Universidad de Colima
Facultad de Medicina
PREVALENCIA DEL SÍNDROME METABÓLICO Y SU ASOCIACIÓN CON OTROS FACTORES DE RIESGO EN EL
PERSONAL DEL HOSPITAL REGIONAL UNIVERSITARIO DE COLIMA
Proyecto que para obtener el grado de
Médico Internista
Presenta
César Iñiguez Ramírez
Asesores:
Dr Jaime Eduardo Silva Solórzano Dr G. Nazario Velasco Pineda
Colima, Col. Diciembre de 2005
1
CARTA DE TERMINACIÓN
Esta tesis fue realizada para obtener el grado de especialidad médica,
haciendo constar que se encuentra terminada con base en los objetivos planteados,
y en la redacción necesaria para su revisión final y trámite de titulación; en el mes de
Diciembre de 2005.
_____________________________
César Iñiguez Ramírez
_____________________________
M. en C. Jaime Eduardo Silva Solórzano
Cirujano, Angiólogo.
_____________________________
Dr. G. Nazario Velasco Pineda
Cardiólogo, Internista.
2
ABREVIATURAS
HDL
OMS
NCEP
ATP III
EE.UU.
LDL
AACE
TA
IMC
SM
DM
OR
IC 95%
ENSA
HAS
HRU
Colesterol de Alta Densidad
Organización Mundial de la Salud
Programa Nacional de Educación para el Colesterol
3er panel para la Detección, Evaluación y Tratamiento de la
Hipercolesteronemia en el Adulto
Estados Unidos de América
Colesterol de Baja Densidad
Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos
Tensión Arterial
Índice de Masa Corporal
Síndrome Metabólico
Diabetes Mellitus
Odds Ratio
Intervalo de Confianza al 95%
Encuesta Nacional de Salud
Hipertensión Arterial Sistémica
Hospital Regional Universitario
3
AGRADECIMENTOS
A mis padres: Guadalupe Ramírez Rodríguez
José Ma. Iñiguez González
A mis maestros: Dr. Raúl E. Joya Cervera
Dr. Adrián E. Sánchez Solís
A mis asesores: Dr. G. Nazario Velasco Pineda
Dr. Jaime E. Silva Solórzano
Revisora de estilo: LRI. Esperanza Livier Velasco Nuncio
4
ÍNDICE
RESUMEN EN ESPAÑOL
1
RESUMEN EN INGLÉS
3
INTRODUCCIÓN
5
CAPÍTULO 1: ANTECEDENTES
7
1.1 HISTORIA
7
1.2 DEFINICIÓN
8
1.3 EPIDEMIOLOGÍA
8
1.4 FISIOPATOLOGÍA
9
1.5 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
12
CAPÍTULO 2: DEFINICIÓN DEL PROBLEMA
16
2.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
16
2.2 JUSTIFICACIÓN
16
2.3 OBJETIVOS
17
CAPÍTULO 3: MATERIAL Y MÉTODOS
18
3.1 DISEÑO, UNIVERSO Y POBLACIÓN
18
3.2 CRITERIOS DE SELECCIÓN
18
3.3 TAMAÑO DE LA MUESTRA
18
3.4 DEFINICIÓN DE VARIABLES
19
3.5 DESCRIPCIÓN DEL ESTUDIO
21
3.6 ANÁLISIS ESTADÍSTICO
21
3.7 ASPECTOS ÉTICOS
21
5
CAPÍTULO 4: RESULTADOS
22
CAPÍTULO 5: DISCUSIÓN
25
CAPÍTULO 6: CONCLUSIONES
28
CAPÍTULO 7: SUGERENCIAS
29
APENDICES
30
Apéndice A: Formula de HOMA
30
Apéndice B: Formula de Kish y Leslie
30
Apéndice C: Hoja de captura de datos
31
Apéndice D: Hoja de consentimiento informado
32
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 33
6
ÍNDICE DE TABLAS Y FIGURAS Título
Página
Figura 1 Interrelación de los componentes del Síndrome Metabólico
12
Figura 2 Frecuencia de los criterios positivos
24
Tabla 1 Características poblacionales
22
Tabla 2
Número de criterios positivos
23
Tabla 3
Impacto del género y la edad 23
Tabla 4 Asociación del SM con factores de riesgo
24
7
RESUMEN
INTRODUCCIÓN: El Síndrome Metabólico es un conjunto de factores de riesgo para
enfermedad cardiovascular con una fisiopatología en común. Se han encontrado
otros factores asociados como bajo nivel educativo, sedentarismo y tabaquismo.
MATERIAL Y METÓDOS: Se estudiaron a 84 trabajadores del HRU Colima, a los
que se les aplicaron los criterios diagnósticos del ATP III para SM y una búsqueda
dirigida de factores asociados.
RESULTADOS: La prevalencia del SM fue de 11.9%. El componente de mayor
frecuencia en toda la población es la obesidad abdominal en 33.3%. La baja
escolaridad es un factor asociado (OR 11.66, IC(95%) 2.31-58.79).
CONCLUSIONES: La prevalencia del Síndrome Metabólico fue más baja que la
reportada. Y encontramos una fuerte asociación entre el nivel educativo bajo y el
desarrollo del SM. La identificación de grupos de alto riesgo y el manejo clínico de
ellos es un importante aspecto para la prevención de la enfermedad cardiovascular.
8
9
ABSTRACT INTRODUCTION: The Metabolic Syndrome is an important cluster of cardiovacular
disease risk factors with a common pathophysiological pathway. But there has
been described a group of associated factors such as low educational level,
physical inactivity and current smoking.
METHODS: We performed a cross-sectional study with 84 workers from HRU
Colima that were tested with ATP III criteria plus a guided search of associated
factors.
RESULTS: The Metabolic Syndrome was present in 11.9% of our population with a
prevailing component of abdominal obesity in 33.3%. In addition, the low
educational level was strongly related with MS (OR 11.66; IC (95%): 2.31-58.79).
