V Curso-Taller de ventilación mecánica no invasiva (VMNI) parar Medicina de Urgencias y Emergencias.
Mari Carmen Navarro, Servicio de Urgencias, Corporación Sanitaria y Universitaria Parc Tauli
INDICACIONES, CONTRAINDICACIONES Y COMPLICACIONES ASOCIADAS A LA VMNI
VMNI
VMNI
TIENEN MAS necesidades de intubación orotraqueal (IOT) y de complicaciones asociadas a la misma
•Mas ingresos en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)
•AUMENTO de estancia en UCI
•AUMENTO de estancia hospitalaria
AUMENTO DE MORTALIDAD
VMNI
Es imprescindible en cualquier centro que atienda a pacientes con fracaso ventilatorio.LOS CENTROS DONDE NO SE DISPONE DE SU USO:
• - Granulomas y cicatrices en las cuerdas vocales.• - Abrasiones y laceraciones de lengua, faringe, laringe...• - Espasmo laríngeo, broncoespasmo...• - Perforaciones traqueoesofágicas.• - Condritis laríngea (estenosis).• -Traqueomalacia (estenosis).• - Introducción de secreciones contaminadas en el árbol
traqueo-bronquial y neumonías por aspiración.• - Neumotorax por barotrauma.• - Hemorragias y tapones por mal cuidado del tubo.• - Disfagia y aspiración postextubación.• - Perforaciones traqueoesofagicas.• - Autoextubación.• -… •International Consensus Conference in Intensive Care Medicine. Noninvasive
positive pressure ventilation in acute respiratory failure. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163:283-91.
COMPLICACIONES ASOCIADAS A LA IOTCOMPLICACIONES ASOCIADAS A LA IOT
VMNI
-MEJORA DE LOS SÍNTOMAS
-MEJORAR LA HIPOXEMIA
-MEJORAR LA PERFUSIÓN DE LOS ÓRGANOS
-MEJORAR LA PERFUSIÓN TISULAR
-MINIMIZAR EL DAÑO CARDIACO Y RENAL
VMNIOBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
La VMNI es una modalidad de tratamiento respiratorio que intenta evitar la IOT y sus potenciales complicaciones
VMNI
Introducción
-Permite la aplicación de forma intermitente. -Fácil de retirar y fácil de reinstaurar en caso de que se precise.
-Permite al paciente toser, ha blar, expectorar o vomitar.
- -Evita el dolor o la molestia derivada del tubo orotraqueal, así como la ansiedad. - --Reduce la necesidad de sedación profunda.
-Evita la colocación de sondas nasogástricas de forma obligatoria.
-Evita complicaciones del tubo endotraqueal: traumas, intubaciones selectivas y daños en hipofaringe, laringe y tráquea.
-Evita infecciones nosocomiales y complicaciones postextuba ción: disfonía, estridor, estenosis traqueales, etc.
- Puede reducir la atrofia de la musculatura respiratoria in ducida por la ventilación mecánica.
-Se puede instaurar en estadios relativamente precoces de la insuficiencia respiratoria, al contrario que la intubación orotraqueal. -Reduce el tiempo de estancia hospitalaria.
VMNI
-Precisa mayor tiempo invertido por el personal de Enfermería en las primeras horas de la instauración de la VMNI. -Puede provocar complicaciones como distensión gástrica, irritación conjuntival, sequedad de mucosas.
-Puede provocar lesiones de piel sobre todo en nariz, llegando a producir incluso úlceras.
-Intolerancia a la mascarilla.
- Fugas aéreas por mal sellado de la mascarilla.
- Dificultad para humidificar el sistema.
- Dificultad para aspirar secreciones en caso de que sea necesario.
