁREA PERIUMBILICAL
• ÁREA FEMORAL-DELTOIDES:
SOLO MEDICACION!
• OCASIONALMENTE SUBESCAPULAR: PTE EXCITADO
• DIRECCIÓN DE LA AGUJA: CENTRALIZADA AL EJE CORPORAL.
TECNICA PARA LA COLOCACIÓN DE UNA VIA
SUBCUTÁNEA• .
• Lavado de manos.
• Elección del sitio de inserción de la aguja mariposa.
• Limpiar el sitio con yodo povidona al 10%, comenzando desde el centro y moviéndose hacia afuera en forma circular.
• Retirar la solución de yodo povidona de la piel con una gasa con alcohol al 70%. Secar la zona con gasa estéril.
• Pellizcar la piel ya limpia entre el pulgar y el dedo índice.
• Insertar la aguja mariposa o catéter, con un ángulo de 30 º en el pliegue creado. La aguja debe insertarse hasta el pabellón de la mariposa.
• Cubrir la aguja con apósito delgado adhesivo transparente o pegar con tela adhesiva las alas de la mariposa, formando una H , dejando visible el sitio de inserción.
Técnica
• Infusión: continua con o sin bomba;
intermitente o en bolo.
• Mariposa de 21 G o 23 G o 25 G :
INTERMITENTE PARA MEDICACIÓN O CON
PROLONGADOR PARA HIDRATAR
• Ritmo de infusión: 25 a 120 ml/h según la
tolerancia y requerimientos del paciente.
Volumen promedio : 1,5 a 3 litros/día.
• Máximo volumen por mariposa: 1,5 litros
• Opcional: hialuronidasa enzima que produce
la lisis instersticial favoreciendo la absorción
SC. Se administran 150 UI previos o en un
litro de solución.
No demostró mayor absorción.
Cateter BD
Saf-Intima
Complicaciones
• Dolor en el sitio de inyección (controlar la velocidad de
infusión).
• Enrojecimiento local.
• Edema local. Anasarca
• Pérdida de liquido en la zona de punción.
• Sangrado en la zona de punción.
• Infección local
• No es aconsejable su uso pacientes anticoagulados y
con plaquetopenias severas.
Recordar cuando no gotea…
• Altura: 1,5 mts por encima de la cabeza del paciente.
• Miembro superior o inferior no este apoyado sobre la
tubuladura.
• Apretar la aguja de la mariposa, si gotea , poner un
algodón haciendo presión.
• También puede colocarse algodón entre la piel y la
mariposa (sandwich) por efecto pared.
TIPS• Piense en la hidratación como en una medicación y una
medida de confort
• Volumen debe ser titulado según la clínica
• Paciente con enfermedad avanzada requiere menos volumen
• Edema: no es un buen indicador del estado de hidratación del paciente con Cáncer: edema por bloqueo tumoral o hipoalbuminemia
• Sed: no es indicador de deshidratación sino de fármacos
( opioides, anticolinérgicos) (candidiásis):
REVISAR LA MEDICACION
Soluciones para hidratar
• Solución fisiológica
• Dextrosa al 5% en solución fisiológica
• Mezcla de 2/3 de dextrosa al 5% y 1/3 de soluciónfisiológica
• Dextrosa al 5% + 1 ampolla de 20 ml cloruro desodio hipertónico
• ClK hasta 40 meq/litro.
• Hialuronidasa Optativa.
Para medicar por vía SC
• La prescripción comercial ( ampollas) no menciona la vía SC
• La administración debe ser muy lenta: 1 a 5 minutos.
• Volumen máximo 5 ml en bolo lento.
• Valorar densidad de medicación.
• Puede diluirse en 50-100-250 ml de solución fisiológica y dejar goteando.
• Valorar mezclas de infusiones y precipitados en preparaciones.
• Permite la administración de múltiples fármacos.
Analgésicos
• Morfina
• Tramadol
• Meperidina
• Nalbufina
• Diclofenac sódico**
• Dipirona **
• Codeína
• Fentanilo
• Hidromorfona
• Metadona
• Oxicodona
• Ketamina
• Ketorolac: administrar
por vía única por ser
alcalino
** Diluir en sol fisiológico
Antieméticos, protectores gástricos y
antiespasmódicos.
• Metoclopramida
• Haloperidol
• Dexametasona**
• Butil Bromuro de
hioscina.
• Ondansetron
• Octeotride
• Escopolamina
• Ranitidina
• Omeprazol: administrar en 100 ml sol fisiol. en 2 hs
** Debe administrarse por via única por ser alcalina
y puede inactivarse al disminuir el pH
Antisicòticos,Neurolépticos,BZP,
Anticonvulsivantes
• Midazolam.
• Lorazepam.
Clonazepam(no disponible en nuestro país)
• Levomepromazina
• Fenobarbital (se administra
por una via independiente y
diluido. No mezclar con otro
fármaco. Altamente viscoso)
• Haloperidol
Neurolépticos, Benzodiacepinas,
Anticonvulsivantes
no recomendados para vía SC
BDZ
• Diazepam: contiene
excipiente oleoso que
dificulta su absorción y
produce reacción
dérmica local.
NEUROLEPTICOS
• Clorpromazina: droga muy
irritante que puede causar
necrosis grasa en el punto de
infusión..
• Prometazina: se
desaconseja por ser altamente
irritante y puede dar necrosis
ANTICONVULSIVANTE: Fenitoina
ANTAGONISTAS OPIOIDES
• Metilnaltrexona: antagonista puro. Se utiliza para el tratamiento de la constipación inducida por opioides. OJO: Está contraindicada en la oclusión intestinal total.
