Universidad de Colima
DINAMICA DE TRANSMISIÓN DEL DENGUE EN LA CIUDAD DE COLIMA, MÉXICO
TESIS
Que para obtener el grado de Doctorado en Ciencias: Área de Biotecnología
Presenta
Francisco Espinoza Gómez
Asesores:
Dr. Carlos Moisés Hernández Suárez Dr. Jaime Molina Ochoa
Colima, Col. Junio 2002
AGRADECIMIENTOS: A mi amada esposa Lupita, a mis queridísimas hijitas Brenda, Lupita y Fernanda, a quienes agradezco su apoyo incondicional, su enorme paciencia y su amorosa compañía. A mis padres: Francisco Espinosa S. (QEPD) y María del Socorro Gómez. A mis apreciados maestros, colegas y amigos: Carlos Moisés Hernández Suárez, Ildefonso Fernández Salas, Rafael Coll y Arcadio Maldonado. A los estudiantes de las Facultades de Medicina y de Ciencias Químicas que participaron en el trabajo de campo, así como a las personas que amablemente accedieron a colaborar en la presente investigación.
Al CONACYT y al sistema SIMORELOS por el apoyo brindado para la realización del proyecto y para la culminación de mi entrenamiento de posgrado.
Colima, Col. Junio de 2002
INDICE:
Página
Resumen ....................................................................................................... 1 a.- Introducción: Descripción del problema............................................... 3 b.- Antecedentes ........................................................................................... 9 1.- Aspectos generales:
1.1.- El Virus ......................................................................................................... 10 1.2.- El Hospedero ............................................................................................... 13 1.3.- El Vector ...................................................................................................... 15 2.- La Enfermedad.
2.1.- Antecedentes históricos............................................................................... 21 2.2.- Patogénesis ................................................................................................... 22
2.3.- Clínica y Diagnóstico .................................................................................... 24 2.5.- Laboratorio ................................................................................................... 25 2.6.- Tratamiento .................................................................................................. 27 3.- Epidemiología y Distribución del dengue ..................................................... 28
4.- Dinámica de transmisión 4.1.- Capacidad vectorial ..................................................................................... 35 4.2.- Distribución espacial .................................................................................... 46 4.3.- Distribución temporal .................................................................................. 49
5.- Sistemas de vigilancia 5.1.- Vigilancia entomológica ............................................................................... 51 5.2.- Vigilancia epidemiológica ............................................................................ 64
7.- Prevención 7.1.- Panorama general ........................................................................................ 66 7.2.- Control de larvas ......................................................................................... 69 7.3.- Control de adultos ........................................................................................ 70
Sinopsis de antecedentes............................................................................................... 72 c.- Hipótesis .................................................................................................................. 75 d.- Objetivos . ............................................................................................................... 76 e.- Metas ........................................................................................................................ 76 f.- Materiales y Métodos 1.- Universo de trabajo ......................................................................................... 77 2.- Tipo de estudio y diseño general ................................................................... 77 3.- Selección y tamaño de muestra ..................................................................... 77
4.- Recolección de datos e instrumentos de medición ....................................... 80 5.- Plan de análisis de resultados ........................................................................ 84
6.- Procedimientos para garantizar aspectos éticos .......................................... 85 g.- Resultados 1.- Estudios serológicos......................................................................................... 87 2.- Distribución espacial ...................................................................................... 88 3.- Correlaciones con variables entomológicas y epidemiológicas .................. 90
h.- Discusión ................................................................................................................ 103 i.- Conclusiones y sugerencias ............................................................................... 111 j.- Anexos ..................................................................................................................... 113 k.- Bibliografía ............................................................................................................ 121
INDICE DE CUADROS
Cuadro 1: Distribución del dengue en las Américas .................................................... 30 Cuadro 2.- Datos seroepidemiológicos por bloque de muestreo................................ 91 Cuadro 3.- Regresión logística: infección antigua y variables epidemiol. ................. 92 Cuadro 4.- Caracterísiticas de los casos con infección reciente ................................. 94 Cuadro 5.- Regresión logística univariada entre casos nuevos y variables entomológicas................................................................................................................... 95 Cuadro 6.- Regresión logística multivariada: “ “ ... 96 Cuadro 7.- Variables entomológicas ............................................................................. 98 Cuadro 8.- Datos de las hembras disecadas ................................................................ 101 Cuadro 9.- Asociación cuadro clínico reciente e IgM................................................. 102
INDICE DE FIGURAS Y GRAFICAS: Figura 1.- Mecanismo de transmisión del dengue ......................................................... 9 Figura 2.- Genoma del virus del dengue ......................................................................... 12 Figura 3.- Ciclo vital del virus ......................................................................................... 13 Figura 4.- Aedes aegypti (L) .............................................................................................. 16 Figura 5.- Larva de A. aegypti ......................................................................................... 18 Figura 6.- Aedes albopictus (Skuse) .............................................................................… 19 Figura 7.- Distribución mundial del dengue .................................................................. 29 Figura 8.- Estado de Colima y ciudad de Colima .......................................................... 35 Figura 9.- Patio de casa con criaderos de A aegypti ...................................................... 53 Figura 10.- Ciudad de Colima y los bloques de muestreo ............................................ 79 Figura 11.- Técnicos usando aspirador Backpack ........................................................ 82 Figura 12.- Técnica de cebo humano sin captura ........................................................ 82 Figura 13.- Sueros reactivos a ELISA ............................................................................. 87 Figura 14.- Ubicación de los bloques con casos recientes de dengue .......................... 89 Gráfica 1.- Dinámica de transmisión de enfermedades infecciosas........................ 39- 42 Gráfica 2.- Infección IgG por grupo de edad ............................................................... 93 Gráfica 3 .- Infección IgG y sexo .................................................................................... 93 Gráfica 4 .- Correlación entre tasa de picadura y mosquitos en reposo /casa ........................................................................................................................................... 99 Gráfica 5.- Correlación entre la proporción de pregravidez y la proporción de infecciones nuevas por bloque ........................................................................................................................................... 102
RESUMEN:
A fin de explorar la prevalencia e incidencia del dengue, su distribución espacial y
su asociación con parámetros entomológicos, se estudió una cohorte de habitantes de la
ciudad de Colima en un muestreo aleatorio en conglomerados, en quienes se buscaron
anticuerpos antidengue por medio de ELISA e inmunocromatografía rápida.
Simultáneamente se determinaron: índices larvarios, tasa de picadura, mosquitos en reposo
y estructura poblacional de Aedes aegypti. Se encontró una prevalencia de dengue
secundario de 84.5 %, con una incidencia de 1.5 % en 7 meses. La distribución de
infecciones secundarias es homogénea, mientras que los casos nuevos (IgM) se agrupan en
la zona oriental urbana, mostrando una correlación significativa con la tasa de picadura.
Los hallazgos sugieren que la población de Colima presenta elevadas tasas de
inmunidad, con una transmisión endémica silenciosa que se focaliza en áreas con mayor
tasa de contacto hombre- vector, variable que se puede estimar por medio de muestreos con
cebo humano, procedimiento que podría optimizar la vigilancia del dengue.
SUMMARY
With the purpose to explore the prevalence, incidence, spatial distribution of dengue
and its corelation with entomologic parameters in Colima city, a cohort follow up was done
in people chosed at random sampling in clusters, looking for antidengue antibodies with
ELISA and Immunochromatograbhic test. Simultaneously larval indices, man- landing rate
and population structure of Aedes aegypti was determined. Results showed a
seroprevalence of 84.5% of IgG and an incidence of 1.5 % in 7 months. The spatial
distribution of secondary infections is homogeneous, meanwhile new cases (IgM) were
clustered in the eastern sector of the city, with a significative corelation with the man-
landing rate.
It is concluded that dengue in Colima is hyper endemic, with a high rate of
immunized people, with a continuous silent transmission of new cases localized in zones
with high mosquito man- landing rate, estimated with human bait, strategy that could
improve the efficiency of dengue surveillance activities.
a.- INTRODUCCION: DESCRIPCION DEL PROBLEMA.
El dengue, también conocido como fiebre quebrantahuesos o trancazo, es una
infección causada por un virus de la familia Flaviviridae que tiene 4 serotipos distintos. La
enfermedad es transmitida de una persona a otra a través de la picadura de un mosquito del
género Aedes, sobre todo del cosmopolita Aedes aegypti (Linnaeus) (Diptera, Culicidae).
Generalmente ocasiona un cuadro transitorio de fiebre y dolores óseos (dengue clásico),
pero en muchos casos se presenta como fiebre hemorrágica (dengue hemorrágico y shock
por dengue) que puede tener un curso fatal (Halstead, 1988, Martínez, 1995). En la
actualidad el dengue constituye la enfermedad viral transmitida por vector mas importante a
nivel mundial, ya que se estima que cada año enferman cerca de 20´000,000 de personas,
de las cuales fallecen 25,000 (Rigau-Pérez, 1997, Organización Panamericana de la Salud,
1998, Gubler, 1998, Isturiz, Gubler y del Castillo, 2,000). Tradicionalmente se considera un
problema de salud exclusivo de los países tropicales, en donde se estima que unos
2,000´000,000 de personas están expuestas a la enfermedad, sin embargo, los recientes
cambios climáticos globales, como la aparición del fenómeno “El Niño”, así como la
incontenible explosión demográfica, hacen temer una diseminación a regiones hasta ahora
libres de la enfermedad en los próximos años (Sehgal, 1997, Jetten y Focks, 1998, Gratz,
1999, Avilés et al, 1999).
