i
“EVALUACIÓN DE LA DEGENERACIÓN MACULAR TIPO EXUDATIVO RELACIONADA CON LA EDAD, MEDIANTE LA AGUDEZA VISUAL Y
ANATOMÍA MACULAR EN PACIENTES TRATADOS CON RANIBIZUMAB INTRAVÍTREO EN EL HOSPITAL CARLOS ANDRADE MARÍN, 2013 -
2014”
Autores: DR. MARCO ANTONIO ALMEIDA SANDOVAL DRA. LOURDES ADRIANA ANALUISA PONCE
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS POSTGRADO DE OFTALMOLOGÍA
Quito, Enero del 2015
ii
“EVALUACIÓN DE LA DEGENERACIÓN MACULAR TIPO EXUDATIVO RELACIONADA CON LA EDAD, MEDIANTE LA AGUDEZA VISUAL Y
ANATOMÍA MACULAR EN PACIENTES TRATADOS CON RANIBIZUMAB INTRAVÍTREO EN EL HOSPITAL CARLOS ANDRADE MARÍN, 2013 -
2014”
Autores: DR. MARCO ANTONIO ALMEIDA SANDOVAL DRA. LOURDES ADRIANA ANALUISA PONCE
Trabajo de Tesis de Grado presentado como requisito parcial para optar el Título de Especialista, o Grado Académico de Doctor en Oftalmología
Quito, Enero del 2015
iii
CERTIFICACION
iv
APROBACIÓN DEL TUTOR
En mi carácter de Tutor del Trabajo de Grado, presentado por los doctores Almeida Sandoval Marco Antonio y Analuisa Ponce Lourdes Adriana para optar el Título o Grado de Especialista, o Grado Académico de Doctor en Oftalmología cuyo título es de “EVALUACIÓN DE LA DEGENERACIÓN MACULAR TIPO EXUDATIVO RELACIONADA CON LA EDAD, MEDIANTE LA AGUDEZA VISUAL Y ANATOMÍA MACULAR EN PACIENTES TRATADOS CON RANIBIZUMAB INTRAVÍTREO EN EL HOSPITAL CARLOS ANDRADE MARÍN, 2013 - 2014” Considero que dicho Trabajo reúne los requisitos y méritos suficientes para ser sometido a la presentación pública y evaluación por parte del jurado examinador que se designe.
En la ciudad de Quito a los 26 días del mes de Enero de 2015.
v
APROBACIÓN DEL TRABAJO DE GRADO
El Tribunal constituido por: Dr. Patricio Almagro, Dra. María Augusta Garcés, Dra. Tatiana Gutiérrez, luego de receptar la presentación del trabajo de grado previo a la obtención del título o grado de Especialista, o Grado Académico de Doctor en Oftalmología, presentado por los doctores: Almeida Sandoval Marco Antonio y Analuisa Ponce Lourdes Adriana. Con el título: “EVALUACIÓN DE LA DEGENERACIÓN MACULAR TIPO EXUDATIVO RELACIONADA CON LA EDAD, MEDIANTE LA AGUDEZA VISUAL Y ANATOMÍA MACULAR EN PACIENTES TRATADOS CON RANIBIZUMAB INTRAVÍTREO EN EL HOSPITAL CARLOS ANDRADE MARÍN, 2013 - 2014”
Como presidente del tribunal luego de haber revisado el trabajo de investigación designo el día 26 de Enero del 2015 como fecha de defensa de tesis.
Para constancia de lo actuado
vi
DEDICATORIA
A Dios por haberme dado la fortaleza para continuar, cuando he estado a
punto de desfallecer, con todo mi cariño y amor para mis padres Eduardo
y Fanny, que hicieron todo en la vida para que yo pudiera lograr cada uno
de mis sueños, gracias por su paciencia y enseñanzas, a mis hermanos
Wladimir y Johanna por siempre estar junto a mí y a Daysi gracias por
motivarme a seguir siempre adelante, a ustedes por siempre mi
agradecimiento.
Marco Almeida Sandoval
vii
DEDICATORIA
Este trabajo va dedicado a mis padres quienes me dieron vida, educación,
apoyo y consejos, a mis hermanas y hermanos por su aliento constante e
incondicional; y a Soraya, Erick y Abbey mis sobrinos, mi razón para
sentir que cualquier sacrificio vale la pena.
Lourdes Analuisa Ponce
viii
AGRADECIMIENTOS
Queremos agradecer a Dios quien nos ha bendecido dándonos la
oportunidad de conocer y compartir con personas que se han constituido en
el pilar fundamental de nuestro trabajo, a la doctora Diana Zambrano por
aceptar ser nuestra tutora científica en esta tesis de investigación, la misma
que nos brindó su apoyo incondicional convirtiéndose en nuestra guía
durante este proceso, de igual manera al señor doctor José Rivera por su
aporte, participación y paciencia en la tutoría metodológica.
No podemos dejar de agradecer a la institución que nos apoyó
desinteresadamente para lograr este objetivo como es el Hospital “Carlos
Andrade Marín” en especial al servicio de Oftalmología y a todo su talento
humano, gracias por darnos todas las facilidades.
Marco y Lourdes
ix
INDICE GENERAL
PORTADA........................................................................................................ i
TEMA DE INVESTIGACION ............................................................................ ii
CERTIFICACION ............................................................................................ iii
APROBACIÓN DEL TUTOR ........................................................................... iv
APROBACIÓN DEL TRABAJO DE GRADO................................................... v
DEDICATORIA ............................................................................................... vi
DEDICATORIA .............................................................................................. vii
AGRADECIMIENTOS ................................................................................... viii
INDICE GENERAL .......................................................................................... ix
LISTA DE TABLAS ........................................................................................ xii
LISTA DE GRÁFICOS ................................................................................... xv
LISTA DE ANEXOS ....................................................................................... xx
IDENTIFICACIÓN DEL ESTUDIO ................................................................ xxi
RESUMEN Y PALABRAS CLAVES ............................................................. xxii
INTRODUCCIÓN ............................................................................................ 1
CAPITULO I .................................................................................................... 3
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ............................................................. 3
1.1. PREGUNTA CIENTÍFICA .................................................................. 7
1.2. OBJETIVO GENERAL ....................................................................... 7
1.3. OBJETIVOS ESPECÍFICOS .............................................................. 7
1.4. JUSTIFICACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN ....................................... 8
CAPITULO II ................................................................................................. 10
MARCO TEÓRICO ....................................................................................... 10
2.1. CONCEPTO Y CLASIFICACIÓN DE LA DMAE .............................. 10
2.2. EPIDEMIOLOGÍA DE LA DMAE ...................................................... 12
2.3. FISIOPATOLOGÍA DE LA DMRE EXUDATIVA ............................... 17
2.4. SÍNTOMAS Y SIGNOS DE LA DMAE EXUDATIVA ........................ 21
x
2.5. EVALUACIÓN ANATÓMICA DE LA DMAE EXUDATIVA ................ 23
2.5.1. TOMOGRAFÍA DE COHERENCIA ÓPTICA ................................ 23
2.5.2. ANGIOGRAFÍA FLUORESCEÍNICA (AFG) .................................. 25
2.5.3. ANGIOGRAFÍA CON VERDE DE INDOCIANINA (ICG) .............. 30
2.6. TRATAMIENTO DE LA DMRE NEOVASCULAR ............................ 31
2.6.1. TERAPIA FOTODINÁMICA .......................................................... 31
2.6.2. FOTOCOAGULACIÓN CON LÁSER ARGÓN ............................. 32
2.6.3. TÉCNICAS QUIRÚRGICAS ......................................................... 32
2.6.4. TERAPIAS COMBINADAS ........................................................... 34
2.6.5. TERAPIAS EN DESARROLLO .................................................... 34
2.6.6. RANIBIZUMAB EN LA DMRE NEOVASCULAR .......................... 35
CAPITULO III ................................................................................................ 44
MARCO METODOLÓGICO .......................................................................... 44
3.1. DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN ................................................... 44
3.2. LUGAR Y CENTRO PARTICIPANTE .............................................. 44
3.3. POBLACIÓN Y MUESTRA .............................................................. 45
3.4. CRITERIOS DE INCLUSIÓN ........................................................... 45
3.5. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN .......................................................... 45
3.6. DESCRIPCIÓN GENERAL DE LOS INSTRUMENTOS UTILIZADOS
46
3.7. ASPECTOS ÉTICOS ...................................................................... 46
3.8. VALIDEZ Y CONFIABILIDAD .......................................................... 47
3.9. PROCEDIMIENTO PARA EL ANÁLISIS DE DATOS ...................... 47
3.10. PROCEDIMIENTO DE RECOLECCIÓN DE DATOS ..................... 48
3.11. MATRIZ DE VARIABLES ................................................................. 50
3.12. OPERACIONALIZACIÓN Y DEFINICIÓN DE VARIABLES ............. 51
3.13. RECURSOS Y FINANCIAMIENTO ................................................. 55
CAPITULO IV ................................................................................................ 56
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS .......................... 56
4.1. RESULTADOS ................................................................................ 56
4.2. ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN (DISCUSIÓN) ............................. 83
xi
CAPÍTULO V................................................................................................. 87
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ................................................ 87
5.1. CONCLUSIONES .............................................................................. 87
5.2. RECOMENDACIONES ................................................................... 87
REFERENCIAS ............................................................................................ 88
ANEXOS ..................................................................................................... 102
xii
LISTA DE TABLAS
pp.
Tabla No. 1 Distribución por sexo de los pacientes incluidos en el estudio
57
Tabla No. 2 Distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según grupos de edad.
58
Tabla No. 3 Distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según enfermedad cardiovascular
59
Tabla No. 4 Distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según antecedente de fumador/a
60
Tabla No. 5 Distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según antecedentes de hipercolesterolemia
61
Tabla No. 6 Distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según antecedente de cirugía de catarata
62
Tabla No. 7 Distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según dosis intravítrea de Ranibizumab
63
Tabla No. 8 Distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según agudeza visual basal y post tratamiento en pacientes que recibieron tres dosis de Ranibuzumab
64
Tabla No. 9 Distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según agudeza visual basal y post tratamiento en pacientes que recibieron dos dosis de Ranibizumab
65
Tabla No. 10 Distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según agudeza visual basal y post tratamiento en pacientes que recibieron una dosis de Ranibuzumab
66
Tabla No. 11 Distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según agudeza visual después de la administración de ranibizumab y número de dosis administrada
67
xiii
Tabla No. 12 Distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según la correlación de número de dosis recibidas de ranibizumab y líneas
68
Tabla No. 13 Distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según el espesor macular central basal en pacientes que recibieron tres dosis de ranibizumab
69
Tabla No. 14 Distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según el espesor macular central basal y pacientes que recibieron dos dosis de ranibizumab
70
Tabla No. 15 Distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según el espesor macular central basal y pacientes que recibieron una dosis de ranibizumab
71
Tabla No. 16 Distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según la correlación de número de dosis recibidas de ranibizumab y promedio de espesor macular
72
Tabla No. 17
Distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según la correlación de agudeza visual basal y el espesor macular central basal en los pacientes que recibieron tres dosis de ranibizumab
73
Tabla No. 18
Distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según la correlación de agudeza visual basal y el espesor macular centra post tratamiento en los pacientes que recibieron tres dosis de ranibizumab
74
Tabla No. 19
Distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según la correlación de agudeza visual basal y el espesor macular central basal en los pacientes que recibieron dos dosis de ranibizmab
75
Tabla No. 20
Distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según la correlación de agudeza visual basal y el espesor macular central post tratamiento en los pacientes que recibieron dos dosis de ranibizmab
76
xiv
Tabla No. 21
Distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según la correlación de agudeza visual basal y el espesor macular central basal en los pacientes que recibieron una dosis de ranibizmab
77
Tabla No. 22
Distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según la correlación de agudeza visual basal y el espesor macular central post tratamiento en los pacientes que recibieron una dosis de ranibizumab
78
Tabla No. 23 Distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según hemorragia subconjuntival
79
Tabla No. 24 Distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según dosis de ranibizumab y la presencia de hemorragia subconjuntival
80
Tabla No. 25 Distribución de los pacientes incluidos en el estudio, que presentaron uveítis
81
Tabla No. 26 Distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según la correlación de la dosis de ranibizumab con la presencia de uveítis
82
xv
LISTA DE GRÁFICOS
pp.
Gráfico No. 1 DMAE no exudativa 10
Gráfico No. 2 DMAE exudativo 11
Gráfico No. 3 Evolución natural de la neovascularización Coroidea 12
Gráfico No. 4 Esperanza de vida en Ecuador 15
Gráfico No. 5 Ecuador: Proyección de la población mayor a 50 años del 2010 al 2020
16
Gráfico No. 6 Optotipo Pelli-Robson 22
Gráfico No. 7 OCT de dominio temporal (Superior) OCT de dominio espectral (Inferior)
24
Gráfico No. 8 Hallazgos normales de las diferentes fases de la angiografía con fluoresceína
27
Gráfico No. 9 Neovascularización vascular coroidea Clásica / Neovascularización Oculta
29
Gráfico No. 10 Cambios en el número de lectura de letras como una medida de la agudeza visual desde el inicio hasta los 12 meses entre el ranibizumab vs Verteporfin
37
Gráfico No. 11 Esquema de tratamiento del estudio PIER 38
Gráfico No. 12 Cambio medio en la agudeza visual a los 12 meses en los 3 grupos
39
Gráfico No. 13 Diseño del estudio PRONTO 40
xvi
Gráfico No. 14 Inyección intravítrea del ranibizumab 43
Gráfico No. 15 Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según género
57
Gráfico No. 16 Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según grupos de edad
58
Gráfico No. 17 Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según enfermedad cardiovascular
59
Gráfico No. 18 Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según antecedente de fumador/a
60
Gráfico No. 19 Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según antecedentes de hipercolesterolemia
61
Gráfico No. 20 Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según antecedente de cirugía de catarata
62
Gráfico No.21 Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según dosis intravítrea de Ranibizumab
63
Gráfico No. 22
Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según agudeza visual basal y post tratamiento en pacientes que recibieron tres dosis de Ranibuzumab
64
Gráfico No. 23
Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según agudeza visual basal y post tratamiento en pacientes que recibieron dos dosis de Ranibuzumab
65
xvii
Gráfico No. 24
Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según agudeza visual basal y post tratamiento en pacientes que recibieron una dosis de Ranibuzumab
66
Gráfico No. 25
Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según agudeza visual después de la administración de ranibizumab y número de dosis administrada
67
Gráfico No. 26
Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según la correlación de número de dosis recibidas de ranibizumab y líneas
68
Gráfico No. 27
Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según el espesor macular central basal en pacientes que recibieron tres dosis de ranibizumab
69
Gráfico No. 28
Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según el espesor macular central basal y pacientes que recibieron dos dosis de ranibizumab
70
Gráfico No. 29
Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según el espesor macular central basal y pacientes que recibieron una dosis de ranibizumab
71
Gráfico No. 30 Representación gráfica, según la correlación de número de dosis recibidas de ranibizumab y promedio de espesor macular
72
Gráfico No. 31
Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según la correlación de agudeza visual basal y el espesor macular central basal en los pacientes que recibieron tres dosis de ranibizmab
73
xviii
Gráfico No. 32
Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según la correlación de agudeza visual basal y el espesor macular central post tratamiento en los pacientes que recibieron tres dosis de ranibizmab
74
Gráfico No. 33
Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según la correlación de agudeza visual basal y el espesor macular central basal en los pacientes que recibieron dos dosis de ranibizmab
75
Gráfico No. 34
Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según la correlación de agudeza visual basal y el espesor macular central post tratamiento en los pacientes que recibieron dos dosis de ranibizmab
76
Gráfico No. 35
Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según la correlación de agudeza visual basal y el espesor macular central basal en los pacientes que recibieron una dosis de ranibizmab
77
Gráfico No. 36
Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según la correlación de agudeza visual basal y el espesor macular central post tratamiento en los pacientes que recibieron una dosis de ranibizmab
78
Gráfico No. 37 Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según hemorragia subconjuntival
79
Gráfico No. 38
Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según dosis de ranibizumab y la presencia de hemorragia subconjuntival
80
Gráfico No. 39 Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos en el estudio, que presentaron uveítis
81
xix
Gráfico No. 40
Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según la correlación de la dosis de ranibizumab con la presencia de uveítis
82
xx
LISTA DE ANEXOS
ANEXOS
pp.
1 Autorización IESS 103
2 Formulario de Recolección de Datos 104
3 Cronograma del Estudio 106
4 Índice de Abreviaturas 107
5 Hojas de vida 110
xxi
IDENTIFICACIÓN DEL ESTUDIO
Título:
“Evaluación de la degeneración macular tipo exudativo relacionada con la
edad, mediante la agudeza visual y anatomía macular en pacientes tratados
con ranibizumab intravítreo en el hospital Carlos Andrade Marín, 2013 –
2014”
Título resumido:
Evaluación de la degeneración macular tipo exudativo relacionada con la
edad, mediante la agudeza visual y anatomía macular en pacientes tratados
con ranibizumab intravítreo
xxii
RESUMEN Y PALABRAS CLAVES
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
INSTITUTO SUPERIOR DE POSTGRADO
POSTGRADO DE OFTALMOLOGÍA
“EVALUACIÓN DE LA DEGENERACIÓN MACULAR TIPO EXUDATIVO
RELACIONADA CON LA EDAD, MEDIANTE LA AGUDEZA VISUAL Y
ANATOMÍA MACULAR EN PACIENTES TRATADOS CON RANIBIZUMAB
INTRAVÍTREO EN EL HOSPITAL CARLOS ANDRADE MARÍN, 2013 -
2014”
Autores: Dr. Almeida Sandoval Marco Antonio
Dra. Lourdes Adriana Analuisa Ponce
Director Científico: Dra. Diana Zambrano
Asesor Metodológico: Dr. José Rivera
Quito, Enero del 2015
xxiii
RESUMEN
Contexto: La degeneración macular relacionada con la edad tipo exudativo
constituye una de las principales causas de pérdida de la agudeza visual
central en uno o ambos ojos en la población sobre los 50 años de
edad(American academy of ophthalmology, 2012 - 2013).