• Naloxona: antagonista puro. Se utiliza en los cuadros de depresión respiratoria inducida por opioides. Se debe privilegiar su administración EV, pero de nos ser posible se puede usar vía SC.
Bifosfonatos
• Clodronato
• Pamidronato: HAY REPORTE DE DOS
CASOS, con resultados positivos.
Otros fármacos
• Sulfato de Mg.
• Difenhidramina.
• Vitamina K.
• Heparina.
• Furosemida:
por sitio único.
• Hidrocortisona.
• Atropina
Infusión continua subcutánea
con medicación
• La vía SC puede ser utilizada para infusión continua con mezclas de medicamentos. En algunos países (Inglaterra, España, Uruguay), utilizan infusores elastoméricos que permiten la administración continua.
• En la Argentina se utiliza la infusión continua con un macrogotero- microgotero, con una bomba de infusión continua.
Jeringa con resorte:
Infusor Elastomérico
Dispositivo que permite la administración continua
de medicamentos de forma segura, sencilla y
controlada
Permiten mantener concentraciones plasmáticasconstantes
Administrar diferentes mezclas de fármacos
No requieren de dependencia horaria
Evita múltiples manipulaciones
No provocan sobrecarga familiar para su cuidado
Permiten al paciente movilidad y autonomía
Que pueda fallecer en su domicilio
Brinda calidad de vidaMaria Jose EguezLic en Enfermería.RO Uruguay
Características
Recipiente plástico, rígido y transparente que en su interior contiene un globo elástico
Dispositivos seguros y de fácil manejo
Eficaces y económicos
Permiten administrar tratamientos de 24 horas o hasta 7 días
Tienen diferentes ritmos de infusión Maria Jose EguezLic en Enfermería.RO Uruguay
Infusor Elastomérico
Indicaciones y usos
Imposibilidad de uso de vía oralDolor no controlado con dosis altas de analgésicos
Uso transitorioUso definitivo hasta el fallecimiento
Uso en el paciente internado: mal acceso venosoUso en el paciente ambulatorio: consultorio y domicilio
Maria Jose EguezLic en Enfermería.RO Uruguay
Funcionamiento
Funcionan sin necesidad de baterías
Mecanismo básico: el globo elástico distendido ejerceuna presión constante e impulsa el medicamento ainfundir a través del catéter
La velocidad de flujo está controlada por un capilarcalibrado que se encuentra en el tubo de infusión
Existen diferentes velocidades de flujo fijas para cadatipo de infusor
Maria Jose EguezLic en Enfermería.RO Uruguay
Infusores elastoméricos: Modelos
Maria Jose EguezLic en Enfermería.RO Uruguay
Cálculo de la dosis indicada
• Calculo de ml fármaco x dia por cantidad
de días del infusor. Ej 7 días• Morfina 1 amp dia (1 ml) + metoclopramida 4 amp (8 ml) + 2 amp
haloperidol(2 ml)=11ml x dia. En 7 días 77 ml.
• Infusor de 7 días . 150 ml
• Vol total 150- 77ml fármacos= 73 ml SF
• ml/hora= volumen total / cantidad días/24 horas
• EJ: 150 ml /7/ 24= 0,8 ml
Tutorial infusores
• https://www.youtube.com/watch?v=USScv_oxx1s
Recomendaciones sobre mezclas de
infusiones
Los preparados farmacéuticos:– Alteran sus propiedades si pierden estabilidad:
coloración, turbidez, cristalización, toxicidad, densidad.
– Ph: mayor estabilidad y compatibilidad si el pH es similar. Los fármacos alcalinos son incompatibles, la mayoría de las soluciones son ácidas
– Temperatura: pierden estabilidad con el calor.
– Fotosensibilidad: disminuye su acción.
Opción a administrarse en forma intermitente en bolo lento o diluídas ( 100-200ml) .
Palliative Care Formulary 6, 2017 Ed.Twycross R.
Morfina Midazolam Haloperidol Hioscina
Morfina Midazolam Haloperidol Metoclopramida
Morfina Midazolam Hioscina Metoclopramida
Morfina Haloperidol Hioscina Metoclopramida
Morfina Hioscina Dexametasona Metoclopramida
Tramadol Midazolam Haloperidol Hioscina
Tramadol Midazolam Haloperidol Metoclopramida
Tramadol Midazolam Hioscina Metoclopramida
Tramadol Haloperidol Hioscina Metoclopramida
Mezclas de fármacos compatibles para infusión continua
Las mezclas que lleven DEXAMETASONA ésta debe ser colocada ultima en el baxter
Fentanilo Midazolam Haloperidol Hioscina
Fentanilo Midazolam Levomepromazina Hioscina
Fentanilo Midazolam Hioscina Dipirona
Mezclas de fármacos compatibles para infusión continua
Las mezclas que lleven DEXAMETASONA ésta debe ser colocada ultima en el baxter
Mezclas de fármacos incompatibles:
• Midazolam y Dexametasona
• Haloperidol y Dexametasona
• Furosemida: precipita con todo
De acuerdo a las REVISIONES BIBLIOGRÁFICAS
ACTUALES se SUGIERE QUE CUALQUIER
COMBINACIÓN DE ÉSTAS MEZCLAS CON OTROS
FÁRMACOS ADICIONALES POR EL MOMENTO
SEGUIRÁ SIENDO INCOMPATIBLE y NO
RECOMENDABLE.
ES UNA REALIDAD QUE...
Aún dentro del avance de la medicina,
existen procedimientos antiguos simples,
económicos y efectivos que pueden
resurgir como prácticas apropiadas siendo
el principal beneficiario el paciente.