Vacunación antineumocócica en el adultoNuevas indicaciones: Prevenar 13
Dra. Esther Quintana GallegoUnidad Médico Quirúrgica de Enfermedades RespiratoriasHospitales Universitarios Virgen del Rocío. Sevilla
OBJETIVOS
Enfermedad neumocócica
Análisis del riesgo
Vacunas antineumocócicas
Novedades en la vacunación antineumocócica
Enfermedad neumocócica1
STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE
Diplococo Gram-positivo1,2
Polisacárido capsular1,2
◦ Define el serotipo◦ Factor de virulencia◦ Base del desarrollo de vacunas
93 serotipos identificados (40 serogrupos)3
◦ Diferente distribución según regiones geográficas, y grupo de edad4,5
◦ Diferente patogenicidad6
1. CDC. Epidemiology and prevention of vaccine-preventable diseases. 11th ed. 2009;217-230.2. Watson DA et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 1995;14:479-490.3. Juan J. Calix and Moon H. Nahm. The Journal of Infectious Diseases 2010; 202(1):29–384. Feikin DR et al. Clin Infect Dis. 2002;35:547-555.5. Imhol M et al. J Clin Microbiol. 2010;48:1291-12966. Park IH et al. J Clin Microbiol. 2007;45:1225-1233.
Image obtained from the Web site for the Centers for Disease Control and Prevention. http://phil.cdc.gov/phil/details.asp. Image #9996 .Accessed January 25, 2011.
Enfermedad neumocócica1
Clásicamente, la enfermedad neumocócica se divide en dos grandes grupos: formas invasivas y no invasivas
Las formas no invasivas pueden convertirse en invasiva◦ p.ej. empiema, neumonia
Enfermedad Neumocócica
Invasiva (ENI) No Invasiva
MeningitisBacteremia Neumonía Otitis media aguda
Sinusitis
Manifestaciones clínicas
Enfermedad neumocócica1
Estudio ODIN: estudio prospectivo, multicéntrico de 3 años de duración. 7 hospitales incluidos (2010-2011). Población a estudio: sujetos ≥ 18 años con aislamiento de
Streptococcus pneumoniae en líquido estéril. Polverino E, ECCMID 2012
Neumonía complicada
Neumonía no complicada
Meningitis
Bacteriemia sin foco
Sepsis
Peritonitis
Otras
0 5 10 15 20 25 30 35 40
71,2%
Porcentaje de pacientes
N = 5
N = 8
N = 9
N = 14
N = 19
N = 66
N = 70
Estudio ODIN (N=191), 2010-2011
Enfermedad neumocócica1
05
101520253035
≥ 18 y ≤ 49 ≥ 50 y ≤ 64 ≥ 65 y ≤ 74 ≥ 75
N=5428,3% N=50
26,2%
N=2613,6%
N=6131,9
Edad media= 62 añosRango: 19 – 95 años
Estudio ODIN: estudio prospectivo, multicéntrico de 3 años de duración. 7 hospitales incluidos (2010-2011). Población a estudio: sujetos ≥ 18 años con aislamiento de
Streptococcus pneumoniae en líquido estéril. Polverino E, ECCMID 2012
Enfermedad neumocócica1
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65
EPOCAsma
NeoplasiaDiabetes mellitus
Hepatopatía crónicaI. Cardiaca
I. Renal CrónicaInfección VIH
SIDAIctus
InmunodeficienciaHospitalización ≤ 2 meses
Neumonía previaTabaquismoAlcoholismo
Tto. InmunosupresorEsplenectomizado
≥ 18 y ≤ 49 ≥ 50 y ≤ 64 ≥ 65 y ≤ 74 ≥ 75 N =178 (93%)
Número de pacientes (n)
Inmunosupresión 84 (44%)
39 (20.4%)
42 (21.9%)
32 (16.7%)
Estudio ODIN: estudio prospectivo, multicéntrico de 3 años de duración. 7 hospitales incluidos (2010-2011). Población a estudio: sujetos ≥ 18 años con aislamiento de
Streptococcus pneumoniae en líquido estéril. Polverino E, ECCMID 2012
Enfermedad neumocócica1
26 éxitus
%
Estudio ODIN: estudio prospectivo, multicéntrico de 3 años de duración. 7 hospitales incluidos (2010-2011). Población a estudio: sujetos ≥ 18 años con aislamiento de
Streptococcus pneumoniae en líquido estéril. Polverino E, ECCMID 2012
Evolución al alta (%) por grupo de edad
OBJETIVOS
Enfermedad neumocócica
Análisis del riesgo
Vacunas antineumocócicas
Novedades en la vacunación antineumocócica
Análisis del riesgo2
Edad Comorbilidades Estilo de vida• Niños < 2
años • Adultos ≥
65 años
• Inmunodeficiencia congenita o adquirida (VIH)
• Anemia de células falciformes o asplenia
• Enfermedad crónica pulmonar (incluido el asma), cardiaca, renal, o hepática
• Cáncer• Diabetes• Alcoholismo crónico, tabaquismo• Trasplante de órgano sólido o de
células hematopoyéticas• Implantes cocleares• Pérdida de líquido cefalorraquídeo• Neumonía previa
• Asistencia a guarderías infantiles ≥4 horas/semana, y en presencia de ≥ 2 niños no relacionados
• Estancia en un centro sanitario u otro tipo de residencia de larga estancia
FACTORES DE RIESGO DE ENFERMEDAD NEUMOCOCICA
Análisis del riesgo2
1. El riesgo de ENI aumenta con la edad • Superiores a 20 por 100.000 en mayores de 65 años• Letalidad del 29% en mayores de 65 años• En mayores de 85 años, se alcanzan tasas de hasta 68 casos por 100.000
2. La presencia de al menos 1 enfermedad de base incrementa el riesgo de ENI y de letalidad• La enfermedad hepática (OR:33.3), la inmunosupresión (OR: 17; con un OR para
infección por VIH de 61.2) y la enfermedad respiratoria crónica (OR:16.8) son los mayores factores de riesgo para padecer un episodio de ENI en población menor de 65 años
• El antecedente de neumonía previa aumenta el riesgo de ENI
Análisis del riesgo2
ENFERMEDAD NEUMOCOCICA INVASORA EN EUROPA (2005): INCIDENCIA POR EDAD
*Informes con datos por edad disponibles en: Austria, Bélgica, Chipre, Dinamarca, Estonia, Hungría, Irlanda, Malta, España , Suecia y Noruega. ECDC. Available at:
http://ecdc.europa.eu/
N=5,571*
ENI (
caso
s/10
0.00
0)
Grupo de edad (años)
Análisis del riesgo2
INCIDENCIA DE ENI Y MORTALIDAD ASOCIADA.
Pilishvili T. J Infect Dis 2010; 201:32-41
200
150
100
50
0
ENI
(cas
os/1
00.0
00)
Edad (años)
Muertes/100.000
12ENIMuertes
<2 2–5 6–17 18–34 35–49 50–64 ≥650
2
4
6
8
10
Análisis del riesgo2
EL NEUMOCOCO ES EL PRINCIPAL PATOGENO RESPONSABLE DE NAC
Welte T, Torres A, et al. Thorax 2010
Análisis del riesgo2CARGA DE NAC DIFICIL DE DETERMINAR
50% DE AUSENCIA DE DIAGNOSTICO ETIOLOGICO EN LA NAC
Frequency of causative organisms of community-acquired pneumonia (CAP) in Europe. Data are presented as percentage means of frequency of isolation of the respective pathogens from the studies included.
