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Urgencias traumatológicasMariana Alvarado NavarreteFernando Cifuentes JaramilloInternado Ortopedia y Traumatología – Medicina UFRO 2011
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Síndrome compartimental
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Definición
Definición: Presión tisular en
el interior de un compartimento osteofascial aumenta hasta ocluir la circulación capilar.
Aumento contenido del compartimento Edema resultante de un
traumatismo Quemadura Reperfusión postisquemia Hematoma procedente de
un foco de fractura Infusión
intracompartimental accidental de líquido
Reducción distensibilidad Yeso o vendaje muy
apretado Sutura de fascias a tensión
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Generalidades
Fracturas más frecuentemente asociadas a síndrome compartimental: Tibia Antebrazo Codo
(supracondíleas infantiles.)
El hecho de que una fractura sea abierta no impide que pueda establecerse un síndrome compartimental.
También puede aparecer en fracturas tratadas quirúrgicamente
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Fisiopatología y cuadro clínico
Isquemia secundaria a aumento de presión
Fenómenos de necrosis muscular y nerviosa
Dolor desproporcionado a la lesión aumenta con estiramiento pasivo
Alteraciones sensitivas
Pulso distal suele estar conservado
Medición de presión intracompartimental revela valores por encima de 30-40 mmHg y la diferencia entre la presión compartimental y la diastólica suele ser menor de 30 mmHg.
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Manejo
Retiro de vendajes o yesos Mantener la extremidad afecta
elevada para evitar el aumento del edema.
Si el cuadro no cede apertura quirúrgica urgente del compartimento o compartimentos afectos mediante fasciotomía. En caso de existir una fractura
asociada, se realiza en el mismo tiempo la estabilización quirúrgica de la misma.
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Complicaciones
Agudas: Fenómenos de necrosis
con sobreinfección y de insuficiencia renal aguda por mioglobinuria
Fase crónica: Retracciones
musculares y alteraciones tróficas. Ej: Contractura isquémica de Volkmann
Síndrome compartimental crónico
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Fracturas inestables de pelvis
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Generalidades
Mecanismo de alta energía politraumatizados
Elementos osteoligamentosos del anillo pélvico
Inserciones musculares
Plexos venosos Grandes vasos Estructuras nerviosas Órganos intrapelvianos
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Mecanismos lesionales
Dirección AP o PA• Fallo en rotación externa• Eje rotación: complejo sacroiliaco
posterior
Compresión lateral• Fallo en rotación interna• Eje rotación: complejo sacroiliaco
anterior
Cizallamiento• Anillo pélvico se corta por anterior y
posterior• Potencialmente mortal
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Clasificación de Tile
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Repercusiones asociadas
Vasculares Urológicas Intestinales Neurológicas biomecánicas
Mortalidad: Fractura cerrada:
5-20% Fractura
expuesta: 40-50%
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Clínica
Politraumatizado Equimosis genital Rectorragia Dismetría extremidades Tacto rectal: elevación próstata,
palpación fragmento óseo, sangre fresca, tono esfínter anal
Tacto vaginal Palpación pelvis
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Diagnóstico
Rx AP, inlet, outlet
TAC
Signos imagenológicos de inestabilidad: Diástasis
sacroiliaca > 1 cm Desplazamiento
posterior > 1 cm Desplazamiento
cefálico > 1 cm Fx sacro o iliaco
diastasis > 1 cm
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Tratamiento
Reanimación. Estabilización hemodinámica Estabilización externa fijadores externos en
urgencias Marco anterior a nivel crestas iliacas Clamps posteriores (Ganz, Browner) fijan
pelvis desde a. sacroiliaca, más eficientes en control hemorragias
OTS definitiva: Placas, tornillos, obenques reconstrucción
ósea
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Ventajas de la Fijación y Estabilización Pélvica