- Es necesario un grado mínimo de colaboración por parte del paciente. ventajas
inconvenientes
VMNI
CONOCER LAS ENTIDADES CLÍNICAS A LAS QUE SE LE PUEDE APLICAR
CORRECTA SELECCIÓN DE LOS PACIENTES
CONOCER LAS LIMITACIONES
CONOCER LAS COMPLICACIONES
Objetivos
VMNI
Nivel de evidencia Etiología de la Insuficiencia Respiratoria
Agudizaciones de la EPOC, A1 Edema agudo de pulmón*,A1
Pacientes inmunodeprimidos, A1 Facilitación del destete en EPOC, A2
Insuficie Insuficiencia respiratoria postcirugía, B 2
Preoxigenacion antes de la IOT, B3
Fallo respiratorio en el postoperado, B2
Asma, C3 SDRA, C3
NeumonÍa, C3 Fracaso en la extubación, C2
Pacientes sin indicación de IOT C2
*Mayor evidencia para CPAPSDRA: síndrome de distress respiratorio del adulto. SAHS: síndrome de apneas-
hipopneas durante el sueño.
ALTO
INTERMEDIO
BAJO (algunas series, casos clínicos)
Evidencias para su uso
VMNI
VMNI
El empleo de esta modalidad debe decidirse individualizadamente en función de:
-Situación clínica del paciente
-Grado de deterioro del intercambio de gases
• Síntomas y signos de fracaso respiratorio agudoDisnea moderada a severa, yFrecuencia respiratoria > 24, Uso de musculatura accesoria,Respiración paradójica
• Alteraciones del intercambio gaseoso PaCO2 > 45 mmHg, pH < 7.35, ó PaO2/FiO2 < 200
Identificar los pacientes que requieren soporte ventilatorio
VMNI
VMNI
Identificar los pacientes CON CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
INDICACION DE IOT
VMNI Edema Agudo de Pulmon
– Alveolos colapsados, no participan en intercambio gaseoso:
EFECTO SHUNTHIPOXEMIA
CONSECUENCIAS SOBRE LA VENTILACIÓN
VMNI Edema Agudo de Pulmon
CONSECUENCIAS HEMODINAMICAS
–Se generan grandes presiones negativas intratoracicas que:
VMNI (CPAP) Edema Agudo de Pulmon
CORRIGE HIPOXEMIA
MAYOR APORTE DE OXIGENO
LA REDISTRIBUCION DENTRO DEL ALVEOLO Y EL RECLUTAMIENTO DE LAVEOLOS COLAPSADOS ES EL MEJOR MECANISMO CON QUE MEJORA LA FUNCION PULMONAR
( mejora compliance y V/Q)
DESCARGA LA MUSC.RESPIRATORIA y reduce el trabajo respiratorio
VMNI (CPAP)
Edema Agudo de Pulmon
La EPAP aumenta la presión intratorácica y esto condiciona disminución del retorno venoso, y de la sobrecarga ventricular izquierda.
La hiperinsuflación pulmonar que se produce aumenta el tono parasimpático, y con ello disminuye la frecuencia cardiaca.
Edema Agudo de Pulmon
• VMNI en EAP, NIVEL DE RECOMENDACIÓN A
• Se considera TTO de 1ª LÍNEA
• CPAP y BIPAP han demostrado reducir la necesidad de IOT. Guías: La BIPAP puede ser tan beneficiosa como CPAP aunque su uso se reserva para los casos que cursan con PCO2 elevada
• Con la EVIDENCIA ACTUAL NO ETICOS MÁS ESTUDIOS COMPARANDO TRATAMIENTO CONVENCIONAL/VMNI
(Metaanálisis Jama 2005, Critical Care Medicine 2006)(Liesching T, Kwock H, Hill N. CHEST 2003;124:699-713)
VMNI
• 1. Disnea moderada-severa, con uso de musculatura accesoria y/o paradoja abdominal
• 2. Taquipnea : frecuencia respiratoria > 30 rpm
• 3. pO2 inferior a 60mmHg o SatO2 inferior a 80, o pO2/FiO2 <200
VMNI
Edema Agudo de Pulmon
Cuando iniciar la VMNI:
VMNI EPOC
Mortalidad de la exacerbacion 11-14%
Mortalidad de la exacerbacion que requiere VM
30%
Mortalidad asociada a acidosis
40%
VMNI EPOC
Keenan SP, Kenerman PD, Cook DJ, et al. Effect of non-invasive positive pressure ventilationon mortality in patients admitted with acute respiratory failure: a meta-analysis. Crit Care Med1997; 25:1685-92
VMNI EPOC
VMNI EPOC
Cuando iniciar la VMNI:
1. Disnea moderada-sever, uso de musculatura accesoria y/o paradoja abdominal.
2. Taquipnea FR> 25rpm
3. Acidosis respiratoria sever o moderada PH<7.35 o PCO2 > 45mmHg
4. Ausencia de respuesta a una pauta de tratamiento médico convencional.
VMNI EPOC
7.34
FiO2 30% SatO2 85% PCO2 50
FR:28rpm, trabajo respiratorio
7.34
FiO2 30% SatO2 96% PCO2 50
FR:16rpm
VMNI EPOC
• Necesito tratamiento convencional como primer escalón antes de iniciar la VMNI??????
•Historia de descompensaciones con hipercápnia que han requerido VMNI
•Trabajo respiratorio,
• Tendencia a la somnolencia
•Flapping
•Altos requerimientos de O2 para mantener SAtO2 por encima de 85%
VMNI EPOC
Probabilidad éxito menor si:
-pH <7.25 -PaCO2 >90 mmHg -Puntuación del Apache > 29 -Glasgow < 11
VMNI EPOC
El uso de VMNI en fases tempranas de la insuficiencia respiratoria puede evitar la intubación reduciendo las complicaciones infecciosas de la ventilación invasiva y la mortalidad
VMNI PACIENTES
INMUNODEPRIMIDOS
N Engl J Med. 2001 Feb 15;344(7):481-7.Noninvasive ventilation in immunosuppressed patients with pulmonary infiltrates, fever, and acute respiratory failure.Hilbert G, Gruson D, Vargas F, Valentino R, Gbikpi-Benissan G, Dupon M, Reiffers J, Cardinaud JP.
VMNI
RECLUTA AREAS COLAPSADAS POR LA INFLAMACIÓN
DISMINUYE EL TRABAJO RESPIRATORIO
AUMENTO DEL VOLUMEN CORRIENTE
MEJORAR VENTILACIÓN ALVEOLAR
VMNI neumonia
Patologias con recuperacion más lenta.
Mayor numero de secreciones.
El momento en el que se ha de iniciar no está bien definido.
Ni el grado de gravedad del paciente al que se ha de aplicar
VMNI NEUMONIA
VMNI neumonia
VMNI neumonia
Se retraso la IOT
APACHES mas altos.
Neumonias más extensas
Pafis mas bajas
Inmunodepriemidos (2)
Aumento de la mortalidad
Ventilación mecánica no invasiva en la lesión pulmonar aguda hipoxémicaS. LASDICA, D. FAINSTEIN, P. CASAS, I. FRIZZA, M. ONTIVERO, J.P. GIUSSANI Y R. URIZAR
VMNI neumonía
Criterios de inclusión:
FR>30
PpO2 <60 aa o <80 con FiO2 50%
Infiltrados pulmonares
PAFI <300
Criterios de exclusión:
Glasgw <8
Afectación de dos o más órganos
Inestabilidad hemodinamica (PA <80mmHg)
Mal manejo de secreciones
Ventilación mecánica no invasiva en la lesión pulmonar aguda hipoxémicaS. LASDICA, D. FAINSTEIN, P. CASAS, I. FRIZZA, M. ONTIVERO, J.P. GIUSSANI Y R. URIZAR
a) Incremento de la disnea con signos de agotamiento muscular respiratorio;
b) Ausencia en la mejoría de la relación PaO2/FiO2 con deterioro res- piratorio o del estado de conciencia;
c) Aumento de la presión arterial de dióxido de carbono superior a un 20% comparado con el basal con deterioro de la conciencia;
d) Inestabilidad hemodinámica con pre- sión arterial inferior a 80 mmHg, y
e) Intolerancia a la máscara con excitación psicomotriz que requería sedación
VMNI NEUMONIA
• La aplicación precoz de la VMNI en neumonias graves.