Dada la valiosa importancia que tiene el VEGF en la patogenia de la DMRE
tipo exudativo, tanto en el crecimiento de la propia lesión neo vascular como
en la presencia de signos, varias compañías farmacéuticas han desarrollado
antagonistas del VEGF para el tratamiento de la DMRE neo vascular (Frutos,
Juan, 2012) que han demostrado en grandes ensayos clínicos MARINA y
ANCHOR una mejoría en los resultados anatómicos y visuales, con una tasa
de efectos adversos aceptable(Rosenfeld PJ, Brown DM, Heier JS, et al.,
2006).
Sin embargo existe escasa información en el país donde se evalúe la DMRE
tipo exudativo mediante la agudeza visual y la anatomía macular en
pacientes tratados con ranibizumab intravítreo, así como sus efectos
adversos, por lo que se hace necesaria su evaluación, para un adecuado
manejo en este tipo de patología retiniana.
Objetivo: Evaluar la degeneración macular tipo exudativo relacionada con la
edad, mediante la agudeza visual y anatomía macular en pacientes tratados
con ranibizumab intravítreo en el hospital Carlos Andrade Marín, 2013 –
2014.
Diseño: Tipo observacional, descriptivo, retrospectivo, de seguimiento de
casos.
Lugar y sujetos: Todos los pacientes incluidos fueron evaluados en el
servicio de Oftalmología, en el departamento de retina del Hospital Carlos
Andrade Marín, que fueron diagnosticados con degeneración macular
relacionada con la edad tipo exudativo, desde el mes de Enero 2013 a Marzo
2014, quienes fueron sometidos a la evaluación Oftalmológica completa.
xxiv
Variables: Se estudió la degeneración macular tipo exudativo relacionada
con la edad, agudeza visual corregida, el espesor macular central, factores
predisponentes como: enfermedades cardiovasculares, fumadores,
hipercolesterolemia, tratamiento quirúrgico previo de catarata, sexo, edad y
efectos adversos.
Instrumentos: Para la recolección de datos utilizamos un formulario
elaborado en base a los parámetros a ser evaluados.
Análisis Estadístico: Los datos fueron ingresados y analizados en el
paquete estadístico IBM SPSS Statistics versión 20, se empleó estadística
descriptiva para las variables cualitativas, obtención de porcentajes,
frecuencias. Para variables continuas se obtuvo promedios, desviación
estándar.
Consideraciones Éticas: La investigación no conllevó intervención
farmacológica con fines experimentales, los tratamientos que recibieron los
pacientes corresponden a los empleados durante la práctica clínica habitual,
con la finalidad de preservar la confidencialidad de los pacientes, ningún
formulario de recolección de datos o reporte de imágenes proporcionó alguna
información personal que permita la identificación del paciente, además el
número de historia clínica no fue introducido en la base de datos.
Resultados: Se revisó un universo de 81 pacientes, de los cuales se
seleccionaron 27 pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión para
el estudio,el 44.4% corresponde a varones con una media de edad de 71.42
± 8.12 años, con un rango de 50 y 79 años; el 55.6% corresponde a mujeres
con una media de edad de 77.20 ± 7.42 años, con un rango de 63 y 92 años.
El 78% de los pacientes incluidos se hallaron en un intervalo de edad entre
los 61 y 80 años, el 48% de los pacientes presentaron antecedentes de
enfermedades cardiovasculares y el 7.4% eran fumadores, el 48.1% de los
pacientes incluidos en el estudio presentaron hipercolesterolemia. Por ojo
afectado se obtuvo una incidencia para el ojo derecho del 66.7% y del
33.3% para el izquierdo. El 18.5% de los pacientes tuvieron antecedente de
xxv
cirugía de catarata, el 55.6%de los pacientes recibieron tres dosis mensuales
de ranibizumab, el 14,8% recibió dos dosis continuas, y el 29,6% una sola
dosis.
Los pacientes que recibieron tres dosis mejoraron su agudeza visual
corregida post tratamiento en un 80% con un promedio de ganancia en
líneas en la tabla de Snellen de 3,5 líneas, los pacientes que recibieron dos
dosis mejoraron su agudeza visual corregida en un 50% con un promedio de
1 línea ganada y los que recibieron una dosis mejoraron su agudeza visual
corregida en un 62.5% con un promedio de ganancia en líneas de 3,2.
La mayoría de los pacientes que recibieron tres dosis presentaban una
agudeza visual corregida basal peor al 20/100 y de estos el 93%
presentaban un espesor macular central aumentado, post tratamiento la
mayoría de los pacientes presentaban una agudeza visual corregida mejor al
20/30, encontrándose que el 80% de este grupo presentó un espesor
macular central entre normal y disminuido, con una reducción de 62 µm en
promedio; los que recibieron dos dosis presentaban un espesor macular
aumentado en el 75%, post tratamiento la mayoría de los pacientes
presentaba una agudeza visual corregida mejor al 20/30 con un espesor
macular central entre normal y disminuido en un 75%, con una reducción de
1 µm en promedio. Los que recibieron una dosis presentaban una agudeza
visual corregida basal corregida peor al 20/100 y de estos el 75%
presentaban un espesor macular central aumentado, post tratamiento la
mayoría de los pacientes presentaban una agudeza visual corregida mejor al
20/30 y el 63% presentaban un espesor macular entre normal o disminuido
con una reducción de 49 µm en promedio.
No se presentó ningún caso de endoftalmitis, desprendimiento de retina o de
vítreo posterior como efecto adverso, la uveítis se evidenció en el 3.7%
(1ojo), en el grupo que recibió tres dosis. El efecto adverso que se presentó
con mayor frecuencia fue la hemorragia subconjuntival post tratamiento en el
63%, siendo más frecuente en el grupo que recibió tres dosis.
xxvi
Conclusión: La mayoría de los pacientes con degeneración macular
relacionada con la edad tipo exudativo tratados con ranibizumab intravítreo
mejoraron su agudeza visual corregida y redujeron el espesor macular post
tratamiento respecto al basal. Ranibizumab fue seguro en este tipo de
pacientes; generalmente fue bien tolerado, con una baja tasa de efectos
adversos, la complicación más frecuente fue la hemorragia subconjuntival
dependiente de la técnica de aplicación y no así del fármaco.
Palabras Claves: Ranibizumab, Degeneración macular relacionada con
la edad tipo exudativo, neo vascularización coroidea
ABSTRACT
Context: Exudative age-related macular degeneration (ARMD) constitutes
one of the main causes of sharp central vision loss in one or both eyes, in
population over the age of 50 (American academy of ophthalmology, 2012-
2013).
Given the importance of VEGF in exudative ARMD, both in neo-vascular
lesion growth and in the presence of signals, many pharmaceutical
companies have developed anti-VEGF drugs for the treatment of neo-
vascular ARMD (Frutos, Juan, 2012) that have shown improvements, in
anatomical and visual results, in several MARINA and ANCHOR clinical
assays, with acceptable adverse effect rates (Rosenfeld PJ, Brown DM, Heier
JS, et al., 2006).
However, there is scarce information in our country regarding the visual acuity
and macular anatomy assessment of exudative ARMD in patients treated with
intravitreal ranibizumab, as well as of its adverse effects. This study is
necessary for the proper handling of this retinal pathology.
xxvii
Objective: To assess exudative age-related macular degeneration, via visual
acuity and macular anatomy, in patients treated with intravitreal ranibizumab
at Carlos Andrade Marín Hospital, 2013-2014.
Design: Observational, descriptive, retrospective, and case-follow-up study.
Place and Subjects: All the patients of this study were assessed at the
Ophthalmology Service of the retina department of Carlos Andrade Marín
Hospital. These patients were diagnosed with exudative age-related macular
degeneration between January of 2013 and March of 2014; the patients were
subjected to full ophthalmic assessment.
Variables: Exudative ARMD, corrected visual acuity, central macular
thickness, and predisposing factors such as: cardiovascular disease,
smoking, high cholesterol, previous surgical treatment against cataracts,
gender, age, and adverse effects.
Instruments: For data collection, we used a form based on the assessment
parameters.
Statistical Analysis: Data was registered and analyzed in IBM SPSS
Statistics, version 20; descriptive statistics were used for the qualitative
variables and for obtaining percentages and frequencies. For continuous
variables, we used averages and standard deviation.
Ethical Considerations: This research did not use pharmaceutical
intervention with experimental ends; the treatments that patients received
correspond to those used during their habitual clinical visits. No data
collection form or image reports present any patient personal information, and
the clinical record number was not entered in the data base; this was done
with the goal of preserving confidentiality.
Results: The universe of this work consisted of a total of 81 patients, from
which 27 were selected based on the inclusion criteria set; 44.4% were men,
xxviii
with an average age of 71.42 ± 8.12 years, with an age range between 50
and 79 years-of-age; 55.6% were women with an age average of 77.2 ± 7.42
years, with a range between 63 and 92 years-of-age. 78% of patients were
between 61 and 80 years-of-age; 48% of the subjects had a history of
cardiovascular disease, 7.4% were smokers, and 48.1% had high cholesterol
levels. The right eye was the most affected one, with an incidence of 66.7%.
18.5% of patients had a history of cataracts surgery; 55.6% received monthly
doses of ranibizumab, 14.8% received two continuous doses, and 29.6%
received only one dose.
Patients who received three doses showed 80% improvement in their visual
acuity, with an average gain, in number of lines on the Snellen table, of 3.5
lines. Patients who received two doses improved their visual acuity by 50%,
with an average gain of 1 line; and those who received one dose improved
their visual acuity by 62.5%, with a gain of 3.2 lines.
Most patients who received three doses presented a visual acuity baseline
below 20/100, from which 93% had augmented central macular thickness;
after treatment, most patients showed 20/30 visual acuity, and 80% of these
patients had normal or reduced central macular thickness, with an average
decrease of 62 µm. Patients who received two doses, initially had a macular
central thickness increased by 75%; after treatment, most patients had their
visual acuity corrected to 20/30, with a new central macular thickness
between normal and reduced by 75%, with an average decrease of 1 µm.
Patients who received one dose had a visual acuity baseline of 20/100, 75%
of which had augmented central macular thickness; after treatment, most
patients had 20/30 visual acuity, and 63% had a normal to reduced central
macular thickness, with an average decrease of 49 µm.
There were no cases of endophthalmitis or subsequent retinal or vitreous
detachment as adverse effects; uveitis was found in 3.7% (1 eye) of patients
in the group who received three doses. The most frequent adverse effect was
xxix
sub-conjunctival hemorrhage, with a 63% incidence, being more frequent in
the group that received three doses.
Conclusion: Most patients with exudative ARMD, treated with intravitreal
ranibizumab, had improvement in visual acuity and reduced macular
thickness after treatment when compared to their baseline. Ranibizumab was
safe in this type of patients; it was overall well-tolerated, with a low rate of
adverse effects. The most frequent complication was sub-conjunctival
hemorrhage, which depends on the technique, not on the drug.
Keywords: Ranibizumab, Exudative age-related macular degeneration,
choroidal neovascularization.
I CERTIFY that the above and foregoing is a true and correct translation of the original document in Spanish. Silvia Donoso Acosta Certified Translator ID.: 0601890544
Evaluación de la DMRE exudativo mediante la agudeza visual y anatomía macular con Ranibizumab
1
INTRODUCCIÓN
La degeneración macular tipo exudativo relacionada con la edad es una
patología que se caracteriza por una neo vascularización patológica de
origen coroideo en el área macular de la retina, constituye la principal causa
de pérdida de la visión central en la población mayor de 50 años, lo que
conlleva a un gran problema social, al limitar de manera invalidante la
actividad y potencialidades de una porción de la población aún activa e
implicaciones socioeconómicas elevadas para los sistemas de salud.
Debido al aumento de las expectativas de vida, así como la disminución de
las tasas de natalidad en nuestro país y dado que la edad es el factor de
riesgo más importante para esta enfermedad, amenazan con convertir a
esta patología en un verdadero problema de salud pública. De acuerdo a
datos nacionales en el 2012 hubieron 399 egresos hospitalarios por
enfermedades de la retina de los cuales el 81% corresponden a personas de
la tercera edad (INEC, 2012), lo que evidencia una gran tendencia de este
grupo etario hacia la discapacidad visual por patologías de la retina dentro de
los cuales se encuentra la degeneración macular tipo exudativo relacionado
con la edad.
Afortunadamente contamos con fármacos como el ranibizumab, que ha
demostrado en varios estudios, mejorar los parámetros anatómicos de la
mácula retiniana y la agudeza visual con un grado de efectos adversos
aceptables, inferior al 1.6% (Regillo C, 2008),por lo que es de interés el
conocimiento y manejo de esta patología para combatir esta enfermedad que
amenaza en convertirse en un verdadero problema de salud dado el
aumento de la esperanza de vida en nuestro país.
Ante este panorama los autores hemos decidido realizar el presente estudio
paraevaluar la agudeza visual, la anatomía macular y los efectos adversos,
Almeida S. Marco, Analuisa P. Lourdes
2
en pacientes con degeneración macular tipo exudativo relacionada con la
edad en nuestra población y tratados con este medicamento, para tener
conocimiento del beneficio o los riesgos del fármaco.
Evaluación de la DMRE exudativo mediante la agudeza visual y anatomía macular con Ranibizumab
3
CAPITULO I
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Definición de la Degeneración macular asociada a la edad: La
degeneración macular asociada a la edad (DMAE) es una patología que se
identifica por la aparición de cambios degenerativos graduales en el área
macular de la retina, se clasifica en dos tipos: la forma seca o no exudativa y
la húmeda o exudativa (Marticorena J, Gómez-Ulla F, Lago JR, 2005).
La DMAE de tipo no exudativo se describe por la presencia de drusas,
alteraciones de los foto receptores del EPR, y de la coriocapilar en la zona
macular, lo que provoca generalmente una pérdida progresiva de la agudeza
visual (Fine SL, Berger JW, Maguire MG, et al., 2000)(gráfico 1).
La degeneración macular asociada a la edad tipo exudativo se define por la
presencia de una neo vascularización Coroidea (NVC); esto es, la aparición
anómala de una estructura formada, sobre todo, por neo vasos de origen
coroideo con tendencia a desarrollar un crecimiento progresivo en el área
macular de la retina(Frutos, J., 2012).
Últimamente se han incluido otras dos entidades dentro del concepto de
DMRE: la Proliferación Angiomatosa Retiniana (RAP) en la que la estructura
neo vascular tiene un marcado componente intraretiniano inicialmente y la
vasculopatía coroidea polipoidea en la que aparece una red anómala en la
circulación coroidea, terminada en unas dilataciones saculares(Frutos, J.,
2012). Esta neovascularización puede producir la pérdida de la agudeza
visual, pudiendo manifestarse como un desprendimiento del epitelio
pigmentario de la retina, exudación hacia el tejido retiniano, y finalmente
áreas de fibrosis sub-retiniana en el área macular (Marticorena J, Gómez-Ulla
F, Lago JR, 2005).
Almeida S. Marco, Analuisa P. Lourdes
4
Al aumentar la esperanza de vida en nuestro país, cobra mayor importancia
la degeneración macular relacionada con la edad (tipo exudativo), ya que es
una causa importante de pérdida de la visión central en la población mayor
de 50 años de edad(American academy of ophthalmology, 2012 - 2013).La
importancia de su conocimiento y manejo radica en disminuir un gran
problema social, que incapacita definitivamente a aquellos que, por su edad,
ya se encuentran limitados por una serie de otros aspectos de su vida, lo que
amenaza con convertir a esta patología en un verdadero problema de salud
pública.(López, J., 2005)
Existen pocos estudios que han evaluado la incidencia de DMRE en la
población, pero existe claridad en que ésta aumenta con la edad(Frutos, J.,
2012). Según el estudio Beaver Dam, una de cada tres personas de más de
70 años, tendrá lesiones de maculopatía asociada a la edad en los siguientes
5 años, progresando a una forma más avanzada a partir de los 80 años
(Klein, R. et al., 2002).
La investigación de la prevalencia de enfermedades de ojos en EEUU
encontró que los pacientes de más de 80 años de edad tienen de 6 veces
más prevalencia de DMRE que pacientes de 60 a 64 años,
desafortunadamente, el impacto de DMRE seguirá aumentando a medida
que la población envejece, se estima que el número de pacientes con DMRE
se incrementará en un 60% para el año 2020. (American Academy of
Ophthalmology , 2011-2012).
Sus manifestaciones son variadas, pero básicamente se expresa en dos
formas: un tipo atrófico “seco” que constituye aproximadamente el 85% - 90%
de los casos, y una forma exudativa o “húmeda”, responsable del 10% -15%
restante (Frutos, J., 2012). Se estima que 200.000 nuevos casos de DMRE
tipo exudativo se desarrollan cada año (American academy of
ophthalmology, 2012 - 2013).
Evaluación de la DMRE exudativo mediante la agudeza visual y anatomía macular con Ranibizumab
5
La edad es el factor de riesgo más importante; la prevalencia de DMAE
aumenta con la edad, es infrecuente por debajo de los 55 años, aumentando
su prevalencia de forma exponencial a partir de los 70 años(Frutos, J., 2012).
Dentro de las características del paciente, se ha observado que el sexo
femenino se asocia a un mayor riesgo de DMAE que el masculino
especialmente a partir de los 75 años(Age-related Eye Disease Study
Research Group, 2000).
La DMAE es asimismo, más frecuente en población caucásica que en
asiáticos o afroamericanas (Klein, R., 2003). En tercer lugar, la
predisposición genética suscita gran interés en la actualidad, al observarse
que los familiares de primer grado de los pacientes con DMAE tienen un
mayor riesgo de padecer la enfermedad.(Klaver CC, Wolfs RC, Assink JJ, et
al., 1998).
En cuanto al estilo de vida, el tabaquismo aumenta el riesgo de DMAE de
forma dosis dependiente (Klein R, Peto T, Bird A, et al., 2004). Las personas
que fuman más de 25 cigarrillos al día tienen un riesgo de 2 a 3 veces mayor
de padecer DMAE con pérdida de visión que las personas que nunca han
fumado(Seddon JM, Willett WC, Speizer FE, et al., 1996).
Por otra parte, la baja ingesta de antioxidantes o luteína aumenta el riesgo de
DMAE(Snellen EL, Verbeek AL, van den Hoogen GW, et al, 2002). Respecto
a los antecedentes personales se ha propuesto que la enfermedad
cardiovascular previa, los niveles elevados de colesterol y la cirugía previa de
cataratas, se asocian a un mayor riesgo de DMAE. (Eye Disease Case-
Control Study Group, 1992).
Dado que al aumentar la esperanza de vida en nuestros pueblos, cobra
mayor importancia la degeneración macular relacionada con la edad, ya que
es una causa importante de perdida severa de la visión central en la
Almeida S. Marco, Analuisa P. Lourdes
6
población mayor de 55 años de edad, especialmente la de tipo exudativo o
húmedo que tiene peor pronóstico(López, J., 2005).
Dado el papel evidente del VEGF en la patogenia de la DMRE de tipo
exudativo(Frutos, J., 2012), es imperativo conocer la seguridad y la eficacia
de los anti VEGF como el ranibizumab que según en varios estudios como el
MARINA y ANCHOR(Regilio, Brown, Abraham, & al., 2008), demostraron que
con la inyección mensual de ranibizumab era efectivo para prevenir la
pérdida visual y conseguir una mejoría visual en la DMRE de tipo exudativo,
con una tasa de efectos adversos aceptable, inferior al 1.6% (Regillo C,
2008).
En nuestro país según el INEC en el 2012 hubieron 399 egresos
hospitalarios por enfermedades de la retina de los cuales el 81%
corresponden a personas de la tercera edad lo que evidencia una gran
tendencia de este grupo etario hacia la discapacidad visual por patologías de
la retina, dentro de los cuales se encuentra la degeneración macular
relacionada con la edad tipo exudativo, por lo que es de interés el
conocimiento y manejo de esta patología para combatir esta enfermedad que
amenaza en convertirse en un verdadero problema de salud dado el
aumento de la esperanza de vida en nuestro país según las proyecciones del
INEC desde 1990 al 2050(INEC , 2012).
Ante este panorama los autores hemos decidido realizar el presente estudio
para evaluar la agudeza visual, la anatomía retiniana y los efectos adversos
locales, en pacientes con degeneración macular relacionada con la edad tipo
exudativo, tratados con ranibizumab intravítreo, por lo que nos realizamos la
siguiente pregunta científica.
Evaluación de la DMRE exudativo mediante la agudeza visual y anatomía macular con Ranibizumab
7
1.1. PREGUNTA CIENTÍFICA
¿Qué cambios presenta la agudeza visual y el espesor macular centralen
pacientes con degeneración macular de tipo exudativo relacionada con la
edad, que fueron tratados con ranibizumab intravítreo en el servicio de
Oftalmología del Hospital Carlos Andrade Marín 2013-2014.
1.2. OBJETIVO GENERAL
Evaluar la agudeza visual y espesor macular central en pacientes con
degeneración macular tipo exudativo relacionada con la edad atendidos en
el Hospital Carlos Andrade Marín 2013-2014.
1.3. OBJETIVOS ESPECÍFICOS
1.- Determinar la agudeza visual corregida en pacientes con
Degeneración macular tipo exudativo relacionada con la edad que
fueron tratados con ranibizumab intravítreo en el Servicio de
Oftalmología del Hospital Carlos Andrade Marín.
2.- Determinar el espesor macular central en pacientes con
Degeneración macular tipo exudativo relacionada con la edad que
fueron tratados con ranibizumab intravítreo en el Servicio de
Oftalmología del Hospital Carlos Andrade Marín.
Almeida S. Marco, Analuisa P. Lourdes
8
3.- Describir los efectos adversos locales provocados con ranibizumab
intravítreo en el tratamiento de la Degeneración macular tipo exudativo
relacionada con la edad en los pacientes atendidos en el Servicio de
Oftalmología del Hospital Carlos Andrade Marín.
1.4. JUSTIFICACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN
La degeneración macular relacionada con la edad tipo exudativo es una de
las principales causas de pérdida de la agudeza visual central en personas
mayores a 50 años(American academy of ophthalmology, 2012 - 2013).
Según la Organización Mundial de la Salud, esta enfermedad ocular dejó sin
visión a unas tres millones de personas en el mundo, lo que representa el
8.7% de todos los casos de ceguera y el 50% de los casos de ceguera en
países industrializados, las proyecciones de la Organización Mundial de la
Salud duplican esta cifra para el año 2020 a medida que la población de los
países industrializados envejece (Ingrassia, V., 2013), lo que invalida las
actividades y potencialidades de una porción de la población aún activa de
forma irreversible, además que conlleva un aumento en los gastos sanitarios
que conlleva las secuelas de esta enfermedad(López, J., 2005).
En Ecuador mientras que la esperanza de vida en el 2010 fue de 75 años,
para el 2050 subirá 80.5 años en promedio(INEC , 2012), y dado que la edad
es el principal factor de riesgo más importante para esta enfermedad(Frutos,
J., 2012), amenazan con convertir a esta patología en un verdadero
problema de salud pública, de ahí la importancia de su conocimiento y
manejo con el propósito de disminuir un gran problema social que incapacita
definitivamente a aquellos que, por su edad, ya se encuentran limitados por
una serie de otros aspectos de su vida(López, J., 2005).
Afortunadamente contamos con fármacos como el ranibizumab intravítreo
que ha demostrado su eficacia y seguridad en el tratamiento de la
degeneración macular relacionada con la edad tipo exudativo como se
Evaluación de la DMRE exudativo mediante la agudeza visual y anatomía macular con Ranibizumab
9
señaló en los estudios MARINA y ANCHOR demostraron que el ranibizumab
intravítreo es efectivo para prevenir la pérdida visual y conseguir mejoría
visual, con una tasa de efectos adversos no importantes.
Ante este panorama, los autores hemos decidido realizar el presente estudio
para evaluar la agudeza visual, la anatomía macular y la descripción de
efectos secundarios locales, en pacientes con degeneración macular
relacionada con la edad tipo exudativo en nuestra población, para discernir
entre el beneficio o los riesgos del uso de este medicamento en dicha
patología sustentado en la evidencia.
Almeida S. Marco, Analuisa P. Lourdes
10
CAPITULO II
MARCO TEÓRICO
2.1. CONCEPTO Y CLASIFICACIÓN DE LA DMAE
La degeneración macular asociada a la edad (DMAE) es una patología que
se identifica por la aparición de cambios degenerativos graduales en el área
macular de la retina, se clasifica en dos tipos: la forma seca o no exudativa y
la húmeda o exudativa (Marticorena J, Gómez-Ulla F, Lago JR, 2005). La
DMAE de tipo no exudativo se describe por la presencia de drusas,
alteraciones de los foto receptores del EPR, y de la coriocapilar en la zona
macular, lo que provoca generalmente una pérdida progresiva de la agudeza
visual (Fine SL, Berger JW, Maguire MG, et al., 2000)(gráfico 1).
Gráfico 1. DMAE no exudativa: Retinografía en el que se aprecia drusas y
alteración del Epitelio Pigmentario de la Retina (EPR)(Frutos, J., 2012).
Evaluación de la DMRE exudativo mediante la agudeza visual y anatomía macular con Ranibizumab
11
La DMAE tipo exudativo incluye la neovascularización patológica de origen
coroideo (NVC), con tendencia a desarrollar un crecimiento progresivo en el
área macular (gráfico 2).
Gráfico 2. DMAE exudativo: Retinografía en la que se observa a nivel de la
mácula, una lesión grisácea (Neovascuarización coroidea) con hemorragias y
exudados (signos a consecuencia del aumento de permeabilidad del tejido
neo vascular) (Frutos J. , Evaluación de la eficacia y seguridad del
ranibizumab en el tratamiento de la DMRE, 2012).
Esta neovascularización coroidea produce extravasación de sangre, células
inflamatorias y exudados de contenido lipídico lo que puede provocar el
desprendimiento del epitelio pigmentario (DEP), desgarro del epitelio
pigmentario de la retina, hemorragia sub retiniana masiva, hemorragia vítrea
y finalmente áreas de fibrosis subretinianas en el área macular, lo que puede
provocar la pérdida significativa de la agudeza visual (Marticorena J, 2005)
(Gráfico 3).
Últimamente se han incluido otras dos formas dentro del concepto de DMRE
neovascular: la Proliferación Angiomatosa Retiniana (RAP) en la que la
distribución de estos neovasos tienen un marcado componente intraretiniano
inicialmente y la Vasculopatía Coroidea Polipoidea en la que florece una
Almeida S. Marco, Analuisa P. Lourdes
12
malla anómala en la circulación coroidea, terminada en dilataciones
saculares(Frutos J. , Evaluación de la eficacia y seguridad de ranibizumab
enn el tratamiento de la DMRE, 2012).
Gráfico 3. Evolución natural de la neovascularización Coroidea:
Retinografías seriadas en un paciente con DMAE exudativa, desde una
lesión inicial, con pequeño tamaño y sangre perilesional (arriba, izquierda)
hasta una cicatriz disciforme de gran tamaño y predominio de fibrosis (abajo,
derecha) (Frutos J. , Evaluación de la eficacia y seguridad de ranibizumab
enn el tratamiento de la DMRE, 2012).
2.2. EPIDEMIOLOGÍA DE LA DMAE
Se admite que la DMAE es la causa de ceguera legal más frecuente en los
países occidentales (Klaver CC W. R., 1998), “Se estima que 15 millones de
Evaluación de la DMRE exudativo mediante la agudeza visual y anatomía macular con Ranibizumab
13
norteamericanos tienen actualmente DMAE, la prevalencia de la enfermedad
es más o menos 85% -90% no exudativa (seca) y 10% - 15% neovascular
(exudativa)” (American Academy of Opthalmology, 2011-2012, pág. 60). “Se
prevé, además, que la prevalencia de DMAE aumente un 50% para el año
2020 como consecuencia del incremento de población anciana por el
aumento de la esperanza de vida en occidente” (Friedman DS, 2004).
La génesis de la DMAE deriva de una compleja interacción de factores
genéticos, metabólicos y ambientales, entre los que sobresale la edad
(Frutos J. , Evaluación de la eficacia y seguridad del ranibizumab en el
tratamiento de la DMRE, 2012). ). La edad es el factor de riesgo más
significativo; la prevalencia de DMAE aumenta con la edad según el estudio
Beaver Dam, una de cada tres personas de más de 70 años, tendrá lesiones
de maculopatía asociada a la edad en los siguientes cinco años,
progresando a una forma más avanzada a partir de los 80 años (Klein R K.
B., 2002).
En el Estudio Framingham de ojos, el 6,4% de los pacientes de 65-74 años y
el 19,7% de los pacientes mayores de 75 años tenían señales de DMAE,
además se encontró que los pacientes mayores de 80 años tuvieron una
prevalencia de 6 veces mayor que los pacientes mayores de 60 años - 64
años, por desgracia, el impacto de DMAE continuará aumentando a medida
que la población envejece ya que se estima que el número de pacientes con
DMAE se incrementará en un 60% para el año 2020(American Academy of
Opthalmology, 2011-2012, págs. 61-62).Conjuntamente con la edad, se han
descrito otros factores de riesgo que, podemos encasillarlas dependiendo de
las características del paciente, su estilo de vida o la presencia de
antecedentes personales patológicos (Frutos J. , Evaluación de la eficacia y
seguridad del ranibizumab en el tratamiento de la DMRE, 2012).
Dentro de las características del paciente, se ha observado que el sexo
femenino se asocia a un mayor riesgo de DMAE que el masculino
especialmente a partir de los 75 años. (Age-related Eye Disease Study
Almeida S. Marco, Analuisa P. Lourdes
14
Research Group, 2000).La DMAE es así mismo, más frecuente en población
caucásica que en asiáticos o afroamericanas (KleinR, 2003). En tercer lugar,
la predisposición genética suscita gran interés en la actualidad, al observarse
que los familiares de primer grado de los pacientes con DMAE tienen un
mayor riesgo de padecer la enfermedad. (Klaver CC W. R., 1998).
Mutaciones en la banda 1q31, HTRA 1 (una proteasa de serina) en 10q26
(Tyr402His), y un gen hipotético llamado LOC 387715 (Ala69Ser) en 10q
aumentan significativamente el riesgo de DMAE(Ross RJ, 2007). La
presencia de Tyr402His aumenta el riesgo de DMAE sobre 5 veces y
Ala69Ser alrededor de 7 veces, juntos, estos 2 genes pueden explicar el 75%
del riesgo genético de DMAE, otro locus asociado está en el componente de
factor B del complemento, 2 locus en el complejo mayor de
histocompatibilidad (MHC) de clase III región en 6p21, hay una variante de
complemento C3 que aumenta el riesgo de DMAE, aunque estos loci
predisponentes han sido claramente validados en la población blanca, ellos
no parecen conferir el mismo riesgo de DMAE a otros grupos raciales.
(American academy of ophthalmology, 2012 - 2013).
En cuanto al estilo de vida, el tabaquismo aumenta el riesgo de DMAE de
forma dosis dependiente (Klein R P. T., 2004). Las personas que fuman más
de 25 cigarrillos al día tienen un riesgo de 2 a 3 veces mayor de padecer
DMAE con pérdida de visión que las personas que nunca han
fumado(Seddon JM, 1996). Por otra parte, la baja ingesta de antioxidantes o
luteína aumenta el riesgo de DMAE(Snellen EL, 2002). Respecto a los
antecedentes personales se ha propuesto que la enfermedad cardiovascular
previa, los niveles elevados de colesterol y la cirugía previa de cataratas, se
asocian a un mayor riesgo de DMAE.(Eye Disease Case-Control Study
Group, 1992).
Según el INEC en el 2012 hubieron 399 egresos hospitalarios por
enfermedades de la retina de los cuales el 81% corresponde a personas de
la tercera edad (INEC, 2012), lo que evidencia una gran tendencia de este
Evaluación de la DMRE exudativo mediante la agudeza visual y anatomía macular con Ranibizumab
15
grupo etario hacia la discapacidad visual por patologías de la retina dentro de
los cuales se encuentra la degeneración macular relacionada con la edad
tipo exudativo, por lo que es de interés el conocimiento y manejo de esta
patología para combatir esta enfermedad que amenaza en convertirse en un
verdadero problema de salud.Dado el aumento de la esperanza de vida en
Ecuador que según la proyección para el 2050 subirá a 80.5 años en
promedio(INEC, 2012).
Gráfico 4. Esperanza de vida en Ecuador
Elaborado por: Dr. Almeida Marco / Dra. Analuisa Lourdes
Fuente: Proyecciones poblacionales INEC Octubre -16 – 2012
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
2010 2050
E
D
A
D
Años
Esperanza de vida en Ecuador
Población
Almeida S. Marco, Analuisa P. Lourdes
16
Gráfico 5. Ecuador: Proyección de la población mayor a 50 años del
2010 al 2020
Elaborado por: Dr. Almeida Marco / Dra. Analuisa Lourdes
Fuente: INEC 2012
0 50.000 100.000 150.000 200.000
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
Población
Añ
o
Proyección de la población mayor a 50 años en Ecuador del año 2010 al 2020
100 años
90 años
80 años
70 años
60 años
50 años
Edad
Evaluación de la DMRE exudativo mediante la agudeza visual y anatomía macular con Ranibizumab
17
2.3. FISIOPATOLOGÍA DE LA DMRE EXUDATIVA
La degeneración macular relacionada con la edad de tipo exudativo se
caracteriza por la presencia de la neovascularización coroidea (NVC),
habitualmente en el área macular, esta neo-vascularización se crea por un
proceso de angiogénesis a partir de los vasos coroideos, estos nuevos vasos
son acompañados por fibroblastos lo que origina un complejo fibrovascular,
complejo que destruye la arquitectura normal de la membrana de Bruch, el
epitelio pigmentario de la retina, los fotoreceptores y las capas más externas
de la retina, lo que conduce en estadíos finales a la formación de una cicatriz
disciforme (Frutos J. , Evaluación de la eficacia y seguridad del ranibizumab
en el tratamiento de la DMRE, 2012) (fig. 3).
La patogenia de la DMAE exudativa es un proceso complejo en el que el
estrés oxidativo desencadena un aumento de moléculas inmunomoduladoras
que desencadenan eventos inflamatorios locales activando la cascada del
complemento, y moléculas pro-angiogénicas, que desencadenan una
cascada angiogénica(Zarbin, 2004).
Los neovasos desempeñan funciones principales en varios procesos
fisiológicos, en estas situaciones la vasculogénesis es un proceso regulado,
en la cual los neovasos se originan de la vasculatura ya existente, en la
DMRE de tipo exudativo, sin embargo, la angiogénesis induce un crecimiento
desordenado de estos neovasos, que tiene una estructura y comportamiento
anómalo (Frutos J. , Evaluación de la eficacia y seguridad del ranibizumab en
el tratamiento de la DMRE, 2012).
Para que la angiogénesis tenga lugar, es necesario que exista un
desequilibrio a favor de la señalización proangiogénica (Nowak, 2006); si
bien porque haya un crecida de los factores proangiogénicos o bien por una
disminución de los factores anti-angiogénicos (Frutos J. , Evaluación de la
eficacia y seguridad del ranibizumab en el tratamiento de la DMRE, 2012).
Almeida S. Marco, Analuisa P. Lourdes
18
Aunque todavía no está completamente comprendida la secuencia
patogénica de la NVC, en situaciones normales las células endoteliales de
los vasos coroideos, son resistentes a los estímulos angiogénicos; sin
embargo, un estímulo inicial (foto-toxicidad, estrés oxidativo, disminución del
flujo sanguíneo corio-capilar, acúmulo de bioproductos de metabolismo
lipídico activación de complemento, alteraciones en la membrana de Bruch)
que induciría a inclinar a la balanza a favor de la mayor producción de
factores pro-angiogénicos (VEGF) de forma patológica (Frutos J. , Evaluación
de la eficacia y seguridad del ranibizumab en el tratamiento de la DMRE,
2012).
Con la edad se produce un deterioro de la función fagocitaria y metabólica de
las células del EPR, lo que da lugar a la acumulación progresiva de
lipofucsina, la cual no sólo puede conducir a la apoptosis de las células del
EPR, sino que también atraen a los polimorfonucleares y macrófagos que
secretan VEGF, producen enzimas proteolíticas como las metaloproteinasas
que provocan daños en la membrana de Bruch, lo que facilitan la migración
de los neovasos coroideos y, por otra parte, factores de complemento o
algunas citoquinas que inducen la angiogénesis mediante un aumento de la
expresión de factor de crecimiento endotelial (VEGF) (Algvere PV, 2003).