Al igual que en casi todo el mundo, en México el dengue ha mostrado un alarmante
incremento, ya que, mientras en los años 50´s se llegó a considerar erradicado del territorio
nacional (Carrada Bravo, Vazquez, Lopez y Garcia, 1984, Etchegaray, 1992), en las
décadas sucesivas se han presentado brotes cada vez mas extensos, de tal suerte que para
1997 se observó una cifra récord de 38,700 casos oficialmente notificados (Epidemiología,
1998). Este problema se agudiza con la introducción de nuevos serotipos, particularmente
el recientemente importado serotipo 3 (Briseño García et al, 1997, Loroño Pino et al, 1999),
así como la aparición de nuevos vectores como el Aedes albopictus (Skuse), introducido
por la frontera norte (Ibáñez-Bernal et al, 1994, 1997). Con todo esto el riesgo de que
aparezcan dengue hemorrágico y shock por dengue se multiplica y ya se han informado los
primeros casos fatales en nuestro país (IMSS, 1997, Epidemiología, 1998).
Además de la eventual pérdida de vidas humanas y de los enormes gastos en
servicios médicos que origina cada epidemia, el dengue genera altísimos costos derivados
de las acciones de control sobre el vector, el pago de incapacidades, daños al comercio, al
turismo y, en general a la planta productiva de las comunidades afectadas (Von Allmen et
al, 1974, Mills, 1994, Gratz, 1991). Según algunas estimaciones los costos económicos
totales alcanzan los 10.°° US dollars por persona durante una epidemia (Halstead y Gómez
Dantes, 1992, Okanurak, Sornmani e Indaratna, 1997), mientras que la pérdida de años
ajustados a discapacidad / millón de habitantes causados por el dengue durante epidemias,
en un estudio realizado en Puerto Rico alcanzó cifras de hasta 2,153/ 1'000,000 habs.,
superando al daño ocasionado por enfermedades tan importantes como la TB pulmonar y la
hepatitis viral (Meltzer et al, 1998). Además, se debe tomar en cuenta que el dengue es una
de las enfermedades que mas malestar físico causa a las personas afectadas. Así pues, a
pesar de que el dengue es generalmente una enfermedad relativamente benigna (sin
considerar la aparición del dengue hemorrágico), en el momento actual sigue siendo uno de
los retos mas formidables de Salud Pública global, ya que se ve lejana la perspectiva de una
erradicación a mediano plazo, aún con la aplicación de las mas modernas tecnologías en
materia de insecticidas y de Biología molecular; Asimismo, el dengue aparece y reaparece
en forma de brotes violentos e inesperados que r ebasan cualquier sistema de vigilancia,
ocasionando grandes cargas socioeconómicas en las comunidades afectadas, mostrando una
tendencia expansiva hacia zonas previamente libres del mal y una notable capacidad de
mutación que hace temer la aparición de cepas cada vez mas agresivas del virus, todo lo
cual ha hecho que el dengue se mantenga como aspecto prioritario en las agendas de lo
organismos de salud internacionales (World Health Organization, 2000, Communicable
Tropical Disease, 1999, Gubler y Kuno, 1997).
Ya que no hay tratamiento médico específico y la aplicación de vacunas, aunque ha
mostrado avances considerables con la incorporación de vacunas polivalentes
recombinantes, todavía requiere amplias evaluaciones en campo, antes de aplicarse de
manera extensa (Gubler y Kuno, 1997, Rigau-Pérez et al, 1998, Cardosa, 1998), en el
momento actual la principal medida de manejo sigue siendo la eliminación del vector y
existe consenso de que la forma mas adecuada de lograrlo es mediante el reordenamiento
ambiental y medidas de control biológico, con la participación activa de la comunidad
(Gessa, 1987, Kröegger, 1995, Gubler, 1990, 1994, 1996, 1998, Kenyon, 1999), sin
embargo, esto no ha podido llevarse a cabo con la amplitud ni la intensidad deseadas,
debido a múltiples factores de tipo social y político (WHO, 1996, 1999, OPS, 1998,
Communicable Disease Center, 1997, Barrera, Navarro, Mora, Domínguez, González,
1995, Dias, 1998).
Tradicionalmente el manejo preventivo del dengue se realiza mediante la aplicación
de larvicidas en los depósitos con agua, así como de rociados espaciales con malathión,
carbamatos o piretroides para abatir las poblaciones de adultos, lo cual se lleva a cabo
cuando aparecen los primeros casos clínicos, o cuando los índices larvarios (de casa, de
contenedor y de Breteau) resultan por encima de los niveles recomendados por la
Organización Mundial de la Salud (Fernández Salas, 1999, WHO, 1986, OPS, 1996, Gratz,
1991). Esta estrategia, que mostró ser eficaz para la erradicación de la fiebre amarilla
urbana en los años 60´s (Service, 1993), ahora es seriamente cuestionada (Gubler, 1998,
Reiter, 1995, OPS, 1998, Augusto, 1998) ya que a lo largo de las ultimas décadas ha sido
ineficaz para detener la inexorable expansión del dengue, el cual ha rebasado todos los
esfuerzos desplegados por las instituciones de salud y convertido así en un problema
prioritario de salud internacional (WHO, 1999, CDC 1998, WHO, 1999, TDR, 1999,
Gubler 1998, OPS, 1998), además de que la aplicación extensa de productos químicos
puede tener efectos aún impredecibles sobre las poblaciones de insectos benéficos y sobre
la propia salud humana.
El diseño de sistemas de vigilancia mas confiables y de métodos de control mas
eficaces se debe sustentar en un mejor conocimiento de la dinámica de transmisión de la
enfermedad, lo cual en el caso del dengue ha sido muy limitado, ya que a pesar de la
abrumadora cantidad de publicaciones sobre aspectos entomológicos, serológicos,
virológicos y epidemiológicos, los estudios que integran variables simultáneas del vector y
de la población son muy escasos (Kuno, 1995, Morrison, Getis, Santiago, Rigau- Perez,
Reiter, 1998, Harris et al, 2000, Teixeira, Costa, Barreto y Barreto, 2001). Por ejemplo,
existe amplio consenso de que la presencia del mosquito Aedes, y las bajas tasas de
inmunidad en la población son factores directamente asociados a la transmisión epidémica
del dengue, sin embargo, en general poco se sabe acerca de los valores críticos de cada
variable necesarios para que se de una epidemia y que magnitud tendrá ésta. La OMS
(Organización Mundial de la Salud) define el grado de riesgo de cada zona en base al índice
de Breteau (contenedores positivos a larvas por cada 100 casas) y señala que por arriba de
50 se trata de alto riesgo, mientras que menos de 15 es bajo riesgo (Fernández Salas, 1999,
OPS, 1996), sin embargo, dichas estimaciones son totalmente empíricas y sin validación
cuantitativa en campo (Kuno, 1995, Service, 1994) y es que los índices larvarios muestran
poca relación con las poblaciones de mosquitos adultos (Tidwell et al, 1992, Service, 1993)
o con la aparición real de epidemias (Sulaiman, Pawanchee, Arifin y Wahab, 1996, Gómez
Dantes, Ramos Bonifaz y Tapia Conyer, 1995). Por otro lado, los sistemas de vigilancia
seroepidemiológica, que son los mas extendidos y populares a nivel mundial (Guzmán,
1990 et al, Rigau-Pérez, 1998 et al, Dietz, 1990, Rossi et al, 1998), guardan poca relación
con la forma en que se inició la transmisión y con la magnitud que ésta alcanzará. Es por
ello que algunos autores han propuesto parámetros entomológicos alternos para vigilar el
dengue, como son los índices de pupa (Focks y Chadee, 1997), de calidad de casa (Tun-
Lin, Kay y Barnes, 1995), de hembras en reposo (Clark, 1995, Rodriguez-Figueroa, Rigau-
Pérez, Suárez y Reiter, 1996), índice de Stegomya y de hembras oviponiendo (Service,
1992, Mogi, Choochote, Kambhooruang y Swanpanit, 1992 Reiter, 1995). Otros
indicadores entomológicos directamente relacionados con la fuerza de contacto entre
sujetos enfermos y sanos, son las tasas de picadura diaria, la sobrevida del vector y la
densidad de población del mosquito, los cuales, sin embargo, han sido empleados casi
exclusivamente con fines de investigación (Reiter, 1995, Rodríguez Figueroa et al, 1996,
Nelson, Self, Pant y Usman, 1978, Kuno, 1995, Trpis y Hausermann, 1986). Mientras
tanto, desde el punto de vista epidemiológico la variable mas relevante para definir
poblaciones en riesgo de epidemia es la proporción de personas susceptibles (Kuno, 1993,
1995, Esteva, 1998, Koopman, Prevots, Vaca y Gómez, 1991), no obstante ello, es muy
rara su incorporación en estudios de dinámica del dengue y mas raro aún que se tome en
cuenta para programas operativos.