• El retraso de la IOT aumenta la mortalidad.
VMNI neumonia
• EL AUMENTO DE LA RESITENCIA AL
FLUJO AEREO
• LA HIPERINSUFALCIÓN PULMONAR
VMNI ASMA
• ALTERACION EN LA V-P
VMNI ASMA
• OBSTRUCCIÓN BRONQUIAL
EXPERIENCIA PUBLICADA LIMITADA
Respir Care. 2002 Feb;47(2):171-
82.Practical management of acute
asthma in adults.Hallstrand TS, Fahy
JV
Chest. 1996 Sep;110(3):767-74.Noninvasive positive
pressure ventilation in status asthmaticus.Meduri GU,
Cook TR, Turner RE, Cohen M, Leeper
KV.SourceDivision of Pulmonary and Critical Care
Medicine, University of Tennessee, Memphis 38163,
USA.
Respir Care. 2010 May;55(5):536-43.A prospective randomized controlled trial on the efficacy of noninvasive ventilation in severe acute asthma.Gupta D, Nath A, Agarwal R, Behera D.SourceDepartment of Pulmonary Medicine, Postgraduate Institute of Medical Education and Research, Sector 12, Chandigarh 160012, India
VMNI ASMA
•
•
NO
SI
COMO PRIMERA OPCIÓN TERAPEUTICA
COMO OPCIÓN EN CASO DE MALA EVOLUCIÓN
VMNI ASMA
•VIGILACIA EXTREMA
La indicación de VMNI en estos pacientes plantea aspectos éticos.
Autores consideran que prolonga el proceso de fallecimiento y nos lleva a un uso inapropiado de los recursos.
Benhamou,D.,Girault, C., Faure, C., Portier, F., and Muir, J. F. Nasal mask ventilation in acute respiratory failue. Experience in ederly patients. Chest 102(3), 912-917. 1992
Meduri, G.U.,Fox,R. C., Abou-Shala, N., Leeper,K.V., and Wunderink, R. G. Noninvasive Mechanical Ventilation via face mask in patients with acute respiratory failure who refused endotracheal intubation. Crit care Med. 22(10), 1584-1590. 1994.
VMNINO IOT
Chu, C.M. Et al. Crit Care Med. 32(2), 372-377. 2004
VMNI como tratamiento paliativo
Benhamou,D.,Girault, C., Faure, C., Portier, F., and Muir, J. F. Nasal mask ventilation in acute respiratory failue. Experience in ederly patients. Chest 102(3), 912-917. 1992
Meduri, G.U.,Fox,R. C., Abou-Shala, N., Leeper,K.V., and Wunderink, R. G. Noninvasive Mechanical Ventilation via face mask in patients with acute respiratory failure who refused endotracheal intubation. Crit care Med. 22(10), 1584-1590. 1994.
Obstrucción vía aérea superior
Parada respiratoria
Depresión severa del nivel de consciencia
Agitación no controlable
Shock (PAs<90 mmHg) refractario a drogasvasoactivas
VMNICONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS
Contraindicaciones??
Comorbilidad severa inestable (isquémia miocárdica, arrítmia, hipotensión)
Disminución del nivel de conciencia.
Secreciones abundantes o vómitos (alto riesgo de aspiración).
Agitación o falta de colaboración del paciente
Cirugía reciente de esófago, via aerea superior o alteraciones anatómicas faciales que impidan ajustar la mascarilla, quemaduras, traumatismos faciales
VMNI
Agitación o falta de colaboración del paciente
Contraindicaciones?
VMNI
-Cirugía o alteraciones anatómicas faciales que impidan ajustar la mascarilla
-Intolerancia a la mascarilla
Contraindicaciones????
VMNI
Table 1—Success and Hospital Mortality in PatientsWith and Without Coma at Start of NPPV Therapy*
• Variable No Coma Coma p Value• Total 863 (100) 95 (100)• Success 605 (70.1) 76 (80.0) 0.0434• Hospital mortality 287 (33.2) 25 (26.3) 0.1706• COPD 220 (25.5) 66 (69.5)• Success 196 (89.0) 57 (86.3) 0.5430• Hospital mortality 45 (20.4) 18 (27.2) 0.2411• ACPE 189 (21.9) 10 (10.5)• Success 140 (74.1) 8 (80.0) 1.000• Hospital mortality 63 (33.3) 2 (20.0) 0.503• Pneumonia-ARDS 194 (22.5) 8 (8.4)• Success 89 (45.9) 2 (25.0) 0.299• Hospital mortality 91 (46.9) 4 (50.0) 1.000• Others 260 (30.1) 11 (11.6)• Success 180 (69.2) 9 (81.8) 0.513• Hospital mortality 88 (33.8) 1 (9.1) 0.108
*Values given as No. (%), unless otherwise indicated. ACPE acute cardiogenic pulmonary edema
Contraindicaciones??Coma hipercápnico
(CHEST 2005; 127:952–960)
VMNI
EAP: Ascenso del ST + hipotensión. Sospecha de shocK cardiogénico ???
IR con acidosis hipercànica: livideces hipotermia, obnubilación…+ hipotensión IOT
Inestabilidad hemodinàmica
VMNIContraindicaciones????
Mehta and Hill AJRDCCM 2001
MAYORES
MENORES
VMNI
Complicaciones asociadas a la ventilación
VMNI
Complicaciones asociadas a la ventilación
Mehta and Hill AJRDCCM 2001
VMNI
Complicaciones asociadas a la ventilación
La frecuencia de Neumonias, hipotensión arterial o neumotorax asociadas a VMNI es inferior al 5%.
Mehta TJ, Hill NS. Noninvasiveventilation. Am J RespirCrit Care Med 2001; 163:540-77.
VMNI
Complicaciones asociadas a la ventilación
400 UCIs alemanas, durante 3 años.
779.000 pacientes >1.000.000 VMI horas >100.000 NIV horas
6869 casos de pneumonia
5811
160
898
IMV NIV Nosocomial
Kohlenberg et al. Intensive Care Med 2010: 36: 971-978
VMNI ASOCIADA A NEUMONIA
VMNIComplicaciones asociadas a la ventilación
Kohlenberg et al. Intensive Care Med 2010: 36: 971-978
ID casos/1000 dias de ventilacion
VMNIComplicaciones asociadas a la ventilación
VMNIComplicaciones asociadas a la ventilación
Disfunción cardiaca.
Nivel de PEEP
Volemia intravascular Disminuye el trabajo respiratorioDisminuye la postcarga del VI
Aumenta el gasto cardiacoAumenta la FE
Dismiuye el gasto cardiacoHipotensión
VMNIComplicaciones asociadas a la ventilación
VMNIComplicaciones asociadas a la ventilación
Ambrosino N, et al Thorax 1993: 48:523-528
VMNIComplicaciones asociadas a la ventilacion
Se asociará a disminución del gasto cardiaco en pacientes hipovolémivos con disfunción sistólica severa sometidos a presiones altas.
VMNIComplicaciones asociadas a la ventilación
Complicaciones hemodinamicas
RESPIRATORY CARE • FEBRUARY 2009 VOL 54 NO 2
VMNIComplicaciones asociadas a la ventilación
• Neumotorax.
Un correcta selección de los paciente dismiuye la probabilidad de cualquier complicación asociada a la ventilación.
VMNI
Monitorización estrecha y conocimiento de la técnica
Identificar de forma precoz los predictores de probable fracaso para no retrasar la IOT
Gracias por haber escuchado atentamente y por no hacer preguntas que os hagan quedar mal…