CONCLUSIONS: We found a lower prevalence of Metabolic Syndrome and a
strong relationship between educational level and development of MS. The
identification and clinical management of this high-risk group is an important
aspect of cardiovascular disease prevention.
10
11
INTRODUCCIÓN
La importancia de detectar el Síndrome Metabólico (SM) en poblaciones
definidas está determinada por la frecuente asociación con enfermedades
cardiovasculares y diabetes mellitus tipo 2. Esto nos lleva a realizar acciones
preventivas encaminadas a disminuir tanto su presentación como sus
complicaciones.
Se han realizado estudios en otros países donde se estableció que la
prevalencia del SM en personas de origen hispano, como mexicanos, es alta y que
además está asociada con otros factores de riesgo que son fácilmente
determinados y frecuentemente incluidos en los censos generales de población.
Tomando en cuenta que en la población de nuestro estado no se ha
realizado un estudio para determinar la prevalencia del SM, realizamos un estudio
piloto, que se desarrolló en una población cautiva y heterogénea como lo son los
trabajadores del Hospital Regional Universitario.
Si bien los resultados obtenidos en este estudio no pueden ser traspolados
en su totalidad al resto de la población, puden permitir la realización de estudios
posteriores a poblaciones con una probable mayor prevalencia y hacer cálculos
muestrales considerando los datos reportados en los censos poblacionales de la
región. Además de darnos una idea acerca de la prevalencia y a su vez
concientizar a las autoridades y trabajadores de esta institución para la
elaboración y aplicación de programas que nos lleven a disminuir la prevalencia
del síndrome.
12
13
CAPÍTULO 1: ANTECEDENTES
1.1 HISTORIA
Todo se remonta a los 40´s y los 50´s cuando Jean Vague presentó una
serie de trabajos en los que diferencia los tipos de obesidad y sus consecuencias,
demostrando una particular predisposición de la obesidad abdominal para
presentar diabetes, ateroesclerosis, gota y cálculos por ácido úrico; describiendo
así el término de “obesidad diabetogénica” que se presentó en el 5to Congreso
Internacional de Obesidad en 1987. Mientras que en 1966 Welborn identificó la
tríada metabólica que incluyó gota, diabetes y dislipidemia. Trabajos posteriores
en 1979 por Pyörälä encontró que la intolerancia a la glucosa y el hiperinsulinismo
se asociaron con la enfermedad coronaria. De igual manera se relacionó la
hipertensión, obesidad, hiperuricemia y enfermedad cardiovascular con la
resistencia a la insulina, estos fenómenos descritos por Modan y colaboradores en
1980. Por último en 1988 Reaven describió la agrupación de la intolerancia a la
glucosa, hipertensión, hipertrigliceridemia y disminución del colesterol de alta
densidad (HDL), a lo que nombró como Síndrome X y que desde entonces se ha
identificado con diferentes nombres como son síndrome de resistencia a la
insulina, síndrome plurimetabólico, cuarteto de la muerte, síndrome dismetabólico
cardiovascular y el más reciente propuesto en 1998 por la Organización Mundial
de la Salud (OMS), el de Síndrome Metabólico, en el que se reconocen 5
alteraciones principales: obesidad, resistencia a la insulina y/o hiperinsulinemia,
dislipidemia, intolerancia a la glucosa y/o diabetes mellitus tipo 2 e hipertensión
arterial; además existen otras consecuencias como hiperfibrinogenemia,
incremento del factor inhibidor de la activación del plasminógeno, disminución del
activador tisular del plasminógeno, nefropatía, microalbuminuria, hiperuricemia y
desórdenes hormonales (por ejemplo; el síndrome de ovario poliquístico) (7,11).
14
1.2 DEFINICIÓN
El Síndrome Metabólico es una entidad clínica caracterizada por la
asociación de varias enfermedades vinculadas fisiopatológicamente a través de la
resistencia a la insulina e hiperinsulinemia, cuya expresión clínica puede cambiar
con el tiempo, según la magnitud de la resistencia a la insulina, que es la causa
del desarrollo de hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2, dislipidemia,
obesidad, disfunción endotelial y ateroesclerosis a través de mecanismos
interrelacionados (11).
En el 3er Reporte del Programa Nacional de Educación para el Colesterol
(NCEP), en el panel de expertos sobre Detección, evaluación y tratamiento de la
hipercolesterolemia en el adulto (ATP III, por sus siglas en inglés), publicado en
septiembre del 2002, definieron al Síndrome Metabólico como un conjunto de
factores de riesgo para enfermedad cardiovascular, que son meritorios de mayor
atención clínica y consta de 6 componentes: obesidad abdominal, dislipidemia
aterogénica, aumento de la presión sanguínea, resistencia a la insulina y/o
intolerancia a la glucosa, estado proinflamatorio y estado protrombótico (6,10).
1.3 EPIDEMIOLOGÍA
La prevalencia del Síndrome Metabólico de acuerdo con el 3er examen
nacional de salud y nutrición (NHANES III) en mayores de 20 años, fue del 23.8%
para blancos, 21.6% negros y 31.9% hispanos (14). Otros estudios demostraron
una prevalencia del 22.7 en los EUA, con el 31.9% para el grupo de origen
mexicano (4). Por otra parte la prevalencia en el oriente se reporta menor, con un
18% en Corea y 12.4% en China (1 y 18).
En México sólo conocemos la prevalencia de cada uno de los componentes
del síndrome por separado. Datos tomados de la Encuesta Nacional de Salud
(2000), describen que a nivel nacional el 8.7% de la población encuestada
presenta diabetes mellitus, el 38.7% hipertensión arterial sistémica, dislipedemias
en un 6.4% y en dos terceras partes de la población se encontró alteración del
15
peso corporal, tomando en cuenta el índice de masa corporal (IMC), se encontró el
23.7% para la obesidad y el 38.4% para el sobrepeso y por circunferencia
abdominal el 21% en hombres y el 58.8% en mujeres (15).
