Ventilación No invasiva: Usos
Dr. Jaime Zevallos VásquezIntensivista – TRC - FCSSUnidad de Bioingenieria
Unidad de Cirugia CardiovascularHospital Guillermo Almenara Irigoyen
NPPV: definiciónCualquier forma de soporte ventilatorio aplicado
sin el uso de TET, y que incluye:
• CPAP con o sin pressure support• Sistemas por volumen y pressure • Ventilación proporcional asistida (PAV).
AJRCCM 2001; 163:283-91
IndicaciónA) Distres respiratorio : evidenciado por lo siguiente (al menos uno): - moderada a severa disnea :
- uso de músculos accesorios - respiración paradojal
B) Falla Respiratoria Aguda: evidenciado por lo siguiente (al menos dos criterios): - pH < de 7.35 - paCO2 45 - FR : 24x‘ para hipercápnicos; 30x‘ para hipoxémicos - paFiO2 200
ContraindicacionesHipoxemia refractaria : paO2 menor de 60 con
FiO2 100%Trauma facial u obstrucción de vía aérea superiorMala cooperación, agitaciónMás de dos órganos comprometidosIMA reciente o angina inestableArresto respiratorioIncapacidad de protección de vía aéreaExcesiva secreciónReciente cirugía abdominal superior o de vía aéreaIncapacidad de adaptarse a interfase
Efectos de la fuga de aire sobre las condiciones del gas en la via aérea superior y el impacto sobre la resistencia y vasoconstricción de la mucosa nasal
MetodologíaSelección de parámetros :
FiO2 : titulado para alcanzar SaO2 90%Presión inspiratoria: iniciar con 8 - 10 e ir titulando según
respuesta: Vt adecuado ( 400 cc ó 7-10 ml/kg )
FR < 30Aumentar si hay resistencia aumentada en la via
aérea o una distensibilidad disminuida
Presión espiratoria: empezar con 40% de la presión inspiratoria e ir titulando según:
FiO2 y SaO2 : incrementos de 3 - 5 hasta alcanzar: FiO2 < 60 ó paFiO2 200 .
Aumentar si EPOC (posible auto-PEEP) o si existe shunt.
Metodología
Selección de parámetros :
Modo S/T (Vision): IPAP = 10; EPAP = 4; FR de seguridad = 10; FiO2 según SaO2
Umbral de disparo: por presión superior a -1/-2 cm H2O
y 5 l/seg si por flujo. Presiones pico con máscara menores de 30 cm H2O
MonitoreoMONITOREO IDEAL:
• Subjetivo Confort con máscara Tolerancia a parámetros VentiladorDistres Respiratorio
• Hallazgos físicos FR y otros signos vitalesUso músculos accesoriosAbdomen paradojal
• Parámetros FugasPS y PEEP / IPAP- EPAP adecuados Volumen tidal (5–7 mL/kg) y Volumen minutoSincronía paciente-ventilador Curvas en tiempo real
• Intercambio gases Oximetría continua (hasta la estabilidad)AGA, basal y 1–2 hrs, luego según indicación
ComplicacionesReinhalación de CO2 (evaluar determinantes)Distensión abdominalNáuseas, vómitosLesiones por arnez y máscaraEdema facialFalla respiratoria ( criterios para TET )Marcada ansiedad
RESPIRATORY CARE • FEBRUARY 2011 VOL 56 NO 2
Factores asociados con éxito o falla de la VMNI
Alta PaCO2 con baja gradienteA-a O2 Alto APACHEpH 7.25 – 7.35
Mejoría en pH, paCO2 y FR a la 1º SecrecionesHora de inicio de VMNI copiosas
Buen nivel de conciencia Edentados DesnutricónConfusión y compromiso sensorio
BTS Guideline VMNI ; Thorax 2002 ; 57:192–211
ÉXITO FALLA
Predictores de falla de la VMNIBasado: Ambrosino Thorax 94; Confalonieri ERJ 2005; Antonelli ICM 2001
COPD:• Fugas• APACHE II ≥ 29*• Asincronía• Secreciones copiosas• GSC ≤ 11*• Intolerancia y
desadaptación • pH < 7.25*• FR ≥ 35xmin*
FAR HIPOXEMICA:• ALI/ARDS• SAPS II ≥ 35• Acidosis Metabólica• PaO2/FIO2 ≤ 146 (ó ≤175
en ARDS) después de 1hr of NIV
• Neumonia• Severa hipoxemia• Shock
Probabilidad de falla de > 50% con al menos 3; 82% si los 4 presentes en el basal; 75% con al menos 3 y 99% si los 4 presentes a las 2 hrs de NIV.