Una forma mas racional de explorar la dinámica de transmisión del dengue, es a
través de la estimación del valor Ro, o tasa de reproducción básica de la infección, lo cual
se ha intentado obtener a través del modelo de Capacidad Vectorial, en el que se incorporan
variables epidemiológicas y entomológicas simultáneas (Fernández Salas, 1997, Beaty,
1998). El valor de Ro permitiría predecir el costo total, o riesgo acumulado que tendría la
transmisión en una comunidad (Gordis, 1999, Anderson y May, 1995), de una manera
mucho mas confiable que los estudios de prevalencia tradicionales, basados en la captación
pasiva de casos clínicos, ya que es bien conocido el hecho de que un porcentaje
significativo de infecciones por dengue son asintomáticas (Chen et al, 1996, Lima et al,
1999, Singh et al, 2000) y que muchos enfermos no acuden a consulta y por tanto no son
captados por el sistema de vigilancia (Rigau Pérez et al, 1998, Stroup, 1993).
Por otro lado, en casi todos los estudios sobre la dinámica del dengue, se considera a
la comunidad como un universo en donde la mezcla entre mosquitos y humanos es
homogénea (Esteva, 1998, Fauran, 1996, Koopman y Longini, 1994), mientras que en
realidad lo mas probable es que el contacto hombre-vector se de en “parches” o bloques
circunscritos, en los que conviven poblaciones de humanos y de mosquitos durante el día,
cuando éstos últimos mantienen su máxima actividad alimentaria, como pueden ser las
zonas habitacionales, escuelas, fábricas, u otros centros de reunión social, en una manera
análoga a lo que ocurre en las denominadas “redes de Pequeño mundo” (Collins, 1996,
Hess, 1996). En este sentido, es posible que si los muestreos se hicieran de manera
estratificada por bloques de contacto diurno, mas que por viviendas aisladas o por
comunidad global, la correlación entre variables entomológicas y seroepidemiológicas sería
mas significativa, aún cuando se utilizaran los tradicionales índices larvarios. A pesar de lo
atractivo de esta hipótesis, son muy escasas las referencias al respecto (Neff et al, 1967,
Nelson et al, 1978, Kuno, 1995, da Costa y Natal, 1998).
Con las consideraciones arriba mencionadas caben aquí las siguientes preguntas
respecto a la dinámica de transmisión del dengue:
a) ¿Cuál es la prevalencia real que guarda en una zona estudiada?
b) Dicha zona ¿se encuentra en estado endémico, o depende de importaciones
virales para que la transmisión se inicie?
c) La distribución de infecciones por dengue ¿es homogénea o heterogénea dentro
de la comunidad? y
d) ¿Cuál es la variable o grupo de variables que muestran mayor asociación con las
infecciones por dengue?.
Las respuestas permitirían conocer el estado de susceptibilidad de la población, su
nivel de saturación por infecciones, su distribución temporal y espacial, así como los
parámetros con mayor fuerza predictiva de la transmisión del dengue, con lo cual se
podrían diseñar estrategias de control más eficientes que las hasta ahora realizadas a partir
de los empíricos índices larvarios o de las erráticas pesquisas epidemiológicas pasivas.
En la presente investigación se estimó la seroprevalencia e incidencia del dengue en
un muestreo probabilístico por conglomerados, analizando su distribución espacial y su
correlación con variables demográficas y entomológicas, como tasa de picadura y densidad
de hembras de Ae aegypti en reposo por casa, con el fin de identificar áreas críticas en
donde se deban intensificar las acciones antiaedes, de una manera más eficaz y menos
costosa. El estudio se llevó a cabo en la ciudad de Colima, México, que es una zona
infestada por Aedes aegypti, (Ibáñez-Bernal et al, 1995), que ha mostrado un
comportamiento de transmisión episódica de tipo epidémico para dengue y conforma un
escenario representativo de las zonas urbanas del Pacífico mexicano.
b.- ANTECEDENTES.
1.- GENERALIDADES
El ciclo del dengue se inicia cuando el vector pica a un sujeto infectado con el virus,
el cual se replica en el organismo del mosquito hasta alcanzar sus glándulas salivales, de tal
suerte que, cuando dicho mosquito infectado vuelve a picar a un individuo sano, le inocula
el virus a través del piquete (ver fig. 1). Así pues, al igual que con todas las virosis
transmitidas por picadura de artrópodo o Arbovirosis (del inglés arthropod-borne-virus), la
transmisión depende básicamente de tres protagonistas: El virus, el hospedero vertebrado y
el insecto vector.
Figura 1
1.1.- EL VIRUS: La característica común de los Arbovirus es su desarrollo en ciclos de
transmisión donde el virus se multiplica en dos sistemas biológicos filogenéticamente
diferentes: vertebrados e invertebrados. Se cree que la mayoría de Arbovirus evolucionaron
como parásitos de los insectos y que infectaron a los vertebrados en forma secundaria o
accidental (Gubler, 1998, Wang et al, 2,000). Los virus del dengue pertenecen a la familia
Flaviviridae, al subgénero Flavivirus y, como señalábamos antes, al ser transmitidos por
artrópodos se agrupan entre los Arbovirus. A esta familia Flaviviridae pertenecen los virus
de la fiebre amarilla, la encefalitis japonesa, de la encefalitis San Louis y la fiebre del Valle
de Murray entre otras, con las cuales pueden existir reacciones serológicas cruzadas que
reducen la especificidad de las pruebas inmunológicas (Isturiz et al, 2000).
Los virus del dengue tienen forma esférica con diámetro aproximado de 40 a 50 nm
y su genoma viral dentro de la nucleocápside consiste de una cadena sencilla de ARN
positivo no segmentado, de 11,000 bases que sintetizan 3 proteínas estructurales y siete no
estructurales (ver fig 2). Esta cadena está constituida por un armazón de “lectura abierta”
(Open Reading Frame) para una poliproteína simple, con una terminación 5´ metilada y una
cola 3´ poly-A. El virus presenta una complejo de proteínas glicosiladas en su envoltura, la
cual determina su fijación a receptores y su fusión a la célula. Este complejo de proteínas
consiste en dos formas:
a) Viriones asociados a células o inmaduros (proteína pre M), los cuales se dividen en
glicosiladas, heterodímeras con proteína E y la forma pr M que evita cambios
conformacionales en presencia de ambiente ácido.
b) Viriones extracelulares o maduros (proteína M de membrana), las cuales resultan del
desdoblamiento de la pre M y remoción del amino terminal. Consta de un residuo no
glucosilado C terminal, proteínas de la cápside y pequeños componentes básicos de la
nucleocápside.
Además de las proteínas de la envoltura, el virus presenta varias proteínas no
estructurales, como la ns1, la cual parece brindar protección ante el ataque inmunológico; la
proteína ns3, altamente conservada, que sirve para identificación genética, es un
componente del sistema de replicación de RNA con actividad de RNA helicasa y RNA
trifosfatasa, así como actividad de proteasa para la poliproteína cortadora del RNA.
Otra proteína no estructural es la ns 5, la cual también es altamente conservada, con
actividad de metiltransferasa para metilar el extremo 5´ del genoma. Otras proteínas no
estructurales como la ns 2A, ns 2B, ns 4B, son proteínas menos conservadas, cuyas
funciones no han sido clarificadas. También se deben señalar receptores para Fc de
inmunoglobulinas y para C3 del complemento del hospedero.
La captación del virión es mediada por endocitosis dependiente de receptor (ver fig
3), la cual se afecta por un pH ácido. Una vez incorporado a la célula, su replicación se
inicia a través de una actividad del genoma viral como RNA mensajero directamente
trasladado por la polimerasa de la célula hospedera hacia la cadena negativa de RNA
codificadora de del polipéptido viral y del templado positivo de la cadena RNA viral nueva,
la cual es inmediatamente encapsulada por nuevos viriones (ver fig 3), proceso que ocurre
en el retículo endoplásmico. Después de su encapsulación en vesículas, la cual es
favorecida por el complejo M-E, los viriones maduros son expulsados por exocitosis.
Actualmente se han descrito cuatro diferentes serotipos del virus del dengue: DEN-
1, DEN-2, DEN-3, DEN-4 . Los primeros aislamientos los realizaron Sabin y Schleinger
en 1945 cuando identificaron las cepas Nueva Guinea y Hawai, que a la postre se
denominaron Den-1 y Den-2 . Entre 1957 y 1960 Hammon y sus colaboradores aislaron en
Filipinas los otros dos serotipos: Den-3 y Den-4. El Den-2 fue aislado en Trinidad en 1953,
el DEN-3 en Venezuela en 1963. Pueden existir diferencias genotípicas dentro de un mismo
serotipo, que podrían modificar la intensidad y la extensión de la enfermedad. Así pues,
persisten muchas dudas en torno al papel que juega el serotipo viral en la dinámica de
transmisión del dengue, lo cual obstaculiza los intentos por obtener parámetros adecuados
de vigilancia y de control oportuno y se hace un llamado a incrementar la aplicación de
técnicas de Biología Molecular en la vigilancia epidemiológica del dengue (Holmes, 1998,
W.H.O., 1999, Nogueira et al, 2,000).