En el Estado de Colima se reporta una prevalencia de 7.5% para diabetes
mellitus, 29.7% para hipertensión arterial, 7.6% para dislipidemias, 30.3% para
sobrepeso y en obesidad ocupa el cuarto lugar federativo a nivel nacional con un
30.1% (15).
Se ha encontrado una gran relación entre la prevalencia del síndrome
metabólico, con la de diabetes mellitus tipo 2 y enfermedad cardiovascular; la cual
se ha demostrado que es de hasta de un 55% y 22% respectivamente (20).
Otras características como el grupo étnico, estilos de vida, escolaridad y
actividad física se relacionan como factores de riesgo y son predictivos para el
síndrome metabólico (9).
1.4 FISIOPATOLOGÍA
Como ya se mencionó, el Síndrome Metabólico tiene 3 categorías
etiológicas potenciales: desórdenes del tejido adiposo, resistencia a la insulina y
una constelación de factores independientes; además de otros factores como un
estado protrombótico y cambios hormonales.
En el ATP III se considera a la obesidad como el principal responsable en el
aumento de la prevalencia del síndrome metabólico. Específicamente la obesidad
abdominal se correlaciona como un factor de riesgo metabólico. El exceso de
tejido graso libera muchos productos, principalmente ácidos grasos libres que se
depositan en el hígado, aumentando la posibilidad de desarrollar esteatosis
hepática. Los adipositos disminuyen la sensibilidad a la insulina, que se traduce en
una disminución de la acción de la insulina, oxidación de glucosa y en la síntesis
de lípidos. Con la obesidad aumentan los niveles de leptina y a su vez los niveles
séricos de ácido úrico, que promueven un estado protrombótico al reducir la
relación en la actividad del activador tisular del plasminógeno/actividad elevada del
16
factor inhibidor de la actividad del plasminógeno. Otra hormona del tejido adiposo
es la adiponectina, que se comporta contrariamente a la leptina.
Por otra parte, el adiposito juega un papel importante en el sistema renina-
angiotensina al expresar genes para el angiotensinógeno, para la enzima
convertidora de angiotensina, para el receptor para la angiotensina I y la renina;
que en conjunto aumentan las cifras de tensión arterial y los niveles séricos de
insulina (7).
El aumento de la resistencia a la insulina disminuye los niveles de lecitina,
que en forma proporcional aumentan los niveles de ácido úrico, dicha disminución
juega un papel importante dentro del sistema renina-angiotensina, que se asocia
con el desarrollo de hipertensión arterial sistólica (6).
Se argumenta que la resistencia a la insulina acompañada de
hiperinsulinemia no representa un factor de riesgo aislado, ya que puede estar por
debajo de otros factores de riesgo como lo son: tolerancia a la glucosa,
dislipidemia e hipertensión. Generalmente la resistencia a la insulina se eleva con
el incremento de la grasa corporal, aunque se reportan casos de personas con
peso normal y que presentan resistencia a la insulina asociada con una mayor
prevalencia de diabetes mellitus y enfermedad cardiovascular prematura; lo que
demuestra que no existe una relación de resistencia a la insulina y aumento de
grasa corporal (6, 7, 16).
Las concentraciones elevadas de insulina y/o péptido C se asocian con un
riesgo elevado para desarrollar diabetes mellitus tipo 2, sobre todo en algunos
grupos étnicos como indios pimas, nauruanos, hispanos, japoneses americanos y
europeos, que nos habla de una gran relación con factores genéticos.
En otro contexto, un incremento de la relación proinsulina/insulina en ayuno
puede ser un marcador con alta sensibilidad para disfunción de la célula β, que se
traduce en una mayor conversión a diabetes mellitus tipo 2 ( 6, 14).
Los sujetos con diabetes mellitus tipo 2 tienen de 2 a 4 veces más riesgo de
desarrollar enfermedad cardiovascular.
La hiperinsulinemia se asocia con niveles altos de triglicéridos y disminución
de lipoproteínas de alta densidad; además de un relativo incremento de partículas
17
densas de lipoproteínas de baja densidad y de la apoproteína B, con un
decremento de apoproteína A. Este perfil lipoproteíco, es llamado aterogénico y
está asociado con la resistencia a la insulina.
Las concentraciones elevadas de insulina se asocian con hipertensión,
independientemente de la tolerancia a la glucosa y de la obesidad. Múltiples
mecanismos sugieren una interrelación de la resistencia a la insulina con la
presión sanguínea, como son un incremento en la actividad del sistema nervioso
simpático, la proliferación del músculo liso vascular, la alteración del transporte de
cationes y un incremento en la reabsorción de sodio (6, 7, 16).
En la actualidad la medición de insulina en ayuno, proinsulina en ayuno y la
relación proinsulina/insulina en ayuno son los parámetros más sensibles para
hipertensión en personas no diabéticas.
En el caso del síndrome de ovario poliquístico, se ha descrito que el
hiperinsulinismo es secundario a una elevación de la hormona luteinizante, que
acompaña a este síndrome (8).
Todo lo anterior se resume en el flujograma de la figura 1.
Existen otros factores que se relacionan con el síndrome metabólico, como
son el nivel socioeconómico, el nivel educativo, el sedentarismo, malos hábitos
alimenticios y el tabaquismo (9).
Se ha encontrado que éste último puede ser un factor independiente,
porque produce varias alteraciones entre las que se encuentran un aumento en el
nivel de colesterol LDL con disminución del colesterol HDL, disfunción endotelial y
un estado protrombótico (19).
El alcoholismo de leve a moderado (1 a 15gr de alcohol), principalmente
con vino o cerveza, aumenta los niveles séricos de colesterol HDL y disminuyen
los niveles de triglicéridos; por lo que se considera como un factor protector,
mientras que el alcoholismo intenso es un factor perjudicial, porque aumenta los
niveles de triglicéridos (5).