Falla Respiratoria Hipercápnica
Exacerbación COPD A Recomendado
Asma C OpciónFacilitar extubación (COPD) A Guia
*A, multiple randomized controlled trials and meta-analyses; B, more than one randomized,
controlled trial, case control series, or cohort studies; C, case series or conflicting data;
**recommended, first choice for ventilatory support in selected patients; Guideline, can be used in appropriate patients but careful monitoring advised; Option, suitable for a very carefully selected and monitored minority of
patients.
Tipo Nivel Evidencia* Grado**
Falla Respiratoria Hipoxémica
Edema Pulmonar Cardiogénico A RecomendadoNeumonía C OpciónALI/ARDS C OpciónInmunocomprometidos A Recomendado
*A, multiple randomized controlled trials and meta-analyses; B, more than one randomized,controlled trial, case control series, or cohort studies; C, case series or conflicting data;
**recommended, first choice for ventilatory support in selected patients; Guideline, can be used in appropriate patients but careful monitoring advised; Option, suitable for a very carefully selected and monitored minority of patients.
Tipo Nivel Evidencia* Grado**
Otras patologías
Falla Respiratoria post qx B GuíasFalla post-extubación C GuíasNo indicación de TET C GuíasOxigenación pre TET B OpciónFacilitación de broncoscopía B Guías
*A, multiple randomized controlled trials and meta-analyses; B, more than one randomized,controlled trial, case control series, or cohort studies; C, case series or conflicting data;
**recommended, first choice for ventilatory support in selected patients; Guideline, can be used in appropriate patients but careful monitoring advised; Option, suitable for a very carefully selected and monitored minority of patients.
Tipo Nivel Evidencia* Grado**
FAR post qx• Uso profiláctico luego de Cx abdominal mayor.
Squadrone; JAMA 2005• Reparo de aneurisma toracoabdominal. Kingden; Chest
2005• Resección pulmonar. Auriant; Am J Respir Crit Care Med
2001
Resultados: - Mejora varios parámetros fisiológicos respiratorios .- Mejora el Volumen Corriente- Mejora la Capacidad Residual Funcional- Disminuye las atelectasias- Mejora el intercambio gaseoso
DESTETE, FALLA RESPIRATORIA POST EXTUBACIÓN, PROBLEMAS Y
COMPLICACIONES EN LA VNI
Por qué VNI en el Weaning ?
• Racional de tipo fisiológico
• Trabajos Controlados Randomizados para acelerar el weaning
• Trabajos Controlados Randomizados para prevenir la falla en la extubación.
• Trabajos Controlados Randomizados para tratar la falla post extubación incipiente
Vitacca et al. Am. J. Respir. Crit. Care Med.,164, 4, 2001
Trabajos Controlados Randomizados para acelerar el weaning : Sumario
Aplicación Primer Autor Conclusiones-Recomendaciones
Facilitar el weaning
Nava (1998)Girault (1999)Ferrer (2003)Chen (2000)Hill (2001)
La VNI reduce la necesidad de reintubación en determinados pacientes con falla respiratoria aguda sobre patología de base (Ej: EPOC)
Nava et al, Ann Intern Med 1998; 128: 721-728
VNI en forma preventiva en pacientes de alto riesgo de falla post extubación
Trabajos Controlados Randomizados paraprevenir la falla en la extubación:Sumario
Aplicación Primer Autor Conclusiones-Recomendaciones
Prevenir la falla a la extubación
Jiang (1999)El-Solh (2006)
Nava (2005) (RCT)Ferrer (2006) (RCT)
La VNI no es efectiva cuando es aplicada de rutina luego de la extubación en pacientes no seleccionados.La VNI es efectiva cuando se aplica inmediatamente luego de la extubación en pacientes con alto riesgo de falla a la misma
Trabajos Controlados Randomizados para tratar la falla post extubación incipiente Sumario
Aplicación Primer Autor Conclusiones-Recomendaciones
Tratamiento de la falla a la extubación
Hilbert(1998)Keenan (1999)Esteban
La VNI no es efectiva en la falla respiratoria post extubación cuando no son pacientes EPOC.La VNI es probablemente eficáz en la falla en este grupo
Manejo de Secreciones… es importante para evitar la falla de la extubación?
