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Uso de Adrenalina en AnafilaxiaDr. Martín BozzolaPresidente Saliente de la AAAeICDirector del Comité de Alergia a AlimentosSección de Alergia e Inmunología PediátricaDepartamento de Pediatría Hospital Británico de Buenos Aires
Objetivos – Adrenalina en Anafilaxia
• Recordar definiciones• Síntomas y estadísticas• Mínima fisiopatología• Principio terapéutico• Uso de la adrenalina• Formas de administración• Uso de autoinyectables
Definición Fisiopatológica
Cuadro clínico caracterizado por aquellas reacciones sistémicas atribuibles a la
liberación de mediadores químicos debidas a causas conocidos (inmunológicos y no
inmunológicos) o desconocidos (idiopático)
Bozzola CM et al. Normativa para el tratamiento del choque anafiláctico. Arch Argent Pediatr 1998:06:272
Definición Clínica
Reacción alérgica generalizada multisistémica rápidamente evolutiva
caracterizada por uno o más síntomas o signos de compromiso respiratorio y/o
cardiovascular, que también involucra a otros sistemas como la piel o el aparato
gastrointestinal
ASCIA Anaphylaxis Working Party 2004. http://www.allergy.org.au/anaphylaxis/epipen_guidelines.htm (fecha de revisión 30/4/11)
Reacción Alérgica Generalizada
Uno o más síntomas de la piel o del aparato gastrointestinal sin compromiso respiratorio
y/o cardiovascular
ASCIA Anaphylaxis Working Party 2004. http://www.allergy.org.au/anaphylaxis/epipen_guidelines.htm (fecha de revisión 30/4/11)
Anafilaxia - Síntomas
Reacción Alérgica Generalizada• Síntomas Cutáneos
– Rash generalizado– Prurito– Rinitis/conjuntivitis– Urticaria– Edema local– Angioedema
• y/o Síntomas Gastrointestinales– Vómitos– Deposiciones desligadas– Dolor Abdominal
Anafilaxia• Síntomas Respiratorios
– Taquipnea – Disnea – Uso de m. accesorios– Cianosis– Sibilancias– Broncoespasmo– Estridor laríngeo / Disfonía
• Cardiovascular– Hipotensión – Mareos– Síncope– Pérdida de conciencia– Glasgow < 15 (ajustado a edad)
Anafilaxia – Datos EstadísticosAdultos (casos / 1000) Niños (casos / 1000)
Consultas por Reacciones Generalizadas 2,6 9,3
Consultas por Anafilaxia 2,3 1
Prevalencia Reacciones Generalizadas 0,3 2,47
Prevalencia Anafilaxia 0,29 0,27
Síntomas Predominantes Cardiovascular y Respiratorio Respiratorio
Causas Prevalentes de Anafilaxia
DrogasVenenos
Alimentos
Alimentos (56%)Drogas (5,3%)
Venenos (5,3%)Causa Conocida (21%)
Mediadores Químicos
Preformados:HistaminaHeparinaTriptasaQuimasaTNF-α
Minutos:PAFNOTNF-αPGD2LTC4-D4-E4
Horas posteriores:IL-4IL-5IL-13GM-CSF
Activación del sistema de contacto:BradikininaPlasminaC3a – C5a
AntígenosAnti-IgE
Compuesto 40/80
Ionósfero A23187Morfina
Sustancia PAnafilotoxina
Complemento
Liberación de Histamina y mediadores preformados Metabolismo AA
Síntesis de Prostaglandinas
Síntesis de Leucotrienos
Activación de la síntesis de quemoquinas y citoquinas
Anafilaxia – Principio Terapéutico
Se debe priorizar la búsqueda de la restauración del tono vasomotor y la
reposición de volumen. Esto es esencial en la prevención del desarrollo de un
colapso vascular médicamente inmanejable.