18
Obesidad central
Hipertensión arterial
Síndrome Metabólico
Factores genéticos y ambientales
Resistencia a la insulina
Hiperinsulinemia
Intolerancia a la glucosa
Disfunción de célula β
Diabetes tipo 2
Disfunción endotelial Dislipidemia
Ateroesclerosis Estado
procoagulante
Complicaciones macrovasculares Hiperglucemia
Figura 1. Interrelación de los componentes del Síndrome Metabólico. Organización Mundial de la Salud. Consenso Mexicano sobre el tratamiento integral del síndrome metabólico. Revista Nacional de Cardiología 2002;13(1):4-30.
1.5 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
De acuerdo con la definición antes señalada, diversos criterios han sido
utilizados para el diagnóstico del Síndrome Metabólico, de los que actualmente
19
son aceptados los propuestos por la OMS, la ATP III y los de la Asociación
Americana de Endocrinólogos Clínicos ( AACE, por sus siglas en inglés) (6).
Los criterios propuestos por la OMS en 1998, mencionan que es necesario
demostrar la resistencia a la insulina por medio de los primeros tres puntos del
grupo A, y en caso de una glucosa normal en personas con datos clínicos o
sospecha de hiperinsulinismo, se requiere de la demostración de la resistencia a la
insulina por medio de la formula de HOMA ( apéndice A). Es necesario para definir
el síndrome, un criterio del grupo A y dos o más del grupo B: (11)
Grupo A:
• Diabetes Mellitus tipo 2
• Glucosa anormal en ayuno
• Alteración en la curva de tolerancia a la glucosa
• En caso de glucosa en ayuno normal, con resistencia a la insulina
Grupo B:
• Hipertensión Arterial
o TA ≥ 140/90
o Tratamiento antihipertensivo
• Dislipidemia
o Triglicéridos ≥ 150mgdl
o Colesterol HDL
Hombres < 35mg/dl
Mujeres < 39mg/dl
• Obesidad
o Relación cintura/cadera
Hombres > 0.90
Mujeres > 0.85
• Microalbuminuria
20
o ≥ 20μg/minuto
o Relación Albúmina/creatinina (urinarias) ≥ 20mg/dl
Los criterios propuestos por la ATP III toman en cuenta 5 puntos, en los que a
diferencia de los anteriores la obesidad se mide con la circunferencia abdominal,
debido a que esta ha demostrado una mayor relación con el síndrome. Ellos
explican que no es necesario demostrar la resistencia a la insulina y la presencia
de diabetes mellitus tipo 2, al igual que los criterios de la OMS no excluyen el
diagnóstico. Para realizar el diagnóstico se toman tres o más de los siguientes
puntos: (6, 10, 13)
• Obesidad abdominal (circunferencia de cintura)
o Hombres > 102cm
o Mujeres > 88cm
• Triglicéridos ≥ 150mg/dl
• Colesterol HDL
o Hombres < 40mg/dl
o Mujeres <50mg/dl
• Presión arterial ≥ 130/≥ 85
• Glucosa en ayuno ≥ 110mg/dl
Ambas propuestas para el diagnóstico del SM demostraron efectividad, sin
encontrar diferencias significativas (3).
La AACE propone un tercer grupo de criterios, que parecen un híbrido de los
de la OMS y los de la ATP III. En éstos no se definen factores de riesgo
específicos y el diagnóstico se realiza de acuerdo con el criterio clínico del médico
y a diferencia de los anteriores, el diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 sí
excluye el diagnóstico: (6)
21
Factores de riesgo
Anormalidades observadas
Sobrepeso/obesidad IMC > 25kg/m2
Triglicéridos > 150mg/dl
Colesterol HDL Hombres <40mg/dl
Mujeres <50mg/dl
Presión arterial >130/85 mmHg
Glucosa 2 hrs. post-carga > 140mg/dl
Glucosa en ayuno Entre 110 y 126mg/dl
Otros factores de riesgo Historia familiar de diabetes mellitus tipo 2,
hipertensión o enfermedad cardiovascular
Síndrome de ovario poliquistico
Sedentarismo
Edad avanzada
Grupo étnico con riesgo alto para diabetes mellitus
tipo 2 o enfermedad cardiovascular
22
CAPÍTULO 2: DEFINICIÓN DEL PROBLEMA
2.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
¿Cuál es la prevalencia del Síndrome Metabólico y su asociación con otros
factores de riesgo en el personal del Hospital Regional Universitario de Colima?
2.2 JUSTIFICACIÓN
Dentro de las primeras causas de muerte en nuestro país se encuentran las
enfermedades cardiovasculares, que están fuertemente asociadas con el SM, por
lo que es de vital importancia identificarlo para implementar medidas de
prevención.
En la literatura no existe estudio alguno que demuestre la prevalencia del
síndrome metabólico en nuestra región, pero sí de otros países, donde además
existen un sinnúmero de estudios en los que se pretende buscar la asociación de
factores de riesgo con el síndrome.
La justificación para la realización de éste estudio en el personal trabajador
del Hospital Regional Universitario se encuentra respaldo en las siguientes
observaciones:
a. Es una población cautiva, a la que se puede dar seguimiento y realizar
otros estudios, sustentados en los resultados que obtengamos
b. Consideramos que es una población heterogénea y que por sus
características hay un gran número de individuos de estudio que cuentan
con los criterios diagnósticos
c. Acorde a los resultados se podrán realizar acciones preventivas para evitar
que se presenten las enfermedades con las que está demostrado que se
asocia este síndrome
23
2.3 OBJETIVOS
2.3.1 OBJETIVO GENERAL
Determinar la prevalencia del Síndrome Metabólico y su asociación con
otros factores de riesgo en el personal del Hospital Regional Universitario de
Colima.