Reduce la hemorragia ósea y venosa Quita el dolor Disminución de requerimientos de analgesia Facilita movilización del paciente Prevención TEP y TVP Prevención de embolía grasa Prevención distress respiratorio Facilita procedimientos de enfermería Prevención de úlceras por decúbito Mejor resultado funcional tardío
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Mano gravemente lesionada
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Generalidades
Implica un mecanismo de gran energía
Pronóstico reservado de su función
Se compromete la vitalidad y la función
Compromiso varios sistemas: Tendones extensores Tendones flexores Nervios principales o
colaterales Vascular Articulaciones Óseo
Mecanismo de daño: exposición permanente de la mano
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Evaluación inicial
Conservar la vida Evaluación inicial en
Box de Urgencia Limitada Analgesia - Anestesia Sensibilidad y
movilidad activa Cobertura transitoria
adecuada – Apósitos con dedos independiente
Rayos X
Profilaxis antitetánica
Antibióticos Profilácticos Cefazolina 1 gramo
cada 8 horas Gentamicina 160 mg
por día Penicilina sódica 5
millones cada 6 horas
Duración 72 horas
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Daños
Huesos: •Fracturas conminutas con desgarro de los tejidos en ellos insertos
Músculos: •Desgarros de la fascia hasta extenso compromiso y destrucción muscular
Tendones:•Desgarros de su inserción ósea y de su unión miotendinosa quedando desvascularizados y desfuncionalizados
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Daños
Daño Vascular: •Lesiones que pueden provocar isquemia local o generalizada
Nervios: •Lesiones de tracción o de rotación que pueden provocar cambios transitorios de desmielinización hasta rotura y desgarros completos de los nervios
Piel: • Lesiones de vasos nutrientes septocutáneos,
fasciocutáneos o musculocutáneos resultando en desvascularización. Contusiones severas o quemaduras por roce
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Tratamiento
Objetivos: Lograr la mejor
funcionalidad posible.
Asegurar una función de pinza y agarre mano básica expensas de que quedarán secuelas
Evaluación en Pabellón: Descubrir herida Extensión de la lesión Extensión de la
desvascularización Estado de la piel Postura de los dedos Deformidades
Fracturas o Luxaciones Presencia de
sangrado
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Tratamiento
Aseo Debridamiento Reconstrucción Estabilización ósea Reparación de:
Vasos sanguíneos Nervios Tendones Músculos Piel
REHABILITACIÓN Reconstrucción secundaria
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Luxaciones
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Generalidades
Se define como la pérdida total y estable de la congruencia articular.
Consideradas una urgencia por tener gran cantidad de complicaciones y compromiso del cartílago.
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Luxación de hombro
Pérdida de contacto entre la cabeza humeral y la glenoides.
Propia de pacientes jóvenes. Mecanismos:
Luxación anterior (la más frecuente): Caída con hombro en abducción y rotación externa.
Luxación posterior: Paciente que convulsiona.
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Clínica
• Paciente llega sujetándose codo, extremidad acortada.
• Deformidad en charretera o signo del hachazo.
• Movimiento en rueda dentada.
• Evaluar compromiso de:– N. Axilar– Plexo braquial (N.
Radial)– Pulso radial.
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Luxación de codo
Frecuente en pacientes jóvenes. Mecanismo: Caída con extensión palmar
con codo en semiflexión o extensión (por hiperextensión)
La más frecuente es la luxación posterolateral.
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Clínica
Triángulo equilátero del codo asimétrico.
Evaluar compromiso de: N. Ulnar A. Braquial
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Luxación de cadera
• Paciente joven.• Por trauma de alta energía:
– Accidente automovilístico– Caída de altura
• Mecanismo:– Luxación posterior (la más frecuente):
Fuerza axial transmitida desde fémur distal, con cadera en flexión.
– Luxación anterior: Rotación externa y abducción forzada máxima.
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Clínica
• Posterior: Rotación interna y aducida. Cabeza femoral en zona glútea.
