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URGENCIAS CARDIOVASCULARES
ARRITMIAS Y SÍNCOPEL’Acadèmia
11 de juny 2010Araceli López
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EL CORAZON : MUSCULO SINGULAR
-PRODUCE IMPULSOS ELECTRICOS AUTOMATICOS
-SE CONTRAE RITMICAMENTE
ARRITMIAS
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Anàlisi d’una tira de ritme
1. Hay actividad eléctrica?
2. Cual es la frecuencia cardiaca?
3. El QRS: es normal o ancho?
4. El ritmo del QRS: es regular o irregular?
5. Hay activitad auricular?
6. La activitad auricular: está coordinada
con la ventricular? Cómo?
LECTURA SISTEMÁTICA EN 6 PASOS
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ARRITMIAS
1. Cual es la situación clínica del paciente?
2. Qué ritmo tiene?
2 preguntas básicas:
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ARRITMIAS: valoración clínica
• Disminución nivel conciencia
• Hipotensión < 90 mmHg
• Taquicardia > 150 l x’
• Bradicardia < 40 l x’
• Insuficiencia cardiaca
• Dolor torácico
¿Signos adversos o inestabilitad?
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Diagnóstico del ritmo
Emergencia:posición palas
Monitorizar lo antes posible
Tira de ritmo
ECG 12 derivaciones
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• Medidas de spporte: Adminístrale O2 Canula una vena
• Monitoriza: ECG, TA, SpO2• Graba ECG 12 derivaciones y/o
una tira de una derivación• Identifica y trata causas reversibles
¿Signos de inestabilidad?
1. Disminución del nivel de consciencia2. Dolor toràcico3. TA sistólica < 90 mm Hg4. Fallo cardíaco
(Síntomas poco frecuente con frecuencias < 150 latidos min-1)
TAQUICARDIA CON PULSOGuies ERC 2005
* La CV eléctrica siempre en enfermosedado o con anestesia general
CV con descargasincronizada*
(hasta 3 intentos)
Inestable
Amiodarona 300 mg IV en 10-20 miny repetir descarga seguida de:Amiodarona 900 mg en 24 h
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¿QRS estrecho (< 0,12 seg)?
Regular
Ancho Estrecho
TAQUICARDIA CON PULSOGuies ERC 2005
Regular IrregularIrregular
QRS ancho ¿Es regular el QRS?
QRS estrecho¿Es regular el ritmo?
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QRS ancho
¿Es el QRS regular?
• FA con bloqueo de rama:tratala como en complejo estrecho
• FA con pre-excitació:considera amiodarona
• TV polimórfica (ej. Torsades de pointes - da magnesio, 2 g en 10 min)
Si TV (o ritmo dudoso):• Amiodarona 300 mg IVen 20-60 min, seguidos de 900 mg en 24 h
Si TSV previa confirmadacon bloqueo de rama:• Adenosina como en taquicardia regular de complejo estrecho
Busca la ayuda de un experto
Irregular Regular
TAQUICARDIA CON PULSOGuies ERC 2005
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QRS estrecho¿Es el ritmo regular?
Probable TSVP:• Haz un ECG de 12 derivaciones con el ritmo sinusal• Si reaparece, da adenosina otra vez y considera escoger un anti-arrítmico profiláctico
Taquicardia de complejo estrechoProbable fibrilación auricularControla la frecuencia con:
• Beta-bloqueantes IV, digoxina IVo diltiazen IVSi comienzo < 48 h considera:
• Amiodarona 300 mg IVen 20-60 min, seguidos de 900 mg en 24 h
¿Restablecido un ritmo sinusal normal?
Regular Irregular
• Maniobras vagales• Adenosina 6 mg en bolus IV rápido
si no es efectivo da 12 mgsi inefectivo da otros 12 mg
• Monitoriza con un ECG contínuo
Si
Busca la ayuda de un experto
Posible flutter auricular: Controla la frecuencia, ej. Beta-bloqueantes
No
TAQUICARDIA CON PULSOGuies ERC 2005
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T.P.S.V
-Taquicardia rítmica 150 –200x´, QRS estrecho, P anómala o no visible
-Inicio y fin brusco
1. Foco ectopico auricular
2.Reentrada ; vía accesoria (*)
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-Taq. Supraventricular, regular
-No ondas P, ondas F en diente de sierra ( 300 x´),
-conducción 2 – 1 habitualmente
Flutter auricular
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--No ondas p, ondas f irregulares, anarquicas a 400 – 700 x´
-QRS estrechos pero irregulares
Fibrilacion a.