Se reconoce que la tasa de reproducción y mortalidad del virus, una vez dentro del
humano, que es su habitat natural, son inalterables por el entorno, no importa cual sea su
serotipo o cepa (Halstead, 1988, Gubler y Kuno, 1997, Hung, 1999). Se cree que los virus
del dengue evolucionaron a partir de un antecesor selvático, originalmente endémico entre
poblaciones de primates de Africa occidental y Malasia, grupo del cual se separaron hace
unos 1,500 años, lo cual se ha desprendido a partir de análisis de biología molecular (Wang,
et al 2000). En el momento actual se reconoce que la infección se puede reproducir en
ciertas especies de macacos (de Silva, Dittus, Amerasighe y Amerasighe, 1999), sin
embargo, el hombre es el principal hospedero de la cepa epidémica/ endémica. Lo cual
apoya la hipótesis de que el virus del dengue es altamente cambiante, gracias a
recombinaciones múltiples relativamente rápidas en su historia evolutiva (White, 1999,
Worobey, Rambaut y Holmes, 2000, Uzcategui et al, 2001, Wang et al, 2000).
Figura 2
GENOMA DEL VIRUS DEL DENGUE
Figura 3
1.2.- EL HOSPEDERO: La presencia del humano es fundamental en el ciclo de transmisión
del dengue al servir como vehículo para la amplificación viral y como fuente de
alimentación para la reproducción del mosquito. En términos generales, para que exista
transmisión de los virus del dengue, el hospedero debe estar accesible a los vectores en el
tiempo y espacio, ser atractivo para la picadura, susceptible a la infección, tener una baja
mortalidad y capacidad de generar altos niveles de viremia cuya duración permita que los
mosquitos hematófogos se infecten a través de la picadura. Una vez dentro del humano el
virus se replica principalmente en macrófagos (Chan et al, 1994, Agarwal, 1998, Kautner,
Robinson y Kuhnle, 1997), después de 3 a 4 días se presenta una viremia asintomática, para
después de uno a cinco días aparecer las manifestaciones clínicas que llegan a durar entre
tres y catorce días (Vaughn et al, 1998, Rigau, Pérez et al, 1998, Hung et al, 1999). El
período infeccioso total dura aproximadamente 5 a 15 días, aunque por regla general se
puede considerar como un promedio constante de 12 días durante el cual se presentan las
CICLO DE VIDA DEL VIRUS
1.- Fijación 2.- Endocitosis mediada por receptor 3.- Fusión de pH bajo 4.- Denudación 5.- Translación de la poliproteína 6.- Replicación de RNA en memebrana 7.- Maduración y transporte del virión 8.- Fusión de vesículas y liberación del virión
manifestaciones clínicas, sobre todo la fiebre (Martinez, 1995, Gómez Dantes, 1991),
aunque en un porcentaje considerable de infecciones no se presentan manifestaciones
clínicas (Chen et al, 1996). Se sabe que los sistemas de inmunoglobulinas y de inmunidad
celular aclaran cualquier partícula viral antes de que se produzca patología y sintomatología
manifiesta, sin embargo, no se sabe cual sería la vida media del virus dentro de macrófagos
en condiciones de inmunidad, lo cual puede ser relevante si este período llega a ser lo
suficiente largo para que un mosquito se infecte al tomar sangre del individuo virémico
inmunizado (Gubler 1988). En modelos animales de dengue, se ha logrado producir viremia
transitoria en presencia de inmunización específica efectiva (Gubler y Kuno, 1997), por lo
que cabe especular que en humanos sucede algo similar, sin embargo ello no ha podido ser
aclarado pues experimentos de tal naturaleza no se pueden llevar a cabo por razones obvias.
Aunque se ha documentado la transmisión nativa del virus dengue en simios de
Malasia y Africa (Smith, 1956, de Silva et al, 1999), en general el hombre es el único
hospedero vertebrado en las zonas urbanas por lo que se considera una Antroponosis casi
pura. La infección aumenta con la edad; el grupo en edad productiva es el más afectado y
las mujeres parecen estar más expuestas a la picadura del Ae. aegypti en el peridomicilio
(Kaplan et al, 1983, Gomez Dantes et al b, 1995). Sin embargo, aunque expuestos a menor
riesgo los niños pequeños son más suceptibles a las infecciones y experimentan cuadros
clínicos más severos y viremias más altas y de mayor duración (Kautner et al, 1999),
además de que se defienden menos de la picadura. La inmunidad en el individuo es
permanente para cada serotipo y, paradójicamente, haber padecido infecciones previas
aumenta considerablemente la posibilidad de desarrollar las formas graves de la
enfermedad (Riagu Perez, 1997, Agarwal, 1998, Halstead, 1988). La cantidad de sujetos
susceptibles está determinada por la tasa de nacimiento y de inmigración, mientras que la
aparición de epidemias va creando grandes sectores de población naturalmente inmunizada
(Reiter, 1995, Anderson y May, 1995, Gordis, 1996, Renshaw, 1991).
Enseguida se debe considerar el grado de exposición al mosquito vector, lo cual a su
vez depende de factores culturales y socioeconómicos como el abastecimiento de agua
(Pinheiro, 1985, Carrada Bravo et al, 1984, Clark 1995, Chadee, Ward y Novak, 1998,
Sherman et al, 1998), la actividad diurna del sujeto, que coincide con la actividad
alimentaria del mosquito, fenómeno que mas adelante se discutirá al hablar de la dinámica
de transmisión.
Igualmente, el uso de medidas de protección personal también modula la intensidad
de transmisión en poblaciones humanas. El nivel socioeconómico por sí solo puede influir
en la dinámica de transmisión (da Costa y Natal, 1998), mientras que el estado nutricional
no tiene influencia sobre la misma, es mas, parece que existe mayor riesgo de tener
complicaciones graves en sujetos mejor nutridos (Halstead, 1997). Las mujeres tienen un
riesgo ligeramente mayor de adquirir la enfermedad que los varones (Kaplan et al, 1993,
Valdes et al, 1999), mientras que los individuos de raza blanca parecen ser mas susceptibles
(Guzmán et al, 1992).
A pesar de que varias investigaciones subrayan la atracción que muestran los
mosquitos hacia ciertos productos emanados de la piel que funcionan como kairomonas
(Khan, Maibach, Strauss y Fisher, 1969, Chang, Hii, Butner y Mansoor, 1997, Bernier,
Kline, Barnard, Schreck y Yost, 2000) y que por tanto, deben relacionarse con el estado de
higiene de la misma, no existen estudios acerca de la asociación entre el estado de higiene
personal y el riesgo de adquirir la infección.
3.- EL VECTOR: Aunque anecdóticamente se ha documentado la transmisión del dengue a
través de agujas contaminadas (Dewazieres, Vuitton y Dupond, 1998), la única vía de
transmisión del dengue es a través de la picadura de un mosquito hematófago del género
Aedes (Culicidae, Diptera). Varias especies de este género han sido incriminadas como
transmisores del dengue entre las que destacan: Ae albopictus, Ae. polyniensis, Ae.
scutellaris, y Ae. mediovitattus (Halstead, 1992, Robert et al, 1993, Monath, 1994, Gubler,
1998, Estrada Franco, 1995, Fauran, 1996), otras son transmisoras del dengue en focos
selváticos, como Aedes africanus y A. simpsoni (Gubler y Kuno, 1997), pero es el
cosmopolita A. aegypti (fig 4) el mas extendido e importante vector a nivel mundial
(Christopher, 1960, Beaty, 1996, Fernández Salas, 1999).
Fig 4 Aedes aegypti (Linnaeus)
El mosquito Ae. aegypti, cuya distribución geográfica es de los 30º L Norte hasta los
20º L Sur (PAHO, 1994, OMS, 1999, Gubler, 1997) se cría en climas tropicales húmedos
(WHO, 1986, Lifson, 1996), pica durante el día, el horario de mayor actividad de los
mosquitos es el amanecer de 6:00 a 8:00 horas, o antes del anochecer de 17;00 a 19;00
horas (Christopher, 1960, Service, 1993, Nelson et al, 1978, Chadee, 1988, Chadee y
Martínez, 2000). Para que las poblaciones de Ae. aegypti se establezcan en un lugar es
necesario contar con la presencia de cuerpos de agua relativamente pequeños y no
contaminada, por ejemplo cuando el agua de lluvia se acumula en gran variedad de
recipientes expuestos como recipientes de metal, barriles, llantas de automóvil , tanques,
tinacos, árboles y rocas, o en aguas limpias almacenadas como jarras de barro, barriles
metálicos, floreros etc (Service, 1992, 1993, Carrada Bravo, 1984, Chadee, 1998, Eliason et
al, 1983, Mazine et al, 1996, Rusell, Mc Bride, Mullner y Kay, 2002) siempre y cuando
tengan una permanencia tal que les permita completar sus ciclos de vida; contar con una
fuente alimentaria y bajas densidades de poblaciones de depredadores naturales. Las
condiciones ambientales son fundamentales para la presencia del Aedes aegypti, tales como
la altitud (hasta 1,760 m sobre el nivel del mar), la temperatura de 20 a 32 grados
centígrados y la precipitación pluvial de 1200 mm cúbicos (de Garin, Bejaran, Crbajo, de
Casas y Schweigmann, 2000).