Welte T, Torres A, et al. Thorax 2010
Análisis del riesgo2
TASA DE MORTALIDAD ANUAL POR NEUMONIA NEUMOCOCICA HOSPITALIZADA EN ADULTOS DE 50 O MAS AÑOS EN ESPAÑA (2003-2007)
0
100
200
300
400
500
600
700
2003 2004 2005 2006 2007 total
Años
Tasa
de
mor
talid
ad (p
or 1
0000
0)
50-54
55-59
60-64
65-69
70-74
75-79
80-84
>=85
Tasa de letalidad = 11.6%Coste estimado: 4641 euros/caso Estudio retrospectivo de hospitalizaciones por NAC-todas las
causas a partir de datos al alta del CMBD. Vaccine 2011
Análisis del riesgo2
Tasas de incidencia de hospitalizaciones por NAC-todas las causas en España, 2003-2007
0
50
100
150
200
250
300
50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 >=85
Edad
Tasa
de
hosp
italiz
ació
n (p
or 1
0000
0)
Años
2003
2004
2005
2006
2007
Gil R, Vaccine 2011
Tasa de hospitalización anual: 1,09 casos/1.000 habitantes
Análisis del riesgo2
OMS. Datos Mundiales sobre Inmunización. http://www.who.int/
Enf. Neumocócica
Sarampión Rotavirus Hib Tos Ferina Tétanos Otra* Meningococo0
500,000
1,000,000
1,500,000
2,000,000
Todas las edadesNiños <5 años
*Polio, difteria, fiebre amarilla
Nº
estim
ado
de m
uert
es (O
MS
2002
)
Streptococcus pneumoniae es la causa principal de muertes prevenibles mediante vacunación a nivel mundial
PERSPECTIVA GLOBAL DE LA ENFERMEDAD NEUMOCOCICAMUERTES PREVENIBLES MEDIANTE VACUNACION (OMS)
Análisis del riesgo2La ENI presenta dos picos de máxima incidencia: en niños menores de 5 años y en adultos a partir de los 50.
La ENI en adultos asocia una elevada mortalidad (cercana al 20%)
La neumonía es la forma clínica más frecuente de ENI en el adulto y causa una elevada mortalidad
La incidencia de hospitalizaciones y la tasa de mortalidad por NAC y por NN en adultos en España es elevada y no ha variado en los últimos años.
El coste asociado a la NAC y la NN es elevado
A pesar de las medidas terapéuticas y preventivas disponibles la enfermedad neumocócica continúa siendo una importante causa de morbilidad y mortalidad en el adulto
OBJETIVOS
Enfermedad neumocócica
Análisis del riesgo
Vacunas antineumocócicas
Novedades en la vacunación antineumocócica
Vacunas antineumocócicas3
Aislamiento por Sternberg y
Pasteur
1880 1915
Maynard: vacuna 5-valente de células
enteras de neumococo sugestivo de eficacia1
1976-77
Vacuna polisacárida demuestra eficacia clínica en sujetos
sanos2
1983
VPP23v autorizada para adultos
1911
Wright: ensayo con una vacuna inactivada de células enteras en trabajadores de las
minas de oro en Sudafrica
1916
Lister: ensayos con vacunas que contienen
polisacáridos capsulares de
diferentes serotipos
Autorización de una vacuna polisacárida de 14
serotipos
1977
HISTORIA DE LAS VACUNAS ANTINEUMOCOCICAS PARA EL ADULTO
Vacunas antineumocócicas3
Vacunas de polisacáridos Vacunas de polisacáridos conjugados
• Activación de células B sin respuesta inmune mediada por células T
• No inducción de memoria inmune
• Limitado impacto sobre colonización nasofaríngea
• Genera respuesta inmune T-dependiente e induce memoria inmunológica
• Induce una potente y prolongada respuesta inmune secundaria en lactantes
• Reduce el estado de portados nasofaríngeo
Lazarus R, et al. Clin Infect Dis 2011
Vacunas antineumocócicas3
Célula B
Polisacárido
Célula B activada
IgM
Polisacárido
RESPUESTA INMUNE A ANTIGENOS POLISACARIDICOS: T-INDEPENDIENTE
Respuesta inmunitaria T-independiente:• Activación directa de células B en ausencia de linfocitos T colaboradores• Respuesta inmune rápida con producción de Ac (fundamentalmente IgM )• No produce memoria inmunológica•Hiporrespuesta en administraciones sucesivas
Gonzalez-Fernandez A, et al. Vaccine 2008;26:292-300
Vacunas antineumocócicas3
LIMITACIONES: Inmunidad de corta duración (5-10 años)
No actúa sobre la colonización nasofaríngea
Efectividad no consistente frente a la neumonía no bacteriémica
Aumento de reactogenicidad con las revacunaciones
Hiporrespuesta con las revacunaciones (máximo 2 dosis)
Ausencia de memoria inmunológica
VACUNA ANTINEUMOCOCICA 23 VALENTE POLISACARIDA
Vacunas antineumocócicas3
¿EXISTE LA NECESIDAD DE OTRAS VACUNAS PARA ADULTOS?