2.3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
1. Determinar la prevalencia del Síndrome Metabólico en el personal
del Hospital Regional Universitario de Colima
2. Identificar otros factores de riesgo asociados al Síndrome Metabólico
24
CAPÍTULO 3: MATERIAL Y MÉTODO
3.1 DISEÑO, UNIVERSO Y POBLACIÓN
Se diseñó un estudio transversal analítico. La población de estudio es la
plantilla de trabajadores del HRU de Colima, Col.
3.2 CRITERIOS DE SELECCIÓN
3.2.1 CRITERIOS DE INCLUSIÓN:
1. Personal de base que labore de forma regular (dos o más asistencias por
semana) en el Hospital Regional Universitario de Colima
2. Ambos sexos, mayores de 20 años
3. Con carta de consentimiento informado para participar en el estudio
3.2.2 CRITERIOS DE NO INCLUSIÓN:
No aceptar la participación del estudio
3.2.3 CRITERIOS DE ELIMINACIÓN:
Aquel que no se complete la totalidad de la hoja de recolección de datos
3.3 TAMAÑO DE LA MUESTRA
Se calculó la muestra por la fórmula de Kish y Leslie (Apéndice B), con una
población conocida de 432 trabajadores, frecuencia esperada del 31.9% y un error
25
estándar del 10%; teniendo como resultado una muestra de 62 personas a
estudiar.
3.4 DEFINICIÓN DE VARIABLES
Las variables independientes en el estudio son de tipo cualitativo-
dicotómicas y se definen de la siguiente manera:
El ejercicio se define como la actividad física continua y frecuente, que
para este estudio se dividió en personas que practican ejercicio con una actividad
física de más de 30 minutos continuos por lo menos 3 veces a la semana y menos
de este tiempo se clasificaron como sedentarios (9).
El tabaquismo se define como el consumo de cigarrillos de tabaco,
tomándose como expuestos a los que consumieron por lo menos 1 cigarrillo a la
semana por 6 meses continuos (9).
El alcoholismo se define como el consumo de cualquier bebida que
contenga alcohol, los expuestos son los que consumieron alcohol por lo menos
cada mes por 6 meses (9).
Los antecedentes de DM se definen como el antecedente de familiares de
rama directa (padres o hermanos) con DM diagnosticado con o sin tratamiento
actual.
La escolaridad se define como el grado de estudios medidos en años de
escuela y para este estudio se dividió en escolaridad baja (los que cursaron
menos de 9 años hasta secundaria completa) y con escolaridad alta los que
estudiaron más de 9 años (9).
La variable dependiente es el Síndrome Metabólico que con anterioridad
se definió conceptualmente y dentro de la definición operacional se tomó en
cuenta a los que cumplieron 3 o más de los criterios de la ATP III.
Los criterios de la ATP III se definen tanto conceptual como
operacionalmente de las siguiente manera:
1.- Circunferencia abdominal se define como la medición en centímetros de
la región abdominal tomada en el punto medio, entre el borde inferior de la última
26
costilla y el borde superior de la cresta iliaca; calculada mediante 2 mediciones,
una en inspiración y otra en expiración. Operacionalmente fue factor de riesgo
positivo si resultó mayor de 88 cm en mujeres y mayor de 102 cm. en hombres.
2.- Triglicéridos séricos se definen como un lípido no polar, hidrófobo, que
constituye parte del núcleo de las lipoproteínas y que son medidos en toma de
sangre periférica venosa en ayuno de 9 a 12 horas, con el paciente sentado por lo
menos 5 minutos antes de la flebotomía, recolectando la muestra en un tubo sin
anticoagulante, para centrifugar y procesar en el Express Plus de Bayer®. Siendo
positivo como factor de riesgo si resultó mayor de 150 mg/dl.
3.- Colesterol HDL se define como una macromolécula formada por
lipoproteínas, apolipoproteínas ( apo I y II ) y colesterol en su núcleo, medido en
una toma de sangre periférica venosa en ayuno de 9 a 12 horas, con el paciente
sentado por lo menos 5 minutos antes de la flebotomía, recolectando la muestra
en un tubo sin anticoagulante, para centrifugar y procesar en el Express Plus de
Bayer®. Siendo un criterio positivo si resultó menor de 50 mg/dl o de 40 mg/dl en
mujeres y hombres respectivamente.
4.- Tensión arterial se define como la presión que ejerce la sangre sobre las
arterias, expresada en milímetros de mercurio (mmHg). Se puede utilizar cualquier
tipo de esfigmomanómetro (mercurio, aneroide y eléctrico) calibrado regularmente.
La medida del brazalete debe cubrir el 80% de la superficie del brazo y utilizando
la técnica auscultatoria se palpa el pulso radial, se insufla el brazalete de 20 a 30
mmHg por arriba después de ocluir el pulso, se desinfla a una velocidad de 2
mmHg por segundo y se registra el 1ro. o 2do. ruido de Korotkoff como la presión
sistólica y la desaparición de los ruidos de Korotkoff como la presión diastólica,
tomándose con el paciente sentado y considerandose como factor positivo si
resulta una de las dos mediciones (sistólica o diastólica) por arriba de 130 mmHg
para la sistólica o mayor de 85 mmHg para la diastólica.
5.- Glucosa sérica se define como un monosacárido el cual es sustrato para
la formación adenosin trifosfato; medido mediante una toma de sangre periférica
venosa en ayuno de 8 horas, recolectando la muestra en un tubo sin
27
anticoagulante, para centrifugar y procesar en el Express Plus de Bayer®. Siendo
positivo en caso de resultar mayor de 110 mg/dl.
3.5 DESCRIPCIÓN DEL ESTUDIO
Se acudió a la plantilla de trabajadores de base del hospital y
posteriormente se realizo un muestreo probabilístico de tipo aleatorio simple. Los
seleccionados firmaron el consentimiento informado (apéndice D). A cada uno de
ellos se le realizó una historia clínica completa para conocer antecedentes y
factores de riesgo (apéndice C) y además se determinaron los 5 componentes de
los criterios de la ATP III. Finalmente, se consideró que aquellos participantes
conocidos diabéticos o hipertensos con o sin tratamiento, poseían un criterio
positivo.
3.6 ANÁLISIS ESTADÍSTICO
Para realizar el análisis de los datos obtenidos se creó una base de datos en el
programa SPSS 10.0, con el que se calculó frecuencia, media y desviación
estándar. Para los factores de riesgo asociados se calculó Ji cuadrada y
aquellos valores menores de 0.05 se designaron como significativos, a los que
se les calculó Odds Ratio (OR) en el programa EpiData 3.0. Para la edad se
calculo regresión logística.
3.7 ASPECTOS ÉTICOS
La investigación realizada se consideró como un estudio de riesgo mínimo y
tomando en cuenta los derechos humanos se les solicitó a los sujetos de estudio
la firma de la carta de consentimiento informado (apéndice D), misma que fue ya
aprobada por el Comité de Investigación Local, al realizarse conforme a las
28
normas de la Ley General de Salud de México y la Declaración de Helsinki
actualizada en el 2000.
CAPÍTULO 4: RESULTADOS
De nuestra población total de estudio que fueron 432 trabajadores del
Hospital Regional Universitario de Colima 182 hombres y 250 mujeres, en las
fechas comprendidas entre febrero del 2004 a febrero del 2005 se estudiaron a 84
personas. El 21.4% (18 trabajadores) hombres y 78.6% (66) mujeres con edad
media de 38.29±9.32 años; el resto de las características se enumeran en la tabla
1.
Tabla 1: Características poblacionales. Sin Síndrome
Metabólico Con Síndrome Metabólico
Total
Género Masculino Femenino
14 (77.7%) 60 (90.9%)
4 (22.22%) 6 (9.09%)
18 (21.4%) 66 (78.6%)
Edad (años) 21-62 (37.39±8.95) 26-57 (44.9±9.76) 21-62 (38.29±9.32) Escolaridad <9 años >9 años
4 (50%) 70 (92.1%)
4 (50%) 6 (7.89%)
8 (9.5%) 76 (90.5%)
Ejercicio No Si
54 (93.1%) 20 (76.92%)
4 (6.89%) 6 (23.07%)
58 (69%) 26 (31%)
Tabaquismo Si No
17 (77.27%) 57 (91.93%)
5 (22.72%) 5 (8.06%)
22 (26.2%) 62 (73.8%)
Alcoholismo Si No
10 (83.33%) 64 (88.88%)
2 (16.66%) 8 (11.11%)
12 (14.3%) 72 (85.7%)
Antecedentes de DM Si No
35 (81.39%) 39 (95.12%)
8 (18.6%) 2 (4.87%)
43 (51.2%) 41 (48.8%)
Circunferencia Abdominal (cm) 65-112 (85.63±11.06) 88-115 (100.9±8.26) 65-115 (87.45±11.82) Triglicéridos (mg/dl) 41-548 (117.73±74.24) 138-320 (233.7±58.2) 41-548 (131.54±81.5) Colesterol HDL (mg/dl) 37-114 (64.93±14.83) 34-95 (52.6±18.06) 34-114 (63.46±15.65) Tensión Arterial (mmHg) Sistólica Diastólica
90-150 (106.69±13.04) 50-110 (73.47±10.9)
105-130 (118.5±10.01) 75-85 (81.5±3.37)
90-150 (108.1±13.24) 50-110 (74.43±10.61)
Glucosa (mg/dl) 58-415 (97.59±50.63) 79-194 (119.7±38.19) 58-415 (100.23±49.65)
29
Cuando se aplicaron los 5 criterios de la ATP III a las 84 personas
estudiadas, el 41.7% (35) no cumplió ninguno; el 22.6% (19) sólo un criterio; el
23.8% (20) 2 criterios; el 7.1% (6) 3 criterios; el 4.8% (4) 4 criterios y ninguna
persona presentó los 5 criterios. Por lo tanto la prevalencia del SM es del 11.9%
(10), siendo el 7.14% (6) para mujeres y el 4.76% (4) para hombres (tabla 2).
Tabla 2: Número de criterios positivos. No de Criterios Hombres Mujeres Total 0 4 (4.76%) 31 (36.93%) 35 (41.7%) 1 5 (5.94%) 14 (16.65%) 19 (22.6%) 2 5 (5.94%) 15 (17.85%) 20 (23.8%) 3 4 (4.73%) 2 (2.36%) 6 (7.1%) 4 0 4 (4.8%) 4 (4.8%) 5 0 0 0 Al analizar el género no encontramos significancia estadística. Sin embargo,
para la edad se encontró que por cada año más, aumenta el riesgo de que se
presente SM en un 9%, resultados que se muestran en la tabla 3:
Tabla 3: Impacto del género y la edad.
Factor de Riesgo
Valor p OR IC (95%)
Género Hombre Mujer
0.12 0.12
2.85 0.35
0.7-11.49 0.8-1.4
Edad 0.01 1.09 1.01-1.17
Cuando se analizaron los criterios positivos por separado encontramos que
el más común en toda la población fue la circunferencia abdominal en un 33.3%
(28) seguido de los niveles de triglicéridos en un 26.2% (22); después la tensión
arterial con el 19% (16) y por último con la misma frecuencia la glucosa y el
colesterol HDL reportando el 15.5% (13); y en las personas con SM en primer
30
lugar resultaron los triglicéridos en 9 de las 10 personas; seguidos de la
circunferencia abdominal en 8 de 10 personas; después en la misma frecuencia la
glucosa y colesterol HDL en 6 de 10 y por último la tensión arterial en 5 de 10, lo
cual se esquematiza en la grafica 1:
Figura 2: Frecuencia de los criterios positivos.
02468
10121416182022242628
C. Abd.
TrigliceridosGlucosa
HDL TA
TotalSin SMCon SM
Se encontró una fuerte asociación con el Síndrome Metabólico y la baja
escolaridad con una prevalencia en el SM del 50%, con un valor de p 0.0005 y un
OR de 11.66 con un IC (95%) de 2.31-58.79. Con respecto al sedentarismo
encontramos que se asocia como factor protector, con una p de 0.03 y un OR de
0.2 con IC (95%) 0.06-0.96. El resto se muestran en la tabla 3.
Tabla 3. Asociación del SM con factores de riesgo.
Factor de Valor p OR IC (95%)
31
Riesgo Sedentarismo 0.03 0.24 0.06-0.96 Tabaquismo 0.06 3.35 0.86-12.96 Alcoholismo 0.5 1.6 0.29-8.64 Antecedentes de DM
0.05 4.45 0.88-22.41
Baja escolaridad
0.0005 11.66 2.31-58.79
CAPÍTULO 5: DISCUSIÓN
Los resultados encontrados en el presente estudio informan una
prevalencia de SM del 11.9%, la cual es mucho menor a la reportada por una serie
norteamericana donde se separó a la población por origen étnico y se reportó una
prevalencia de 31.9% en la población mexicana que radica en EE.UU., utilizando
los criterios de la ATP III. (4). Definitivamente ésta sobresaliente menor
prevalencia en nuestro estudio se debe, sin lugar a dudas, al cambio en los
hábitos alimentarios de la población mexicana que emigra a los EE.UU., como
ocurre con otros grupos étnicos que comparten similar genotipo. La prevalencia
por sexos no establece diferencia significativa, como mencionan Ford, Giles y
Dietz (2002) según datos tomados la 3era. Encuesta Nacional de Salud y
Nutrición, donde se encontró una prevalencia del 24% para hombres y 23.4% para
mujeres (4). En nuestros resultados la prevalencia fue mayor en hombres con un
22.22% contra el 9.09% para mujeres, con un OR de 2.85 en contra para los
hombres, dato que no representa valor estadístico significativo con una p=0.12.
Nosotros encontramos impacto en la edad, demostrado por regresión logística, al
igual que Ford, et al (2002) donde reportan que la prevalencia del SM aumenta al
igual que aumenta la edad, siendo del 6.7% en el grupo de 20 a 29 años,
aumentando a 43.5% en el grupo de 60 a 69 años de edad (4).
Para los criterios diagnósticos del SM analizados individualmente,
encontramos que el 58.3% de los sujetos estudiados tuvieron al menos un factor
de riesgo (obesidad abdominal, hipertrigliceridemia, HAS, hiperglucemia y
32
colesterol-HDL bajo). La obesidad abdominal ocupó el primer sitio con un 33.8% y
coincide con lo reportado recientemente en nuestro país por la ENSA (2000),
donde hasta dos terceras partes de la población tuvieron alteración del peso,
reportando que el estado de Colima ocupa el 4to. lugar federativo con sobrepeso
en el 30.1% de su población (15). Es importante resaltar que la ENSA (2000)
utilizó el IMC, mientras que nosotros utilizamos el perímetro abdominal que es
mayormente usado como factor riesgo de obesidad abdominal. El segundo lugar lo
ocuparon las dislipidemias siendo la más común la hipertrigliceridemia, presentada
en un 26% de la población contemplada en el estudio y se conoce su estrecha
relación con la obesidad. Los niveles bajos de colesterol-HDL en el 15.5% de
nuestro estudio difieren de forma importante con lo reportado para Colima en la
ENSA (2000) (15) que encontró un 7.6%. La explicación para esta diferencia es
que en nuestro estudio si medimos los niveles séricos en todos los sujetos de la
muestra, mientras que, la encuesta obtuvo la información por antecedente
referido. Por su parte la DM no tuvo diferencia (7.5% vs 8.3% respectivamente); se
detectaron así dos casos nuevos y casi el 16% tuvo glucosa anormal alta
(>110mg/dl). La HAS fue menor que la reportada en un 4% y el estudio también
permitió la detección de casos nuevos en un 5.5%. En nuestra población
estudiada los dos criterios predominantes fueron la obesidad abdominal y la
hipertrigliceridemia con un 33.5% y 26.2% respectivamente. Un patrón similar fue
reportado por Ford, et al (2002) donde este patrón se presentó en la población de
origen mexicano comparado con otros grupos étnicos, solo que con una mayor
prevalencia, siendo ésta de 45.7% y 37.7%. Con lo anterior solidificamos nuestra
teoría previa que establece que la población mexicana residente en EE.UU. tienen
mayor índice de obesidad y dislipidemias.
Con respecto al nivel educativo nosotros encontramos que este factor de
riesgo fue el de mayor peso con significancia estadística clara al igual que lo han
demostrado varios autores como Liedfeldt, Nyberg, Nerbrand, Samsioe, Scherstén
y Agradh, (2003) en un estudio de mujeres, donde reporta una mayor asociación
del nivel educativo bajo en mujeres con SM, comparado con las que no tenían SM
con una p<0.001 (9). Asimismo, recientemente Dallongeville, et al (2005)
33
encontraron una asociación de una p<0.0001, tanto en hombres como en mujeres
del nivel educativo bajo y con SM (2). Nosotros creemos que el nivel educativo
como tal, no es la causa directa de SM pero le atribuimos gran influencia como
generador de círculos viciosos en malos hábitos y actitudes que favorecen la
permanencia de estilos de vida enfermizos como son la negación al ejercicio,
sedentarismo, mala alimentación, nulo auto-cuidado de la salud, etcétera.
Los resultados de antecedentes familiares para DM en nuestro estudio
fueron significativos (p<0.05 y OR 4.45) con una prevalencia del 18%, similar a lo
encontrado en la bibliografía donde se ha reportado hasta el 19.2% (9), dejando
sin lugar a dudas al factor genético como un inherente a este problema.
Con relación al tabaquismo, Weitzman, et al (2005) realizó un estudio con
adolescentes y reportó que el tabaquismo está asociado fuertemente con el SM y
esta asociación es proporcional al grado de exposición (19). Dallongeville, et al
(2005) reporta una asociación para mujeres con una p<0.0001 pero con menor
significancia para hombres con una p<0.011 (2). Nosotros no encontramos
significancia con este factor de riesgo pero no podemos decir que no está
asociado, por lo que se tendrían que realizar estudios de mayor magnitud y
orientados a las adicciones, mismos que permitan en el futuro dilucidar este
problema.
El bajo consumo de alcohol a demostrado que se disminuyen los niveles
séricos del colesterol-HDL, mientras que el consumo elevado incrementa los
niveles séricos de los triglicéridos (5). No obstante, en nuestro estudio esto no
pudo ser medido ya que no se estratificó el grado de consumo de alcohol con
exactitud. Asimismo, algunos estudios refieren como factor protector un consumo
leve a moderado.
Es conocido el factor benéfico del ejercicio contra el SM ya que actúa
disminuyendo la obesidad, mejorando el perfil lipídico y reduciendo a su vez con
ello la tensión arterial y los niveles de glucosa (9,12). En el presente estudio se
encontró al sedentarismo como un factor protector para el SM, dato que es
contrario a todos los reportes previos. Este efecto paradójico lo podemos explicar
con base en que los sujetos con SM, en su mayor parte son conocidos diabéticos
34
y/o hipertensos y que como parte de su tratamiento realizaban ejercicio, con lo que
obtenemos un falso positivo y no lo podemos catalogar realmente como un factor
protector
CAPÍTULO 6: CONCLUSIONES
En nuestro estudio encontramos una prevalencia del Síndrome Metabólico
menor que la reportada internacionalmente. Pero consideramos que un 56.2% se
encuentra en riesgo de desarrollar SM por presentar al menos un criterio positivo
del ATP III. Creemos necesario incidir a corto plazo en la prevención primaria y así
evitar un ascenso de la prevalencia.
Establecimos una fuerte relación entre el nivel educativo bajo y el desarrollo
de Síndrome Metabólico considerando esta población como primordial en futuras
campañas de detección y prevención.
La población estudiada, a pesar de los sesgos, puede ser representativa de
la población adulta de Colima.
35
CAPÍTULO 7: SUGERENCIAS
El presente estudio además de mostrar su utilidad para el mejor
conocimiento de la prevalencia del Síndrome Metabólico en una comunidad, nos
demostró su alto valor utilitario para conocer casos nuevos de enfermedades
crónico degenerativas como diabetes mellitus e hipertensión arterial sistémica en
etapas iniciales, lo que permitirá incidir de manera inmediata en su mejor atención.
36
APÉNDICES APÉNDICE A
HOMA =
Insulina en ayuno Glucosa en ayuno (en mU por mL) x (en mg por dL/ 18) _________________________________________ 22.5
APÉNDICE B Z2 pqN n= NE2 + Z2 pq
37
n = Tamaño muestral Z = Constante dependiente del nivel de confianza (95%=1.96) E = Error estándar N = Población total p = Proporción de individuos que presenta la característica q = Proporción de individuos que no presenta la característica
APÉNDICE C
Nombre Fecha
Sexo Edad Estado Civil Escolaridad Puesto
Actividad física
Tipo
Tiempo
Tabaquismo
Cantidad
Tiempo
Antecedentes familiares de Diabetes Mellitus
Antecedentes Gineco-Obstetricos
Gestas Productos macrosómicos
Menopausia Diabetes gestacional
Antecedentes Patológicos
Diabétes Mellitus Ovarios poliquisticos
Hipertensión Arterial Anovulación crónica
Gota Hiperandrogenismo
Alcoholismo
Cantidad
Tiempo
Programa
38
39
APÉNDICE D
CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
PROYECTO : DETECCIÓN DEL SÍNDROME METABÓLICO Y SU RELACIÓN CON CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LA POBLACIÓN; EN EL PERSONAL DEL HOSPITAL REGIONAL UNIVERSITARIO DE COLIMA. Lugar y fecha;_______________________________________________ Número reg. en el proyecto_____________ Por medio de la presente yo _____________________________________________________ de ______ años de edad, manifiesto que acepto participar en este proyecto de investigación, el cual tiene como objetivo conocer más sobre el problema del Síndrome Metabólico para tratar de disminuir los problemas y muertes que acarrea. Se me ha explicado que mi participación consistirá en: Aceptar que las muestras tomadas como parte del procedimiento de mi atención diagnóstica: sangre (10ml. De sangre venosa del brazo), toma de tensión arterial y medición de circunferencia abdominal, sean incluidos para su estudio dentro de este proyecto de investigación para estudios de laboratorio, siempre y cuando se mantenga la confidencialidad de mis datos personales. Declaro que he sido informado (a) que:
• Mi participación es voluntaria y que mi negación a participar no representaría ningún problema para mi atención en las diferentes instituciones de salud
• Que el riesgo (peligro) que enfrento de ninguna forma es mayor al que enfrentaría cualquier individuo al que se le toma este tipo de muestras ya que son parte de la atención médica habitual diagnóstica y que generalmente consiste en cierto tipo de molestia local en el sitio de punción (piquete de la aguja)
40
• Que mi participación en el proyecto no obliga a la investigación ni sus responsables a otorgarme atención en cuanto a los problemas de salud que fueran diagnosticados a partir de las muestras que me serán tomadas, pero si ha informarme si yo lo deseo los resultados y ha ofrecerme asesoría para buscar la atención correspondiente
Nombre y firma de la persona otorgante del consentimiento ________________ Nombre y firma del testigo_____________________________________________
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