UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
CORRELACION DE ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL CON
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA ESTUDIO A REALIZARSE EN EL HOSPITAL
UNIVERSITARIO DE GUAYAQUIL PERIODO 2014-2016
AUTOR: CHILAN PINCAY ADRIANA ELIZABETH
TUTOR: DR. CALDERON ALMEIDA JORGE
GUAYAQUIL, MAYO 2017
II
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
TEMA
CORRELACION DE ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL CON
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA ESTUDIO A REALIZARSE EN EL HOSPITAL
UNIVERSITARIO DE GUAYAQUIL PERIODO 2014-2016
TRABAJO DE TITULACIÓN PRESENTADO COMO REQUISITO PARA
OPTAR EL TÍTULO DE MEDICO
Autor:
CHILAN PINCAY ADRIANA ELIZABETH
Tutor:
DR JORGE CALDERON ALMEIDA
GUAYAQUIL – ECUADOR
2016-2017
III
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA
FICHA DE REGISTRO DE TESIS/TRABAJO DE GRADUACIÓN
TÍTULO Y SUBTÍTULO: CORRELACION DE ENFERMEDAD INFLAMATORIA
INTESTINAL CON HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA
ESTUDIO A REALIZARSE EN EL HOSPITAL
UNIVERSITARIO DE GUAYAQUIL PERIODO 2014-2016
AUTOR(ES) (apellidos/nombres): CHILAN PINCAY ADRIANA ELIZABETH
REVISOR(ES)/TUTOR(ES)
(apellidos/nombres):
DR. CALDERON ALMEIDA JORGE
INSTITUCIÓN: UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
UNIDAD/FACULTAD: MEDICINA
MAESTRÍA/ESPECIALIDAD:
GRADO OBTENIDO: MEDICO
FECHA DE PUBLICACIÓN: Mayo 2017 No. DE PÁGINAS: 63
ÁREAS TEMÁTICAS: Salud, Gastroenterología, Medicina
PALABRAS CLAVES/ KEYWORDS: Hemorragia digestiva baja, enfermedad infamatoria intestinal,
rectorragia, hematoquecia
IV
RESUMEN/ABSTRACT (150-250 palabras):
La enfermedad Inflamatoria Intestinal es una entidad de carácter inflamatoria de causa desconocida que abarca 2 categorías;
la Colitis Ulcerativa y la Enfermedad de Crohn durante el presente estudio analizaremos la relación que existe entre los
síntomas relacionados con hemorragia digestiva baja que se asocian a esta enfermedad. Cabe destacar que hablamos de
hemorragia digestiva baja a aquellos síntomas: rectorragia, hematoquecia cuya definición es la de emisión de sangre roja
aislada o mezclada con heces como en el segundo caso cuya localización de afectación es por debajo del ángulo de treitz.
por Nuestro objetivo fue determinar el número de casos diagnosticados de Enfermedad inflamatoria intestinal y cuáles de
ellos presentaron síntomas sangrado digestivo bajo en el hospital Universitario de Guayaquil Este proyecto tuvo un enfoque
cuantitativo, exploratoria, analítica e retrospectivo, el diseño de corte transversal, la metodología que usamos fue de
recolección de datos. El resultado de la investigación nos indicó que en el Hospital existen 40 casos diagnosticados por
medio de biopsia y videoendoscopia de Enfermedad Inflamatoria Intestinal delos cuales 77% de los pacientes presento
rectorragia analizando que la rectorragia es el síntoma principal que presentan estos pacientes.
ADJUNTO PDF: SI NO
CONTACTO CON AUTOR/ES: Teléfono:
0985174784
E-mail:
CONTACTO CON LA INSTITUCIÓN: Nombre: UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL ESCUELA DE
MEDICINA
Teléfono: 042390311
E-mail: http://www.ug.edu.ec
V
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
Este Trabajo de Graduación cuya autoría corresponde a la Srta. CHILAN
PINCAY ADRIANA ELIZABETH ha sido aprobada, luego de su defensa publica, en
la forma presente por el Tribunal Examinador de Grado Nominado por la Escuela de
Medicina como requisito parcial para optar por el Título de Médico
PRESIDENTE DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL
MIEMBRO DEL TRIBUNAL
SECRETARIA
ESCUELA DE MEDICINA
VI
Guayaquil, mayo 2017
CERTIFICACIÓN DEL TUTOR REVISOR
Habiendo sido nombrado JORGE CALDERON ALMEIDA, tutor del trabajo de
titulación CORRELACION DE ENFERMEDAD INFLAMATORIA
INTESTINAL CON HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA ESTUDIO A
REALIZARSE EN EL HOSPITAL UNIVERSITARIO DE GUAYAQUIL
PERIODO 2014-2016 certifico que el presente trabajo de titulación, elaborado por
CHILAN PINCAY ADRIANA ELIZABETH, con C.I. No. 1314057157, con mi
respectiva supervisión como requerimiento parcial para la obtención del título de
MEDICO , en la Carrera de Medicina /Facultad de Ciencias Médicas, ha sido
REVISADO Y APROBADO en todas sus partes, encontrándose apto para su
sustentación
_______________________________
DOCENTE TUTOR REVISOR
C.I. No. 0906952411
VII
LICENCIA GRATUITA INTRANSFERIBLE Y NO EXCLUSIVA PARA EL
USO NO COMERCIAL DE LA OBRA CON FINES NO ACADÉMICOS
Yo, CHILAN PINCAY ADRIANA ELIZABETH con C.I. No. 131405715-7, certifico
que los contenidos desarrollados en este trabajo de titulación, cuyo título es
“CORRELACION DE ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL CON
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA ESTUDIO A REALIZARSE EN EL HOSPITAL
UNIVERSITARIO DE GUAYAQUIL PERIODO 2014-2016” son de mi absoluta
propiedad y responsabilidad Y SEGÚN EL Art. 114 del CÓDIGO ORGÁNICO DE LA
ECONOMÍA SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E
INNOVACIÓN*, autorizo el uso de una licencia gratuita intransferible y no exclusiva
para el uso no comercial de la presente obra con fines no académicos, en favor de la
Universidad de Guayaquil, para que haga uso del mismo, como fuera pertinente
__________________________________________
CHILAN PINCAY ADRIANA ELIZABETH
C.I. No. 1314057157
*CÓDIGO ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E
INNOVACIÓN (Registro Oficial n. 899 - Dic./2016) Artículo 114.- De los titulares de derechos de obras creadas
en las instituciones de educación superior y centros educativos.- En el caso de las obras creadas en centros
educativos, universidades, escuelas politécnicas, institutos superiores técnicos, tecnológicos, pedagógicos, de artes
y los conservatorios superiores, e institutos públicos de investigación como resultado de su actividad académica o
de investigación tales como trabajos de titulación, proyectos de investigación o innovación, artículos académicos, u
otros análogos, sin perjuicio de que pueda existir relación de dependencia, la titularidad de los derechos
patrimoniales corresponderá a los autores. Sin embargo, el establecimiento tendrá una licencia gratuita,
intransferible y no exclusiva para el uso no comercial de la obra con fines académicos.
VIII
DEDICATORIA
El presente trabajo de titulación va dedicado a mis padres, especialmente a mi madre
Gloria Pincay quien me apoyo desde el inicio hasta el final de mi carrera, a mis
hermanos porque gracias a ellos y a su motivación continuaba estudiando día a día. A
mis amigos que fueron parte de todos estos años de estudio en especial a mis
compañeros de guardia Eleanor Linch, Andrea Villon, Vanessa Ling, Andrés Chong,
Priscila Navarrete, María Vásquez porque con ellos pase todo un año de recuerdos y
gratos momentos. A Dios por haberme dado la fuerza necesaria para seguir adelante y
terminar este trabajo investigativo.
IX
CONTENIDO
ABREVIATURAS ..................................................................................................................................... XI
ABSTRACT ............................................................................................................................................. XVI
ANEXOS ................................................................................................................................................... 43
CAPITULO I .............................................................................................................................................. 3
CAPITULO II .......................................................................................................................................... 11
CAPITULO III ......................................................................................................................................... 20
CAPITULO IV ......................................................................................................................................... 28
CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO ........................................................................ 22
CONCLUSION: ....................................................................................................................................... 39
DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA ................................................................................................. 8
DISCUSION ............................................................................................................................................. 39
FORMULACION DEL PROBLEMA ...................................................................................................... 8
GLOSARIO ................................................................................................................................................ X
INDICE DE GRAFICOS ......................................................................................................................... XII
INDICE DE TABLAS ............................................................................................................................. XIV
MATERIALES Y METODOS ................................................................................................................ 20
METODOLOGIA .................................................................................................................................... 20
MUESTRA ................................................................................................................................................ 22
OBJETIVOS GENERALES Y ESPECÍFICOS .................................................................................... 10
OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES ............................................................................. 24
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ................................................................................................. 3
POBLACIÓN QUE SE ESTUDIARÁ, MUESTRA .............................................................................. 22
PREGUNTAS DE LA INVESTIGACION .............................................................................................. 9
RECOMENDACIONES:......................................................................................................................... 40
X
RESUMEN ................................................................................................................................................ XV
RESULTADOS Y CONCLUSIONES .................................................................................................... 28
UNIVERSO ............................................................................................................................................... 22
VARIABLES ............................................................................................................................................ 23
VIABILIDAD ........................................................................................................................................... 23
XI
GLOSARIO
Enfermedad Inflamatoria Intestinal: entidad de característica inflamatoria de etiología
desconocida y cuyos principales exponentes son la Colitis Ulcerativa y Enfermedad de
Crohn
Hematoquecia: es la emisión de sangre roja, mezclada o no con las heces. Sugiere
normalmente una hemorragia de origen bajo
Rectorragia: es un tipo de hemorragia que no suele asociarse con la defecación consiste
en la pérdida de sangre roja o fresca a través del ano. El origen suele localizarse en el
colon descendente y en recto
Hemorragia Digestiva baja: tiene su origen en el tubo digestivo distal al ángulo de
Treitz es decir, yeyuno, íleon, colon y recto-ano
XII
ABREVIATURAS
EII/IBD: Enfermedad Inflamatoria intestinal o Inflamatory Bowel Disease
EC/CD: Enfermedad de Crohn o Crohn Disease
CU/UC: Colitis Ulcerativa O Ulcerative Colitis
OMS: Organización Mundial de Salud
MSP: Ministerio de Salud Publica
HDB: Hemorragia Digestiva baja
XIII
INDICE DE GRAFICOS
Grafico 1 Pacientes diagnosticados con Enfermedad Inflamatoria Intestinal en el
periodo de Enero de 2014 a diciembre de 2016 en el área de consulta externa de
Gastroenterología y Coloproctologia del Hospital Universitario de Guayaquil ............. 26
Grafico 2 Porcentaje total de pacientes Diagnosticados con EII ................................... 27
Grafico 3 Pacientes diagnosticados con CU en el periodo 2014-2016 .......................... 28
Grafico 4 Porcentaje de pacientes diagnosticados con EC ............................................ 29
Grafico 5 Pacientes diagnosticados con EII según la edad de presentacion .................. 31
Grafico 6 Pacientes diagnosticados con EII en el periodo 2014-2016 ........................... 32
Grafico 7 Porcentaje de Pacientes diagnosticados con EII ............................................ 32
Grafico 8 Síntomas relacionados con HDB en pacientes con EII .................................. 33
Grafico 9 Porcentaje Total de síntomas de HDB en pacientes diagnosticados con EII . 34
Grafico 10 Presentación de síntomas en hombres diagnosticados con EII .................... 34
Grafico 11 Presentación de síntomas en mujeres diagnosticadas con EII ................................. 35
Grafico 12 Métodos diagnósticos empleados en pacientes con EII ........................................... 36
XIV
INDICE DE TABLAS
Tabla 1. Pacientes diagnosticados con Enfermedad Inflamatoria Intestinal en el period
de Enero de 2014 a diciembre de 2016 en el area de consulta externa de
Gastroenterologia y Coproctologia del Hospital Universitario de Guayaquil ............. 28
Tabla 2 Pacientes diagnosticados con Colitis Ulcerativa en el Hospital Universitario de
Guayaquil en el periodo 2014-2016 según el genero .................................................. 30
Tabla 3. Pacientes diagnosticados con Enfermedad de Crohn en el Hospital Universitario
de Guayaquil en el periodo 2014-2016 ....................................................................... 31
Tabla 4. Pacientes diagnosticados con Colitis Ulcerativa en el Hospital Universitario de
Guayaquil en el periodo 2014-2016 según la edad ..................................................... 32
Tabla 5. Total de Pacientes según el género que fueron diagnosticados con Enfermedad
Inflamatoria Intestinal durante enero del 2014 a diciembre del 2016 ......................... 33
Tabla 6. Síntomas clínicos que se presentaron en Pacientes Diagnosticados con
Enfermedad Inflamatoria Intestinal en el periodo 2014-2016 en el Hospital
Universitario de Guayaquil ......................................................................................... 35
Tabla 7. Métodos diagnósticos utilizados en los pacientes con Enfermedad Inflamatoria
Intestinal en el periodo 2014-2016 en el Hospital Universitario de Guayaquil .......... 38
XV
RESUMEN
La enfermedad Inflamatoria Intestinal es una entidad de carácter inflamatoria de causa
desconocida que abarca 2 categorías; la Colitis Ulcerativa y la Enfermedad de Crohn
durante el presente estudio analizaremos la relación que existe entre los sintomas
relacionados con hemorragia digestiva baja que se asocian a esta enfermedad. Cabe
destacar que hablamos de hemorragia digestiva baja a aquellos sintomas: rectorragia,
hematoquecia cuya definición es la de emisión de sangre roja aislada o mezclada con
heces como en el segundo caso cuya localización de afectación es por debajo del ángulo
de treitz. por Nuestro objetivo fue determinar el número de casos diagnosticados de
Enfermedad inflamatoria intestinal y cuáles de ellos presentaron síntomas sangrado
digestivo bajo en el hospital Universitario de Guayaquil Este proyecto tuvo un enfoque
cuantitativo, exploratoria, analítica e retrospectivo, el diseño de corte transversal, la
metolodologia que usamos fue de recolección de datos. El resultado de la investigación
nos indicó que en el Hospital existen 40 casos diagnosticados por medio de biopsia y
videoendoscopia de Enfermedad Inflamatoria Intestinal delos cuales 77% de los pacientes
presento rectorragia analizando que la rectorragia es el síntoma principal que presentan
estos pacientes.
Palabras clave: Hemorragia digestiva baja, enfermedad infamatoria intestinal,
rectorragia, hematoquecia.
XVI
ABSTRACT
Inflammatory Bowel Disease is an inflammatory entity of unknown cause that covers 2
categories; Ulcerative colitis and Crohn's disease during the present study, we will
analyze the relationship between the symptoms associated with low gastrointestinal
bleeding associated with this disease. It is worth mentioning that symptoms of low
digestive hemorrhage are: rectal bleeding, hematochezia whose definition is the emission
of red blood isolated or mixed with feces as in the second case whose location of
affectation is below the angle of treitz. By Our goal was to determine the number of cases
diagnosed of inflammatory bowel disease and which of them presented symptoms low
digestive bleeding at the University Hospital of Guayaquil. This project had a
quantitative, exploratory, analytical and retrospective approach, cross-sectional design,
metolodology that we used was data collection. The results of the investigation indicated
that in the Hospital there are 40 cases diagnosed by biopsy and videoendoscopy of
Inflammatory Bowel Disease, 77% of which patients presented rectal bleeding by
analyzing that rectal bleeding is the main symptom of these patients.
Key Words: Inflamatory Bowel Disease, rectal bleeding, hematoquezia, lower
gastrointestinal bleeding
1
INTRODUCCION:
La enfermedad inflamatoria intestinal constituye un grupo de enfermedades crónicas
idiopáticas cuyos subtipos la Colitis ulcerativa y enfermedad de Crohn comprenden un
rol importante en la afectación gastrointestinal. Tanto la enfermedad de Crohn y la Colitis
Ulcerativa producen síntomas de sangrado digestivo bajo de los cuales la rectorragia es
un síntoma importante encontrado en un 10% de los casos. Existen además reportes de
sangrado digestivo bajo masivo que aunque son raros afectan en un mayor porcentaje en
colitis ulcerativa 4% y un menor porcentaje del 0,6 a 2% en la enfermedad de Crohn
(Campos, 2001). El sangrado digestivo bajo agudo es una rara pero potencialmente mortal
complicación de la enfermedad de Crohn. (Li, 2015)
El objetivo de esta investigación será demostrar la correlación de enfermedad
inflamatoria intestinal con hemorragia digestiva baja en pacientes del Hospital
Universitario de Guayaquil por medio de la revisión de datos estadísticos e historias
clínicas de los pacientes diagnosticados con esta enfermedad, con el fin de establecer y
determinar el tipo de afectación clínica gastrointestinal baja en estos pacientes durante el
periodo 2014-2016. Los resultados de la investigación favorecerán el conocimiento sobre
el porcentaje de casos de enfermedad inflamatoria intestinal en esta entidad hospitalaria
además que servirá de información al personal de salud.
Desde el año 2013 en la provincia del Guayas existen casos reportados de Enfermedad de
Crohn según el sexo: 23 casos fueron hombres y 55 fueron de mujeres que da un total de
78 casos en toda la provincia. Se mencionan también casos de Colitis Ulcerativa; 77 casos
2
fueron hombres y 190 casos fueron mujeres que da un total de 267 (MSP, 2013). Esto nos
indica que aunque la patología es muy rara en nuestro medio, el índice de casos reportados
en nuestra provincia nos indica que es un tema el cual nos proveerá información
importante para nuestro propósito de investigación
Este proyecto tendrá un enfoque cuantitativo. La naturaleza de la investigación será de
tipo exploratoria, analítica e retrospectivo sobre los pacientes con Enfermedad
Inflamatoria Intestinal en el Hospital Universitario de Guayaquil durante el periodo 2014-
2016. Se hará un análisis de las relaciones que tienen estos pacientes con el sangrado
digestivo bajo, los datos serán recogidos de manera indirecta de acuerdo a cada historia
clínica de cada paciente es un estudio transversal y analítico debido a que solo habrá una
recolección de datos total de los casos diagnosticados con esta enfermedad y analítico
porque buscaremos la relación de síntomas de sangrado digestivo bajo en pacientes
diagnosticados con Enfermedad Inflamatoria Intestinal
3
CAPITULO I
1.EL PROBLEMA
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA:
Una de las causas frecuentes de admisión hospitalaria tanto por su morbilidad y su
mortalidad es sin duda la hemorragia digestiva baja, su etiología es variada, pero nos
enfocaremos en la relación que tiene con la enfermedad inflamatoria intestinal.
La EII afecta de manera distintiva al tubo digestivo, y presenta una variabilidad de
síntomas que incluyen aquellos relacionados con hemorragia digestiva baja como lo es la
rectorragia siendo el síntoma más habitual en un 10% que se presenta con mayor
predisposición en colitis ulcerativa que en Enfermedad de Crohn (Campos, 2001)
En cuanto a la incidencia global de esta enfermedad en una revisión que incluyo datos de
167 estudios basados en la población de Europa (1930-2008), 52 estudios de Asia y
Oriente Medio (1950-2008), y 27 estudios de América del Norte (1920-2004) publicada
en el año 2012 mostraron una incidencia creciente, que fue estadísticamente significativa
(p <0,05). El estudio no incluyo datos de América del Sur. La incidencia de EC en
América del Sur alcanzó un promedio de 1-3 por 100.000 con un incremento de 3-4 /
100.000 habitantes en las zonas urbanas más desarrolladas en Brasil. Aunque aún hay
pocos datos epidemiológicos de los países en desarrollo, la incidencia y prevalencia de la
EII están aumentando con el tiempo y en diferentes regiones de todo el mundo lo que
indica su aparición como una enfermedad global.
4
En un reciente estudio comparativo basado en la población de Asia, la incidencia de la
EII para varia a lo largo de toda Asia, que va desde 0,54 a 3,44 por 100.000 por cada
100.000 personas.
En el año 2004 en Australia, (OMS Población Mundial Estándar) las tasas de incidencia
estandarizada por edad de la EII, CD y UC fueron 25,2, 16,5 y 7,6 / 100.000 / año,
respectivamente. En un estudio basado en la población EII en Australia publicado en el
año 2010, las tasas de incidencia anual se encuentran entre los más altos reportados en la
literatura: 23,5 a 36,7 por 100.000 por año.
Un documento de 2009 dio los datos de prevalencia de la Universidad de California de
64 / 100.000 y para el CD de 21 / 100.000 en Japón (Bernstein, 2015)
En un artículo publicado en octubre de este año se calculó que aproximadamente 3
millones de adultos estadounidenses nunca recibió un diagnóstico de EII. Esto es casi tres
veces el número de adultos previamente estimados a tener EII basado en fuentes de datos
administrativos y cobertura geográfica limitada. Las diferencias en la prevalencia de EII
entre una serie de factores sociodemográficos revelan que la prevalencia no es uniforme
en la población adulta de los Estados Unidos. De acuerdo con investigaciones anteriores
se encontró que la prevalencia de la enfermedad de Crohn y Colitis ulcerativa aumenta
con la edad, una mayor prevalencia de EII se encontró entre los adultos mayores de 45
años en esta población representativa a nivel nacional. Además, se encontró una
prevalencia significativamente alta de EII entre blancos no hispanos, consistente con
diferencias raciales / étnicas previamente reportadas (Dahlhamer, 2016)
5
La prevalencia de la EC parece ser mayor en las zonas urbanas que en las rurales, y
también es mayor en las clases socioeconómicas más altas. La mayoría de los estudios
muestran que cuando la incidencia primero comienza a aumentar, es sobre todo entre los
de clase social más alta, pero que la enfermedad se vuelve más omnipresente con el
tiempo.
Si las personas emigraran a países desarrollados antes de la adolescencia, esos
inicialmente pertenecientes a poblaciones de baja incidencia mostraran una mayor
incidencia de la EII. Esto es particularmente cierto para la primera generación de estas
familias nacidas en un país con una alta incidencia.
Una hipótesis para la diferencia en la incidencia entre países desarrollados y en desarrollo
es la "hipótesis de la higiene", lo que sugiere que las personas menos expuestas a
infecciones de la infancia o condiciones insalubres pierden potencialmente organismos o
microorganismos "amistosos" que promueven el desarrollo de células T reguladoras, o,
alternativamente, no desarrollan un repertorio inmune suficiente, ya que no se encuentran
con los organismos nocivos. Tales individuos se asocian con una mayor incidencia de
enfermedades inmunes crónicas, incluyendo IBD.
Otras hipótesis de la aparición de la EII en los países en desarrollo incluyen cambios en
la dieta y estilo de vida occidental (incluyendo el uso de los enfoques occidentales a
medicamentos y vacunas) y de la importancia de estos cambios tempranos en la vida.
En los países desarrollados, la CU surgió por primera vez y luego siguió la EC. En los
últimos 20 años, la EC ha superado a la CU en general en las tasas de incidencia. En los
países en los que está emergiendo EII en desarrollo, la UC es típicamente más común que
6
un CD. En la India, por ejemplo, se ha informado de una relación CU / EC, de 8: 1
(anteriormente 10: 1). Un ejemplo de la creciente incidencia de las enfermedades de CD
una vez que han sido frecuente desde hace algún tiempo se ve en Hong Kong, China, en
donde la relación de CU / EC se ha reducido de 8: 1 a 1: 1
La edad pico de incidencia de CD se encuentra en la tercera década de la vida, con una
tasa de incidencia disminuye con la edad. La tasa de incidencia en la CU es bastante
estable entre la tercera y séptima décadas.
Hay una continua tendencia hacia un aumento de la incidencia y prevalencia de la EII en
Asia (especialmente en Asia Oriental). A pesar de que esto está ocurriendo entre las
naciones en desarrollo, también está siendo visto en Japón, un país avanzado socio-
económico.
A pesar de que más mujeres que hombres tienen de CD, las tasas de incidencia entre los
niños pequeños han sido más altas en los hombres que en las mujeres durante la última
década, y con el tiempo pueden ver una igualación de la distribución por sexos. Ya existe
un predominio del sexo masculino para CD en estudios de Asia Oriental. La proporción
de sexos ya es igual en la CU
(Bernstein, 2015)
En la provincia del Guayas existen desde el año 2013 casos reportados de Enfermedad de
Crohn según el sexo: 23 casos fueron hombres y 55 fueron de mujeres que da un total de
78 casos en toda la provincia, de los cuales 2 fueron vistos en hospitales especializados y
1 en hospital móvil (Principales causas de morbilidad ambulatoria Zona 8 año 2013)
(MSP, 2013)
7
Se mencionan también casos de Colitis Ulcerativa; 77 casos fueron hombres y 190 casos
fueron mujeres que da un total de 267 casos de los cuales 4 fueron atendidos en hospital
especializados, 20 en hospitales generales y 59 casos en hospitales móviles, los demás
reportes de casos fueron vistos en centros de salud (Principales causas de morbilidad
ambulatoria Zona 8 año 2013) (MSP, 2013)
Aunque la enfermedad inflamatoria intestinal no es una patología frecuente en nuestro
medio, la necesidad de saber los síntomas relacionados con afectación digestiva baja en
pacientes con diferentes presentaciones clínicas tanto enfermedad de Crohn y colitis
ulcerativa es de vital importancia ya que pocos son los estudios realizados acerca de este
tema
8
1.2 JUSTIFICACIÓN:
La Enfermedad Inflamatoria Intestinal como tal no es frecuente por lo tanto esta
investigación permitirá conocer la prevalencia de casos de enfermedad inflamatoria
intestinal en pacientes del área de Gastroenterología y Coproctologia del Hospital
Universitario de Guayaquil además de reconocer la relación que tiene la enfermedad con
hemorragia digestiva baja. Debido a que algunos pacientes ingresan por síntomas de
sangrado digestivo bajo sea este rectorragia o hematoquecia y de acuerdo a métodos como
la video colonoscopia y biopsias podremos llegar a un diagnóstico definitivo
1.3 FORMULACION DEL PROBLEMA
¿Cuántos casos de pacientes diagnosticados con enfermedad inflamatoria intestinal en el
hospital Universitario de Guayaquil se correlacionan con síntomas de hemorragia
digestiva baja?
1.4 DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA
Para poder delimitar el problema de investigación es necesario definir los siguientes
aspectos:
9
Naturaleza: exploratoria, analítica e interpretativa
Campo de acción: Salud pública.
Área: Gastroenterología y Coproctologia.
Aspecto: Enfermedad Inflamatoria Intestinal
Tema de investigación: Correlación de Hemorragia Digestiva baja con enfermedad
inflamatoria intestinal estudio a realizarse en el Hospital universitario de Guayaquil
periodo 2014-2016.
Lugar: Hospital Universitario de Guayaquil
1.5 PREGUNTAS DE LA INVESTIGACION
1. ¿Cuál es la prevalencia de Enfermedad inflamatoria intestinal en el Hospital
Universitario de Guayaquil en el periodo 2014-2016?
2. ¿Cuáles son los síntomas relacionados con hemorragia digestiva baja que
presentan los pacientes diagnosticados con enfermedad inflamatoria intestinal del
Hospital Universitario de Guayaquil?
3. ¿Cuál es el porcentaje de pacientes diagnosticados con enfermedad inflamatoria
intestinal que presentan síntomas de hemorragia digestiva baja?
10
2. OBJETIVOS GENERALES Y ESPECÍFICOS
2.1 OBJETIVO GENERAL:
Demostrar la correlación de enfermedad inflamatoria intestinal con hemorragia digestiva
baja en pacientes del Hospital Universitario de Guayaquil por medio de la revisión de
datos estadísticos e historias clínicas de los pacientes diagnosticados con esta enfermedad,
con el fin de establecer y determinar el tipo de afectación clínica gastrointestinal baja en
estos pacientes
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
1. Determinar el número de casos diagnosticados de Enfermedad
inflamatoria intestinal en el Hospital Universitario de Guayaquil en el periodo
2014-2016 para poder establecer la prevalencia de esta enfermedad
2. Identificar los casos de enfermedad inflamatoria intestinal que están
relacionados con síntomas de hemorragia digestiva baja en pacientes del Hospital
Universitario de Guayaquil
3. Calcular el porcentaje de pacientes con enfermedad Inflamatoria Intestinal
que presenten sangrado digestivo bajo en el hospital Universitario de Guayaquil
11
CAPITULO II
2.MARCO TEORICO
La enfermedad inflamatoria intestinal una enfermedad crónica cuyos subtipos son tanto
colitis ulcerativa y enfermedad de Crohn juegan un papel importante en la afectación del
tracto gastrointestinal. La colitis ulcerosa por lo general afecta al intestino grueso, y
produce lesiones en el recto, que se extienden en sentido proximal, afectando mucosa y
submucosa. En cambio, la enfermedad de Crohn puede afectar a cualquier parte del tubo
digestivo, desde la boca hasta el ano, y produce lesiones segmentarias, discontinuas, con
afectación transmural. Estas entidades pueden producir entre sus síntomas sangrado
digestivo bajo.
2.1 Antecedentes:
Un síntoma habitual en la enfermedad inflamatoria intestinal es la rectorragia en un 10%
y tiene mayor frecuencia en colitis ulcerativa que en Crohn. Existen casos de sangrado
digestivo bajo masivo que aunque son raros afectan en un mayor porcentaje en colitis
ulcerativa 4% y un menor porcentaje del 0,6 a 2% en la enfermedad de Crohn (Campos,
2001)
La enfermedad de Crohn (CD), se caracteriza por una afectación transmural y puede
conducir a complicaciones graves que incluyen obstrucción intestinal, abscesos
intraabdominales y fístulas intestinales. El sangrado digestivo bajo agudo es una rara pero
potencialmente mortal complicación de la enfermedad de Crohn, con frecuencia, los
estudios indicaban de un 0% al 6%. Anteriores investigaciones indicaban que el sangrado
digestivo bajo en el contexto de Enfermedad de Crohn eran escasos, la mayoría de los
cuales eran informes de casos con un pequeño número de pacientes.
12
(Li, 2015)
La hemorragia digestiva baja tiene su origen en el tubo digestivo distal al ángulo de Treitz
es decir, yeyuno, íleon, colon y recto-ano. La incidencia de HDB aumenta con la edad, se
presenta comúnmente en personas de edad avanzada y es motivo de ingresos hospitalarios
en diversos países ya que en estudios realizados la HDB se asocia a una mayor mortalidad
que la HDA los factores de mal pronóstico son la magnitud de la pérdida de sangre, la
inestabilidad hemodinámica las comorbilidades y la edad avanzada
(Caballé, 2011)
Su forma de presentación puede ser aguda: manifestándose como melenas o
hematoquecia y crónica en la que no hay evidencia macroscópica (hemorragias ocultas)
2.2 Bases teóricas
Enfermedad Inflamatoria intestinal
La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) es un grupo de enfermedades intestinales
inflamatorias crónicas idiopáticas. Las dos principales categorías de enfermedades son la
enfermedad de Crohn (CD) y la colitis ulcerosa (UC), que tienen ambas características
clínicas y patológicas de solapamiento y distintas.
La patogénesis de la EII no se conoce bien. Factores genéticos y ambientales tales como
bacterias luminales alterados y aumento de la permeabilidad intestinal juegan un papel en
la desregulación de la inmunidad intestinal, dando lugar a lesión gastrointestinal.
Presentaciones clínicas
13
Las presentaciones de EC y CU son bastante similares en áreas dispares del mundo como
América del Norte, América del Sur, Europa, Australia y Nueva Zelanda: La EC se
distingue de la CU por ser una enfermedad proximal al colon, presentar afectación
perineal, fístulas, granulomas histológicos, y áreas de espesor total afectadas a diferencia
de la CU em que la enfermedad afecta limitadamente a la mucosa. En CD, granulomas
son evidentes en hasta el 50% de los pacientes y las fístulas en el 25%.
En Asia oriental, hay una mayor prevalencia de varones con CD, CD ileocolónica, menos
tasas de cirugía, menos manfestaciones gastrointestinales. En general, la necesidad de
cirugía es menor en los pacientes de Asia, en alrededor de 5-8%. Sin embargo, hay una
alta tasa de enfermedad perianal en Asia incluso al momento del diagnóstico, lo que
sugiere que el comportamiento de la enfermedad complicada no es infrecuente en Asia
Oriental
En Pakistán, hay mucho menos manifestaciones extraintestinales en la UC y CD del que
se informó en países del Oeste (donde hasta el 25% de los pacientes tienen
manifestaciones extraintestinales, si se incluye artralgia). En Pakistán, algunos pacientes
presentaban ya enfermedad perianal o fistulizante. En la India, la edad a la presentación
del CD es una década más tarde que en el Oeste, la afectación del colon es más común, y
fistulización parece ser menos común.
La tuberculosis es un importante problema de diagnóstico diferencial en los países en
desarrollo.
Numerosos loci genéticos han sido identificados que contienen genes de susceptibilidad
para la EII. Casi todos estos loci son de bajo riesgo absoluto, pero la identificación de
14
ellos es importante para el desarrollo de marcadores de diagnóstico y dianas terapéuticas
en el futuro. Las mutaciones de genes que se sabe están implicadas en la alteración de la
predisposición a la EC o CU tienen diferentes distribuciones en diferentes países del
mundo, sobre todo cuando existen diferencias raciales
(Bernstein, 2015)
Síntomas
De acuerdo a la guía de la organización global de gastroenterología define a la EII como
una enfermedad crónica intermitente y sus síntomas varían de leves a severos durante las
recidivas, y pueden desaparecer o disminuir durante las remisiones. En general, los
síntomas dependen del segmento del tracto intestinal afecto.
Síntomas relacionados con daño inflamatorio en tracto digestivo
Diarrea: Las heces pueden contener moco o sangre puede ser nocturna. Y presentar
incontinencia.
Estreñimiento: Puede ser el síntoma principal en la Colitis Ulcerativa limitada al recto
(proctitis). El estreñimiento sin paso de flatos se puede ver en casos de obstrucción
intestinal.
Dolor o sangrado rectal con la defecación, tenesmo
Dolor en el cuadrante inferior derecho del abdomen común en Enfermedad de Crohn, o
alrededor del ombligo, y en el cuadrante inferior izquierdo en CU moderada a severa.
Puede haber náuseas y vómitos, pero más en EC que en la CU.
15
Síntomas generales asociados con CU y EC
Fiebre, pérdida de apetito y de peso, fatiga, sudores nocturnos, retraso del crecimiento,
amenorrea primaria
Manifestaciones Extraintestinales
Incluyen trastornos musculoesqueléticos (artropatía periférica o axial), afectación cutánea
(eritema nudoso, pioderma gangrenoso), enfermedades oculares (escleritis, epiescleritis,
uveítis), y afectación hepatobiliar (Colangitis Esclerosante Primaria).
Complicaciones intestinales
La Afectación gastrointestinal proximal puede ocurrir con mayor frecuencia en los niños
y en algunos grupos étnicos adultos (los afroamericanos, los etíopes)
El sangrado profuso de las úlceras se produce en la CU, es menos común en EC. La
hemorragia masiva en la EC se ve más a menudo debido a la ulceración ileal que en la
colitis. Del 5-10% de los pacientes con EC muestran ulceración en el estómago o en el
duodeno.
La perforación intestinal se encuentra en ambas presentaciones clínicas
Abscesos intraabdominales en Enfermedad de Crohn.
Las estenosis (estrechamiento y obstrucción del intestino pueden deberse a la inflamación
aguda y edema, o por fibrosis crónica), en EC son a menudo inflamatorias que pueden
resolver con el tratamiento médico. Las estenosis cicatrizales en cambio pueden requerir
16
intervención quirúrgica o endoscópica. La estenosis del colon en la CU se supone que son
malignos hasta que se demuestre lo contrario.
Las Fístulas y enfermedad perianal son más frecuentes en enfermedad de Crohn en
algunos casos es necesaria una intervención quirúrgica en los casos que no responden al
tratamiento médico, o cuando los abscesos han desarrollado. A veces, el tratamiento
quirúrgico debe llevarse a cabo de forma concomitante con la terapia médica,
especialmente en los casos de fístulas complejas.
El megacolon tóxico es una complicación poco frecuente y potencialmente mortal de la
colitis (caracterizada por la dilatación del colon vista en la radiografía simple de
abdomen) que requiere terapia médica agresiva y una intervención quirúrgica urgente si
no hay respuesta dentro de las 24 h (más común en la CU que el EC) .
Hay un aumento significativo del riesgo de cáncer de colon en la CU después de 8 años
del diagnóstico y con la actividad de la enfermedad no controlada; existe un riesgo similar
en CD si un área sustancial del colon está involucrada. El riesgo aumenta en relación a la
duración de la enfermedad, la edad temprana de inicio de la enfermedad, y si hay una
historia familiar de cáncer colorrectal esporádico. Las tasas generales de cáncer
colorrectal en la Universidad de California han ido disminuyendo en los últimos informes,
tal vez debido a un mejor uso de los fármacos que reducen la inflamación en el tiempo
(quimioprevención) y también debido a la vigilancia optimizado
Complicaciones extraintestinales
Deben diferenciarse de las manifestaciones extraintestinales, y pueden estar relacionados
con la enfermedad o para medicamentos que se utilizan para la EII - por ejemplo,
17
artropatías inducidas por fármacos (corticoides o biológicos); complicaciones oculares
(glaucoma o cataratas inducida por corticosteroides); complicaciones hepatobiliares
(cálculos biliares, hígado graso); complicaciones renales (nefritis túbulo-intersticial
inducida por drogas);anemia (hierro o vitamina B 12 deficiencia, o citopenia inducida por
tiopurina); complicaciones en los huesos (osteoporosis y fracturas); enfermedad
tromboembólica venosa; y trastornos del estado de ánimo y de ansiedad.
Diagnostico de Enfermedad Inflamatoria Intestinal
El diagnóstico se basa en una historia clínica detallada en la cual se preguntará sobre los
síntomas actuales, se ha tenido crisis previas, diarreas, sangrado rectal, pérdida de peso,
lesiones perianales o alguna otra manifestación extraintestinal, si hay antecedentes
familiares, si ha realizado algún viaje, si utiliza algún tipo de medicación o si existen
historial de infecciones (tuberculosis). En los hallazgos endoscópicos de la colitis
ulcerosa encontramos una afectación continua del colon, con una clara demarcación entre
la inflamación y el compromiso rectal. En cambio, en la enfermedad de Crohn las lesiones
no son continuas, se evidencian úlceras profundas, la mucosa es de apariencia adoquinada
hay presencia de estenosis y fístulas, y afectación perianal.
El análisis histológico, los exámenes de laboratorio e imágenes pueden complementar el
diagnóstico de la Enfermedad Inflamatoria Intestinal. En cuanto a los hallazgos
histológicos no hay lesiones específicas en la Colitis Ulcerativa, pero algunas alteraciones
microscópicas como la distorsión esparcida de arquitectura de las criptas, la inflamación
continua de la mucosa con plasmocitosis basal, con o sin asociación de criptitis y abscesos
de criptas, y una reducción marcada de células caliciformes pueden ayudar al diagnóstico.
En cambio, en la Enfermedad de Crohn que afecta a íleo y colon se puede encontrar
18
inflamación crónica focal, distorsión de las criptas de forma discontinua y granulomas
(sin relación a la lesión de cripta).
(Yamamoto-Furusho, 2016)
Hemorragia digestiva baja
Entre las causas más frecuentes de hemorragia digestiva en niños y adolescentes se
encuentran los divertículos de Meckel los pólipos juveniles la enfermedad inflamatoria
intestinal; en adultos jóvenes los divertículos de colon, pólipos lesiones vasculares y la
enfermedad inflamatoria intestinal en cambio en adultos mayores a 60 años los
divertículos la colitis isquémica los pólipos y cáncer son los más diagnosticados (Caballé,
2011)
La hemorragia masiva debida a enfermedad inflamatoria intestinal (EII) es rara. La colitis
ulcerativa causa diarrea sanguinolenta en la mayoría de los casos. En hasta el 50% de los
pacientes con colitis ulcerosa se produce un sangrado digestivo bajo leve a moderado, y
aproximadamente el 4% de los pacientes con colitis ulcerosa tienen hemorragia masiva.
El sangrado digestivo bajo en pacientes con enfermedad de Crohn no es tan común como
en pacientes con colitis ulcerosa, el 12% de los pacientes con enfermedad de Crohn
pueden experimentar sangrado masivo. La frecuencia de sangrado en pacientes con
enfermedad de Crohn es significativamente más común con la afectación del colon que
con la afectación del intestino delgado sola. El patrón mucosal de lesión es similar al
encontrado en pacientes con colitis infecciosa e isquémica, con la mucosa que aparece
friable, eritematosa, edematosa, y ulcerada. En la enfermedad de Crohn severa, el proceso
inflamatorio puede extenderse en la serosa, dando lugar a la perforación del colon. La
19
colitis isquémica es una enfermedad de la población anciana y se observa comúnmente
después de la sexta década de vida. Esta condición es la forma más común de lesión
isquémica del sistema digestivo, con frecuencia involucra flexión esplénica y la unión
rectosigmoidea. La isquemia causa colapso de mucosa, edema y sangrado. En la mayoría
de los casos, el evento precipitante no puede ser identificado. Sin embargo, aunque el
dolor abdominal y la diarrea con sangre son las principales manifestaciones clínicas, la
colitis isquémica no está asociada con pérdida significativa de sangre o hematoquecia. El
mecanismo fisiopatológico de la colitis infecciosa puede deberse a la invasión del colon
por bacterias, como Salmonella y Shigella, o al daño mediado por la toxina, como con
Escherichia coli
(Cagir, 2016)
El sangrado digestivo bajo que es producido por la afectación colonica de la colitis
Ulcerativa sin duda alguna genera el mayor porcentaje de incidencia de estos casos.
Aunque el sangrado no comúnmente compromete el estado hemodinámico del paciente
hay casos en los que la enfermedad de Crohn afecta de manera general al paciente las
complicaciones incluso la hemorragia masiva indican un porcentaje relativamente alto de
mortalidad en pacientes añosos
20
CAPITULO III
3.- MATERIALES Y METODOS
3.1. METODOLOGÍA:
Este proyecto tiene un enfoque cuantitativo debido a que se centrara en los datos
recopilados de las historias clínicas de los pacientes que fueron atendidos en el Hospital
Universitario de Guayaquil que luego serán analizados de acuerdo a las variables que se
van a escoger para esta investigación y de manera detallada se cumplirán los objetivos
propuestos. La naturaleza de la investigación será de tipo exploratoria, analítica e
retrospectivo sobre los pacientes con Enfermedad Inflamatoria Intestinal en el Hospital
Universitario de Guayaquil durante el periodo 2014-2016. Se hará un análisis de las
relaciones que tienen estos pacientes con el sangrado digestivo bajo, los datos serán
recogidos de manera indirecta de acuerdo a cada historia clínica de cada paciente es un
estudio transversal y analítico debido a que solo habrá una recolección de datos total de
los casos diagnosticados con esta enfermedad y analítico porque buscaremos la relación
de síntomas de sangrado digestivo bajo en pacientes diagnosticados con Enfermedad
Inflamatoria Intestinal
Diseño de Investigación:
No Experimental, retrospectivo,
Tipo de Investigación
De corte transversal
21
Métodos de investigación empíricos:
Observacional
Métodos de investigación teóricos:
Analíticos e interpretativos
3.2 RECURSOS
RECURSOS HUMANOS
Autor.
Tutor.
Revisor.
RECURSOS MATERIALES
Equipos: Computadoras, pendrive, disco duro externo.
Material físico: papel bond, esferos, carpetas, borradores, instructivos.
Insumos para recolección y procesamiento de datos: libretas, cuadernos,
plumas.
22
3.3 POBLACIÓN QUE SE ESTUDIARÁ, MUESTRA. -
3.4 CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO
El Hospital Universitario de Guayaquil se encuentra localizado en la Av. Perimetral Km
23 (junto al mercado de transferencia de víveres) es una institución que cuenta con el área
de hospitalización y consulta externa. El Hospital Universitario presta servicio de salud
de 2 nivel de atención y cuenta con un área de Endoscopia Digestiva donde se atienden a
pacientes tanto del área de consulta externa, emergencia y hospitalización del servicio de
Gastroenterología
El presente trabajo se realizara con los datos correspondientes a los pacientes atendidos
en el servicio de Gastroenterología y Coproctologia en el periodo de 2014-2016
3.5 UNIVERSO
El universo de la investigación incluye a los 40 pacientes diagnosticados con Enfermedad
Inflamatoria Intestinal del Hospital Universitario de la ciudad de Guayaquil, durante el
periodo del 1 de enero del 2014 hasta el 31 de diciembre del 2016 en el área de
Gastroenterología y Coproctologia.
3.6 MUESTRA
La muestra está conformada por los 40 pacientes con Enfermedad Inflamatoria Intestinal
que realizaron episodios de sangrado digestivo bajo del Servicio de Gastroenterología y
Coproctologia del Hospital Universitario de Guayaquil durante el periodo 2014-2016 de
los cuales 31 presentaron rectorragia, 6 presentaron hematoquecia y 3 otros síntomas ya
sean estos diarreas mucosanguinolentas o dolor abdominal. El muestreo que se utilizara
para la investigación será de tipo no aleatorio debido a que se escogerá el tipo de muestra
23
que se va a estudiar de acuerdo a lo que se quiere investigar en el presente trabajo. El
tamaño de la muestra será establecido por la fórmula universal: M= P /E2 (P-1) + 1
3.7 VIABILIDAD
El Hospital Universitario de Guayaquil cuenta con el área de Gastroenterología,
Coloproctologia y Endoscopia digestiva y los recursos humanos y materiales que son
necesarios para realizar esta investigación.
3.8 VARIABLES
Variables independientes: Enfermedad Inflamatoria Intestinal
Variable dependiente: Hemorragia digestiva baja
OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES
VARIABLES
DEFINICION INDICADORES ESCALA VALORATIVA FUENTES
V.
Independiente
Enfermedad
Inflamatoria
Intestinal
Constituyen enfermedades
crónicas idiopáticas entre las
cuales las dos principales
categorías de enfermedades son la
enfermedad de Crohn (CD) y la
colitis ulcerosa (UC). La
patogénesis de la EII no se conoce
bien. Factores genéticos y
ambientales tales como bacterias
luminales alteradas y aumento de
la permeabilidad intestinal juegan
un papel en la desregulación de la
inmunidad intestinal, dando lugar a
lesión gastrointestinal
Sexo Femenino
Masculino
Historia Clínica
y recolección de
datos de
pacientes del
área de
gastroenterolog
ía
Edad Jóvenes ≥ 18 años
≥ 61 años
Síntomas Rectorragia, hematoquecia,
Categoría Enfermedad de Crohn
Colitis Ulcerativa
Diagnostico Videocolonoscopia
Biopsias de colon
V. dependiente
Hemorragia
Digestiva
baja
La hemorragia digestiva baja tiene
su origen en el tubo digestivo distal
al ángulo de Treitz es decir,
yeyuno, íleon, colon y recto-ano.
Su forma de presentación puede ser
aguda: manifestándose como
melenas o hematoquecia y crónica
en la que no hay evidencia
macroscópica
Presentación Rectorragia
Hematoquecia
Historia Clínica
y recolección de
datos de
pacientes del
área de
gastroenterolog
ía
Sexo Femenino
Masculino
Edad Jóvenes ≥ 18 años
≥ 60 años
Etiología Enfermedad inflamatoria
intestinal
25
3.9 CRITERIOS DE INCLUSION
1. Pacientes diagnosticados con Enfermedad Inflamatoria Intestinal sea Colitis
Ulcerativa o Enfermedad de Crohn
2. Pacientes de ambos géneros (sexo masculino y femenino) de igual o mayor a 18
años y 61 años de edad
3. Pacientes con síntomas de rectorragia y hematoquecia
4. Pacientes diagnosticados con Videocolonoscopia y Biopsia de Colon
3.10 CRITERIOS DE EXCLUSION
1. Pacientes con otras presentaciones de Enfermedad Inflamatoria Intestinal sean
estas Colitis microscópica, Colitis inclasificada, reservoritis
2. Pacientes con sintomatología extraintestinal u otros síntomas gastrointestinales
Análisis de la Información
Los datos recolectados de las Historias Clinicas se registrarán en formato Excel de la cual
se obtendrán los resultados mediante la aplicación de fórmulas que permitan su
interpretación
Aspectos éticos y legales
La información de cada historia clínica será confidencial se utilizarán solo los datos
necesarios de cada paciente. Se contará con la autorización de las autoridades del Hospital
Universitario de Guayaquil para acceder a dicha información
26
CAPITULO IV
4.RESULTADOS Y CONCLUSIONES
Tabla 1. Pacientes diagnosticados con Enfermedad Inflamatoria Intestinal en el
periodo de Enero de 2014 a diciembre de 2016 en el area de consulta externa de
Gastroenterologia y Coproctologia del Hospital Universitario de Guayaquil
CATEGORIA PACIENTES % Total
COLITIS ULCERATIVA 36 90%
ENFERMEDAD DE CROHN 4 10%
TOTAL 40 100%
Fuente: Departamento de estadística, Hospital Universitario de Guayaquil.
Elaborado: Autor.
Ilustración 1Pacientes diagnosticados con Enfermedad Inflamatoria Intestinal en el periodo de Enero de 2014 a
diciembre de 2016 en el área de consulta externa de Gastroenterología y Coloproctologia del Hospital Universitario
de Guayaquil
COLITIS CROHN
MUJERES 20 3
HOMBRES 16 1
20
3
16
1
0
5
10
15
20
25
MUJERES HOMBRES
27
Ilustración 2 Porcentaje total de pacientes Diagnosticados con EII
El número de pacientes diagnosticados atendidos en el área de consulta externa del
Hospital Universitario de Guayaquil en el periodo de 2014 a 2016 fueron de 40 pacientes
(100%) de los cuales 36 (90%) fueron diagnosticados con Colitis Ulcerativa y 4 (10%)
con Enfermedad de Crohn cabe destacar que algunos fueron referidos de otras entidades
de salud, fueron atendidos y siguen su control en este centro hospitalario. Un porcentaje
mayor (90%) fueron los casos de Colitis Ulcerativa esto nos indica que, aunque es rara la
patología puede encontrarse casos y más frecuente en esta categoría de Enfermedad
Inflamatoria Intestinal
68%
32%
PACIENTES DIAGNOSTICADOS CON ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
COLITIS ULCERATIVA ENFERMEDAD DE CROHN
28
Tabla 2 Pacientes diagnosticados con Colitis Ulcerativa en el Hospital Universitario
de Guayaquil en el periodo 2014-2016 según el genero
GENERO TOTAL PORCENTAJE
FEMENINO 20 55.16%
MASCULINO 16 44.44%
TOTAL 36 100 %
Fuente: Departamento de estadística, Hospital Universitario de Guayaquil.
Elaborado: Autor
Ilustración 3 Pacientes diagnosticados con CU en el periodo 2014-2016
De un total de 36 (100%) pacientes diagnosticados con Colitis Ulcerativa 20(55.16%)
pacientes fueron mujeres y 16 (44.44%) pacientes fueron hombres. Esto nos indica que
es más frecuente encontrar esta enfermedad en el sexo femenino
56%
44%
PACIENTES CON COLITIS ULCERATIVA
FEMENINO MASCULINO
29
Tabla 3. Pacientes diagnosticados con Enfermedad de Crohn en el Hospital
Universitario de Guayaquil en el periodo 2014-2016 segun el genero
GENERO TOTAL PORCENTAJE
FEMENINO 3 75%
MASCULINO 1 25%
TOTAL 4 100 %
Fuente: Departamento de estadística, Hospital Universitario de Guayaquil.
Elaborado: Autor
Ilustración 4Porcentaje de pacientes diagnosticados con EC
De los pocos casos de Enfermedad de Crohn atendidos; un total de 4 pacientes (100%), 3
(75%) fueron mujeres y 1(25%) fue hombre. Esto nos indica que al igual que en la Colitis
Ulcerativa la prevalencia es mayor en mujeres
75%
25%
PACIENTES CON ENFERMEDAD DE CROHN
FEMENINO MASCULINO
30
Tabla 4. Pacientes diagnosticados con Colitis Ulcerativa y Enfermedad de Crohn en
el Hospital Universitario de Guayaquil en el periodo 2014-2016 según la edad
GENERO
EDAD
18-30 31-40 41-50 51-60 >=61
FEMENINO 6 4 6 6 1
MASCULINO 3 4 2 6 2
TOTAL 9 8 8 12 3
Fuente: Departamento de estadística, Hospital Universitario de Guayaquil.
Elaborado: Autor
31
Ilustración 5 Pacientes diagnosticados con EII según la edad de presentacion
La edad más frecuente de presentación de Enfermedad Inflamatoria Intestinal fue entre
41 y 61 años siendo un total de 23 pacientes; 13 pacientes mujeres y 10 pacientes
hombres. A partir de los 18 hasta los 40 años encontramos un total de 17 pacientes de los
cuales 10 fueron mujeres y 7 fueron hombres.
Tabla 5. Total de Pacientes según el género que fueron diagnosticados con
Enfermedad Inflamatoria Intestinal durante enero del 2014 a diciembre del 2016
GENERO
AÑOS
2014 2015 2016
MUJERES 3 4 10
HOMBRES 6 7 10
TOTAL 9 11 20
Fuente: Departamento de estadística, Hospital Universitario de Guayaquil.
Elaborado: Autor
18-30 31-40 41-50 51-60 >=61
MUJERES 6 4 6 6 1
HOMBRES 3 4 2 6 2
0
1
2
3
4
5
6
7
POR EDAD
MUJERES HOMBRES
32
Ilustración 6 Pacientes diagnosticados con EII en el periodo 2014-2016
Ilustración 7 Porcentaje de Pacientes diagnosticados con EII
En el año 2014, 9 pacientes fueron diagnosticados y atendidos con Enfermedad
Inflamatoria Intestinal, 11 fueron en el año 2015 y 20 en el año 2016. Siendo el año 2016
el de mayor prevalencia para estos casos un 50%
2014 2015 2016
MUJERES 3 4 10
HOMBRES 6 7 10
0
2
4
6
8
10
12
POR AÑO
MUJERES HOMBRES
201422%
201528%
201650%
AÑOS
2014
2015
2016
33
Tabla 6. Síntomas clínicos que se presentaron en Pacientes Diagnosticados con
Enfermedad Inflamatoria Intestinal en el periodo 2014-2016 en el Hospital
Universitario de Guayaquil
PRESENTACION SEXO
TOTAL PORCENTAJE HOMBRE MUJER
HEMATOQUECIA 3 3 6 15
RECTORRAGIA 13 18 31 77,5
MELENA 1 2 3 7,5
TOTAL 17 23 40
100%
Fuente: Departamento de estadística, Hospital Universitario de Guayaquil.
Elaborado: Autor
Ilustración 8 Síntomas relacionados con HDB en pacientes con EII
3 3
13
18
12
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
HOMBRE MUJER
POR GENERO
HEMATOQUECIA RECTORRAGIA OTROS SINTOMAS
34
Ilustración 9 Porcentaje Total de síntomas de HDB en pacientes diagnosticados con EII
Ilustración 10 Presentación de síntomas en hombres diagnosticados con EII
15%
77%
8%
SINTOMAS PRESENTADOS EN EII
1 2 3
Rectorragia
18%
76%
6%
HOMBRES
HEMATOQUECIA RECTORRAGIA OTROS SINTOMAS
Hematoquecia
Otros síntomas
35
Ilustración 11 Presentación de síntomas en mujeres diagnosticadas con EII
Los síntomas clínicos que se presentaron fueron: hematoquecia un total de 6 pacientes
de los cuales 3 fueron hombres y 3 mujeres; rectorragia un total de 31 pacientes de los
cuales 13 fueron hombres y 18 mujeres. Otros síntomas entre los que se incluyó dolor
abdominal o diarrea mucosanguinolenta un total de 3 pacientes de los cuales 1 fue hombre
y 2 fueron mujeres. Del total de pacientes el 77% de pacientes presento rectorragia, 15%
hematoquecia y 8% otros síntomas gastrointestinales. Siendo la rectorragia un síntoma
más frecuente de presentación en los pacientes ya diagnosticados con Enfermedad
Inflamatoria intestinal e incluso frecuente en el género femenino
13%
78%
9%
MUJERES
HEMATOQUECIA RECTORRAGIA OTROS SINTOMAS
36
Tabla 7. Métodos diagnósticos utilizados en los pacientes con Enfermedad
Inflamatoria Intestinal en el periodo 2014-2016 en el Hospital Universitario de
Guayaquil
DIAGNOSTICO TOTAL PORCENTAJE
VIDEOCOLONOSCOPIA 25 62,5
BIOPSIA 15 37,5
TOTAL 40 100
Fuente: Departamento de estadística, Hospital Universitario de Guayaquil.
Elaborado: Autor
Ilustración 12 Métodos diagnósticos empleados en pacientes con EII
De un total de 40 pacientes los cuales durante el periodo 2014-2016 fueron atendidos ya
sea por cuadros de sangrado digestivo bajo como rectorragia o hematoquecia u otros
síntomas como diarreas mucosanguinolentas o dolor abdominal o en tal caso 3 casos de
pacientes que fueron referidos desde otros centros hospitalarios con su diagnóstico ya
descrito un total del 62% (25 pacientes) solo necesito diagnostico videoendoscopico el
VIDEOCOLONOSCOPIA62%
BIOPSIA38%
TOTAL
VIDEOCOLONOSCOPIA BIOPSIA
37
resto de pacientes el 37.5% (15 pacientes) además de tener diagnostico endoscópico se
necesitó una toma de biopsia para llegar a un diagnóstico definitivo.
DISCUSION:
Analizando los resultados obtenidos durante el estudio existe una relación significativa
entre la enfermedad inflamatoria intestinal con la variable dependiente hemorragia
digestiva baja, la cantidad de pacientes diagnosticados más la información obtenida por
medio de las historias clínicas nos lleva a concluir que la mayor parte síntomas que
presentaron estos pacientes fueron sintomatología gastrointestinal baja presentada como
hematoquecia y rectorragia siendo la rectorragia un síntoma más frecuente de
presentación en los pacientes ya diagnosticados con Enfermedad Inflamatoria intestinal
en un 77%
CONCLUSION:
La Enfermedad Inflamatoria intestinal, aunque es una entidad rara en nuestro medio existe
una prevalencia muy pequeña de casos. En nuestra investigación encontramos un total de
40 casos diagnosticados en el periodo de 2014 de los cuales 36 (90%) fueron
diagnosticados con Colitis Ulcerativa y 4 (10%) con Enfermedad de Crohn cabe destacar
que algunos fueron referidos de otras entidades de salud. Un porcentaje mayor (90%)
fueron los casos de Colitis Ulcerativa esto nos indica que, aunque es rara la patología
puede encontrarse casos y más frecuente en esta categoría de Enfermedad Inflamatoria
Intestinal. La edad más frecuente de presentación de Enfermedad Inflamatoria Intestinal
fue entre 41 y 61 años Los síntomas clínicos que se presentaron fueron: hematoquecia
un total de 6 pacientes de los cuales 3 fueron hombres y 3 mujeres; rectorragia un total
38
de 31 pacientes de los cuales 13 fueron hombres y 18 mujeres. Otros síntomas entre los
que se incluyó dolor abdominal o diarrea mucosanguinolenta un total de 3 pacientes de
los cuales 1 fue hombre y 2 fueron mujeres. Del total de pacientes el 77% de pacientes
presento rectorragia, 15% hematoquecia y 8% otros síntomas gastrointestinales. Siendo
la rectorragia un síntoma más frecuente de presentación en los pacientes ya
diagnosticados con Enfermedad Inflamatoria intestinal e incluso frecuente en el género
femenino
RECOMENDACIONES:
La prevalencia de la EII sigue aumentando de manera constante en países occidentales, y
en países recientemente industrializados tienen una incidencia en rápido crecimiento. La
propagación mundial de la EII parece asociarse con la occidentalización de la dieta y el
entorno, lo que afecta el microbioma intestinal y aumenta el riesgo de EII en individuos
genéticamente susceptibles. Es importante avanzar en el conocimiento de estos eventos
para frenar la progresión de la EII. La buena alimentación y evitar factores de riesgo
disminuirían la incidencia de esta enfermedad
39
BIBLIOGRAFÍA
Bernstein, C. (2015). World Gastroenterology Organization Global Guidelines -
Inflammatory Bowel Disease. Obtenido de
http://www.worldgastroenterology.org/guidelines/global-
guidelines/inflammatory-bowel-disease-ibd/inflammatory-bowel-disease-ibd-
english
Caballé, F. (2011). Hemorragia digestiva baja. En Ponce J. Tratamiento de las
enfermedades gastroenterológicas; tercera edición. Madrid. Elsevier, 401-412.
Cagir, B. (29 de Marzo de 2016). Lower Gastrointestinal Bleeding en Revista electronica
de gastroenterologia de Emedicine . Obtenido de
http://emedicine.medscape.com/article/188478-overview
Campos, M. A. (2001). Hemorragia digestiva baja en la enfermedad inflamatoria
intestinal. Revista de la Sociedad Valenciana de Patología Digestiva Vol. 20.
Núm. 2., 48-52.
Dahlhamer. (2016). Prevalence of Inflammatory Bowel Disease Among Adults Aged ≥18
Years — United States, 2015. En Morbility and Mortality Weekly Report MMWR
Centers for Disease Control and Prevention. Obtenido de
http://www.cdc.gov/mmwr/volumes/65/wr/mm6
INEC. (enero de 2014). ECUADOR EN CIFRAS. Obtenido de
http://www.ecuadorencifras.gob.ec/documentos/web-
inec/Estadisticas_Sociales/Camas_Egresos_Hospitalarios/Publicaciones-
Cam_Egre_Host/Anuario_Camas_Egresos_Hospitalarios_2014.pdf
40
Kaplan, G. G. (25 de Octubre de 2016). Understanding and Preventing the Global
Increase of Inflammatory Bowel Disease en Gastroenterology-Clinical Key.
Obtenido de https://www.clinicalkey.es/#!/content/playContent/1-s2.0-
S0016508516352672?returnurl=http:%2F%2Flinkinghub.elsevier.com%2Fretrie
ve%2Fpii%2FS0016508516352672%3Fshowall%3Dtrue&referrer=http:%2F%2
Fwww.gastrojournal.org%2Farticle%2FS0016-5085(16)352672%2Fabst
Li, G. (2015). Prevalence and Risk Factors of Acute Lower Gastrointestinal Bleeding in
Crohn Disease. Medicine study protocols Journal Volumen 94 Number 19, 1-7.
Obtenido de https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4602567
MSP. (1 de septiembre de 2013). Tableau. Obtenido de
http://public.tableau.com/profile/dneais#!/vizhome/prueba3_5/Men
Yamamoto-Furusho, J. (2016). Diagnosis and Treatment of Inflamatory Bowel Disease
First Latin American Consensus of the Pan American Crohn´s and Colitis
Organisation. Revista de Gastroenterología de México (English Edition), Volume
82, Issue 1, , Pages 46-84.
41
ANEXOS
42
1. DIAGRAMA DE GANTT
ACTIVIDADES Oct Nov Dic Ene Feb Mar Abril May RESPONSABLE
Selección y
Búsqueda del tema
de anteproyecto
x Autor, Tutor
Planteamiento de
objetivos y
formulación del
problema
x Autor, Tutor
Investigación de
artículos científicos
para realizar marco
teórico
x x Autor
Revisión de
material
bibliográfico
utilizado
x x Autor
Aprobación de
anteproyecto
x Escuela de
Medicina
Análisis de los
Resultados de
Datos estadísticos
x x x Autor
Elaboración de
conclusiones a
partir de los datos
estadísticos
x Autor, Tutor y
Revisor
Entrega de Trabajo
de titulación
x Autor
43
2. OFICIO PARA RECOPILACION DE DATOS ESTADISTICOS
44
3. BASE DE DATOS
20
14
CERVANTES
CLAVEL
227
699
2| -
MUJE
R
5
3
K51| - COLITIS ULCERATIVA RECTOR
RAGIA
BIOPSIA
20
14
VALENCIA
VALENCIA
347
110
2| -
MUJE
R
1
9
K51| - COLITIS ULCERATIVA RECTOR
RAGIA
BIOPSIA
20
14
PICO
MENDOZA
342
364
1| -
HOMB
RE
3
6
K51| - COLITIS ULCERATIVA Hematoqu
ecia
BIOPSIA
20
14
LUCAS
LOPEZ
335
531
2| -
MUJE
R
2
9
K518| - OTRAS COLITIS
ULCERATIVAS
RECTOR
RAGIA
VIDEOCOL
ONOSCOPI
A
20
14
QUIÑONEZ
GUEVARA
319
299
2| -
MUJE
R
5
0
K51| - COLITIS ULCERATIVA Hematoqu
ecia
VIDEOCOL
ONOSCOPI
A
20
14
MORAN LINO 292
030
1| -
HOMB
RE
4
3
K51| - COLITIS ULCERATIVA Hematoqu
ecia
BIOPSIA
20
14
PINCAY
PINCAY
160
573
1| -
HOMB
RE
6
4
K51| - COLITIS ULCERATIVA RECTOR
RAGIA
VIDEOCOL
ONOSCOPI
A
20
14
GARCIA
VALLE
136
457
2| -
MUJE
R
2
6
K51| - COLITIS ULCERATIVA RECTOR
RAGIA
VIDEOCOL
ONOSCOPI
A
20
15
CHANCAY
FRANCO
190
219
2| -
MUJE
R
5
6
K51X| - COLITIS ULCERATIVA RECTOR
RAGIA
BIOPSIA
20
15
OCHOA
MELENDRES
404
349
2| -
MUJE
R
2
0
K51X| - COLITIS ULCERATIVA RECTOR
RAGIA
VIDEOCOL
ONOSCOPI
A
45
20
15
AQUINO
MALAVE
226
122
1| -
HOMB
RE
4
3
K51X| - COLITIS ULCERATIVA RECTOR
RAGIA
VIDEOCOL
ONOSCOPI
A
20
15
GARCIA
GUERRERO
389
311
1| -
HOMB
RE
3
8
K51X| - COLITIS ULCERATIVA Hematoqu
ecia
BIOPSIA
20
15
RODRIGUEZ
MANJARREZ
455
411
1| -
HOMB
RE
2
7
K51X| - COLITIS ULCERATIVA RECTOR
RAGIA
VIDEOCOL
ONOSCOPI
A
20
15
ROMERO
JIMENEZ
508
880
2| -
MUJE
R
3
3
K51X| - COLITIS ULCERATIVA RECTOR
RAGIA
VIDEOCOL
ONOSCOPI
A
20
15
MURILLO
RODRIGUEZ
799
76
2| -
MUJE
R
4
8
K518| - OTRAS COLITIS
ULCERATIVAS
RECTOR
RAGIA
VIDEOCOL
ONOSCOPI
A
20
15
VALENZUEL
A VILLON
421
265
2| -
MUJE
R
3
2
K518| - OTRAS COLITIS
ULCERATIVAS
RECTOR
RAGIA
BIOPSIA
20
15
CHOEZ
PAREDES
487
681
2| -
MUJE
R
6
0
K519| - COLITIS ULCERATIVA
SIN OTRA ESPECIFICACION
OTROS
SINTOM
AS
VIDEOCOL
ONOSCOPI
A
20
15
CARRERA
QUEVEDO
531
028
1| -
HOMB
RE
2
9
K51X| - COLITIS ULCERATIVA RECTOR
RAGIA
BIOPSIA
20
16
AGUILAR
VENTIMILLA
541
325
2| -
MUJE
R
4
3
K51X| - COLITIS ULCERATIVA RECTOR
RAGIA
BIOPSIA
20
16
MONSERRAT
E TRIANA
382
417
1| -
HOMB
RE
5
5
K519| - COLITIS ULCERATIVA
SIN OTRA ESPECIFICACION
RECTOR
RAGIA
BIOPSIA
46
20
16
MENDOZA
CARRIEL
354
552
2| -
MUJE
R
5
5
K519| - COLITIS ULCERATIVA
SIN OTRA ESPECIFICACION
RECTOR
RAGIA
BIOPSIA
20
16
ROMERO
RENGIFO
305
080
1| -
HOMB
RE
5
9
K519| - COLITIS ULCERATIVA
SIN OTRA ESPECIFICACION
OTROS
SINTOM
AS
VIDEOCOL
ONOSCOPI
A
20
16
BRIONES
BARZOLA
209
583
2| -
MUJE
R
4
1
K518| - OTRAS COLITIS
ULCERATIVAS
RECTOR
RAGIA
VIDEOCOL
ONOSCOPI
A
20
16
ESTUPIÑAN
CUERO
576
237
1| -
HOMB
RE
9
0
K518| - OTRAS COLITIS
ULCERATIVAS
RECTOR
RAGIA
VIDEOCOL
ONOSCOPI
A
20
16
GOMEZ
LEON
766
62
2| -
MUJE
R
5
1
K518| - OTRAS COLITIS
ULCERATIVAS
Hematoqu
ecia
BIOPSIA
20
16
CORNEJO
BAQUERIZO
498
596
2| -
MUJE
R
1
9
K519| - COLITIS ULCERATIVA
SIN OTRA ESPECIFICACION
RECTOR
RAGIA
VIDEOCOL
ONOSCOPI
A
20
16
ARREAGA
MORAN
570
544
1| -
HOMB
RE
5
3
K519| - COLITIS ULCERATIVA
SIN OTRA ESPECIFICACION
RECTOR
RAGIA
BIOPSIA
20
16
PIERRO
GAONA
576
175
1| -
HOMB
RE
3
4
K519| - COLITIS ULCERATIVA
SIN OTRA ESPECIFICACION
RECTOR
RAGIA
VIDEOCOL
ONOSCOPI
A
20
16
MOYA
MENDOZA
501
725
1| -
HOMB
RE
3
6
K518| - OTRAS COLITIS
ULCERATIVAS
RECTOR
RAGIA
VIDEOCOL
ONOSCOPI
A
20
16
PEÑAFIEL
SUAREZ
570
210
1| -
HOMB
RE
5
1
K519| - COLITIS ULCERATIVA
SIN OTRA ESPECIFICACION
RECTOR
RAGIA
BIOPSIA
47
20
16
SOLORZANO
AVEIGA
398
192
2| -
MUJE
R
3
4
K518| - OTRAS COLITIS
ULCERATIVAS
OTROS
SINTOM
AS
VIDEOCOL
ONOSCOPI
A
20
16
ESPINOZA
PEREZ
482
44
2| -
MUJE
R
4
1
K519| - COLITIS ULCERATIVA,
SIN OTRA ESPECIFICACION
RECTOR
RAGIA
VIDEOCOL
ONOSCOPI
A
20
16
BAYONA
COTTALLAT
622
421
1| -
HOMB
RE
5
7
K518| - OTRAS COLITIS
ULCERATIVAS
RECTOR
RAGIA
VIDEOCOL
ONOSCOPI
A
20
16
ATARIGUAN
A TACURI
336
350
2| -
MUJE
R
5
8
K519| - COLITIS ULCERATIVA,
SIN OTRA ESPECIFICACION
Hematoqu
ecia
VIDEOCOL
ONOSCOPI
A
20
16
ORTEGA
GALARZA
463
260
2| -
MUJE
R
3
9
K519| - COLITIS ULCERATIVA,
SIN OTRA ESPECIFICACION
RECTOR
RAGIA
VIDEOCOL
ONOSCOPI
A
20
16
SALAZAR
HOLGUIN
288
254
1| -
HOMB
RE
2
8
K519| - COLITIS ULCERATIVA,
SIN OTRA ESPECIFICACION
RECTOR
RAGIA
VIDEOCOL
ONOSCOPI
A
20
14
ANTEPARA
MUÑOZ
324
080
2| -
MUJE
R
6
8
K509| - ENFERMEDAD DE
CROHN, NO ESPECIFICADA
RECTOR
RAGIA
VIDEOCOL
ONOSCOPI
A
20
15
ALZAMORA
TOLA
458
796
2| -
MUJE
R
5
0
K50X| - ENFERMEDAD DE
CROHN [ENTERITIS
REGIONAL]
RECTOR
RAGIA
BIOPSIA
20
16
CORNEJO
BAQUERIZO
498
596
2| -
MUJE
R
1
9
K509| - ENFERMEDAD DE
CROHN NO ESPECIFICADA
RECTOR
RAGIA
VIDEOCOL
ONOSCOPI
A
20
16
CONTRERAS
CONTRERAS
597
601
1| -
HOMB
RE
5
1
K500| - ENFERMEDAD DE
CROHN DEL INTESTINO
DELGADO
RECTOR
RAGIA
VIDEOCOL
ONOSCOPI
A