Anafilaxia – Tratamiento Esencial1 – Rápida Evaluación
1. Estado de Conciencia2. Estado de la Vía Aérea3. Valoración Cardiovascular4. Discontinuar la Exposición al Alergeno5. Interrogatorio6. Establecer un acceso vascular confiable
• Es la única medicación capaz de restituir el tono vasomotor de una manera rápida a través de una vía de administración sencilla y segura
• Dosificación y vía de administración• Pico de concentración con la inyección im• En picaduras de insectos o por medicamentos (+
torniquete)• Solo frente a signos de colapso vascular o con
antecedentes muy fehacientes
Anafilaxia – Tratamiento Esencial2 – Adrenalina
Cómo se Usa la Adrenalina en la Anafilaxia
• 51% de los médicos de emergencia no conoce la dosis de adrenalina
• 39,3% de los pacientes reciben adrenalina pre hospital o en el hospital
• 57% de los adultos reciben adrenalina• 14% recibieron adrenalina antes del paro
cardiorespiratorio en 142 casos fatales
Lusini C et al, XIV Congreso Latinoamericano de Alergia e Inmunología, 2006Braganza SC et al. Arch Dis Child 2006;91:159Pumphrey RS. Clin Exp Allergy 2000;30:1144
Vía de Administración• Subcutánea– Depende de la cantidad de grasa del paciente– Vasoconstricción en tejido subcutáneo– Niveles séricos aleatorios (34 ± 14 minutos)– Dudas en el tiempo adecuado de inicio de acción
• Intramuscular– Absorción uniforme– Efecto vasodilatador en músculo estriado– Alta vascularización del músculo estriado– Inicio de acción en 8 ± 2 minutos– Vasto externo del cuádriceps
Bózzola, CM et al. Arch Argent Pediatria. En prensa.
Preparación de la Adrenalina• En sala de emergencias– Uso de ampolla -> jeringa -> paciente– Barata y de fácil administración– Persona entrenada 29 ± 0,09 seg– Persona no entrenada 142 ± 13 seg– Posibilidades de accidentes (caídas, punturas, etc)
• Fuera del Hospital– No sirve la jeringa prellenada– Entrenamiento para el uso de ampollas– Falta de disponibilidad– Autoinyectores
Simons, FE et al. J Allergy Clin Immunol 2001;108:1040Summaries for patients. Ann Intern Med 2008;148:130
Cuando Indicar Adrenalina Autoinyectable
Factor
Tipo de reacción
Reacción con trazas del alergeno
Posibilidad de exposiciones repetidas
Reacciones Severas con alimentos específicos
Urticaria generalizada por picadura de insectos
ComorbilidadesAsma
Uso de bloqueantes beta
Factores AdicionalesDetalles de reacción previa poco claros
Vivienda lejos de sitios de atención
Sicherer SH et al. Pediatrics 2007;119:638
Autoinyectores de Adrenalina• Desventajas– Costoso– Baja disponibilidad– Dosis fija y única
• Ventajas– Requiere un entrenamiento básico de uso– En la mayoría de los casos alcanza al músculo– Tiene un mecanismo que no depende del temor del
paciente– Posibilidad de administración en periodos tempranos
de la anafilaxiaSimons FE. Ann Allergy Asthma Immunol 2005;94:534Simons FE. J Allergy Clin Immunol 2002;109:171Guerlain S et al. Ann Allergy Asthma Immunol 2010;104:172
Dosificación de Adrenalina en Pediatría
Peso (Kg)Dosis
óptima (0,01mg/k)
Disp. AI Alternativas
≤ 10 ≤ 0,10 NO AI 0,15 ≥ 1,5 x dosis. Se debe considerar ampolla/jeringa/aguja en menos de 10 kg
15 0,15 SI Autoinyector provee la dosis adecuada
20 0,20 NO AI 0,15 ofrece una subdosis de 1,3xAI 0,30 ofrece una sobredosis de 1,5x
25 0,25 NO AI 0,15 ofrece una subdosis de 1,7xAI 0,30 ofrece una sobredosis de 1,2X
≥ 30 0,30 SI Autoinyector provee la dosis adecuada
Sicherer SH et al. Pediatrics 2007;119:638
Uso de la Adrenalina en Anafilaxia
• Existencia de recomendaciones adecuadas• Difusión escasa comparada con otras guías de
alergia y asma• Necesidades de segundas aplicaciones• Evaluación de factores de riesgo agregados• Reducción de costos directos en anafilaxia
Recursos en Internet
• How to use Epipen. http://www.epipen.com/how-to-use-epipen, 2011. Enero.
• Using Epipen. http://www.youtube.com/watch?v=pgvnt8YA7r8, 2011. Enero.
Adrenalina
• Debe acompañar al paciente en forma permanente.• Debe conocer cómo aplicarla• No debe dudar cuándo aplicarla
Conclusiones
• Aún quedan cuestiones para resolver– Definición – Difusión del tratamiento adecuado– Concientización de la utilidad de la Adrenalina
• Es necesario una educación especial para el paciente y su familia
• Disponibilidad de Adrenalina Autoinyectable– Definir exactamente cuál paciente la necesita– Disponer de dosificadores para niños menores
• Necesidad de replantear las normativas actuales disponibles en Latinoamérica