En 1989, Ferrara et al, informaron el aislamiento de un mitógeno endotelial
celular en el sobrenadante de células hipofisarias bovinas, al que
denominaron VEGF (Ferrara N H. W., 1989). Previamente, la misma proteína
había sido descrita como un factor de permeabilidad vascular (Senger DR,
1983).
El VEGF es una glucoproteína homodimérica de unos 45 kDa que presenta
una gran homología con el factor de crecimiento derivado de plaquetas o
PDGF (platelet-derivedgrowth factor).(Keck PJ, 1989)(Leung DW, 1989).
Actualmente, el VEGF o VEGFA está considerado el mediador clave de la
formación de vasos sanguíneos tanto en la vasculogénesis (formación de
Evaluación de la DMRE exudativo mediante la agudeza visual y anatomía macular con Ranibizumab
19
vasos en un tejido avascular) como en la angiogénesis (formación de vasos a
partir de otros preexistentes)(Olsson AK, 2006).
El gen del VEGFA se localiza en el cromosoma 6p21.3 (Vincenti V, 1996). El
VEGF-A es una glicoproteína homodimérica que desempeña un papel crucial
en la patogénesis de la DMAE exudativa, debido a que actúa como un
mitógeno para las células endoteliales, como un factor quimiotáctico para las
células inflamatorias y a través de su efecto promotor de la permeabilidad
vascular (Ferrara N G. H., 2001)(Cursiefen C, 2004)(Adamis AP, 1993).
A menos existen 6 isoformas humanas de VEGF–A, las cuales se generan
por un proceso de escisión y unión (splicing) del RNA(Verdugo ME, 1997).
Las pequeñas isoformas 110, 121, 144, 165 se segregan y difunden
libremente en la superficie celular o extracelular, mientras que las isoformas
más grandes 189 y 206 se encuentran unidas a la matriz extracelular y tienen
gran afinidad por la heparina.(Houck KA, 1992).
El VEGF puede ser producido en las células del endotelio, los pericitos, las
células del EPR, las células gliales, las ganglionares y las de Müller(Miller
JW, 1997). El regulador principal de la expresión de VEGF es la hipoxia, que
es un estimulante potente de la expresión de VEGF (Ferrara, 2002).
Existen varios estudios que demuestran la capacidad del VEGF para
provocar mitosis sobre las células endoteliales, además del aumento de la
permeabilidad vascular, aunque quedaba por investigar el modo por el cual
ejercía el VEGF sus efectos en 1997, Bates y Curry descubrieron el papel del
Ca2+ en este proceso (Bates DO, 1997).
Posteriores trabajos demostraron la capacidad del VEGF para incrementar
los niveles de la eNOS (Kroll J, 1998), y como ésta tiene un papel destacado
en la permeabilidad vascular inducida por el VEGF,esta hipermeabilidad
vascular permite un ambiente viable para la proliferación vascular(Fukumura
D, 2001). Por otro lado, y parece ser que a consecuencia del incremento de
Almeida S. Marco, Analuisa P. Lourdes
20
óxido nítrico (NO), el VEGF produce vasodilatación in vitro(Ku DD, 1993),y
taquicardiae hipotensión in vivo (Yang R, 1996).
Por otro lado, el VEGF facilita los procesos de degradación enzimática de la
membrana basal de las células endoteliales por medio de la liberación de
metaloproteasas y activadores de plasminógeno. Esto hace que las células
endoteliales proliferen y migren en dirección al estímulo mitogénico (Frutos J.
, Evaluación de la eficacia y seguridad del ranibizumab en el tratamiento de
la DMRE, 2012).
El VEGF interacciona a nivel de la membrana de las células blanco con dos
receptores designados VEGFR-1 y VEGFR-2,que presentan actividad de
tirosina quinasa; el VEGFR1, que participa en la liberación de factores de
crecimiento o reclutamiento de células inflamatorias y el VEGFR-2, que
media propiamente la migración la proliferación celular y la permeabilidad
vascular (Koch S, 2011).
Existen datos que demuestran una estrecha relación entre el VEGF y la
neovascularización coroidea secundaria a DMRE. En seres humanos, la
concentración de VEGF en humor vítreo fue significativamente más alta en
pacientes con NVC que en controles sanos.(Wells JA, 1996).
Se ha encontrado una sobre expresión de VEGF en el EPR de los ojos con
DMAE, tanto en los tejidos procedentes de autopsias como en células del
EPR transdiferenciadas procedentes de membranas de neovascularización
coroidea extirpadas quirúrgicamente(Rodríguez.I, 2010).
En primates, las inyecciones intravítreas de VEGF inducen proliferación de
células endoteliales coroideas (Tolentino MJ, 1996), y, en ratones, la
sobreexpresión de VEGF en las células del EPR da lugar a la formación de
una NVC (Baffi J, 2000).
Evaluación de la DMRE exudativo mediante la agudeza visual y anatomía macular con Ranibizumab
21
2.4. SÍNTOMAS Y SIGNOS DE LA DMAE EXUDATIVA
Los pacientes con esta patología describen una disminución inexplicable de
la agudeza visual central, pérdida de sensibilidad al contraste, (la capacidad
para distinguir patrones en condiciones de bajo contraste), alteración de la
visión de colores, acompañado de metamorfopsias, y escotoma paracentral
(Valverde, 2013). La NVC a nivel de la fóvea es una de las mayores causas
de pérdida severa de la visión central como se evidenciado en varios
estudios en que no se llevó a cabo ningún tratamiento, así en el estudio
TAP, hasta un 60% de los pacientes no tratados perdía tres o más líneas de
visión a 24 meses de seguimiento(Bressler N. , 2002).
Igualmente en el estudio MARINA, el cambio promedio de agudeza visual del
grupo no tratado después de 24 meses fue de 10 letras ETDRS respecto a la
línea base (Rosenfeld PJ B. D., Ranibizumab for neovascular age related
macular degeneration, 2006). Se han llevado a cabo estudios que ilustran
los efectos del retraso en la instauración de tratamiento y subrayan la
necesidad de su pronta aplicación para evitar pérdida de visión irreversible
(Arias L, 2009),(Muether PS, 2011).
La disminución de la sensibilidad al contraste es una secuela frecuente de la
DMRE tipo exudativo.Se ha comprobado que la mitad de los pacientes con
NVC subfoveal pierden seis o más letras del optotipo Pelli-Robson (Gráfico 6)
tras 24 meses de seguimiento(McClure ME, 2000). Por otra parte, se ha
constatado que los pacientes con DMAE presentan defectos inespecíficos
para la visión de los colores (Ladewig M, 2003).
Almeida S. Marco, Analuisa P. Lourdes
22
Gráfico .6 Optotipo Pelli-Robson (CandelariaI, DíazII, CabreraIII, EstradaIV,
& AguilarV, 2010).
En la DMRE tipo exudativo, la pérdida de la agudeza visual puede estar
asociada con metamorfopsias, es decir, de una distorsión visual consistente
en la alteración de la percepción del tamaño y la forma de los objetos,aunque
sólo un tercio de los pacientes la perciben de manera espontánea
(Schuchard, 1993).
Los signos de NVC pueden incluir la presciencia de:
1. Fluido subretinal
2. Sangre subretinal o pigmento sub-epitelial
3. Lípidos subretinal o intraretinal
4. Anillo pigmentario subretinal
5. Elevación irregular del epitelio pigmentario
6. Lesión blanco – grisáceo subretinal
7. Edema macular cistoide
8. Patrón de pequeños vasos subretinales
(American academy of Ophthalmology, 2012 - 2013).
Evaluación de la DMRE exudativo mediante la agudeza visual y anatomía macular con Ranibizumab
23
2.5. EVALUACIÓN ANATÓMICA DE LA DMAE EXUDATIVA
2.5.1. TOMOGRAFÍA DE COHERENCIA ÓPTICA
La tomografía de coherencia óptica (OCT) es una prueba no invasiva que
aporta imágenes de alta resolución, imágenes de cortes transversales de las
estructuras del polo posterior en contraste de otras técnicas de imagen como
la tomografía, la resonancia magnética y la ecografía, el OCT utiliza ondas
de luz (810 nm) y por tanto es capaz de obtener imágenes de mayor
resolución, siendo de gran utilidad en el diagnóstico y en el seguimiento de
los pacientes con DMAE neovascular (Valverde, 2013).
Las imágenes son exhibidas en escala de colores o de grises, el color
representa las propiedades ópticas de los tejidos, no a estos en sí mismo, los
colores cálidos como rojo o amarillo, indican áreas de elevada
hiperreflectividad, como el EPR o la capa de fibras nerviosas, mientras que
los colores fríos, azul o negro, señalan la existencia de baja reflectividad,
típicas del segmento interno de fotorreceptores, por lo tanto es una imagen
no real, pero que sí representa las verdaderas dimensiones de las
estructuras medidas, actualmente existen dos tipos de OCT: de dominio
temporal y el de dominio espectral, que se distinguen que en la OCT de
dominio temporal el espejo de referencia es móvil y el detector es único,
mientras que el OCT de dominio espectral el espejo es fijo y la detección de
la señal se realiza mediante un espectrómetro con un foto detector multicanal
de alta velocidad (Valverde, 2013).
Estas diferencias técnicas confieren ventajas a la OCT de dominio
espectral: una mayor resolución axial, lo que implica una mejor visualización
de las diferentes capas de la retina; mayor velocidad de escaneo por
segundo, con la consiguiente rapidez en la obtención de las imágenes;
posibilidad de crear imágenes en 3D; y mayor reproducibilidad ya que la
capacidad de escaneo sobre el mismo punto en dos tomas diferentes es muy
Almeida S. Marco, Analuisa P. Lourdes
24
superior (Wolf-Schnurrbusch UE, 2009). Estas características logran una
mejor visualización de las imágenes mediante OCT de dominio espectral con
respecto al OCT de dominio temporal (Valverde, 2013). El gráfico 7 muestra
la evolución en la calidad de las imágenes obtenidas con los diferentes
sistemas de OCT.
Gráfico 7. Imágenes topográficas de la mácula normal del ojo: OCT de
dominio temporal (Superior) OCT de dominio espectral (Inferior)(Dra. C.
Meisy Ramos López, 2013).
En la actualidad, el OCT nos permite visualizar, prácticamente a nivel
histológico, los cambios patológicos a nivel macular que ocurren en la DMAE
tipo exudativo(Geitzenauer W, 2011), lo que constituye una herramienta
fundamental en el diagnóstico y manejo de estos pacientes, el OCT nos
permite valorar cualitativamente la retina descubriendo la aparición de
estructuras patológicas como tejido neovascular o fluido intraretiniano y
determinar su extensión, es útil para evaluar la afectación subfoveal, ayuda a
Evaluación de la DMRE exudativo mediante la agudeza visual y anatomía macular con Ranibizumab
25
diagnosticar las membranas ocultas en las que la AGF muestra patrones
imprecisos, y cuantitativamente, calculando el espesor retiniano, además
para el seguimiento de la respuesta a los diferentes tratamientos (Valverde,
2013).
- Tipo 1: equivale a las membranas ocultas de la AFG. Corresponde a
un área hiporreflectiva bajo la línea del EPR, al cual levanta en forma de
DEP. Es típico el líquido subretiniano.
- Tipo 2: equivale a las membranas clásicas de la AFG. Corresponde
a una estructura hiperrreflectiva por encima de la línea del EPR, que levanta
la retina neurosensorial. Habitualmente coexiste con lesiones tipo 1.
- Tipo 3: o la RAP. Se observan quistes intrarretinianos asociados a
un pequeño DEP.
(Valverde, 2013).
2.5.2. ANGIOGRAFÍA FLUORESCEÍNICA (AFG)
La utilización de la técnica de la angiografía fluoresceínica (AFG) con
fotografías seriadas de la retina luego de la inyección del colorante en una
vena periférica fue descrita por dos estudiantes, Novotny y Alvis, en 1961
(Novotny HR, 1961) y ha sido el pilar diagnóstico en casos de sospecha de
DMAE neovascular (Clement F, 2010). Este examen se basa en la capacidad
de la fluoresceína para emitir parte de la energía radiante que recibe en
forma de luz visible con una longitud de onda mayor que la de la luz
incidente, durante el proceso, la fluoresceína sódica se estimula con una luz
azul de 465-490 nm luego al pasar este a un estado más estable, emite una
luz verde-amarillenta de 520-530 nm que impresiona una película en blanco
y negro (Valverde, 2013).
Almeida S. Marco, Analuisa P. Lourdes
26
La fluoresceína sódica es soluble en agua y poco tóxica, luego de inyectada
en la vena ante cubital, esta molécula se une al 80% a proteínas plasmáticas
en particular a la albúmina, normalmente el contraste no atraviesa las barrera
hemato-retinianas ya que en los vasos retinianos el endotelio no es
fenestrado y además poseen numerosas moléculas de adhesión que impiden
el paso de la fluoresceína (Valverde, 2013). Luego de la inyección de la
fluoresceína, se ejecuta un agregado de fotografías seriadas que almacenan
las fases que corresponden al llenado de los sistemas vasculares retiniano y
coroideo (Gráfico 8):
1. La fase pre-arterial (inicio del llenado de los vasos
coroideos)
2. La fase arterial (comienza el llenado de arterias retinianas)
3. La fase arteriovenosa (llenado completo de arterias)
4. La fase venosa temprana (se observa el flujo laminar
venoso).
5. La fase venosa media (aumento de fluorescencia venosa y
disminución de la arterial)
6. La fase tardía (hiperfluorescencia de los bordes de la papila
y desaparición final).
(Valverde, 2013).
Evaluación de la DMRE exudativo mediante la agudeza visual y anatomía macular con Ranibizumab
27
Gráfico 8. Hallazgos normales de las diferentes fases de la angiografía con
fluoresceína(Heimann H, 2007).
El beneficio de esta técnica es que permite la integridad de la barrera
hematoretiniana, además la integridad del EPR, esta técnica es muy
ventajosa para el estudio de las membranas neovasculares relacionadas a la
DMAE exudativa ya que permite detallar el patrón de neovascularizacion
coroidea, el componente de la lesión y su localización respecto a la fóvea
(Valverde, 2013).
Por su patrón angiográfico, existen dos patrones básicos de
neovascularización (Valverde, 2013) (Gráfico 9):
1. Neovascularización coroidea clásica:
Se caracteriza por una intensa área de hiperfluorescencia bien delimitada en
la fase inicial, con escape de fluoresceína en las fases intermedias y tardías
Almeida S. Marco, Analuisa P. Lourdes
28
que excede los límites de la lesión ocultando el complejo neovascular. En
este patrón las membranas clásicas suelen localizarse por encima del EPR y
tienden a desarrollarse muy rápidamente a diferencia de las ocultas por lo
que deterioran la agudeza visual de una manera más temprana (Valverde,
2013).
2. Neovascularización coroidea oculta
Este tipo de patrón es más difícil de diagnosticar por AGF, porque no
sigue el patrón angiográfico clásico, aquí existen 2 patrones fluorescentes:
a) DEP fibrovascular: Se refiere a una elevación irregular del EPR con
fluorescencia punteada o irregular entre 1-2 minutos de la inyección
de fluoresceína (Valverde, 2013).
b) Escape tardío de origen indeterminado: Se refiere a regiones de
fluorescencia a nivel del EPR que se aprecia mejor en las fases
tardías de un angiograma; que no se corresponden con NVC clásicas
o áreas de elevación del EPR durante el inicio o la mitad de las fases
del angiograma(American academy of ophthalmology, 2012 - 2013).
La pérdida de la agudeza visual en estos casos puede ser lenta,
debido a las alteraciones progresivas en el EPR, o puede ser abrupta
a causa de lesiones secundarias como sangrados o hacia una
evolución de un patrón clásico (Valverde, 2013).
El término lesión hace referencia a los siguientes componentes: la NVC
(clásica u oculta), los sangrados, el pigmento, los DEP serosos, las cicatrices
y los exudados duros, según la proporción de lesión ocupada por cada tipo
de NVC, se habla de:
NVC predominantemente clásica: la NVC clásica ocupa más del 50%
de toda la lesión.
- NVC mínimamente clásica: la NVC clásica ocupa 1% - 49% del área
de toda la lesión.
Evaluación de la DMRE exudativo mediante la agudeza visual y anatomía macular con Ranibizumab
29
- NVC predominantemente oculta: la NVC oculta ocupa al menos un
50% de la lesión.
- NVC clásica sin componente oculto. La lesión contiene NVC clásica
pero no NVC oculta. Como en la lesión puede haber otros
componentes, como sangre, el término no es sinónimo de NVC
clásica.
- NVC oculta sin componente clásico. Es una lesión oculta sin NVC
clásica. Por la misma razón que en el caso anterior, no es lo mismo
que una NVC sólo oculta.
(Valverde, 2013).
El avance de una lesión oculta a una forma clásica se produce cuando los
neovasos atraviesan la capa del EPR. La conversión a NVC
predominantemente clásica es de 23% si proceden de forma oculta sin
componente clásico y hasta 70% si proceden de NVC mínimamente
clásica.(Schneider U, 2005).
Gráfico 9. Neovascularización vascular coroidea Clásica (rojo): la fuga
temprana con intensa progresión en la fase tardía. / Neovascularización
Oculta (verde): mal definida fugas fase temprana-media y de menor
intensidad de fuga (Domalpally A, 2013).
Almeida S. Marco, Analuisa P. Lourdes
30
De acuerdo a su localización, las membranas clásicas pueden
clasificarse en:
Extrafoveal: Cuando el borde foveal de la membrana está más allá de
200 um del centro de la zona vascular.
Yuxtafoveales: Cuando este borde está entre 1 y 199 um del centro de
la zona avascular foveal
Subfoveales: Cuando está ubicada bajo la fóvea.
(Lechuga, 2001).
Se ha descrito que la frecuencia relativa de cada tipo es en torno a 80%
subfoveales, 15% yuxtafoveales y 5% extrafoveales (Olsen TW, 2004).
2.5.3. ANGIOGRAFÍA CON VERDE DE INDOCIANINA (ICG)
Clínicamente la indocianina verde y la Fluoresceína proveen información
diferente, pero se complementan, aumentando la calidad de los datos
necesarios para el diagnóstico y tratamiento, sobre todo en aquellos casos
con membranas neovasculares ocultas por debajo del EPR, la indocianina
absorbe luz a los 790-805 nm. y tiene un espectro emisión a los 835 nm el
EPR sólo absorbe un 21-38% de la luz del infrarrojo, estas propiedades
permiten identificar estructuras por debajo del EPR, el ICG está unido a las
proteínas plasmáticas en casi un 98%, por lo que tiene la tendencia a
mantenerse intravascularmente facilitando la visualización nítida de los vasos
y lesiones de la coroides (Valverde, 2013).
Este técnica diagnóstica no contribuye con información adicional relevante a
la AGF en relación al estudio de las drusas, para la caracterización de las
NVC clásicas, así como para el estudio del EPR puesto que éste absorbe un
pequeño porcentaje de la luz del infrarrojo cercano. Sin embargo, es de gran
utilidad en el estudio de las NVC ocultas, especialmente cuando cursan con
desprendimiento seroso del EPR(Baumal CR, 1997).
Evaluación de la DMRE exudativo mediante la agudeza visual y anatomía macular con Ranibizumab
31
También es una prueba importante para el diagnóstico de la proliferación
angiomatosa retiniana (Yannuzzi LA, 2001), ya que permite la visualización
de la anastomosis de los vasos retinianos y coroideos. Asimismo es la
prueba con mayor especificidad y sensibilidad para detectar la vasculopatía
coroidea polipoidea (Ciardella AP, 2002).
2.6. TRATAMIENTO DE LA DMRE NEOVASCULAR
En cuanto a los tratamientos actuales, son paliativos y están orientados a
retrasar o revertir la pérdida de la agudeza visual que se produce en estados
avanzados de la DMRE exudativo(Valverde, 2013)
2.6.1. TERAPIA FOTODINÁMICA
La terapia fotodinámica (TPD) fue introducida en el año 2000 para el
tratamiento de la DMRE exudativa, es un tipo de tratamiento antiangiogénico
que incluye dos pasos que implica, la administración por vía intravenosa de
un derivado porfirínico sensible a la luz, la verteporfina, que es trasladada
por las lipoproteínas de baja densidad (LDL) en el torrente sanguíneo, este
complejo LDL-verteporfina es captado por las células endoteliales de los
vasos sanguíneos patológicos de la coroides que se caracterizan por
disponer de un gran número de receptores para LDL, una vez que este
fármaco fotosensibilizante se ha concentrado en áreas dañadas se continúa
con la aplicación de la luz de un láser rojo no térmico dirigido a la mácula, a
una longitud de onda particular (689nm), que corresponde al máximo de
absorción del agente fotosensibilizante., una vez activada la verteporfina se
genera especies reactivas de oxígeno que conducen al daño celular
endotelial capilar y trombosis de los vasos, lo que resulta finalmente en la
destrucción de la neovascularización coroidea(Valverde, 2013).
Almeida S. Marco, Analuisa P. Lourdes
32
En el estudio TAP se consiguieron resultados visuales con la TPD mejores
que con el láser térmico y un 61% de los pacientes con neovascularización
coroidal clásica logró estabilizar la visión frente a un 46% en el grupo
control(Bressler N. , 2001). Sin embargo con la aparición de la
farmacoterapia el uso de la TPD ha decrecido considerablemente.
Actualmente se está investigando la combinación del TPD más los
antiangiogénicos para establecer si esta combinación de tratamiento ofrece
beneficios de visión similares a los del tratamiento antiangiogénico solo, pero
con un menor número de tratamientos.
2.6.2. FOTOCOAGULACIÓN CON LÁSER ARGÓN
En la década de los 80 hasta el 2001 el tratamiento con láser era una de las
terapias más comunes en el tratamiento primario de la DMRE neovascular.
Aunque ahora se usa con menos frecuencia debido a la terapia
farmacológica que ha sido encontrado ser más beneficioso, la
fotocoagulación laser sigue siendo una opción para tratar la
neovascularización coroidea que se extiende a más de 200 μm desde el
centro de la mácula(Coleman HR, 2008).
2.6.3. TÉCNICAS QUIRÚRGICAS
La resección quirúrgica de las membranas neovasculares coroideas tiene
como finalidad mejorar la agudeza visual al reducir la destrucción macular
provocada por proliferación de neovasos coroideos. Sin embargo, se ha
mostrado poco eficaz para evitar la pérdida de visión en pacientes afectados
de DMAE en el Submacular Surgery Trial(Hawkins BS, 2004). Además, la
intervención tiene un alto riesgo de desprendimiento del EPR y otras
Evaluación de la DMRE exudativo mediante la agudeza visual y anatomía macular con Ranibizumab
33
complicaciones por lo que ahora sólo es utilizada en situaciones muy
concretas(Romano MR, 2011).
La translocación macular es otra técnica quirúrgica para el tratamiento de la
DMRE neovascular, en donde el objetivo es trasladar la mácula desde la
zona afectada por la NVC subyacente, a una nueva estructura subretiniana
normal lo que permita que los fotoreceptores recuperen la función visual.
Aunque algunos estudios piloto demostraron potenciales beneficios de la
translocación macular, existen importantes riesgos asociados como
desprendimiento de retina, vitreorretinopatía proliferativa, desarrollo de
membranas epirretinianas, edema macular, hemorragias coroideas y
formación recurrente de neovascularización coroidal(Fujii GY, 2000).
Actualmente una alternativa de tratamiento para los pacientes con esta
patología que no pueden recibir o no responden a tratamientos estándar es
el transplante de EPR/coroides. Sin embargolos resultados en términos de
ganancia visual no son satisfactorios. (Christiane I. Falkner-Radler, 2010).
Se fundamenta en la capacidad de la radiación ionizante para inactivar la
proliferación de las células del endotelio vascular de los neovasos coroideos
y las células inflamatorias.Aunque todas las células en el área irradiada
resultan afectadas, el efecto de la radiación es selectivo ya que las células
que no se dividen son capaces de reparar su DNA, mientras que las que se
dividen rápidamente detienen el ciclo de división celular y sufren
apoptosis(Kirwan JF, 2013). Se distinguen dos tipos de radioterapia en
función del método de liberación de la radiación al tejido afectado: la
teleterapia, que la proyecta al tejido desde una fuente externa, y la
braquiterapia, en la que la fuentede radiación se aplica directamente a la
zona lesionada tras un procedimiento quirúrgico(Petrarca R, 2011).
Actualmente están en estudio dos procedimientos distintos de radioterapia
para evaluar su eficacia y seguridad: la braquiterapia epimacular y la
Almeida S. Marco, Analuisa P. Lourdes
34
radiocirugía estereotáxica aplicadas como único tratamiento o en
combinación con agentes anti-VEGF.
2.6.4. TERAPIAS COMBINADAS
Las terapias que combinan diferentes tratamientos con diferentes modos de
acción pueden potenciar o adicionar efectos sinergistas, el objetivo de estas
terapias combinadas es maximizar la eficacia y minimizar la frecuencia de
los tratamientos requeridos. Dado que la NVC secundaria a la DMRE
exudativa es una condición multifactorial que involucra a los componentes:
vascular, inflamatorio y proliferativo, la terapia tiene que ir dirigida a estos 3
componentes. En diferentes estudios se han combinado terapias dobles
como: TPD con inyecciones intravítreas de acetónido de triamcinolona o
dexametasona; TPD más inyección intravítrea de anti VEGF; anti-
inflamatorios no esteroideos y anti-VEGF. Actualmente, las terapias triples
combinan: TPD, anti VEGF y corticoides. La revisión del conjunto de los
resultados obtenidos parece indicar que estas últimas resultan más efectivas
para conseguir una eliminación sostenible de la NVC, mejorar o estabilizar la
agudeza visual y disminuir la necesidad de retratamientos(Couch SM, 2011).
Sin embargo estos estudios se han llevado a cabo con un número pequeño
de pacientes y tiempo de seguimiento reducido por lo que no se puede
extraer conclusiones definitivas.
2.6.5. TERAPIAS EN DESARROLLO
Actualmente se están investigando otros agentes que intervienen sobre
múltiples pasos de a cascada antiangiogénica. Estas terapias en desarrollo
incluyen: bevasiranib que es un RNA de interferencia (SiRNAs ) diseñado
para silenciar la síntesis de la proteína VEGF(Adinoyi O. Garba1 and Shaker
A. Mousa1, 2010); vatalanib y pazopanib, inhibidores del receptor del
receptor tirosina quinasa que interfiere en la angiogénesis, ya que entorpece
Evaluación de la DMRE exudativo mediante la agudeza visual y anatomía macular con Ranibizumab
35
la señalización por los receptores de VEGEF–A; sirolimus (rapamicina), que
actúa sobre el factor de transcripción mTOR causando un descenso de la
producción de VEGF y una reducción en la respuesta de las células
endoteliales vasculares a la estimulación por VEGF (Querques G, 2011).
Todavía se demandan más ensayos randomizados y bien controlados que
justifiquen el uso de estos fármacos para tratar la DMRE exudativo en la
práctica clínica.
2.6.6. RANIBIZUMAB EN LA DMRE NEOVASCULAR
Desde la aprobación del ranibizumab por la FDA en el 2006, este
medicamento constituye el protocolo estándar para el tratamiento de la
DMRE neovascular, tomando como referencia los resultados favorables de
varios ensayos clínicos multicéntricos randomizados. MARINA (Minimally
Classic/Occult Trial of the Anti-VEGF Antibody Ranibizumab in the treatment
on Neeovascular AMD) y el estudio ANCHOR (Anti-VEGF Antibody for the
Treament of prdominantly. Classic Choroidal Neovascularization in
AMD)(American academy of Ophthalmology, 2012 - 2013).
En el primer estudio MARINAfue llevado a cabo con 716 pacientes con
neovascularización coroidea oculta o mínimamente clásica durante 24
meses, donde se comparó la inyección intravítrea mensual con ranibizumab
(0,3 o 0,5 mg) con una inyección falseada de tratamiento. Los resultados
visuales eran realmente favorables para el ranibizumab en contraste con el
tratamiento con placebo; A los 12 meses, el 95% de los pacientes tratados
con ranibizumab del estudio experimentó mejoría de la agudeza visual o la
estabilización frente a 62% de los ojos control. Cerca del 40% de los ojos del
estudio tuvieron una mejoría de la agudeza visual, ganaban > 15 letras en
comparación con el 5% del grupo control. El incremento medio en la agudeza
visual respecto a la línea de base fueron de + 7.2 letras en el grupo tratado
Almeida S. Marco, Analuisa P. Lourdes
36
con ranibizumab, mientras que en el grupo placebo el cambio medio fue de –
10 letras a los 12 meses (American academy of ophthalmology, 2012 - 2013).
A los 24 meses, la ganancia absoluta de letras frente a los controles fue
clínicamente muy relevante, con 21,5 letras entre los pacientes que
recibieron 0,5 mg de ranibizumab y los controles (Rosenfeld PJ B. D., 2006).
Los resultados visuales se acompañaban también de buenos resultados
anatómicos(Kaiser PK, 2007).
De manera adicional se demuestra el cambio en el espesor de la retina
neurosensorial a los 12 meses en los pacientes tratados con el ranibizumab,
el cual se reduce a una media de 123 micras y de 0 en el grupo de
tratamiento simulado.Por otra parte, se demostró una mejoría de la función
visual medida en un cuestionario de calidad de vida. Por otra parte, los
efectos adversos observados fueron endoftalmitis (1%) y uveítis (1%) (68-
1).(Rosenfeld PJ B. D., Ranibizumab for neovascular age related macular
degeneration, 2006).
Otro studio: ANCHOR (Anti-VEGF for the treatment of Predominantly Classic
Choroidal Neovascularization in AMD) se diseñó para comparar el
ranibizumab con la terapia fotodinámica con verteporfin (PDT), los resultados
mostraron que el 95% de los ojos tratados con ranibizumab frente al 64% de
los ojos tratados con PDT mantuvieron o mejoraron la visión a los 12 meses
(American academy of Ophthalmology, 2012 - 2013). El cambio promedio
enagudeza visual era de +8.5 y +11.3 letras en los grupos tratados con 0.3 y
0.5 mg de ranibizumab, respectivamente, y de -9.5 letras en el grupo control
(PDT) a los 12 meses. (Brown DM, 2006) (Gráfico 10). El 90% de pacientes
tratados con Ranibizumab perdieron < 15 letras de agudeza visual
comparado con 65.7% de los pacientes tratados con PDT a los 24
meses(American academy of Ophthalmology, 2012 - 2013). El cambio
promedio enagudeza visual era de +8.5 y +11.3 letras en los grupos tratados
con 0.3 y 0.5 mg de ranibizumab, respectivamente, y de -9.5 letras en el
grupo control (PDT) a los 12 meses. (Brown DM, 2006) (Fig.10).El 90% de
Evaluación de la DMRE exudativo mediante la agudeza visual y anatomía macular con Ranibizumab
37
pacientes tratados con Ranibizumab perdieron < 15 letras de agudeza visual
comparado con 65.7% de los pacientes tratados con PDT a los 24
meses(American academy of Ophthalmology, 2012 - 2013).
Gráfico 10. Cambios en el número de lectura de letras como una medida de
la agudeza visual desde el inicio hasta los 12 meses entre el ranibizumab vs
Verteporfin. (Brown DM, 2006).
Los efectos oculares contraproducentes más graves fueron., un caso de
endoftalmitis y otro de desprendimiento de retina, aunque su incidencia fue
baja, en conclusión, los resultados de los estudios MARINA y ANCHOR
demostraron que el ranibizumab era efectivo para prevenir la pérdida visual y
conseguir una mejoría visual y anatómica en la DMRE neovascular(Frutos J.
, Evaluación de la eficacia y seguridad del ranibizumab en el tratamiento de
la DMRE, 2012).
Sin embargo, el tratamiento de una inyección mensual continua durante 24
meses involucra algunos riesgos: tratamiento innecesario en pacientes sin
actividad neovascular, aumento de la incidencia de riesgos asociados a la
inyección intraocular, así como el aumento de los potenciales efectos
Almeida S. Marco, Analuisa P. Lourdes
38
secundarios del medicamento, además de un aumento de la carga
asistencial y económica, motivos por los cuales se diseñaron otros ensayos
clínicos.
El estudio PIER (A study of rhuFAB V2 [ranibizumab] in subjects with
subfoveal Choroidal Neovascularization Secondary to Age-Related Macular
Degeneration) fue diseñado para investigar la eficacia y seguridad de la
terapia con ranibizumab con un régimen de administración más reducida, con
una inyección mensual durante los 3 primeros meses, el cual se continúa con
una inyección trimestral del agente de forma fija (Regillo CD B. D., 2008).
Se demostró una mejoría significativa con la inyección mensual de
ranibizumab respecto al grupo control en el tratamiento de la DMRE
neovascular con lesiones predominantemente o mínimamente clásicas, u
ocultas durante los primeros tres meses. Sin embargo, esta mejoría de la
agudeza visual a los tres meses primeros meses no se mantenía con la
administración trimestral del agente y a los 12 meses retornaba a la línea
base (media de -0.2 letras) (Frutos J. , Evaluación de la eficacia y seguridad
del ranibizumab en el tratamiento de la DMRE, 2012).
Gráfico 11. Esquema de tratamiento del estudio PIER.(Frutos J. R., 2012).
En el mismo periodo, la pérdida de la agudeza visual de los controles del
estudio era una media de -16.3 letras(Regillo CD B. D., 2008) (Gráfico. 12).
Evaluación de la DMRE exudativo mediante la agudeza visual y anatomía macular con Ranibizumab
39
Gráfico 12. Cambio medio en la agudeza visual a los 12 meses en los 3
grupos (Frutos J. , Evaluación de la eficacia y seguridad del ranibizumab en
el tratamiento de la DMRE, 2012).
En conclusión, la pauta de inyección trimestral, con la dosis de carga durante
los tres primeros meses es menos favorable que los conseguidos en los
estudios MARINA y ANCHOR con inyecciones intravítreas mensuales
(Mitchell P, 2010). En el estudio EXCITE (Efficacy and Safety of Ranibizumab
in Patients with Subfoveal Choroidal Neovascularization Secondary to Age-
Related Macular Degeneration) se ha demostrado claramente que la
administación trimestral de ranibizumab proporciona peores resultados que la
dosificación mensual para el tratamiento de todos los tipos de lesión
neovascular(Schmidt-Erfurth U, 2011).
Con estos resultados se planea cómo conseguir los mayores beneficios en
ganancia visual y su mantenimiento, que se pretende conseguirlo con el
menor número y/o frecuencia de las inyecciones intravítreas para disminuir el
costo del tratamiento así como sus complicaciones. Basado en la
observación por medio del OCT, en los primeros estudios con el ranibizumab
de los signos tempranos de reactivación de NVC se han utilizados regímenes
Almeida S. Marco, Analuisa P. Lourdes
40
a demanda de acuerdo a diferentes protocolos y criterios para el
retratamiento.
En el estudio PRONTO (Prospective Optical Coherence Tomography Imaging
of Patiens with Neovascular Age-Related Macular Degeneration Treated with
intraocular Ranibizumab), ha demostrado que un régimen de tratamiento con
una dosis de carga (una inyección mensual de 0.5 mg de Ranibizumab
durante tres meses), luego de lo cual se realizaba un retratamiento con una
pauta flexible, guiada especialmente por OCT si se encontraban los
siguientes criterios: Pérdida visual de al menos 1 línea y presencia de nuevo
fluido en la mácula detectado por OCT, aumento del espesor retiniano
central de al menos 100 um (OCT), hemorragia macular, neovascularización
coroidea clásica de nueva aparición, o fluido macular persistente en OCT un
mes después de la inyección intravítrea de ranibizumab (Frutos J. ,
Evaluación de la eficacia y seguridad del ranibizumab en el tratamiento de la
DMRE, 2012) (Gráfico 13).
Gráfico 13. Diseño del estudio PRONTO: Tras 24 meses de seguimiento, la
ganancia media de agudeza visual fue de +11.1 letras, para lo cual fueron
necesarias una media de 9.9 inyecciones del agente antiangiogénico(Frutos,
Juan, 2012)(Fung AE, 2007).
Este estudio demuestra que se puede conseguir resultados visuales y
anatómicos similares a los estudios MARINA y ANCHOR con un menor
Evaluación de la DMRE exudativo mediante la agudeza visual y anatomía macular con Ranibizumab
41
número de inyecciones,además se observa ausencia de efectos secundarios
de interés ocular o sistémico, no existiendo además criterio de exclusión para
pacientes con patología cerebrovascular previa (Frutos, Juan, 2012).