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-> 3 ext = T.V - > 30 s. T. sostenida
-Ausencia de ondas P, QRS ancho, rítmicos e iguales, T , ST se oponen al QRS. Disociación A-V
Taquicardia V.
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TORSADA DE POINTES
T.V a 200 –250 x´, con QRS cambiante ( torcido )
-asociada a QT largo
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Arrtimia mortal = paro cardiaco
Fibrilación V.
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(incluye todas las frecuencias lentas inapropiadas al estado hemodinámico)Si está indicado, administra oxígeno, canaliza una vena y haz un ECG de 12 derivaciones
¿Signos adversos?• TA sistólica < 90 mm Hg• Frecuencia < 40 latidos min-1
• Arritmia ventricular quecompromete la TA
• Fallo cardíaco
Atropina500 mcg IV
Respuesta adecuada Si
Si No
¿Riesgo de asistòlia?
BRADICARDIAGuies ERC 2005
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¿Riesgo de asistolia?• Asistolia reciente• Bloqueo AV Möbitz II• Bloqueo cardíaco completo
con QRS ancho• Pausas ventriculares > 3 seg
Respuesta adecuada
* Medicación alternativa:TeofilinaIsoprenalinaDopaminaGlucagón
(Sobredosis de bloqueantes βy de canales del calcio)
Si
Medidas provisionales• Atropina 500 mcg IV
repite hasta 3 mg maximo• Adrenalina 2-10 mcg min-1
• Medicación alternativa*o
• Marcapasos transcutaneo
Busca ayuda de un expertoPrepara marcapasos intracavitario
No
BRADICARDIAGuies ERC 2005
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-Todos los impulsos auriculares son conducidos a ventrículo pero PR es mayor de 0.2 S.
Bloqueo A-V 1º
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-PR que se alarga hasta que una P se bloquea ( fenomeno Wenckeback)
Bloqueo A-V 2ºG. Mobitz I
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-El intervalo PR es constante , pero ocasionalmente una P no se conduce
Bloqueo A-V 2ºG .
mobitz II
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-Ninguna P es conducida ( disociación AV )
- necesariamente hay un ritmo de escape ventricular 30 -60:
Bloqueo A-V 3ºG
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Asistolia:
-Ausencia de actividad electrica
Asistolia
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SÍNCOPE
Es la pérdida de conciencia y de tono postural de aparición brusca y de corta duración que se resuelve espontáneamente y sin secuelas neurológicas (20% de adultos algún síncope) 1-2% de las urgencias.PRESÍNCOPE: episodio brusco de inestabilidad sin pérdida de conciencia que se recupera rápidamente.
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SÍNCOPE: Causas
1) De origen cardiaco:- Obstructivo: estenosis Ao, miocardiopatía
hipertrófica…- Arrítmico: bradicardias, taquicardias…- Otros: taponamiento cardiaco, disección Ao,
embolia pulmonar
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SÍNCOPE: Causas
2) Por fallo de la regulación tensional: hipotensión ortostática; vasovagal; tusígeno..
3) Neurológico: AVC, migraña, tumores…4) Metabólico: hipoxia, hipoglucemia…5) Miscelánea: psiquiátrica…
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SÍNCOPE: Tratamiento
El de la causa que lo origina.Acciones:
- Descartar PCR.- Colocar en Tren de Lembourg.- Exploración física completa buscando causa● Causa cardiológica: ingreso hospital. Urgente● De esfuerzo por cardiopatía obstructiva:
valorar cirugía
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SÍNCOPE: TratamientoArritmias de repetición: MCP, DAI, ablación, cirugía…Hipotensión ortostática: retirar fármacos causantes, si los hay. Neurológicos: tto. Complejo y a veces ineficaz.Vasovagal: si recurrente difícil de prevenir; reconocer síntomas premonitorios y realizar maniobras que yugulen la crisis: decúbito, mover piernas para aumentar retorno venoso…