•Competencia contra la aspiración.•Capacidad tusígena suficiente en relación a las secreciones que presenta el paciente.•Permeabilidad de la vía aérea superior.
Condiciones:
Fases de la Tos
PCF 360-1000 L/min
Presión Intrapulmonar
100-200cm H20
MEP > 40 à 60 cmH2O
Irritación Inspiración Compresión Expulsiva
DiafragmaIntercostalesAccesorios
Cierre GlóticoCricoaritenoides lat.Aritenoides transv.
Abdominal Ant.Laterales
Debe ser realizadosin y con asistencia manual abdominal espiratoria,evaluando si el Peak Flow supera el punto de corte. (160 L/m) Normal: 6-12 L/s ó 360 –720 L/m
Maniobra de la mediciónPeak flow de la tos (PCEF)
VNI y WeaningMuchas preguntas permanecen sin respuesta aún en relación al weaning:
•Cuál es el mejor modo ventilatorio?•Cuál es la mejor interfase? •Cuanto tiempo operativo consume el weaning con VNI vs con tubo endotraqueal?
• Los pacientes con comorbilidades se verían beneficiados con la aplicacion de VNI post extubación inmediata para evitar la falla de la misma, fundamentalmente los de causa cardíaca.
• Tomar recaudos de asistencia a la tos para evitar falla de la extubación en pacientes con tos ineficáz.
DESTETE, FALLA RESPIRATORIA POST EXTUBACIÓN, PROBLEMAS Y COMPLICACIONES EN
LA VNI
Mecanismo de fallo de la VMNI: fugas, apneas bajo Ventilación – Asincronía
Musc.Insp.
Musc.Exp.
Bomba
Microprocesador
Interacción
Pmus + Pvent = ( V x E) + ( V* x R)+ AutoPEEP
Tiempo Neural
RespuestaMecánica
Vent.
RespuestaMecánica
Musc.Vent.
Fuga
ECUACION DEL MOVIMIENTO
PS + PEEP vs. Bilevel
Bilevel
PS + PEEP
PEEPPEEP
PSPS
IPAPIPAP
EPAPEPAP
PS= IPAP - EPAPPS= IPAP - EPAP
PresiónPresión
TiempoTiempo
Presión de SoportePP
ttSensibilidad Insp.Sensibilidad Insp.InadecuadaInadecuada
OvershootOvershoot Esfuerzo Esp. Esfuerzo Esp. ActivoActivo
Asincronía Asincronía Criterio CicladoCriterio Ciclado
Rise TimeRise TimeInadecuadoInadecuado
Situación de alta fuga en VNI
Tiempo
Pre
síón
Ciclo por Flujo
Flu
jo
Ciclo por tiempo
Límite de Ciclo por Flujo
Ciclado100 lpm
25 lpm
25%
50 %
1 seg 0.5 seg
Recordar
Para fijar el umbral de ciclado:- CT del sistema respiratorio:
largo en EPOCcorto en enf. restrictivas
Programación Avanzada: Ciclado
Ajuste % de Pico Flujo
Muy Alto
50
Alto 35
Medio 25
Bajo 15
Muy Bajo
8
VSIII –Paciente EPOC
Nota algún problema?
VSIII – Paciente EPOC
VNI en UCI con equipo específico De VNI ?
VNI en UCI con equipo de UCI
+ software de VNI ?
Método
Esfuerzos inefectivos
Doble triggerAuto trigger
Demora en el cicladoCiclado
prematuro
Mensaje para recordarLa asincronía paciente –ventilador durante la VNI
estárelacionada a la patología de base, y a la presencia
defugas. Los abordajes para contrarrestar las fugas
son:
1.Minimizar la fuga (apropiadas interfases, modos)2.Capacidad de compensación de Fuga
(ventilador)Hess D. Chest 2012 ; 142 (2) Ed
Resumen• Todos los modos son factibles de ser utilizados
en VNI: seleccionar el que mejor se conoce !!!
• Los Modos Presurizados son habitualmente los mas utilizados basados en su confort y facilidad de programación
• La fuga es, sin duda, el principal inconveniente de la VNI, impactando en la sincronía paciente- ventilador.
Resumen
• Los ventiladores específicos de VNI permiten mejor sincronía paciente ventilador comparado con los equipos de UCI, aún cuando éstos posean algoritmo de VNI. Sin embargo, dicho algoritmo en éstos mejora el disparo y/o el ciclado para optimizar la sincronía con el paciente