La influencia de la temperatura sobre los ciclos biológicos del vector es tan
importante que algunos autores han diseñado modelos matemáticos para predicción de
epidemias por dengue en base a oscilaciones de temperatura ambiental (Focks, Daniels,
Haile y Keesling, 1995, Jetten y Focks, 1998, Morrison et al, 1998), se señala que a mayor
temperatura mayor densidad del mosquito, mayor sobrevida de este, ciclos gonotróficos
mas cortos y períodos de incubación viral mas cortos, todo lo cual hace que a mayor
temperatura, mayor riesgo de transmisión, de tal suerte que algunos investigadores
pronostican importantes cambios en la epidemiología del dengue ocasionados por el
creciente fenómeno de sobrecalentamiento atmosférico (Sehgal, 1997, Githeko, Lindsay,
Confalonieri y Patz, 2000).
El mosquito adulto tiene un rango de vuelo promedio no mayor de 100 metros
(Service, 1993), aunque recientemente se ha documentado que vuela más de 500 m. (Reiter,
Amador y Colón, 1991). En general, es un mosquito doméstico (Ordóñez, Mercado, Flores
y Fernández, 1996, Muir y Kay, 1998) y altamente antropofílico. Se ha documentado la
alimentación sobre pequeños roedores o sobre cobayos en laboratorio, sin embargo, los
estudios de contenido estomacal en poblaciones de campo, han mostrado en casi todos los
casos exclusivamente sangre humana (Scott et al, 1997). Las hembras se alimentan de
sangre para madurar sus huevecillos y para obtener fuentes de energía alterna, lo que se
denomina anautogenia (Christophers, 1960, Chadee, 1997, Dye, 1999, Lord y Baylis,
1999). Habitualmente toman una sola alimentación para madurar un lote de huevecillos, sin
embargo, se ha documentado que Ae aegypti puede tomar mas de dos alimentaciones
completas para una sola oviposición, fenómeno denominado “discordancia gonotrófica” o
“pregravidez” (Nasci, 1991, Scott et al a, 1993, Reyes Villanueva, 1995, Salas Luevano,
1994). El principal atrayente para las hembras es la emisión de CO2, aunque el calor y la
presencia de otros productos presentes en el sudor humano juegan un papel relevante en la
atracción hacia el humano (Reyes- Villanueva, 1995, Bowen, 1991, Bernier et al, 2000).
Después de un período relativamente constante, de entre 3 a 5 días, llamado ciclo
gonotrófico, durante el cual maduran los huevecillos, sobreviene la oviposición, para lo
cual la hembra prefiere depositar sus huevecillos en recipientes de color obscuro y de
diámetro ancho, especialmente aquellos que se localizan en áreas sombreadas. Se sabe que
cada hembra produce hasta 100 a 120 huevecillos por ciclo gonotrófico, los huevecillos se
depositan en cantidades que varían entre 30 y 50 por recipiente, los huevecillos se colocan
sobre superficie húmeda, justamente por arriba del nivel del agua, y son capaces de resistir
la desecación (Bentley, 1989, Fernández Salas, 1999, Chadee, 1989). Los huevecillos
tienen una longitud de un milímetro y al principio son de color blanco, pero después de dos
horas se tornan de color café oscuro. Las larvas, que eclosionan cuando los huevecillos son
sumergidos en agua, pueden madurar en un período de 7 a 10 días, cuando la humedad es
alta, mientras que las pupas se desarrollas en dos a cinco días, para emerger como adultos
(Fig 5) (Christopher, 1960, Focks, 1995).
Fig 5 Larva de Aedes aegypti
Las hembras del Ae. aegypti adquieren el virus de una persona infectada al ingerir
su sangre. Una vez infectadas, existe un periodo de incubación extrínseco entre 8 y 12 días,
durante el cual el virus se multiplica dentro de la hembra. Cuando las glándulas se vuelven
infecciosas, ésta puede transmitir el virus cada vez que realiza una toma de sangre (Gubler,
1994, Gomez Dantes et al b, 1995, Chow et al, 1998, Mc Bride y Bielefeld- Ohmann,
2000), a este proceso de replicación viral dentro del insecto es a lo que se conoce como
competencia vectorial y muestra notables variaciones de una cepa a otra (Hardy, Houk,
Kramer y Reeves, 1983, Beaty, 1996, Platt et al, 1997, Suamnochitrapon et al, 1998,
Caterino, Choo y Sperling, 2000, Robert et al, 1993).
Si bien A aegypti es el vector principal del dengue, se debe considerar siempre la
presencia de otras especies en la zona involucrada, ya que por ejemplo, Aedes albopictus
(Skuse), también llamado “mosquito tigre asiático” (Fig 6), recientemente importado a
América, presenta características biológicas que lo hacen mas peligroso y difícil de
controlar que su pariente cosmopolita A aegypti (Jumali et al, 1977, Estrada Franco, 1992,
Rai, 1991,) y posiblemente en los próximos años adquiera un papel relevante como vector
alterno en América.
Fig 6 Aedes albopictus (Skuse)
Por otro lado, la cepa de mosquito transmisor tiene importancia, ya que dentro de
una misma especie se han documentado variaciones genotípicas capaces de modificar la
capacidad de infectarse con flavivirus (Munsterman,1995, Wattam y Christensen, 1992,
Olson et al, 1996, Gorrotchegui et al, 2000), así como su capacidad de adaptarse a
diferentes ambientes, urbanos o rurales, de tal suerte que se ha encontrado asociación entre
la variación genética de ciertas poblaciones del mosquito y la densidad de humanos en la
comunidad (Paupy, Vazeille, Mousson, Rodhain y Failloux, 2000). De la misma manera, se
debe considerar la longevidad, la duración del ciclo gonotrófico, la capacidad de replicar al
virus (competencia vectorial de Hardy et al, 1983) y sobre todo la densidad poblacional del
mosquito. Todos estos factores a su vez son influidos por fenómenos meteorológicos
altamente variables, como la temperatura ambiental, la humedad relativa, la velocidad del
viento y la precipitación pluvial (Watts et al, 1987, Focks et al, 1995, Jetten y Focks, 1998,
WHO, 1998, Kay et al, 2002).
La infección de los mosquitos Aedes aegypti se da fundamentalmente por vía
horizontal cuando las hembras toman sangre infectada, si bien, la infección de tipo vertical
ha sido encontrada en esta especie (Hull, Tikasingh, Souza y Martínez, 1984, Khin y Than,
1983), su frecuencia es tan baja que no tiene significado epidemiológico (Fouque y Carinci,
1996, Khin y Than, 1983, Hull, Tikasingh, de Souza y Martínez, 1984), en contraste a lo
encontrado con la especie Ae albopictus en la que esta forma de transmisión parece jugar
un papel clave en el mantenimiento interepidémico del virus (Estrada Franco, 1995, Rosen,
Shroyer, Tesh, Freier, Lien, 1983). Sin embargo, los estud ios de campo no han aportado
una estimación probabilística del evento y por lo tanto, con los datos actuales, no es posible
estimar la importancia de esta transmisión vertical del dengue entre las poblaciones de
Aedes aegypti como un reservorio que permite la supervivencia del virus en etapas
interepidémicas, además, los métodos de estudio empleados, como la inmunofluorescencia
indirecta, pudieran mostrar una sensibilidad insuficiente para detectar infecciones a niveles
tan pequeños como deben ser las infecciones de huevecillos o de larvas, motivo por el cual,
sería de mucho interés explorar este fenómeno con las modernas técnicas de reacción en
cadena de polimerasa, lo cual no parece haber sido informado hasta ahora.
2.- LA ENFERMEDAD:
2.1.- ANTECEDENTES HISTORICOS: El nombre de la enfermedad ha variado con las
épocas y así encontramos en la literatura las denominaciones de “agua venenosa” en China,
“Coupe de Barre” en las Antillas francesas, “Escarlatina reumática y Fiebre Dandy”, en
Filadelfia, “Mal de huesos”, en Indonesia, “Fiebre de 3 y 5 días” en la India, “Ki Dinga
Pepo”, que en Zulú significa golpe súbito y que se piensa dió orígen a las denominaciones
posteriores de Dunga, Denga y finalmente Dengue, sin faltar el de “Fiebre
quebrantahuesos” o “trancazo”, sobre todo en América Latina.