Se ha estimado que la administración de ranibizumab en régimen PRN, con
unos criterios semejantes a los del estudio PRONTO podría reducir en 6
veces la relación costo/efectividad-calidad de vida(Hernandez-Pastor LJ,
2010).
Otro tipo de estudio es el SILOR (A study to Evaluate Ranibizumab in
Subjects With Choroidal Neovascularization Secondary to Age – Related
Macular Degeneration), que es un ensayo clínico, ha evaluado la eficacia del
tratamiento con ranibizumab en un régimen variable de 12 meses en 4307
pacientes, que consiste en 3 inyecciones mensuales de ranibizumab
continuado de la administración PRN hasta cumplir el tiempo de la
investigación, las razones para el retratamiento en los controles trimestrales
incluían: pérdida de la agudeza visual de 5 o > letras o incremento del
espesor de la retina central de 100 um con fluido intraretiniano o
subretiniano valorados con OCT (Mitchell P, 2010). A los 12 meses, los
pacientes tratados con 0.5 mg de ranibizumab ganaron una media de +2.3
letras(Boyer DS, 2009). En los que se aprecian resultados más desfavorables
que los ensayos MARINA y ANCHOR y asimismo menos satisfactorios que
en el PRONTO.
El estudio HORIZON (Un estudio de extensión para evaluar la seguridad y
tolerabilidad de ranibizumab en sujetos con neovascularización coroidea
secundaria a DMAE o Edema Macular Secundaria a OVR) ha demostrado
que la aplicación de un régimen variable PRN, según criterio del oftalmólogo,
a pacientes que habían completado previamente los ensayos MARINA y
ANCHOR conduce a una pérdida parcial de la agudeza visual conseguida
con estos protocolos(Sadda, 2008).
Almeida S. Marco, Analuisa P. Lourdes
42
Con el régimen de dosificación variable se consigue buenos resultados
anatómicos y visuales observados en el estudio PRONTO, si bien se trata de
un estudio pequeño, no controlado, realizado en un solo centro. Motivos por
los cuales intenta reproducir los resultados del estudio PRONTO a mayor
escala, se diseña el ensayo SUSTAIN ( Study of ranibizumab in Patients With
Subfoveal Choroidal Neovascularization Secondary to Age-Related Macular
Degeneration ) en el que se evalua la seguridad y eficacia del tratamiento
con ranibizumab en el que se han incluido 513 pacientes a los cuales se les
administraron 3 inyecciones mensuales de ranibizaumab (0.3mg) continuado
de un régimen PRN con 0.5mg de ranibizumab durante 9 meses adicionales
en función de la agudeza visual y OCT. Al cabo de 12 meses, la ganancia
media de agudeza visual era de +3.9 letras con una media de 2,7
retratamientos(Holz FG, 2011).
En el ensayo CATT (Comparison of Age-Related Macular Degeneration
Treatments Trials),se compararon un régimen de tratamiento mensual y otro
a demanda tanto con el ranibizumab como del bevacizumab, que
demuestran que la administración de ranibizumab en un régimen a demanda
durante un periodo de 12 meses era equivalente a un régimen mensual, la
ganancia media en ambos casos era de +6.4 y +7.2 letras ETDRS,
respectivamente, y la media de retratamientos de 7 inyecciones (The CATT
Research Group, 2011). Sin embargo, a los 24 meses se observa una
diferencia de 2,4 letras a favor del régimen mensual (Comparison of Age-
related Macular Degeneration Treatments Trials (CATT) Research Group,
2012).
El criterio de retratamiento basado en la disminución de la agudeza visual (5
o más letras) está perdiendo protagonismo, en favor del que prioriza los
cambios morfológicos de la arquitectura retiniana, ya que la pérdida visual
puede implicar daño progresivo e irreversible de los fotoreceptores que no se
elimina aunque la actividad de la lesión se suprima de nuevo con el
retratamiento anti-VEGF(Pauleikhoff D, 2011).
Evaluación de la DMRE exudativo mediante la agudeza visual y anatomía macular con Ranibizumab
43
Por lo que el retratamiento debe preceder a la pérdida de la agudeza visual.
En este sentido, el OCT de dominio espectral nos permite una evaluación
más precisa de los cambios patológicos en la arquitectura de la retina, así
como un mejor seguimiento de los pacientes.
En relación a la seguridad, los estudios realizados con las múltiples
inyecciones intravítreas con ranibizumab (Gráfico.14), se han observado ser
bien tolerados y con baja incidencia de efectos adversos importantes 1.6%
(Regillo C, 2008).
Gráfico 14. Inyección intravítrea del ranibizumab (Chen S, 2013).
La inyección del agente angiogénico directamente al vítreo, localiza la terapia
en el ojo y minimiza los efectos adversos sistémicos. Típicamente se lleva a
cabo en forma ambulatoria con el uso de un espéculo para mantener los
párpados abiertos.
Almeida S. Marco, Analuisa P. Lourdes
44
CAPITULO III
MARCO METODOLÓGICO
3.1. DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN
El presente es un trabajo de tipo observacional, descriptivo, retrospectivo, de
seguimiento de casos, de pacientes con diagnóstico de degeneración
macular relacionada con la edad tipo exudativo, tratados con ranibizumab
intravítreo atendidos en el Servicio de Oftalmología del Hospital Carlos
Andrade Marín del mes de Enero 2013 al mes de Marzo del 2014, para
determinar la agudeza visual corregida y el espesor macular central mediante
OCT cirrus®, además de los efectos adversos locales post tratamiento casos
que fueron recolectados desde la propuesta del tema de tesis presentado a
la coordinación del postgrado, por ser una patología de evolución que
necesita periodos de seguimiento.
3.2. LUGAR Y CENTRO PARTICIPANTE
El presente estudio se realizó en la consulta externa del servicio de
Oftalmología del Hospital Carlos Andrade Marín de la ciudad de Quito, este
Hospital fue seleccionado debido a que el mismo posee todos los equipos
que se requieren para la valoración del área macular en pacientes con
DMRE tipo exudativo.
Evaluación de la DMRE exudativo mediante la agudeza visual y anatomía macular con Ranibizumab
45
3.3. POBLACIÓN Y MUESTRA
La población fuente estuvo dada por las personas afiliadas al Instituto
Ecuatoriano de Seguridad Social que tienen cobertura de salud en el Hospital
participante. La población para el estudio fue conformada por todos los
pacientes (historia clínica, imágenes de OCT cirrus®, obtenidas del CD-
ROM) del Servicio de Oftalmología del Hospital Carlos Andrade Marín que
acudieron a la consulta de retina con diagnóstico de degeneración macular
relacionada con la edad tipo exudativo hasta Marzo 2014; así tenemos un
total de 81 pacientes atendidos durante el periodo de estudio, de estos 27
cumplieron los criterios de inclusión para el estudio.
3.4. CRITERIOS DE INCLUSIÓN
Edad > a 50 años.
Pacientes diagnosticados con degeneración macular relacionada con
la edad tipo exudativo que fueron tratados con ranibizumab intravítreo.
Mejor agudeza visual corregida en optotipo de Snellen > 20/400
3.5. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
NVC secundaria a otra causas.
Uveítis, glaucoma no controlado, hemovítreo.
Antecedente quirúrgico de vitrectomía o desprendimiento de retina.
Antecedente quirúrgico ocular de menos de un mes.
Enfermedad cardiovascular no controlada.
Almeida S. Marco, Analuisa P. Lourdes
46
Presencia de Cicatriz disciforme.
3.6. DESCRIPCIÓN GENERAL DE LOS INSTRUMENTOS UTILIZADOS
Una vez autorizado la investigación por el Departamento de Docencia del
Hospital Carlos Andrade Marín, se consideró a todos los pacientes con
diagnóstico de degeneración macular relacionada con la edad tipo exudativo,
valorados en el servicio de Oftalmología del Hospital Carlos Andrade Marín
que cumplieron con los criterios de inclusión, los cuales tenían una
valoración oftalmológica completa y el examen de tomografía de coherencia
óptica completa, con reporte de imágenes y video en CD-ROM, así de un
total de 81 pacientes, 27 cumplieron con todas las evaluaciones,la
información se recolectó en un formulario de datos que contiene la
identificación del paciente, factores de riesgo relacionados a la presentación
de la degeneración macular relacionada con la edad tipo exudativo, número
de dosis de ranibizumab intravítreo, características clínicas del área macular
por OCT cirrus®, agudeza visual corregida pre y post tratamiento, además
efectos adversos post inyección de ranibizumab intravítreo. (ANEXO 1).
3.7. ASPECTOS ÉTICOS
Antes de la realización de la investigación se presentó el protocolo a las
autoridades del Hospital Carlos Andrade Marín y al Comité de Docencia,
quienes autorizaron la obtención de datos de las historias clínicas de los
pacientes diagnosticados con degeneración macular relacionada con la edad
tipo exudativo. Los investigadores se comprometieron en mantener la
confidencialidad de los datos así como el manejo de las historias clínicas y
exámenes complementarios, además de presentar un informe detallado de
los resultados encontrados para la publicación de la revista anual del
Hospital (ANEXO 2).
Evaluación de la DMRE exudativo mediante la agudeza visual y anatomía macular con Ranibizumab
47
3.8. VALIDEZ Y CONFIABILIDAD
Con la finalidad de preservar la confidencialidad de los pacientes, ningún
formulario de recolección de datos o reporte de imágenes que se envió al
centro de gestión de datos proporcionó alguna información personal que
permita la identificación del paciente. Sólo constó el número de código del
paciente asignado al momento de ingresar al estudio. Además el número de
historia clínica no fue introducido en una base de datos.
Previo al ingreso de los datos, se verificó los formularios que se encontraban
correctamente completos, luego de los cual la información fue introducida en
la base de datos para el análisis estadístico. La base de datos fue
primeramente revisado de forma no analítica para identificar posibles
inconvenientes.
La base de datos se almacenó en original y duplicado, los formularios
originales y documentos del estudio han sido archivados bajo la
responsabilidad de los investigadores para la confirmación de la información
en caso de ser necesario
3.9. PROCEDIMIENTO PARA EL ANÁLISIS DE DATOS
Para el análisis se utilizó toda la información contenida en el formulario de
recolección, registrado en la base de datos que fueron ingresados en el
paquete estadísticoIBM SPSS Statistics versión 20 software,para el efecto,
se utilizó estadística descriptiva, para el análisis de las variables categóricas
o cualitativas la obtención de porcentajes y frecuencias, en las variables
cuantitativas o continuas se empleó medidas de tendencia central como:
promedio, desviación estándar.
Almeida S. Marco, Analuisa P. Lourdes
48
3.10. PROCEDIMIENTO DE RECOLECCIÓN DE DATOS
La investigación se elaboró en el Hospital participante. El tiempo de estudio
para la inclusión de pacientes y el registro de datos se realizó desde Enero
del 2013 hasta Marzo 2014, se seleccionaron 27 ojos, previamente se solicitó
la autorización del trabajo en el centro hospitalario.
Todos los pacientes diagnosticados con degeneración macular relacionada
con la edad que concurrieron a la consulta externa del servicio de
Oftalmología en el departamento de Retina fueron considerados
participantes. El registro de datos se realizó en el hospital utilizando un
formulario estructurado para el mismo, siendo responsables de este trabajo
cada uno de los investigadores.
Los pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión y que tuvieron
ausencia de los criterios de exclusión ingresaron en el estudio. Cada
paciente incluido fue estudiado solamente una vez y adoptó un código único
para su identificación dentro del estudio.
Todos los pacientes tuvieron una valoración oftalmológica conforme a la
práctica habitual, que incluye agudeza visual, y como examen
complementario el OCT cirrus®, tomando en cuenta que este examen no
exhibe resultados como tal, sino que muestra imágenes y videos en CD-ROM
de los cortes en el área macular, tanto sagitales como en tercera dimensión,
los mismos fueron analizados por los investigadores.
Para todos los pacientes incluidos en el estudio se registró la siguiente
información: Edad, sexo, factores predisponentes, ojo examinado, dosis de
tratamiento con ranibizumab, agudeza visual corregida pre y post
tratamiento, espesor macular valorados por OCT cirrus® y efectos adversos.
(Anexo 1).
Evaluación de la DMRE exudativo mediante la agudeza visual y anatomía macular con Ranibizumab
49
Previo al ingreso de los datos, se comprobó que los formularios se
encuentren correctos y completos. Los investigadores cumplieron con esta
revisión con los registros de las historias clínicas y el examen de OCT
cirrus® y se corrigió los faltantes mediante una nueva revisión del expediente
clínico y/o examen del paciente. Luego de esta tarea se completó los
formularios de recolección de datos los mismos que fueron introducidos en
el paquete estadístico IBM SPSS Statistics versión 20.
La introducción de la información fue realizada bajo la responsabilidad de los
investigadores y posteriormente analizada en el centro de gestión de datos
(Centro de Biomedicina de la Universidad Central del Ecuador), previamente
al inicio de la fase de análisis, se realizó una revisión del contenido de la
base de datos, con el fin de revelar omisiones en los registros electrónicos
para cada una de las variables.
Almeida S. Marco, Analuisa P. Lourdes
50
3.11. MATRIZ DE VARIABLES
Evaluación del ranibizumab
en degeneración macular tipo
exudativo relacionada con la edad
V. Independiente V. Dependiente
V. Interviniente
Agudeza visual
Espesor macular central
Enfermedad Cardiovascular
Fumador
Hipercolesterolemia
Tratamiento quirúrgico de catarata
Sexo
Edad
Efectos adversos
Evaluación de la DMRE exudativo mediante la agudeza visual y anatomía macular con Ranibizumab
51
3.12. OPERACIONALIZACIÓN Y DEFINICIÓN DE VARIABLES
VARIABLE INDEPENDIENTE
Variable
Definición
Dimensión
Indicador
Escala
Evaluación del ranibizumab en degeneración macular tipo exudativo relacionada con la edad
Valoración objetiva de la agudeza visual después del tratamiento de ranibizumab intravítreo
Límite de visión
Mejora
1) SI
2) NO
VARIABLES DEPENDIENTES
Variable
Definición
Dimensión
Indicador
Escala
Agudeza visual
Mínimo de visión que el paciente consigue con corrección con lentes mediante la evaluación en la escala de Snellen
Límite de visión
Escala de Snellen
1) 20/400 a 20/1002)
20/80 a 20/60
3) 20/50 a 20/40
4) 20/30 a 20/20
Almeida S. Marco, Analuisa P. Lourdes
52
VARIABLES INTERVINIENTES
Hemorragia subconjuntival
Extravasación hemática que se localiza en el tejido subconjuntival
Extravasación hemática subconjuntival
Presencia
1) SI
2) NO
Uveítis
Inflamación de la úvea, lámina intermedia del ojo situada entre la esclerótica y la retina
Inflamación de la úvea
Presencia
1) SI
2) NO
Desprendimiento de retina
Separación física entre la retina neurosensorial y el epitelio pigmentario de la retina al que en condiciones normales está adherida
Separación física entre la retina neurosensorial y el epitelio pigmentario de la retina
Presencia
1) SI
2) NO
Espesor macular central
Espesor macular (distancia entre la MLI y la MB) en el milímetro central, en micras, valorado con OCT cirrus
Espesor
macular
Grosor
1) >265um
2) 247um – 265um
3) <247um
Evaluación de la DMRE exudativo mediante la agudeza visual y anatomía macular con Ranibizumab
53
Desprendimiento de vítreo posterior
Separación del córtex del vítreo posterior de la membrana limitante interna (MLI) de la retina
Separación del vítreo de la retina
Presencia
1) SI
2) NO
Endoftalmitis
Infección intraocular originado por trauma ocular, cirugía ocular, infecciones corneales, o por fuentes internas a través de la corriente sanguínea.
Infección intraocular
Presencia
1) SI
2) NO
Variable
Definición
Dimensión
Indicador
Escala
Enfermedad
Cardiovascular
Conjunto de patologías del corazón y de los vasos sanguíneos
Patología diagnosticada
Presencia
1) SI
2) NO
Fumador
Persona que ha fumado diariamente durante el último mes cualquier cantidad de cigarrillos incluso uno
Adicción
diagnosticada
Presencia
1) SI
2) NO
Almeida S. Marco, Analuisa P. Lourdes
54
Hiper colesterolemia
Presencia de niveles elevados de colesterol en la sangre
Patología diagnosticada
Presencia
1) SI
2) NO
Sexo Características fenotípicas que distingue al hombre de la mujer
Características Género 1) Masculino
2) Femenino
Tratamiento
quirúrgico de
catarata
Realización de cirugía como tratamiento de catarata
Terapia quirúrgica
Cirugía 1) SI
2)NO
Edad Tiempo transcurrido entre el nacimiento y la fecha actual
Tiempo Años
1) 50 – 60
2) 61 – 70
3) 71 – 80
4) 81 – 90
5) > 90
Evaluación de la DMRE exudativo mediante la agudeza visual y anatomía macular con Ranibizumab
55
3.13. RECURSOS Y FINANCIAMIENTO
Recursos Facultad de
Ciencias
Médicas
Hospital Carlos
Andrade Marín
Auto-
financiamiento
Total
Recursos Humanos
Director de
Tesis
Tutor
Metodológico
Investigador 1
Investigador 2
Recursos Materiales e insumos
Papel
$40 $40
Esferográficos
$30 $30
Correctores
liquid paper
$10 $10
Copias
$20 $20
CD
$1 $1
Anillado
$20 $20
Internet
$40 $40
Empastado de
tesis
$100 $100
Total $261
Almeida S. Marco, Analuisa P. Lourdes
56
CAPITULO IV
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS
4.1. RESULTADOS
En el presente estudio se analizó un universo de 1009 pacientes que fueron
atendidos en el Servicio de Oftalmología en el departamento de Retina del
Hospital Carlos Andrade Marín en el periodo de estudio de Enero 2013 a
Marzo 2014, de los cuales 81 pacientes fueron diagnosticados con
degeneración macular relacionada con la edad tipo exudativo, que
corresponden al 8.03% de la población estudiada; de estos 27 ojos
cumplieron con los criterios de inclusión, se excluyeron 54 ojos por
información incompleta, por presentar patologías retinianas relacionadas, o
haber recibido algún tipo de tratamiento previo.
De los pacientes incluidos en el estudio la edad media de varones fue 71.42
± 8.12 años, con un rango de 50 y 79 años; para mujeres fue 77.20 ± 7.42
años, con un rango de 63 y 92 años.