Limitaciones de la PPV23: Inmunidad de corta duración (5-10
años)
No actúa sobre la colonización nasofaríngea
Efectividad no consistente frente a la neumonía no bacteriémica
Aumento de reactogenicidad con las revacunaciones
Hiporrespuesta con las revacunaciones (máximo 2 dosis)
Ausencia de memoria inmunológica
Disminución de la eficacia con la edad.
Persistencia de una elevada morbilidad y mortalidad por enfermedad neumocócica en adultos a pesar de las medidas disponibles
Necesidad de una estrategia de vacunación antineumocócica
mejorada para el adulto
Vacunas antineumocócicas3
La unión covalente del polisacárido capsular con una proteína transportadora: vacuna conjugada
Induce una respuesta inmune T-dependiente capaz de estimular la producción tanto de células B – específicas de serotipo, responsables de la memoria inmunológica como de células plasmáticas, responsables de una potente respuesta IgG 1
BCR
Carrier protein
Polysaccharide-specific memory B cell
Polysaccharide-specific
plasma cellInternalization and processing
of carrier protein
Antibodyproductio
n
Memoryrespons
eT-cell help
Carrier–peptide- specific T cell
IgG1 and IgG3
Polysaccharide-specific B cell
Polysaccharide antigens
Immunogenic carrier protein
Conjugated vaccine
1. Pollard AJ et al. Nat Rev Immunol. 2009;9:213-220.2. Field CM et al. Methods Enzymol. 1998;298:525-541.
VACUNAS POLISACARIDAS CONJUGADAS
Vacunas antineumocócicas3
VENTAJAS
◦ Induce una respuesta inmune T-dependiente capaz de estimular la producción tanto de células B – específicas de serotipo, responsables de la memoria inmunológica como de células plasmáticas, responsables de una potente respuesta IgG
◦ Actúan frente a la colonización de la orofaringe◦ Eficaz en menores de 2 años◦ Confiere inmunidad de grupo◦ Proteccion duradera◦ Mejor sensibilizacion en inmunodeprimidos
TIPOS
◦ 7 valente (Autorización 2001)◦ 10 valente (Autorización 2009)◦ 13 valente (Autorización 2011)
VACUNAS POLISACARIDAS CONJUGADAS
Vacunas antineumocócicas3
INDICACIÓN APROBADA POR LA EMA (Noviembre 2011): “Inmunización activa para la prevención de la enfermedad
invasiva causada por Streptococcus Pneumoniae en adultos de 50 años de edad o mayores”
POSOLOGIA1 dosis
COADMINISTRACIÓN Se puede coadministrar con la vacuna de la gripe
VACUNA ANTINEUMOCOCICA CONJUGADA 13-VALENTE (PCV13) - ADULTO
Vacunas antineumocócicas3
PCV13: Desarrollada sobre las bases de PCV7
Usando CRM197, la misma proteina transportadora que Prevenar1,2,
con más de 20 años de experiencia en vacunas3
23F19F18C149V6B4
19A7F6A531
1.Prevenar Summary of Product Characteristics 2. Prevenar 13 Summary of Product Characteristics , Dec 2011 3. Centers for Disease Control and Prevention. Update:
Haemophilus influenzae type b vaccine. MMWR. 1989;38:14. http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/00001330.html.
OBJETIVOS
Enfermedad neumocócica
Análisis del riesgo
Vacunas antineumocócicas
Novedades en la vacunación antineumocócica
Novedades en la vacunación antineumocócica4
0
50
100
150
200
250
2007-8 2008-9 2009-10 2010-11
No.
of i
sola
tes
Total isolates
IPD: USA
IPD: ABC, USA
0
10
20
30
40
50
60
Jan-Mar Apr-Jun Jul-Sep Oct-Dec
Inci
denc
e (c
ases
per
100
,00) *p<0.0001
*
0
10
20
30
40
50
60
Jan-Mar Apr-Jun Jul-Sep Oct-Dec
Inci
denc
e (c
ases
per
100
,00) *p<0.0001
*
IPD: Alaska, USA
0
20
40
60
80
100
120
140
160
All serotypes PCV13serotypes
Non-PCV13serotypes
April 2006-March 2009 (Pre-PCV13)April 2010-March2011 (Post-PCV13)*
P=0.003 P=0.01 P=0.5
Inci
denc
e ra
te p
er 1
00,0
00
0
20
40
60
80
100
120
140
160
All serotypes PCV13serotypes
Non-PCV13serotypes
April 2006-March 2009 (Pre-PCV13)April 2010-March2011 (Post-PCV13)*
P=0.003 P=0.01 P=0.5
Inci
denc
e ra
te p
er 1
00,0
00
IPD: Ohio, USA
0
50
100
150
200
250
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
No.
of i
sola
tes
Other19A
0
50
100
150
200
250
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
No.
of i
sola
tes
Other19A
Carriage: Boston, USA
0%
5%
10%15%
20%
25%
S. Pneumoniae carriage Additional 6 PCV13 serotypecarriage
2006/20072010/2011
p=0.002
p=NS Age <12 months
0%
5%
10%15%
20%
25%
S. Pneumoniae carriage Additional 6 PCV13 serotypecarriage
2006/20072010/2011
p=0.002
p=NS Age <12 months
IPD: Germany
Carriage: France
96.8
0.5 0.5 01.2
0
19.4
14.4
2.5
0 0
2.5
00
5
10
15
20
25
6 addPCV13 STs
19A 7F 6A 5 3 1
Perc
enta
ge o
f iso
late
s (%
)
PCV13 vaccinated (N=652)
non PCV13 vaccinated (N=290)
P<0.001
P<0.001
P=0.01
96.8
0.5 0.5 01.2
0
19.4
14.4
2.5
0 0
2.5
00
5
10
15
20
25
6 addPCV13 STs
19A 7F 6A 5 3 1
Perc
enta
ge o
f iso
late
s (%
)
PCV13 vaccinated (N=652)
non PCV13 vaccinated (N=290)
P<0.001
P<0.001
P=0.01
IPD: HPA, UK
Novedades en la vacunación antineumocócica4
Europa: Impacto de Prevenar 13
Reducción significativa en la tasa de incidencia de ENI por todos los ST y por los ST_PCV13 en la población objeto de la vacunación. ◦ Descenso de casos por el ST 19A y 7F
Afectación del estado de portador para todos los ST adicionales.◦ Significativa para ST 19A y 7F
Novedades en la vacunación antineumocócica4
EVALUACIÓN DIRECTA DE LA INMUNOGENICIDAD VCN13 vs VPN23(criterio para la aprobación de la indicación)
ESTUDIO 004: Sujetos naïve de 50 a 59 años y 60 a 64 años.
ESTUDIO 3005: Sujetos >70 años previamente vacunados, al menos 5 años antes, con la VPN.
Novedades en la vacunación antineumocócica4
Paradiso P, CID 2012
Primero VCN
Primero PPVHIPORRESPUESTA
Demostración de memoria inmunológica
Evidencia de efecto booster con la revacunacunación en sujetos previamente vacunados con VCN
Novedades en la vacunación antineumocócica4
Novedades en la vacunación antineumocócica4
ESTUDIOS DE COADMINISTRACIÓN
CON LA VACUNA ANTIGRIPAL
ESTUDIO 3008 ( en sujetos mayores de 65 años)
ESTUDIO 3001 ( en sujetos de entre 50 y 59 años)
Novedades en la vacunación antineumocócica4
Estudios 3008 y 3001Conclusión comparación de la administración concomitante de VIT y VCN
Se demostró que:
PCV13 puede administrarse concomitantemente con la vacuna inactivada trivalente frente a los virus de la gripe (VIT).
Novedades en la vacunación antineumocócica4
PCV13 ha demostrado un perfil de seguridad y reactogenicidad local aceptable:
• Comparable a PPV23 (suj. naïve en vacunación antineumocócica)
• Cuando se administra en a misma visita con la vacuna antigripal
PCV13 no aumenta la reactogenicidad local o general cuando se administra tras una dosis de PPV23 o PCV13
SEGURIDAD
Novedades en la vacunación antineumocócica4
39
1ª aprobaciones 2Q 2011
Indicación: Prevención de enfermedad neumocócica por los ST vacunales en 50+
Otros países
Aprobación Diciembre 2011
Indicación: Prevención de enfermedad neumocócica en 50+
US
ESPAÑA
Autorización para comercializarla en el adulto: JULIO 2012
Indicación: Prevención de ENI en 50+ y mayores
Aprobación: 24 de Octubre 2011
Indicación: prevención de enfermedad neumocócica invasiva por los ST vacunales en adultos 50+
EU
Approval Oct , 2011
Indicación: Prevención de enfermedad neumocócica por los ST vacunales en 50+
Australia
Aprobación Enero 2012
Canada Indicación: prevención de enfermedad neumocócica invasiva por los ST vacunales en adultos 50+
Novedades en la vacunación antineumocócica4
Ministerio de Sanidad, España
> 50 años con inmunodeficiencia o inmunosupresión como:
• Enfermedad de Hodgkin, leucemia, linfoma.
• Mieloma múltiple.• Insuficiencia renal, síndrome
nefrótico• Trasplante de órgano sólido o de
células hematopoyéticas• Tratamiento quimioterápico o
inmunosupresor• Infección por VIH
ACIP, USA
> 19 años con:– Inmunodeficiencia/
inmunosupresión como:• Enfermedad de Hodgkin,
leucemia, linfoma.• Mieloma múltiple• Insuficiencia renal crónica,
síndrome nefrótico• Trasplante de órgano sólido• infección por VIH• Tratamiento inmunosupresor
como corticoides sistémicos de larga duración o radioterapia
• Cáncer– Asplenia anatómica o funcional– Fístulas del LCR o implantes
cocleares
ESPAÑA USA
Novedades en la vacunación antineumocócica4
LOS GRUPOS DE RIESGO REEMBOLSADOS,
NO SON LOS ÚNICOS1. Inmunodeficiencia/Inmunosupresión:
– Enfermedad de Hodgkin, leucemia, linfoma, mieloma múltiple, insuficiencia renal, síndrome nefrótico, transplante de órgano sólido o de células hematopoyéticas, tratamiento quimioterápico o inmunosupresor, infección por VIH.
2. Hepatopatía Crónica/Cirrosis, Fistulas del LCR, Asplenia Anatómica o Funcional, Anemia Falciforme.
3. Enfermedad Respiratoria Crónica (EPOC/Asma), Cardiovascular y Diabetes Mellitus
4. Tabaquismo y Alcoholismo.
5. Antecedente de Neumonía Previa.
Muchas gracias