Las referencias mas antiguas respecto a una enfermedad compatible con el dengue
se remontan al año 992 D.C. en China, durante la dinastía Sung, sin embargo, formalmente
los primeros informes directamente relacionados con fiebre quebrantahuesos aparecen en
1779 durante una gran pandemia que afectó al norte de Africa, Indonesia, Arabia, India y
los Estados Unidos de América (Gubler y Kuno, 1997). A partir de esas fechas, en forma
irregular se han repetido epidemias dispersas en diversas partes del mundo, reconociéndose
grandes pandemias en 1870-1873 cuando se extendió por toda la costa occidental del
Africa, el sur de Asia hasta China y norte de Australia, así como nuevas epidemias en la
región sudoriental de los EUA. Otro gran brote se registra en 1901 a 1907 afectando todo el
lejano oriente, Australia y las Islas del Pacífico Sur, Egipto y Sudáfrica, así como EUA y
gran parte del Caribe. En el período 1920 a 1928 se presentaron extensas epidemias, de
nueva cuenta en todo el sudeste asiático, norte de Australia, islas del Pacífico, EUA y en
esa ocasión se agregan Brasil y Venezuela, así como una fuerte epidemia en Grecia, en las
cuales se documentan claramente casos fatales de dengue hemorrágico (Halstead, 1980). En
los años subsecuentes se siguieron registrando brotes aislados en todas estas regiones,
predominantemente con casos de dengue clásico, sin embargo, después de la 2ª guerra
mundial, los brotes de dengue hemorrágico y shock por dengue se hacen cada vez mas
frecuentes, sobre todo en la región sudoeste de Asia, en Birmania, Indonesia, Tailandia,
Vietnam, Laos y el archipiélago de Malasia. Posteriormente, en 1981 se presenta un gran
brote de dengue hemorrágico en Cuba, con altas tasas de mortalidad y a partir de esas
fechas el dengue hemorrágico y el shock por dengue se viene incrementando en toda la
región, extendiéndose a todo el Caribe, Venezuela, Centroamérica y México. Varios
autores señalan que por el comportamiento que ha mostrado el dengue durante las últimas
dos décadas en América, con una circulación de los 4 serotipos del virus y la aparición de
regiones previamente libres de infección, se espera que en los próximos años, la
epidemiología del dengue se asemeje a la que se presenta en el sudeste asiático, con gran
morbimortalidad infantil (Gubler, 1998, CTD, 1996), motivo por el cual se han levantado
señales de alerta (Editorial, 1997).
Con respecto a la historia de las investigaciones orientadas a la patogénesis del
dengue, no fue sino hasta 1903, cuando Graham demostró que los mosquitos Aedes aegypti
eran los responsables de su transmisión, aunque esto fue confirmado hasta 1918 por
Cleland y enseguida varios autores entre los que destaca Simmons en 1931, descubren que
también Aedes albopictus es un vector efectivo de la enfermedad (Gubler, 1997). Respecto
al virus, los primeros en aislarlo fueron Kimura y Hotta en 1940, durante una epidemia
entre las tropas norteamericanas y japonesas, mientras que en 1951, Sabin caracteriza
inmunológicamente la primera cepa prototipo del dengue (cepa serotipo 1 Hawaii), lo cual
fue seguido de la tipificación de otros 3 serotipos antes de 1960. En el momento actual los
estudio de biología molecular se orientan hacia la caracterización de los diversos biotipos
de cada serotipo y sus probables mutaciones (Lancioti et al, 1995, Beaty, 1996, Mangada e
Igarashi, 1997).
2.2.- PATOGÉNESIS: Arriba se señaló que cuando el mosquito infectado pica a un
humano le inocula el virus, si el tamaño del inóculo es suficiente, sobreviene la infección
de macrófagos cutáneos, los cuales replican al virus. En presencia de anticuerpos contra el
serotipo invasor, las partículas virales son rápidamente removidas sin que se produzca
enfermedad, aunque es posible que de todos modos se genere una viremia transitoria
suficiente para infectar a mosquitos que lleguen a tomar sangre del sujeto, sin embargo,
esto no ha sido suficientemente estudiado. En cambio, cuando no existen anticuerpos, es
decir en un individuo susceptible, los macrófagos infectados circulan y liberan citocinas
que producen una reacción inflamatoria inespecífica, así como pirógenos que se
manifiestan con la fiebre característica de la enfermedad (Halstead, 1988, Kumate
Rodriguez, 1989, Martinez Torres, 1995, Rigau Perez, 1997). La fase virémica se asocia al
período de mayor infectividad (Vaughn et al, 1997, Kautner et al, 1997, Hung et al, 1989).
Es posible que un buen número de sujetos se infecten y generen viremias nuevas
detectables por cultivos y por serología sin que se produzca manifestación clínica alguna, lo
cual representa que un buen número de sujetos asintomáticos pueden estar participando de
la transmisión epidémica sin ser detectados clínicamente (Chen et al, 1996, Ooi, Hart, Tan
y Chan, 2001).
Por otro lado, cuando se produce la infección en un paciente previamente
inmunizado para otra cepa del virus diferente a la actual, ya sea por enfermedad previa o
por transmisión de anticuerpos a través de la placenta o de la leche materna, se puede
desencadenar un fenómeno denominado “captación facilitada” del virus por parte de los
macrófagos, los cuales en ese caso replican al virus de una manera exagerada y producen
una activación de sistemas inflamatorios generalizados, incluyendo liberación de
substancias vasoactivas, procoagulantes y agregantes, entre los que destacan el Interferón β ,
Interleukinas y el factor de necrosis tumoral, los cuales conducen a un estado de
vasodilatación, extravasación del líquido plasmático y secuestro de plaquetas, con lo que se
presenta clínicamente el síndrome de dengue hemorrágico y de shock por dengue que,
fisiopatológicamente es parte del mismo síndrome (Gubler, 1997, Halstead, 1985, Agarwal,
1996, Martínez Torres, 1995, Chen y Cosgriff, 2000), aunque en la actualidad se cuestiona
este mecanismo de patogénesis y se postula la hipótesis de que mas bien se deba a
variaciones genéticas de la cepa viral (Mc Bride et al, 1998, White, 1999, Watts et al,
1999). Por otro lado, se plantea que los macrófagos infectados infiltran tejidos como
hígado, sistema nervioso central y pulmones, dando lugar a cuadros severos de
encefalopatía, hepatitis y síndrome de insuficiencia respiratoria progresiva (Rigau Pérez,
1997, Martínez, 1995, Solomon, 2,000, Chairulfatah, Setiabudi, Raidad y Colebunder,
1995), con lo cual el diagnóstico clínico se hace cada vez mas complejo, debido a que el
dengue se puede manifestar como hepatitis, neumonitis, miocarditis o encefalitis (Levett,
Branch y Edwards, 2000, Thisyakorn et al, 1999, Vasconcelos et al, 1998, Wali et al, 1998,
Cam et al, 2001).
2.3.- CLINICA Y DIAGNOSTICO: De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud
(WHO, 1972, 1989, Monath, 1994), se describen a continuación los criterios para definir
las diferentes formas en que se presenta el dengue:
DENGUE CLASICO: Es Todo paciente con enfermedad febril aguda caracterizada
por dos o más de las manifestaciones siguientes: cefalea generalmente frontal, dolor
retroorbitario, mialgias, artralgias, exantema y la presencia simultánea en la zona de otros
casos confirmados de dengue.
FIEBRE HEMORRAGICA POR DENGUE (FHD): Incluye todos los siguientes
criterios: fiebre o antecedente de fiebre, presencia de hemorragia evidenciada por la prueba
del torniquete positiva, petequias, equimosis, púrpura y /o sangrado de mucosas, del tracto
gastrointestinal, sitios de inyecciones u otras, acompañado de trombocitopenia igual o
menor a 100,000/mm cúbico, señales de extravasación de plasma y de incremento en la
permeabilidad vascular (derrame pelural, ascitis, hipoproteinemia). Así como la presencia
de hemoconcentración manifestada por un incremento en el hematocrito mayor de 10%.
SHOCK POR DENGUE: Incluye los criterios de la fiebre hemorrágica más la
presencia de hipotensión arterial, pulso rápido y débil, extremidades frías. Asimismo la
OMS ha simplificado la clasificación de la FHD según su gravedad:
Grado I: Fiebre acompañada de síntomas generales no específicos, prueba del torniquete
positiva, trombocitopenia y hemoconcentración.
Grado II: Las manifestaciones del grado I más la presencia de hemorragia
espontánea.
Grado III: Insuficiencia circulatoria que se manifiesta por pulso rápido y débil,
disminución del intervalo de la presión distólica/sistólica a menos de 20 mmHg,
hipotensión, piel húmeda y fría, cianosis e inquietud.
Grado IV. Estado de choque profundo con presión sanguínea y pulso imperceptible
(4,7).
2.4.- DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Como se puede apreciar, a pesar de la,
aparentemente típica forma de presentación, las manifestaciones clínicas del dengue son
sumamente polimorfas y pueden dar lugar a la confusión con una gran cantidad de
enfermedades febriles, sean virales, bacterianas o parasitarias. Dentro de estas
enfermedades destacan por su frecuencia la infección por virus de la influenza, dado que
algunas cepas pueden producir cuadros febriles inespecíficos sin el típico cuadro que afecta
vías respiratorias altas (Morens, et al. 1986), igualmente se debe tener en mente el
sarampión (Dietz, Nieburg, Gubler y Gómez, 1992), la Mononucleosis infecciosa (Vignes,
Godmer, Andrieu y Vachon, 1996), o la hepatitis, particularmente la hepatitis C que no
siempre cursa con ictericia (Kuo et al, 1992). En nuestro medio se debe poner especial
atención a la posibilidad de infecciones como Leptospirosis o Ricketsiosis, ya que
recientemente se han documentado casos en el vecino estado de Jalisco (Levet et al, 2000,
Zavala, Yu y Walker, 1996) y algunos anecdóticos de Babesiosis en la zona urbana de
Colima. Otras enfermedades que pueden mostrar fiebre con diversos grados de afección
hepática, hematológica o neurológica semejantes al dengue incluyen la Fiebre amarilla, la
enfermedad de Chagas en fase aguda (Wali et al, 1998), los diversos tipos de encefalitis
viral, la enfermedad de Lyme, o la Toxoplasmosis, todas ellas insuficientemente exploradas
en nuestra entidad. A esta complejidad debemos añadir el hallazgo de que puede existir
infección por virus del dengue sin desarrollo de enfermedad y se han documentado
“epidemias silenciosas”, donde hasta un 60% de individuos muestreados al azar resultó
positivo a infección aguda sin que presentase signo clínico alguno (Chen et al, 1996,
Vaughn, 1997).