En la evaluación por ojo afectado se obtuvo un porcentaje para el ojo
derecho de 66.7% y para el ojo izquierdo de 33.3%, encontrándose una
diferencia estadística significativa.
Evaluación de la DMRE exudativo mediante la agudeza visual y anatomía macular con Ranibizumab
57
TABLA Nº 1. Distribución por sexo de los pacientes incluidos en el estudio.
SEXO n PORCENTAJE
MASCULINO 12 44,4
FEMENINO 15 55,6
Total 27 100,0
Fuente: Los Autores.
La distribución por sexo se encuentra similares porcentajes en los pacientes
incluidos en el estudio, a pesar que la mayor incidencia es en mujeres, hay
una distribución no muy diferente.
GRÁFICO Nº 15. Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos en el
estudio, según género.
Almeida S. Marco, Analuisa P. Lourdes
58
TABLA Nº 2. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según grupos de edad.
GRUPOS DE EDAD n PORCENTAJE
De 50 a 60 años 1 3,7
De 61 a 70 años 8 29,6
De 71 a 80 años 13 48,1
De 81 a 90 años 4 14,8
Más de 90 años 1 3,7
Total 27 100,0
Fuente: Los Autores.
Se encontró que con el 78% de los pacientes incluidos en el estudio se
encuentran en un intervalo de edad entre los 61 y 80 años.
GRÁFICO Nº 16. Representacióngráfica de la distribución de los pacientes incluidos en el
estudio, segúngrupos de edad.
.
Evaluación de la DMRE exudativo mediante la agudeza visual y anatomía macular con Ranibizumab
59
TABLA Nº 3. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según enfermedad
cardiovascular.
ENFERMEDAD
CARDIOVASCULAR
n PORCENTAJE
SI 13 48,1
NO 14 51,9
Total 27 100,0
Fuente: Los Autores
En lo referente a los factores predisponentes para degeneración macular tipo
exudativo no se encontró diferencia significativa en los antecedentes de
enfermedades cardiovasculares en los pacientes incluidos en este estudio.
GRÁFICO Nº 17. Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos en el
estudio, según enfermedad cardiovascular.
Almeida S. Marco, Analuisa P. Lourdes
60
TABLA Nº 4. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según antecedente de
fumador/a.
FUMADOR/A n PORCENTAJE
SI 2 7,4
NO 25 92,6
Total 27 100,0
Fuente: Los Autores
El 7.4% de los pacientes incluidos en el estudio son fumadores.
GRÁFICO Nº 18. Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos en el
estudio, según antecedente de fumador/a.
Evaluación de la DMRE exudativo mediante la agudeza visual y anatomía macular con Ranibizumab
61
TABLA Nº 5. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según antecedentes de
hipercolesterolemia.
HIPERCOLESTEROLEMIA n PORCENTAJE
SI 13 48,1
NO 14 51,9
Total 27 100,0
Fuente: Los Autores
El 48.1% de los pacientes incluidos en el estudio presentaron
hipercolesterolemia como factor predisponente.
GRÁFICO Nº 19. Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos en el
estudio, según antecedentes de hipercolesterolemia.
Almeida S. Marco, Analuisa P. Lourdes
62
TABLA Nº 6. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según antecedente de
cirugía de catarata.
CIRUGÍA DE CATARATA n PORCENTAJE
SI 5 18,5
NO 22 81,5
Total 27 100,0
Fuente: Los Autores
Apenas el 18.5% de los pacientes incluidos en el estudio tuvieron
antecedente de cirugía de catarata.
GRÁFICO Nº 20. Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos en el
estudio, según antecedente de cirugía de catarata.
Evaluación de la DMRE exudativo mediante la agudeza visual y anatomía macular con Ranibizumab
63
TABLA Nº 7. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según dosis intravítrea de
Ranibizumab.
DOSIS INTRAVÍTREA DE
RANIBIZUMAB
n PORCENTAJE
TRES 15 55,6
DOS 4 14,8
UNO 8 29,6
Total 27 100,0
Fuente: Los Autores
Más de la mitad de los pacientes incluidos en el estudio recibieron tres dosis
mensuales continuas de ranibizumab.
GRÁFICO Nº 21. Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos en el
estudio, según dosis intravítrea de Ranibizumab.
Almeida S. Marco, Analuisa P. Lourdes
64
TABLA Nº 8. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según agudeza visual
basal y post tratamiento en pacientes que recibieron tres dosis de Ranibuzumab
AGUDEZA VISUAL TRES
DOSIS
BASAL POST TRATAMIENTO
n % n %
20/400 a 20/100 8 53,0 4 27,5
20/80 a 20/60 1 7,0 2 13,0
20/50 a 20/40 3 20,0 2 13,0
20/30 a 20/20 3 20,0 7 47,0
Total 15 100,0 15 100,0
Fuente: Los Autores
La mayoría de los ojos valorados presentaron una agudeza visual corregida
basal peor a 20/100 con una frecuencia del 53%; mientras que post
tratamiento el 73% presentó una agudeza visual corregida mejor al 20/100.
GRÁFICO Nº 22. Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos en el
estudio, según agudeza visual basal y post tratamiento en pacientes que recibieron tres
dosis de Ranibuzumab
.
Evaluación de la DMRE exudativo mediante la agudeza visual y anatomía macular con Ranibizumab
65
TABLA Nº 9. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según agudeza visual
basal y post tratamiento en pacientes que recibieron dos dosis de Ranibizumab
AGUDEZA VISUAL DOS
DOSIS
BASAL POST TRATAMIENTO
n % n %
20/400 a 20/100 1 25,0 1 25,5
20/80 a 20/60 0 0,0 0 0,0
20/50 a 20/40 2 50,0 1 25,0
20/30 a 20/20 1 25,0 2 50,0
Total 4 100,0 4 100,0 Fuente: Los Autores
La mayoría de los ojos valorados presentaron una agudeza visual corregida
basal entre 20/50 a 20/40 con una frecuencia del 50%, mientras que post
tratamiento el 50% presentó una agudeza visual corregida mejor al 20/30.
GRAFICO Nº 23. Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos en el
estudio, según agudeza visual basal y post tratamiento en pacientes que recibieron dos
dosis de Ranibuzumab
Almeida S. Marco, Analuisa P. Lourdes
66
TABLA Nº 10. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según agudeza visual
basal y post tratamiento en pacientes que recibieron una dosis de Ranibuzumab
AGUDEZA VISUAL UNA
DOSIS
BASAL POST TRATAMIENTO
n % n %
20/400 a 20/100 4 50,0 3 37,5
20/80 a 20/60 2 25,0 1 12,0
20/50 a 20/40 0 0,0 0 0,0
20/30 a 20/20 2 25,0 4 50,0
Total 8 100,0 8 100,0 Fuente: Los Autores
La mayoría de los ojos valorados presentaron una agudeza visual corregida
basal peor de 20/100 con una frecuencia del 50%, mientras que post
tratamiento el 50% presentó una agudeza visual corregida mejor al 20/30.
GRAFICO Nº 24. Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos en el
estudio, según agudeza visual basal y post tratamiento en pacientes que recibieron una
dosis de Ranibuzumab
Evaluación de la DMRE exudativo mediante la agudeza visual y anatomía macular con Ranibizumab
67
TABLA Nº 11. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según agudeza visual
después de la administración de ranibizumab y número de dosis administrada.
Fuente: Los Autores
Los pacientes que recibieron tres dosis mejoraron su agudeza visual
corregida post tratamiento en un 80%, los que recibieron dos dosis en el 50%
y los que recibieron una dosis en el 62,5%.
GRAFICO Nº 25.Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos en el
estudio, según agudeza visual después de la administración de ranibizumab y número de
dosis administrada.
.
DOSIS
INTRAVÍTREA DE
RANIBIZUMAB
AGUDEZA VISUAL DESPUES DE LA
ADMINISTRACIÓN DE RANIBIZUMAB
Total MEJORA IGUAL BAJA
TRES 12 3 0 15
DOS 2 1 1 4
UNO 5 3 0 8
Total 19 7 1 27
Almeida S. Marco, Analuisa P. Lourdes
68
TABLA Nº 12. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según la correlación de
número de dosis recibidas de ranibizumab y líneas.
Fuente: Los Autores
La mayoría de los pacientes (74%) presenta una ganancia de su agudeza
visual corregida en líneas de acuerdo a la tabla de Snellen post tratamiento
en los tres subgrupos.
GRAFICO Nº26. Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos en el
estudio, según la correlación de número de dosis recibidas de ranibizumab y líneas.
LINEAS
DOSIS INTRAVÍTREA DE
RANIBIZUMAB
Total TRES DOS UNO
GANANCIA 12 3 5 20
IGUAL 3 0 3 6
PERDIDA 0 1 0 1
Total 15 4 8 27
Evaluación de la DMRE exudativo mediante la agudeza visual y anatomía macular con Ranibizumab
69
TABLA Nº13. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según el espesor macular
central basal en pacientes que recibieron tres dosis de ranibizumab.
ESPESOR MACULAR
CENTRAL
(TRES DOSIS)
BASAL POST TRATAMIENTO
N % n %
> 265 µm 14 93,0 3 20,0
247 µm - 265 µm 1 7,0 5 33,0
< 247 µm 0 00,0 7 47,0
Total 15 100,0 15 100,0
Fuente: Los Autores
En el estudio el 93% de los ojos incluidos muestran un espesor macular
central basal aumentado mientras que post tratamiento el 80% presenta un
espesor macular central < a 265 µm.
GRÁFICO Nº 27. Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos en el
estudio, según el espesor macular central basal en pacientes que recibieron tres dosis de
ranibizumab.
Almeida S. Marco, Analuisa P. Lourdes
70
TABLA Nº 14. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según el espesor
macular central basal y pacientes que recibieron dos dosis de ranibizumab.
ESPESOR MACULAR
CENTRAL
(DOS DOSIS)
BASAL POST TRATAMIENTO
n % n %
> 265 µm 3 75,0 1 25,0
247 µm - 265 µm 0 0,0 2 50,0
< 247 µm 1 25,0 1 25,0
Total 4 100,0 4 100,0
Fuente: Los Autores
En el estudio el 75% de los ojos incluidos muestran un espesor macular
central basal aumentado y 1 paciente presenta un espesor macular al límite
normal que por AGF presentó fugas perifoveales, mientras que post
tratamiento el 75% presenta un espesor macular central < a 265 µm.
GRÁFICO Nº 28. Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos en el
estudio, según el espesor macular central basal y pacientes que recibieron dos dosis de
ranibizumab.
Evaluación de la DMRE exudativo mediante la agudeza visual y anatomía macular con Ranibizumab
71
TABLA Nº 15. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según el espesor
macular central basal y pacientes que recibieron una dosis de ranibizumab
ESPESOR MACULAR
CENTRAL
(UNA DOSIS)
BASAL POST TRATAMIENTO
n % n %
> 265 µm 6 75,0 3 37,5
247 µm - 265 µm 1 12,5 2 25,0
< 247 µm 1 12,5 3 37,5
Total 8 100,0 8 100,0
Fuente: Los Autores
En el estudio el 75% de los ojos incluidos muestran un espesor macular
central basal aumentado y 2 pacientes presentan un espesor macular normal
y al límite que por AGF presentaron fugas perifoveales, mientras que post
tratamiento el 62,5% presenta un espesor macular central < a 265 µm.
GRAFICO Nº 29.Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos en el
estudio, según el espesor macular central basal y pacientes que recibieron una dosis de
ranibizumab.
Almeida S. Marco, Analuisa P. Lourdes
72
TABLA Nº 16. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según la correlación de
número de dosis recibidas de ranibizumab y promedio de espesor macular
DOSIS
INTRAVÍTREA DE
RANIBIZUMAB
EMC PROMEDIO
BASAL
1ER
DOSIS
2DA
DOSIS
3ERA
DOSIS
PROMEDIO
TRES 312 µm 270 µm 254 µm 250 µm 62µm
DOS 294 µm 293 µm 293 µm
1 µm
UNO 313 µm 264 µm 49 µm
Fuente: Los Autores
La mayoría de los pacientes presenta una disminución del espesor macular
post tratamiento en los tres subgrupos siendo más significativo en el
subgrupo que recibió tres dosis.
GRAFICO Nº30. Representación gráfica, según la correlación de número de dosis recibidas
de ranibizumab y promedio de espesor macular
Evaluación de la DMRE exudativo mediante la agudeza visual y anatomía macular con Ranibizumab
73
TABLA Nº 17. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según la correlación de
agudeza visual basal y el espesor macular central basal en los pacientes que recibieron tres
dosis de ranibizumab.
AGUDEZA VISUAL BASAL
ESPESOR MACULAR
CENTRAL BASAL
Total
> 265 µm 247 µm - 265 µm
20/400 a 20/100 8 0 8
20/80 a 20/60 1 0 1
20/50 a 20/40 3 0 3
20/30 a 20/20 2 1 3
Total 14 1 15
Fuente: Los Autores
La mayoría de los pacientes que recibieron tres dosis presentaban una
agudeza visual basal corregida peor al 20/100, y de estos el 100%
presentan un espesor macular basal aumentado.
GRAFICO Nº 31. Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos en el
estudio, según la correlación de agudeza visual basal y el espesor macular central basal en
los pacientes que recibieron tres dosis de ranibizmab.
Almeida S. Marco, Analuisa P. Lourdes
74
TABLA Nº18. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según la correlación de
agudeza visual basal y el espesor macular centra post tratamiento en los pacientes que
recibieron tres dosis de ranibizumab.
Fuente: Los Autores
La mayoría de los pacientes que recibieron tres dosis presentaban una
agudeza visual corregida mejor al 20/30, y de estos el 80% presentan un
espesor macular normal y disminuido.
GRAFICO Nº32. Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos en el
estudio, según la correlación de agudeza visual basal y el espesor macular central post
tratamiento en los pacientes que recibieron tres dosis de ranibizmab.
AGUDEZA VISUAL
POST TRATAMIENTO
ESPESOR MACULAR CENTRAL POST
TRATAMIENTO
Total > 265 µm 247 µm - 265 µm < 247 µm
20/400 a 20/100 0 2 2 4
20/80 a 20/60 0 0 2 2
20/50 a 20/40 1 0 1 2
20/30 a 20/20 2 3 2 7
Total 3 5 7 15
Evaluación de la DMRE exudativo mediante la agudeza visual y anatomía macular con Ranibizumab
75
TABLA Nº 19. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según la correlación de
agudeza visual basal y el espesor macular central basal en los pacientes que recibieron dos
dosis de ranibizmab.
AGUDEZA VISUAL BASAL
ESPESOR MACULAR
CENTRAL BASAL
Total
> 265 µm <247 µm
20/400 a 20/100 1 0 1
20/50 a 20/40 1 1 2
20/30 a 20/20 1 0 1
Total 3 1 4
Fuente: Los Autores
La mayoría de los pacientes que recibieron dos dosis presentaban un
espesor macular basal aumentado con el 75% de los casos, presentándose
un caso en cada subgrupo de agudeza visual basal.
GRAFICO Nº 33. Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos en el
estudio, según la correlación de agudeza visual basal y el espesor macular central basal en
los pacientes que recibieron dos dosis de ranibizmab.
Almeida S. Marco, Analuisa P. Lourdes
76
TABLA Nº 20. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según la correlación de
agudeza visual basal y el espesor macular central post tratamiento en los pacientes que
recibieron dos dosis de ranibizmab.
Fuente: Los Autores
La mayoría de los pacientes que recibieron dos dosis presentaban una
agudeza visual corregida mejor al 20/30, y de estos el 75% presentan un
espesor macular normal y disminuido.
GRAFICO Nº34.Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos en el
estudio, según la correlación de agudeza visual basal y el espesor macular central post
tratamiento en los pacientes que recibieron dos dosis de ranibizmab.
AGUDEZA VISUAL
POST TRATAMIENTO
ESPESOR MACULAR CENTRAL
POST TRATAMIENTO
Total
> 265 µm 247 µm - 265
µm
< 247 µm
20/400 a 20/100 0 1 0 1
20/50 a 20/40 0 1 0 1
20/30 a 20/20 1 0 1 2
Total 1 2 1 4
Evaluación de la DMRE exudativo mediante la agudeza visual y anatomía macular con Ranibizumab
77
TABLA Nº 21Distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según la correlación de
agudeza visual basal y el espesor macular central basal en los pacientes que recibieron una
dosis de ranibizmab.
Fuente: Los Autores
La mayoría de los pacientes que recibieron una dosis presentaban una
agudeza visual basal corregida peor al 20/100, y de estos el 100%
presentan un espesor macular basal aumentado.
GRAFICO Nº35. Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos en el
estudio, según la correlación de agudeza visual basal y el espesor macular central basal en
los pacientes que recibieron una dosis de ranibizmab.
AGUDEZA
VISUAL BASAL
ESPESOR MACULAR CENTRAL BASAL Total
> 265 µm 247 µm - 265 µm < 247 µm
20/400 a 20/100 4 0 0 4
20/80 a 20/60 1 1 0 2
20/30 a 20/20 1 0 1 2
Total 6 1 1 8
Almeida S. Marco, Analuisa P. Lourdes
78
TABLA Nº 22. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según la correlación de
agudeza visual basal y el espesor macular central post tratamiento en los pacientes que
recibieron una dosis de ranibizumab.
AGUDEZA VISUAL
POST TRATAMIENTO
ESPESOR MACULAR CENTRAL POST
TRATAMIENTO
Total
> 265 µm 247 µm - 265 µm < 247 µm
20/400 a 20/100 1 1 1 3
20/80 a 20/60 1 0 0 1
20/30 a 20/20 1 1 2 4
Total 3 2 3 8
Fuente: Los Autores
La mayoría de los pacientes que recibieron una dosis presentaban una
agudeza visual corregida mejor al 20/30, y de estos el 63% presentan un
espesor macular normal y disminuido.
GRAFICO Nº36. Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos en el
estudio, según la correlación de agudeza visual basal y el espesor macular central post
tratamiento en los pacientes que recibieron una dosis de ranibizmab.
Evaluación de la DMRE exudativo mediante la agudeza visual y anatomía macular con Ranibizumab
79
TABLA Nº 23. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según hemorragia
subconjuntival.
HEMORRAGIA
SUBCONJUNTIVAL
n PORCENTAJE
SI 17 63,0
NO 10 37,0
Total 27 100,0
Fuente: Los Autores
La hemorragia subconjuntival luego de la administración de ranibizumab se
presentaenn el 63% de los casos, mientras que en el 37% no se presentó.
GRAFICO Nº 37. Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos en el
estudio, según hemorragia subconjuntival.
Almeida S. Marco, Analuisa P. Lourdes
80
TABLA Nº 24. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según dosis de
ranibizumab y la presencia de hemorragia subconjuntival.
HEMORRAGIA
SUBCONJUNTIVAL
DOSIS INTRAVÍTREA DE
RANIBIZUMAB
Total
TRES DOS UNO
SI 9 3 5 17
NO 6 1 3 10
Total 15 4 8 27
Fuente: Los Autores
El 63% de los pacientes incluidos en el estudio presentó como efecto
adverso la hemorragia subconjuntival, luego de la administración de
ranibizumab, siendo más frecuente en el grupo que recibió tres dosis con un
56%.
GRAFICO Nº 38. Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos en el
estudio, según dosis de ranibizumab y la presencia de hemorragia subconjuntival.
Evaluación de la DMRE exudativo mediante la agudeza visual y anatomía macular con Ranibizumab
81
TABLA Nº 25. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio, que presentaron uveítis.
UVEÍTIS n PORCENTAJE
SI 1 3,7
NO 26 96,3
Total 27 100,0
Fuente: Los Autores
Sólo el 3.7% (1ojo) presentó como efecto adverso la uveítis.
GRAFICO Nº 39. Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos en el
estudio, que presentaron uveítis.
Almeida S. Marco, Analuisa P. Lourdes
82
TABLA Nº 26. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según la correlación de
la dosis de ranibizumab con la presencia de uveítis.
Fuente: Los Autores
En el estudio el 3.7% de los pacientes presenta como efecto adverso la
uveítis luego de la administración de ranibizumab en el grupo de pacientes
que recibieron las tres dosis.
GRAFICO Nº40. Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos en el
estudio, según la correlación de la dosis de ranibizumab con la presencia de uveítis.
DOSIS INTRAVÍTREA DE
RANIBIZUMAB
UVEÍTIS Total
SI NO
TRES 1 14 15
DOS 0 4 4
UNO 0 8 8
Total 1 26 27
Evaluación de la DMRE exudativo mediante la agudeza visual y anatomía macular con Ranibizumab
83
4.2. ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN (DISCUSIÓN)
En relación a la edad como factor de riesgo más importante para la
degeneración macular relacionada con la edad tipo exudativo,(Academy
American of Ophthalmology, 2012-2013) el presente estudioconfirma que
el78% de los pacientes de los pacientes incluidos en el estudio se
encontraban en un intervalo de edad entre los 61 y 80 años con una media
de edad de 71.42 años para varones y el 77.20 años para mujeres.
Dentro de las características del paciente, el estudio reportado por Susan
Bressler et. al.(Bressler, Susan; Davis, Matthew; Ferris, Frederick; et. al.,
2000) demostró que el sexo femenino se asocia a un mayor riesgo de
degeneración macular relacionada con la edad tipo exudativo, lo que es
similar a lo encontrado en el presente estudio con un 56% para mujeres y
44% para varones,a pesar que la mayor incidencia es en mujeres, hay una
distribución no muy diferente.
En cuanto al estilo de vida, Klein reportó que eltabaquismoaumenta el riesgo
de degeneración macular relacionada con la edadtipoexudativo y es cantidad
dependiente (Klein R P. T., 2004), así como la cirugía previa de
catarata(Chakravarthy, Usha; Wong, Tien; Fletcher, Astrid; et. al., 2010);sin
embargo en el presente estudio se encontró queapenas el 7.4% de los
pacientes incluidos en el estudio eranfumadores, con antecedentes de
cirugía de catarata en un 19%, lo que al parecer no serían causas fuertes de
padecer DMRE tipo exudativo en nuestro estudio.
Otro factor de riesgo asociado moderadamente a la DMRE tipo exudativo son
las enfermedades cardiovasculares previas (Chakravarthy, Usha; Wong,
Tien; Fletcher, Astrid; et. al., 2010); lo que se relaciona con el presente
trabajo ya que este antecedente afectó a casi la mitad de los pacientes
incluidos en el estudio con el 48.1%.
Los niveles elevados de colesterol se asocian a un mayor riesgo de DMRE
tipo exudativo (Eye Disease Case-Control Study Group, 1992), en el
Almeida S. Marco, Analuisa P. Lourdes
84
presente trabajo este antecedente afectó al 48% de los pacientes incluidos
en el estudio lo que parecería ser un factor de riesgo moderado de padecer
DMRE tipo exudativo.
La mayoría de los pacientes incluidos en el estudio recibieron tres dosis
continuas de ranibizumab con el 55.6%, el 14,8% recibió dos dosis
continuas, y el 29,6% una sola dosis de ranibizumab
En dos grandes estudios, el MARINA (Rosenfeld, PJ; Brown, DM; Heier, JS;
et. al., 2006) y ANCHOR (Brown, DM; Brown, PK; Michels, M; et. al., 2006)
demostraron que la inyección mensual de ranibizumab conseguía mejorar la
agudeza visual,en el presente estudio encontramos que los pacientes que
recibieron tres dosis continuas,el 53% presentaban una agudeza visual basal
corregida peor al 20/100, post tratamiento con ranibizumab el 60% de los
pacientes presentaban una agudeza visual corregida mejor al 20/50, los
pacientes que recibieron dos dosis continuas el 50% presentaba una
agudeza visual corregida basalpeor al 20/40, post tratamiento con
ranibizumab, el 50% de los pacientes presentaban una agudeza visual
corregida mejor al 20/30, el 50% de los pacientes que recibieron una dosis
de ranibizumab presentaban una agudeza visual basal corregida peor al
20/100, post tratamiento con ranibizumab, el 50% de los pacientes
presentaban una agudeza visual corregida mejor al 20/30. En conclusión los
pacientes que recibieron tres dosis mejoraron su agudeza visual corregida
post tratamiento en un 80% con un promedio de ganancia en líneas en la
tabla de Snellen de 3,5 líneas, mientras que los pacientes que recibieron dos
dosis mejoraron su agudeza visual corregida en un 50% con un promedio de
1 línea ganada y los que recibieron una dosis mejoraron su agudeza visual
corregida en un 62.5% con un promedio de ganancia en líneas de 3,2.
Adicionalmente los estudios, MARINA (Rosenfeld, PJ; Brown, DM; Heier, JS;
et. al., 2006) y ANCHOR (Brown, DM; Brown, PK; Michels, M; et. al., 2006)
demostraron que la inyección mensual de ranibizumab conseguía mejorar no
solo la agudeza visual, sino que esta se acompañaba de buenos resultados
en el espesor macular, en el presente estudio la mayoría de los ojos (93%)
Evaluación de la DMRE exudativo mediante la agudeza visual y anatomía macular con Ranibizumab
85
que recibieron tres dosis de ranibizumab mostraron un espesor macular
central basal aumentado, sin embargo post tratamiento el 80% de los
pacientes presenta un espesor entre normal y disminuido, en los pacientes
que recibieron dos dosis de ranibizumab, el 75% de los pacientes
presentaban un espesor macular central aumentado , post tratamiento el
75% presentaban un espesor macular central entre normal y disminuido, en
los pacientes que recibieron una dosis de ranibizumab, el 75% de los
pacientes presentaban un espesor macular central aumentado, post
tratamiento el 63% presento un espesor entre normal y disminuido.
La mayoría de los pacientes que recibieron tres dosis presentaban una
agudeza visual corregida basal peor al 20/100 y de estos el 93%
presentaban un espesor macular central aumentado, post tratamiento la
mayoría de los pacientes presentaban una agudeza visual corregida mejor al
20/30, encontrándose que el 80% de este grupo presentó un espesor
macular central entre normal y disminuido, con una reducción de 62µm en
promedio; los pacientes que recibieron dos dosis presentaban un espesor
macular aumentado en el 75%, post tratamiento la mayoría de los pacientes
presentaba una agudeza visual corregida mejor al 20/30 con un espesor
macular central entre normal y disminuido en un 75% con una reducción de 1
µm en promedio. La mayoría de los pacientes que recibieron una dosis
presentaban una agudeza visual corregida basal corregida peor al 20/100 y
de estos el 75% presentaban un espesor macular central aumentado, post
tratamiento la mayoría de los pacientes presentaban una agudeza visual
corregida mejor al 20/30 y el 63% presentaban un espesor macular entre
normal o disminuido con una reducción de 49 µm en promedio.
Según la correlación de número de dosis recibidas y líneas ganadas tenemos
que del 100% de los pacientes que recibieron tres dosis continuas el 80% de
ellos presentó una ganancia en líneas de 3,5 en promedio de la tabla de
Snellen, de la misma forma del 100% de los pacientes que recibieron dos
dosis continuas el 75% presentó una ganancia de 1 línea en promedio y del
100% de los pacientes que recibieron una dosis el 63% de ellos presentó una
Almeida S. Marco, Analuisa P. Lourdes
86
ganancia en líneas de 3,2 en promedio. Esta mejoría de la agudeza visual y
del espesor macular central se equipara con lo reportado en los estudios
mencionados previamente.
Diferentes estudios demuestran una tasa aceptable de efectos adversos
inferior al 1.6% luego de la administración de ranibizumab intravítreo(Regillo
C, 2008),así en el presente estudio no se presentó ningún caso de
endoftalmitis, desprendimiento de retina o desprendimiento de vítreo
posterior como efecto adverso, la uveítis se evidenció en el 3.7% (1ojo), en
el grupo que recibió tres dosis, lo que insinúa que a mayor número de dosis
mayor incidencia del efecto adverso. Sin embargo se evidencia una baja
tasa de efectos adversos lo que confirma los resultados de los estudios antes
mencionados. Sin embargo el efecto adverso que se presentó con mayor
frecuencia fue la hemorragia subconjuntival post tratamiento en el 63% de los
pacientes incluidos en el estudio,siendo más frecuente en el grupo que
recibió tres dosis, lo que sugiere que es una complicación frecuente de la
técnica por la inyección.
Evaluación de la DMRE exudativo mediante la agudeza visual y anatomía macular con Ranibizumab
87
CAPÍTULO V
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
5.1. CONCLUSIONES
Los resultados del presente estudio concluye que el tratamiento con
ranibizumab intravítreo en pacientes incluidos en el estudio con
degeneración macular relacionada con la edad tipo exudativo mejoran
la agudeza visual corregida y reduce el espesor macular central post
tratamiento respecto al basal.
Ranibizumab fue seguro en este tipo de pacientes; generalmente fue
bien tolerado, con una baja tasa de efectos adversos, la complicación
más frecuente fue la hemorragia subconjuntival dependiente de la
técnica de aplicación y no así del fármaco.
5.2. RECOMENDACIONES
Realizar estudios prospectivos para analizar la eficacia de pautas de
administración flexibles de ranibizumab en series clínicas más
extensas basados en los resultados de OCT, con la finalidad de
reducir los riesgos asociados al tratamiento continuado, reducir el
coste económico y evitar la inyección cuando la lesión está inactiva.
Actualmente no existe un tratamiento establecido en los hospitales de
nuestro país, por lo que se recomienda implementar un protocolo de
tratamiento con ranibizumab para los pacientes diagnosticados con
degeneración macular relacionada con la edad tipo exudativo
Incluir al ranibizumab dentro del cuadro básico de medicamentos para
la disponibilidad del mismo para los pacientes con esta patología.
Almeida S. Marco, Analuisa P. Lourdes
88
REFERENCIAS
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Vitreous. En A. A. Ophthalmology, Retina and Vitreous (pág. 55). San
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4. Adinoyi O. Garba1 and Shaker A. Mousa1, 2. (2010). Bevasiranib for
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8. American Academy of Ophthalmology . (2011-2012). Retina and
Vitreous. San Francisco: Basic and Clinical Science Course.
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ANEXOS
Evaluación de la DMRE exudativo mediante la agudeza visual y anatomía macular con Ranibizumab
103
Almeida S. Marco, Analuisa P. Lourdes
104
Evaluación de la DMRE exudativo mediante la agudeza visual y anatomía macular con Ranibizumab
105
Almeida S. Marco, Analuisa P. Lourdes
106
CRONOGRAMA DEL ESTUDIO
OCT. NOV. DIC. ENE. FEB. MAR. ABR. MAY. JUN. JUL. AGO. SEPT. OCT. NOV.
Elaboración del
Protocolox x x x x
Aceptación del
Protocolox
Validación del
instrumentox
Recolección de
datosx x
Procesamiento de
datosx x
Análisis
estadísticox
Resultados x x
Discusión y
conclusionesx
Presentación de
artículo y tesisx
Defensa de tesis x
2013 2014Actividades
Evaluación de la DMRE exudativo mediante la agudeza visual y anatomía macular con Ranibizumab
107
INDICE DE ABREVIATURAS
AGF Angiografía con fluorosceína
ANCHOR Anti-VEGF Antobody for the Treatment of Predominantly Classic
Choroidal Neovascularization in Age-Related Macular
Degeneration
CATT Comparison of Age-Related Macular Degeneration Treatment Trial
DEP Desprendimiento de epitelio pigmentario de la retina
DMAE Degeneración macular asociada a la edad
DMRE Degeneración macular relacionada con la edad
DNA Ácido desoxirribonucleico
Enos
EMC
NO sintasa endothelial
Espesor macular central
EPR Epitelio pigmentario de la retina
ETDRS Early Treatment Diabetic Retinopathy Study
EXCITE Efficacy and Safety of Ranibizumab in Patients with Subfoveal
Choroidal Neovascularization (CNV) Secondary to Age-Related
Macular
Degeneration (AMD)
FDA Food and Drug Administration
HORIZON Un estudio de extensión para evaluar la seguridad y tolerabilidad
de ranibizumab en sujetos con neovascularización coroidea
secundaria a DMAE o Edema Macular Secundaria a OVR
Almeida S. Marco, Analuisa P. Lourdes
108
ICG Angiografía con verde de indocianina
INEC Instituto Nacional de Estadísticas y Censos
LDL Low-density lipoprotein
MARINA Minimally Classic/Occult Trial of the Anti-VEGF antibody
ranibizumab
in the Treatment of Neovascular Age-Related Macular
Degeneration
NO Oxido nítrico
NVC Nevascularización coroidea
OCT Tomografía de coherencia óptica
OVR Obstrucción venosa retiniano
PDGF Factor de crecimiento derivado de plaquetas
PIER Phase IIIb, Multicenter, Randomized, Double Masked, Sham
Injection
Controlled Study of the Efficacy and Safety of Ranibizumab
PrONTO Prospective OCT Imaging of Patients with Neovascular AMD
treated
with Intraocular Ranibizumab
RAP Proliferación Angiomatosa Retiniana
RNA Ácido ribonucleico
SAILOR Safety Assessment of Intravitreal Lucentis for AMD
SUSTAIN Study of Ranibizumab in Patients with Subfoveal Choroidal
Neovascularization Secondary to Age-Related Macular
Evaluación de la DMRE exudativo mediante la agudeza visual y anatomía macular con Ranibizumab
109
Degeneration
TAP Photodynamic Therapy
TDP Terapia fotodinámica
VEGF Factor de Crecimiento Endotelial Vascular
VEGF-A Factor de Crecimiento Endotelial Vascular tipo A
Almeida S. Marco, Analuisa P. Lourdes
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CURRICULUM VITAE
Nombres y Apellidos: Marco Antonio Almeida Sandoval
CI: 1718597543
Lugar y fecha de Nacimiento: Quito 20 de Enero del 1983
Domicilio: Quito – Sector Eloy Alfaro, Argelia Baja, calle Tosagua S19-79
Teléfono: 0987447430 / 023080299
Formación Académica:
Doctor en Medicina General por laEscuela de Medicina, Facultad de Ciencias
Médicas- Universidad Central del Ecuador Quito- Octubre del 2009.
EXPERIENCIA OBTENIDA:
Médico Rural, Batallón de Selva “61 Santiago” Noviembre del 2009 a
Noviembre del 2010.
Médico Residente Hospital General de las Fuerzas Armadas “HG1”
desde Enero del 2011 hasta Marzo del 2011.
Médico Residente ganador de concurso en el Postgrado de Postgrado
“Oftalmología”, Instituto Superior de Postgrado. Universidad Central
del Ecuador Quito desde Enero del 2011 a Diciembre del 2013.
Médico Líder encargado del Servicio de Oftalmología en el Hospital
“Jose María Velasco Ibarra” Tena. Desde Mayo del 2014 a la
actualidad.
CURSOS Y CONGRESOS ACORDE A LA ESPECIALIDAD:
Universidad Central del Ecuador “Jornadas Oftalmológicas”,
Expositor, Julio 2012.
Universidad Central del Ecuador “Segundas Jornadas del Postgrado
de Oftalmológicas”, Expositor Septiembre 2013.
Evaluación de la DMRE exudativo mediante la agudeza visual y anatomía macular con Ranibizumab
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CURRICULUM VITAE
Nombres y Apellidos: Lourdes Adriana Analuisa Ponce
CI: 1713831459
Lugar y fecha de Nacimiento: Quito 12 de enero de 1977
Domicilio: Cooperativa Obrero Independiente, #119, Calle Prudencio
Salazar E14-310
Teléfono:092867292 / 2602596
Formación Académica:
Doctor en Medicina General y Cirugía por la Escuela de Medicina, Facultad
de Ciencias Médicas- Universidad Central del Ecuador Quito- Abril del 2006.
EXPERIENCIA OBTENIDA:
Médico Rural, sub-centro de Salud de Pungalá, Chimborazo, junio
2006 a mayo del 2007.
Médico Residente Asistencial del Servicio de Emergencia del General
de las Fuerzas Armadas No 1 de octubre 2007 a septiembre 2008 y
en Servicio de Neurología de octubre 2008 a agosto 2009.
Médico ocupacional en Petroenergy de agosto a noviembre 2010.
Médico Residente ganador de concurso en el Postgrado de
Oftalmología Instituto Superior de Postgrado. Universidad Central del
Ecuador Quito desde Enero del 2011 a Diciembre del 2013.
CURSOS Y CONGRESOS ACORDE A LA ESPECIALIDAD:
XXXV Curso Interamericano de Oftalmología Clínica del Instituto de
Ojos Bascom Palmer, Miami Estados Unidos, noviembre 2013.