• Anterior: Rotación externa y abducida. Cabeza femoral bajo pubis.
• Evaluar lesión del N. Ciático.– Extensión de los dedos– Sensibilidad
dorsolateral del pie.
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Proyecciones radiográficas• Hombro:
– Hombro AP– Axial de escápula– Lateral de tórax
• Codo:– Codo AP y Lateral
• Cadera:– Pelvis AP– Cadera AP Y Lateral
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Tratamiento general
Evaluación radiográfica Maniobras de reducción apropiadas
según segmento. Rx control y documentar hallazgos post-
reducción. Inmovilización. Rehabilitación.
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Complicaciones
• Hombro:– Luxación recidivante en jóvenes– Capsulitis adhesiva en paciente mayor.– Lesion nervio axilar , plexo braquial– Fractutas avulsion
• Codo:– Rigidez– Miositis osificante– Nervio ulnar
• Cadera:– Necrosis avascular de la cabeza del fémur– Artrosis– Lesion nervio ciatico
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Artritis Séptica
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Generalidades
• Proceso inflamatorio articular agudo producido por invasión y multiplicación de microorganismos piógenos.
• Principalmente– Menores de 5 años– Mayores de 64 años
• Hombres 3:2• Localizaciones más frecuentes: Rodilla, cadera,
hombro.– Menores de 1 año: Cadera– Niños mayores y adultos: Rodilla
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Etiología
S. Aureus S. Pneumoniae Adulto: Gonococo Gramnegativos
H. Influenzae En R.N. y lactantes,
A.M. e inmunocomprometidos.
Protésicas: S. Epidermidis y Aureus, bacilos Gram Negativos.
Patogenia
Hematógena Extensión directa Inoculación directa
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Clínica
• Factores de riesgo• Antecedente de trauma
reciente o infección a distancia (piodermitis, faringoamigdalitis, etc.)
• Fiebre, CEG• Dolor espontáneo, que
aumenta con la movilización.
• Limitación funcional• Inflamación (calor, eritema,
tumefacción local)• Posición antiálgica
(semiflexión)
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Examenes
• Punción Líquido articular:– Verdoso amarillento– Turbio– Filancia disminuida– Glucosa < 50 %– Leucocitosis 80000-200000– PMN > 75 %
• Otros : Hemograma,VHS,hemocultivos,Rx tardía
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Tratamiento
• Tratamiento antibiótico• Drenaje del exudado purulento• Artrotomía• Artroscopía• Inmovilización de la articulación• Reposo del paciente• Rehabilitación precoz
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Complicaciones
Necrosis isquemica Necrosis isquémica Coxa vara, Coxa magna Diferencias de longitud Luxacion Patológica
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Fracturas Expuestas
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Generalidades
• Presencia de comunicación desde el foco fracturario hacia el exterior.
• 3% de las fracturas.• Más frecuente
– Mano– Pierna
• Alta asociación con politraumatizados• Mecanismo Lesional:
– Alta energía
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Clasificación: Gustilo y Anderson
Tipo I
Herida limpia de 1 cm
Mecanismo indirecto
Exposion dentro-afuera
Poco daño partes blandas
Tipo II
Herida de mas de 2 cm
Mecanismo directo
Exposicion dentro-afuera
Poca lesion partes blandas
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Clasificación: Gustilo y Anderson Tipo III
Mecanismo directo
Exposicion fuera-adentro
Gran lesion partes blandas
3A Cobertura
cutanea adecuada
3B Sin coberura
cutanea 3C
Lesion vascular
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Clasificación
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Manejo
1- Evaluacion Inicial
ATLS Compromiso
sistemico Perdidas
sanguineas
2-Prevenir Infección
Aseo Prequirugico Quirurgico
ATB Tétanos
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Manejo
3- Estabilización Osea4- Cobertura cutánea5- Reconstrucción Osea6- Rehabilitación
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