2.5.- LABORATORIO: Con el fin de establecer el diagnóstico definitivo existen diferentes
técnicas para confirmar la presencia del virus dengue, entre las que destacan las pruebas
serológicas para detección de virus, o bien de anticuerpos contra el mismo.
a) Aislamiento viral: se realiza a través de cultivos en células tipo Vero o C6/36 en
ratones lactantes, o bien mediante la inoculación de mosquitos Toxorynchites
splendens (Ramos C, 1995, Gubler, 1997, Liu, 1997). En cada caso se requiere
la confirmación de la presencia del virus mediante la técnica de
Inmunofluorescencia Indirecta (Kubersky, 1977, Zárate Aquino et al, 1995)
b) Detección de partículas virales mediante la técnica de reacción en cadena de
polimerasa (PCR): En años recientes se ha venido desarrollando la técnica de
PCR para la identificación de arbovirus aún en concentraciones sumamente
bajas, sobre todo con la aplicación de Transcriptasa Reversa (TR) que permite la
obtención de plantillas clonadas del ARN invertido, facilitando así su
identificación con la Polimerasa (Brown, 1998, Sudiro, 1997, Seah et al, 1997,
Miagostovich et al, 1997). Existen en la actualidad varias ténicas para llevar a
cabo esta identificación de partículas virales, algunas de ellas mas sensibles o
mas específicas, dentro de las que destaca la identificación del iniciador ns3
(gen de la proteína no estructural 3 del virus del dengue), la cual puede tener
cierta reacción cruzada con otros flavivirus como el de la encefalitis japonesa,
pero que para fines de tamizaje en población general permitiría una estimación
muy cercana de la presencia de viremias, tanto en enfermos agudos del dengue,
como en sujetos clínicamente sanos (Ricohese et al, 1998, Morita et al, 1994,
Lancioti et al, 1995, Mangada et al, 1998).
c) Anticuerpos contra dengue: La detección de IgM mediante la técnica Mac
ELISA es un estimador adecuado de viremia reciente, aproximadamente entre
17 y 70 días posteriores a la inoculación (Cuzzubo et al, 2,000). Por otro lado la
determinación de IgG permite estimar la tasa de Inmunidad especifica a largo
plazo, ya que según algunos autores los títulos de IgG pueden detectarse hasta
40 años después de la infección (Halstead, 1980). Dicha determinación de
inmunidad puede ser llevado a cabo mediante la detección de anticuerpos Ig G
específicos a través de la técnica de ELISA utilizando antígenos específicos
(Kuno, 1991 b, Vaughn et al, 1999, Miagostovich et al, 1999). Esta técnica ha
permitido el estudio no solo de casos individuales, sino para determinación de
prevalencia (Travassos et al, 2000), o de incidencia (Gianella et al, 1997,
Vasconcelos et al, 1997) en ciertas comunidades. La utilidad de la
determinación de IgG para diagnosticar casos clínicos agudos es reducida, ya
que se requieren muestras pareadas y conocer el tiempo de evolución (Rigau
Perez et al, 1999), a pesar de ello, la mayor parte de laboratorios de referencia
emplean esta técnica casi exclusivamente para diagnóstico clínico y no para
encuestas epidemiológicas.
d) Otras técnicas frecuentemente usadas para detección de anticuerpos contra virus
del dengue son la Inhibición de Hemaglutinación, y la Neutralización en placa,
la cual permite identificar el serotipo específico (Gubler y Kuno, 1997, Mc
Bride, Mullner y La Brooy, 1998), sin embargo, estas pruebas requieren la
instalación de laboratorios especiales y de la toma seriada de varias muestras
sanguíneas para su adecuada interpretación. Recientemente se ha implementado
la técnica de Inmunocromatografía rápida, que consiste en la detección
simultánea de anticuerpos IgG e IgM a través de su captura en un medio sólido
impregnado con antígenos específicos, cuya lectura es sumamente rápida,
sencilla, con una sensibilidad del 98% y especificidad del 97% (presenta
reacciones cruzadas con otros flavivirus, como el de la fiebre amarilla o el de la
encefalitis japonea), por lo cual se ha convertido en una herramienta de uso
común por los laboratorios de referencia epidemiológica (Lam y Devine, 1998,
Cuzzubo et al, 2000). Brevemente el procedimiento se basa en la fijación de
inmunoglobulinas IgG e IgM en una placa de nitrocelulosa en la que
previamente se han impregnado bandas de anticuerpos monoclonales contra anti
IgG y anti IgM humanas marcados con oro coloidal. Enseguida se coloca una
solución buffer que permite la rehidratación de los anticuerpos monoclonales,
los cuales adquieren una coloración morada cuando se han unido a IgG o IgM
específicos anti-dengue. Esta prueba presenta notables ventajas sobre las demás,
sobre todo su rapidez, su escasa variación interlaboratorial, su costo y su fácil
realización por personal no especializado, en laboratorios con mínimo
equipamiento, por lo que se propone como una prueba ideal para estudios de
tamizado o de vigilancia activa a gran escala (Vaughn et al, 1998).
2.6.- TRATAMIENTO: Hasta el momento actual no se cuenta con tratamiento específico
para el dengue y aunque el manejo médico oportuno puede prevenir desenlaces fatales en
algunos casos de fiebre hemorrágica, en realidad es muy poco lo que se puede modificar su
evolución natural (Gubler, et al 1998, Kumate, 1989, Martinez, 1995, Kautner, 1997). Por
otro lado, el uso de vacunas ha sido muy controvertido debido a que existen 4 serotipos del
virus y se requieren entonces 4 diferentes tipos de vacunas, sin tomar en cuenta la posible
variación genopatogénica en cada uno de los serotipos que complicaría mas aún la
elaboración de vacunas universales (Bhamarapravati, 1997, Cardosa, 1998). A pesar de
tales dificultades se están probando, con buenas posibilidades de éxito, vacunas
recombinantes y se espera en breve poderlas aplicar en forma masiva (Trent y Huang,
1997), mientras tanto, la única medida preventiva eficaz para la transmisión del Dengue
sigue siendo la reducción del contacto con los mosquitos vectores.
3.- EPIDEMIOLOGIA Y DISTRIBUCION DEL DENGUE
En la figura 7 se muestra el estado actual de la distribución del dengue a nivel
mundial (CTD, 1999). Esta ha sido muy cambiante durante los últimos años, sin embargo,
existen zonas que permanentemente han sido afectadas por la enfermedad y son
consideradas endémicas, mientras que el resto de zonas tropicales propicias a la
transmisión, pero en forma eventual y explosiva se considera como zonas epidémicas. La
distinción entre zonas endémicas y no endémicas es vital para definir la dinámica de
transmisión del dengue y diseñar así las medidas de control mas adecuadas, sin embargo,
han existido muchas dificultades para realizar esta diferenciación. Existen sitios claramente
endémicos como la península de Malasia, en donde se encuentran niveles permanentes de
viremia entre los habitantes, con altos grados de inmunidad de grupo y muy escasos brotes
epidémicos clínicos. En general se calcula que unos 2,000´000,000 de humanos viven
zonas de alto riesgo para transmisión del dengue y estimaciones conservadoras señalan que
anualmente se enferman 20´000,000 de personas en el mundo, de las cuales 30,000 fallecen
por complicaciones como el dengue hemorrágico, sobre todo entre la población infantil
(Gubler, 1997, Rigau Pérez et al, 1998). Las áreas infestada por el vector se están
expandiendo y con ello la introducción de infecciones por dengue a comunidades
previamente vírgenes del mal, como es el caso de ciudades aledañas a la Amazonia
(Travassos et al, 2000), lo cual se explica por el creciente sobrecalentamiento global y por
una creciente y anárquica deforestación (Epstein, 1998, 2000, Chang et al, 1997).
Los virus del dengue con múltiples serotipos son endémicos en la parte meridional
de China, Vietnam, Laos, Camboya, Tailandia, Myanmar (ex Birmania), India, Sri Lanka,
Indonesia, Filipinas, Malasia y Singapur. A menor escala, en Nueva Guinea, Bangladesh,
Nepal, Taiwán y gran parte de la Polinesia. Desde 1983 han circulado en el norte de
Australia virus del dengue de varios tipos (Mc Bride, 1998b). Los cuatro serotipos son
endémicos actualmente en Africa. En años recientes se observaron brotes limitados desde
Mozambique hasta Somalia y las islas Seychelles en el Océano Índico.
Fig 7 Distribución mundial del dengue
En América son endémicos uno o más virus de dengue, particularmente en México,
diversas islas del Caribe, la mayoría de América Central, así como en Venezuela,
Colombia, Guayana, Brasil y Ecuador (Loroño Pino et al, 1999, Guzmán et al, 1990,
Palmer et al, 1995, JAMA, 2000, Halstead et al, 2000, Nogueira, Miagostoich y
Schatzmayr, 1999, 2001). Cuba sufrió en 1981 una gran epidemia que afectó a 400 mil
personas. El dengue en América cobra cada vez mayor importancia debido a brotes del tipo
hemorrágico en diferentes países de la región. En el cuadro 1 se muestra el comportamiento
que ha tenido el dengue en la zona de Centro América y el Caribe en donde se incluye a
México durante los últimos años.
Cuadro 1
Pais Semana Dengue & DHF Serotipo
Solo DHF Muertes Dengue/DHF TCF*
Año 1997
Brazil 53 254,109 1, 2 35 5 7,260 14.3
Colombia 53 24,290 1, 2 3,950 28 6 0.7
Venezuela 53 33,654 1, 2 6,300 43 5 0.7
México 53 53,541 1, 2, 3, 4 980 37 55 3.8
Costa Rica 53 14,267 1, 3 8 2 1,783 25.0
Honduras 53 11,873 3 12 1 989 8.3
Cuba 42 3,012 2 205 12 15 5.9
Dominican Republic
53 608 1, 2, 4 96 6 6 6.3
Puerto Rico 53 6,955 -- 62 5 112 8.1
English & French Caribbean:
Barbados 47 199 1, 2 3 2 66 66.7
French Guiana
52 851 1, 2 3 -- 284
Martinique 35 235 1 15 3 16 20.0
St. Lucia 34 12 -- 1 -- 12
Trinidad & Tobago
41 784 1, 2 39 9 20 23.1
TOTAL 1997
404,390
11,709
153
35
.3
TCF* = Tasa
Pais Semana Dengue & DHF Serotipo
Solo DHF Muertes Dengue/DHF TCF*
de Casos Fatales Año 1998
Brazil 52 530,578 1, 2 89 9 5,962 10.1
Colombia 52 63,182 1, 2, 4 5,171 63 12 1.2
Venezuela 52 37,586 1, 2, 4 5,723 34 7 0.6
Mexico 52 23,639 3 372 14 64 3.8
El Salvador 52 1,688 3 2 -- 844
Guatemala 52 4,655 1, 2 2 -- 2,328
Honduras 52 22,218 2, 3 18 4 1,234 22.2
Nicaragua 52 13,592 2, 3 432 7 31 1.6
Panama 52 2,717 2, 4 1 -- 2,717
Dominican Republic
52 3,049 2, 4 176 10 17 5.7
Puerto Rico 52 17,241 1, 2, 3, 4 173 9 100 5.2
English & French Caribbean:
Barbados 47 852 1, 2, 3, 4 -- --
Belize 52 8 3 1 -- 8
British Virgin Islands
52 1 4 -- --
French Guiana
52 534 2 1 -- 534
Jamaica 52 1,551 1, 3 42 -- 37
St. Lucia 52 1 1 1 -- 1
Suriname 34 1,151 1 11 -- 105
Trinidad & Tobago
52 3,120 1, 2 136 -- 23
TOTAL 1998 727,363 12,351 150 59 1.2
Pais Semana Dengue & DHF Serotipo
Solo DHF Muertes Dengue/DHF TCF*
TCF* = Tasa de Casos Fatales Año 1999
Brazil 16 49,970 1, 2 17 -- 2,939
Colombia 2 635 -- 52 -- 12
Venezuela 3 7,599 -- 870 9 9 1.0
Guatemala 9 478 1, 2, 3, 4 -- --
Honduras 13 2,601 2, 3 -- --
Nicaragua 9 817 2, 3 42 -- 19
Panama 19 695 2, 4 1 -- 695
TOTAL 1999 62,795 982 9 64 0.9
1997- 1999 1,194,548 1-2-3-4 25,042 312 157 3.4
TCF* = Tasa de Casos Fatales Adaptado de Isturiz, Gubler y del Castillo (2000)
El dengue en México se reconoció desde 1941, pero gracias a la erradicación del
vector Ae. aegypti, la transmisión de dengue aparentemente desapareció (Carrada Bravo,
1984) como resultado del programa de erradicación de la fiebre amarilla en 1963 (Gómez
Dantes et al, 1995). Hasta que nuevamente se reintrodujo en 1975, (Kumate, 1989, Jelinek
T. 2000) por la frontera norte y en diciembre de 1978, se presentó el primer brote de 36
casos en Tapachula Chiapas (Carrada-Bravo, 1984, Montesano, 1995, Narro-Robles,
1995). A partir de entonces se ha notado un alarmante incremento en el número de
enfermos, tanto de dengue clásico, como dengue hemorrágico y shock por dengue. Las
instituciones de salud oficiales reconocen que en 1997 se documentaron 22,934 casos en la
república, con 137 casos de Dengue Hemorrágico, mientras que en 1998 se registraron
16,308 casos de dengue clásico y 353 de hemorrágico con algunos casos fatales (IMSS,
1997, Epidemiología México, 1999), pero los datos de observadores externos parecen ser
mucho mas alarmantes (ver Cuadro 1, Isturiz, 2000).
Si bien la situación en nuestro país no es tan grave como la de naciones del Sudeste
asiático en donde anualmente se registran hasta 3,000 muertes anuales (Monath, 1994,
Gubler, 1997), la tendencia observada en los últimos años hace temer a los expertos que en
breve tengamos condiciones realmente alarmantes si no se toman medidas enérgicas y
oportunas para prevenir esta enfermedad (Eliason et al, 1993, Gomez Dantes et al a, 1995,
Méndez Galván, 1994), sobre todo si se consideran los dramáticos cambios climatológicos
mundiales como el fenómeno del Niño Oscilatorio (Patz, Martens, Focks y Jetten, 1999,
Jetten y Focks, 1995, Githeko et al, 2000, Epstein, 2000). A pesar de lo señalado
anteriormente, según las últimas estadísticas de la OPS, nuestro país presenta una tasa de
incidencia notablemente menor que el resto de países de la región (exceptuando Argentina
y Bolivia), lo cual se podría explicar por la mejora progresiva en las condiciones de vida en
México, o tal vez, porque el problema se minimiza y las estadísticas sean inexactas. Los
datos de la OPS son los siguientes:
Los países de América Latina que han notificado la incidencia de dengue por cada
100.000 habitantes, incluyen: Argentina, con 565 casos, incidencia 1,53; Bolivia, 73 casos,
incidencia 0,88; Brasil, 184.226 casos, incidencia 108,29; Colombia, 10.934, incidencia
25,84; Costa Rica, 2.313, incidencia 57,49; República Dominicana, 1.437 casos, incidencia
16,92; Ecuador, 21.031, incidencia 166,31; El Salvador, 2.787 casos, incidencia 44,41;
Guatemala, 6.660 casos, incidencia 58,50; Honduras, 5.037 casos, incidencia 77,67;
México, 1,324 casos, incidencia 1,34; Nicaragua, 5.232 casos, incidencia 103,11; Panamá,
221 casos, incidencia 7,74; El Paraguay, 24.282, incidencia 441,81; El Perú, 1.103 casos,
incidencia 4,30 y Venezuela, 11.801 casos, incidencia 48,82. Los casos del dengue
hemorrágico se han notificado en Brasil (37), Colombia (803), República Dominicana (27),
El Salvador (278), Guatemala (18), Honduras (81), México (15), Nicaragua (403) y
Venezuela, (1.298).
La situación del dengue en Centroamérica se está agravando progresivamente, y la
persistencia de la época de lluvias incrementa el riesgo de extensión a otros países, debido a
la gran movilidad de las personas y los altos índices de infestación del vector. El estado de
Colima, ubicado en la cuenca central del Pacífico mexicano (fig. 8), presenta condiciones
climatológicas propicias para que se desarrolle un estrecho contacto entre poblaciones de
Ae aegypti y humanos, suficientes para mantener la endemicidad del dengue, los datos
obtenidos en 1997, cuando la entidad registró 4,851 casos, de los cuales 59 fueron del tipo
hemorrágico (SS e IMSS Colima, 1998) así lo sugieren. A pesar de que recientemente se ha
descrito a esta zona como hiperendémica, debido al hallazgo de circulación de al menos 3
de los serotipos del dengue (Loroño-Pino, 1999), oficialmente solo se cuenta con los datos
registrados por la Secretaría de Salud del Estado de Colima y en base a ellos se han
construido las tablas de incidencia y prevalencia, sin que hasta el momento se haya
realizado ningún estudio sistemático de tipo probabilísitico en la población general que
permita conocer con mas claridad el comportamiento epidemiológico del dengue en esta
región.
Figura 8.- Localización del Estado de Colima y Ciudad de Colima.
4.- DINAMICA DE TRANSMISION:
4.1.- CAPACIDAD VECTORIAL Y Ro: El primer intento de calcular el riesgo de
transmisión de una enfermedad transmitida por vector fué el hecho por Ross (1910), al
asociar la densidad de anofelinos con la aparición de malaria, posteriormente Mc Donald
introdujo el concepto de Capacidad Vectorial (CV), en el cual se considera, mas allá de la
simple asociación entre mosquitos y humanos, la fuerza con que éstos se ponen en contacto
y toma en cuenta, además de la densidad de mosquitos, factores como la capacidad de
replicación del parásito en el vector, lo que se denomina Competencia Vectorial, su tasa de
supervivencia diaria y el período de infectividad en el humano, así como la proporción de
susceptibles en una población homogéneamente mezclada (Mc Donald, 1957, