Download - ValoracióN De La Gravedad, Escalas
Valoración de la graVedad y Valoración de la graVedad y estratificación en el enfermo estratificación en el enfermo
con sepsis graVecon sepsis graVe(2008)(2008)
ronald rodrigUeZ montoyamedico intensiVista
DEFINICIONESDEFINICIONES
SALUDSALUD
GRAVEDAD: factores relacionados como riesgo vital, GRAVEDAD: factores relacionados como riesgo vital, intensidad de la agresión, repercusión de a misma, intensidad de la agresión, repercusión de a misma, esfuerzo necesario para su control, pronostico, esfuerzo necesario para su control, pronostico, probabilidades para su recuperación, etc.probabilidades para su recuperación, etc.
”” No son las enfermedades las que matan a las No son las enfermedades las que matan a las personas, sino la repercusión que éstas tienen sobre el personas, sino la repercusión que éstas tienen sobre el conjunto del organismo y sus funcionesconjunto del organismo y sus funciones””
(W. Osler - siglo XIX). (W. Osler - siglo XIX).
DEFINICION DE SEPSISDEFINICION DE SEPSIS
A clinical response A clinical response arising from a arising from a nonspecific insult, with nonspecific insult, with ≥≥2 of the following:2 of the following: T >38T >38ooC or <36C or <36ooCC HR >90 beats/minHR >90 beats/min RR >20/minRR >20/min WBC >12,000/mmWBC >12,000/mm33
or <4,000/mmor <4,000/mm33 or or >10% bands>10% bands
SIRS = systemic inflammatory response syndrome
SIRS with a presumed or confirmed infectious process
Chest 1992;101:1644.
SepsisSIRSSevere Sepsis
SepticShock
Sepsis with organ failure
Refractoryhypotension
Mortalidad 7% 16% 20% 46%Mortalidad 7% 16% 20% 46%
SISTEMA PIRO SISTEMA PIRO
La La PredisposiciónPredisposición (P) (P) del paciente condiciona su posible evolución del paciente condiciona su posible evolución desfavorable: factores genéticos, la patología subyacente o desfavorable: factores genéticos, la patología subyacente o enfermedades coexistentes.enfermedades coexistentes.
La La InfecciónInfección (I) (I), El agente patógeno causal, la cantidad de inóculo, , El agente patógeno causal, la cantidad de inóculo, su localización y su extensión, el retraso en la implantación de un su localización y su extensión, el retraso en la implantación de un tratamiento antibiótico eficaz o el error en la selección de la tratamiento antibiótico eficaz o el error en la selección de la antibioterapia empírica.antibioterapia empírica.
La La RespuestaRespuesta (R) (R) La liberación de mediadores de la inflamación La liberación de mediadores de la inflamación (proinflamatorios y moduladores de la inflamación)(proinflamatorios y moduladores de la inflamación)
La La Disfunción OrgánicaDisfunción Orgánica (O) (O) El número de órganos disfuncionantes El número de órganos disfuncionantes o en fallo que supone un mayor consumo de recursos y esfuerzo o en fallo que supone un mayor consumo de recursos y esfuerzo terapéutico. terapéutico.
Vincent JL. Sepsis definitions. Lancet Infect Dis 2002; 2: 135
SISTEMAS DE EVALUACIÓN DE LA SISTEMAS DE EVALUACIÓN DE LA GRAVEDADGRAVEDAD
APACHE APACHE (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation)(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation)Knaus et al en 1981 Knaus et al en 1981 La afectación fisiológica (APS: Acute Physiology Score) La afectación fisiológica (APS: Acute Physiology Score)
CardiovascularCardiovascular: 7 variables (frecuencia cardiaca, presión arterial media, : 7 variables (frecuencia cardiaca, presión arterial media, presión venosa central, evidencia de infarto agudo de miocardio, presión venosa central, evidencia de infarto agudo de miocardio, presencia de arritmias, lactato sérico y pH sanguíneo)presencia de arritmias, lactato sérico y pH sanguíneo)
RespiratorioRespiratorio: 3 variables (frecuencia respiratoria espontánea, P(A-a)O2 : 3 variables (frecuencia respiratoria espontánea, P(A-a)O2 con FiO2 1 y paCO2).con FiO2 1 y paCO2).
RenalRenal: 3 variables (diuresis diaria, BUN sérico y creatinina sérica): 3 variables (diuresis diaria, BUN sérico y creatinina sérica) GastrointestinalGastrointestinal: 6 variables (bilirrubina, amilasa, albúmina, fosfatasas : 6 variables (bilirrubina, amilasa, albúmina, fosfatasas
alcalinas, GOT y anergia a pruebas de estimulación cutánea)alcalinas, GOT y anergia a pruebas de estimulación cutánea) HematológicoHematológico: 4 variables (hematocrito, plaquetas, leucocitos y tiempo : 4 variables (hematocrito, plaquetas, leucocitos y tiempo
de protrombina).de protrombina). SépticoSéptico: 4 variables (temperatura rectal, hemocultivos positivos, cultivos : 4 variables (temperatura rectal, hemocultivos positivos, cultivos
positivos para hongos y cultivos positivos de LCR).positivos para hongos y cultivos positivos de LCR). MetabólicoMetabólico: 6 variables (glucosa, calcio, sodio, potasio, bicarbonato y : 6 variables (glucosa, calcio, sodio, potasio, bicarbonato y
osmolaridad plasmática)osmolaridad plasmática) NeurológicoNeurológico: 1 variable (Glasgow Coma Score): 1 variable (Glasgow Coma Score)
APACHEAPACHE
El estado de salud del paciente en los 3-6 meses El estado de salud del paciente en los 3-6 meses previos al ingreso, estratificándolo en cuatro grupos:previos al ingreso, estratificándolo en cuatro grupos:
AA: Buena salud previa sin limitación funcional: Buena salud previa sin limitación funcional BB: Leve a moderada limitación de la actividad, debida a : Leve a moderada limitación de la actividad, debida a
problemas de salud crónicosproblemas de salud crónicos CC: Restricción seria pero no incapacitante de la : Restricción seria pero no incapacitante de la
actividad, producida por problemas crónicos de saludactividad, producida por problemas crónicos de salud DD: Restricción grave de la actividad por la enfermedad, : Restricción grave de la actividad por la enfermedad,
incluyendo a los pacientes encamados o ingresados en incluyendo a los pacientes encamados o ingresados en instituciones sanitariasinstituciones sanitarias
Knaus WA, Zimmerman JE et al. Knaus WA, Zimmerman JE et al. APACHE –acute physiology and chronic healt evaluation: APACHE –acute physiology and chronic healt evaluation: a physiologically classification system. Crit Care Med 1981; 9: 591-597.a physiologically classification system. Crit Care Med 1981; 9: 591-597.
PRONOSTICOPRONOSTICO
Puntos APACHE Mortalidad hospitalaria
0-5 2,3 %
6-10 4,3 %
11-15 8,6 %
16-20 16,4 %
21-25 28,6 %
26-30 56,4 %
>31 70 %
ESTADO DE SALUD PREVIO DEL ESTADO DE SALUD PREVIO DEL PACIENTE Y SU RESPUESTA PACIENTE Y SU RESPUESTA
ESTADO DE SALUD PREVIO AL INGRESO
PROBABILIDAD DE MUERTE EN UCI
PROBABILIDAD DE MUERTE EN EL HOSPITAL
A 7,3% 12%
B 5,9% 12%
C 10,5% 16,5%
D 11,7% 25%
APACHE II APACHE II
1985 Knaus et al 1985 Knaus et al
VARIABLES FISIOLOGICASVARIABLES FISIOLOGICAS
Temperatura rectalTemperatura rectal Presión arterial mediaPresión arterial media Frecuencia cardiacaFrecuencia cardiaca Frecuencia respiratoriaFrecuencia respiratoria OxigenaciónOxigenación PH arterialPH arterial Sodio séricoSodio sérico Potasio séricoPotasio sérico Creatinina séricaCreatinina sérica HematocritoHematocrito Recuento leucocitarioRecuento leucocitario Puntuación de Glasgow para el comaPuntuación de Glasgow para el coma
Knaus WA, Draper EA et al. APACHE II: A severity of dissease classification system. Crit Care Med 1985; 13: 818-829.
EDADEDAD≤ 44 años 0 puntos
45-54 años 2 puntos
55-64 años 3 puntos
65-74 años 5 puntos
> 75 años 6 puntos
Tipo de paciente Estado de salud previo Puntos
Paciente no quirúrgico
Fracaso orgánico crónico o inmunodepresión 5
Sin fracaso e inmunocompetente 0
Cirugía urgente Fracaso orgánico crónico o inmunodepresión 5
Sin fracaso e inmunocompetente 0
Cirugía programada Fracaso orgánico crónico o inmunodepresión 2
Sin fracaso e inmunocompetente 0
ESTADO PREVIOESTADO PREVIO
APACHE II Y MORTALIDAD HOSPITALARIA (%)
Puntos 0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 > 35
Pte medico.
4 7 14 24 40 52 72 82
P. quirurg. 2 4 7 12 30 36 72 88
SAPS (SIMPLIFIED ACUTE PHYSIOLOGY SAPS (SIMPLIFIED ACUTE PHYSIOLOGY SCORE)SCORE)
Edad Edad Frecuencia cardiaca Frecuencia cardiaca Presión arterial sistólica Presión arterial sistólica Temperatura corporal Temperatura corporal Débito urinario Débito urinario Hematocrito Hematocrito Recuento leucocitario Recuento leucocitario Glucosa plasmática Glucosa plasmática Urea plasmática Urea plasmática Potasio plasmático Potasio plasmático Sodio plasmático Sodio plasmático Bicarbonato sérico Bicarbonato sérico Glasgow Coma Score Glasgow Coma Score
Le Gall JR, Loira P et al. A simplified acute physiology score for ICU patients. Crit Care Med 1984; 12: 975-977.
Puntos SAPS Mortalidad %
5-6 10,7±4,1
7-8 13,3± 3,9
9-10 19,4± 7,8
11-12 24,5± 4,1
13-14 30,0± 5,5
15-16 32,1± 5,1
17-18 44,2± 7,6
19-20 50,0± 9,4
≥21 81,1± 5,4
en 8 UCIs de Francia
13.152 pacientes de 137 UCIs13.152 pacientes de 137 UCIsLe Gall JR, Lemeshow S, Saulnier F. A new simplified acute physiology score (SAPS II) based on a European/North American multicenter study. JAMA 1993; 270: 2957-2963.
MPM (Mortality Probability Model)MPM (Mortality Probability Model)
Se desarrolló en un único hospital, con una muestra de Se desarrolló en un único hospital, con una muestra de 755 pacientes. 755 pacientes.
Su modificación posterior (MPM II) se basó en un Su modificación posterior (MPM II) se basó en un estudio internacional con 12.610 pacientes y fue estudio internacional con 12.610 pacientes y fue validado en otra muestra posterior de 6.514 pacientes validado en otra muestra posterior de 6.514 pacientes
EdadEdad Alteración fisiológica agudaAlteración fisiológica aguda: : Coma o estupor Coma o estupor Frecuencia cardiaca ≥ 150 ppm. Frecuencia cardiaca ≥ 150 ppm. Tensión arterial sistólica ≤ 90 mmHg Tensión arterial sistólica ≤ 90 mmHg Ventilación mecánica Ventilación mecánica Fracaso Renal Agudo Fracaso Renal Agudo Arritmias cardiacas graves Arritmias cardiacas graves Accidente cerebrovascular Accidente cerebrovascular Sangrado gastrointestinal Sangrado gastrointestinal Efecto masa craneal Efecto masa craneal Reanimación cardiopulmonar previa al Reanimación cardiopulmonar previa al
ingreso ingreso Estado crónico de saludEstado crónico de salud: :
Insuficiencia renal crónica Insuficiencia renal crónica Cirrosis Cirrosis Neoplasia metastásica Neoplasia metastásica
Tipo de pacienteTipo de paciente: : Paciente médico o quirúrgico urgente Paciente médico o quirúrgico urgente
EdadEdad Parámetros evaluados al ingresoParámetros evaluados al ingreso: : Cirrosis Cirrosis Neoplasia metastásica Neoplasia metastásica Efecto masa craneal Efecto masa craneal Paciente médico o quirúrgico urgente Paciente médico o quirúrgico urgente Parámetros evaluados a las 24 Parámetros evaluados a las 24
horas de tratamientohoras de tratamiento: : Coma o estupor profundo a las Coma o estupor profundo a las
24 horas 24 horas Creatinina > 2 mg/dl Creatinina > 2 mg/dl Infección confirmada Infección confirmada Ventilación mecánica a las 24 Ventilación mecánica a las 24
horas del ingreso horas del ingreso PO2 < 60 mmHg PO2 < 60 mmHg Tiempo de Protrombina Tiempo de Protrombina
MPM (Mortality Probability Model)MPM (Mortality Probability Model)MPM 0 MPM 24MPM 0 MPM 24
SISTEMAS DE VALORACIÓN DE LA SISTEMAS DE VALORACIÓN DE LA GRAVEDAD EN PACIENTES SÉPTICOS GRAVEDAD EN PACIENTES SÉPTICOS
SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment)SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment)
0 1 2 3 4
Respiratorio:pO2/FiO2
> 400 ≤ 400 ≤ 300 ≤ 200* ≤ 100*
Renal:creatinina/
Diuresis
< 1,2 1,2-1,9 2,0-3,4 3,5-4,9 ó< 500 ml / d
≥ 5 ó< 200 ml / d
Hepático:bilirrubina
< 1,2 1,2-1,9 2,0-5,9 6,0-11,9 ≥ 12
Cardiovascular:PAM/FVA
Nohipotensi
ón
PAM < 70 DA ≤ 5 óDBT
DA > 5 óN/A ≤
0,1
DA > 15 óN/A >
0,1
Hematológico:plaquetas
> 150 ≤ 150 ≤ 100 ≤ 50 ≤ 20
Neurológico:Glasgow
15 13-14 10-12 6-9 < 6
SOFA mayor a 15 la mortalidad esperada es superior al 90%, sensibilidad del 30,7%, especificidad del 98,9%
MODS (Multiple Organ Dysfunction Score)MODS (Multiple Organ Dysfunction Score)
MODS (Multiple Organ Dysfunction Score) MODS (Multiple Organ Dysfunction Score)
MODS: Disfunción orgánica múltiple y mortalidad
Puntuación Mortalidad (%)
0 0
1-4 1
5-8 3
9-12 25
13-16 50
17-20 75
Marshall JC y col. Crit Care Med 1995; 23: 1638-1652
IPS (INFECTION PROBABILITY SCORE)IPS (INFECTION PROBABILITY SCORE)
Puntuación de probabilidad de infección (puntos IPS)
0 1 2 3 6 8 12
Tª corporal ºC ≤ 37,5 > 37,5
FC (ppm) ≤ 80 81-140 > 140
FR (rpm) ≤ 25 > 25
Leucocitos (x103/mm3)
5-12 > 12 < 5
PCR (mg/dl) ≤ 6 > 6
SOFA score ≤ 5 > 5
El punto de corte es 13 puntos con un valor predictivo positivo de 72,2% y un valor predictivo negativo del 95,9% .
Bota D, Melot C, Ferreira F, Vincent JL. Infection Probability Score (IPS): A method to help assess the probability of infection in critically ill patients. Crit Care Med 2003; 31: 2579-2584
graciasgraciasGRACIASGRACIAS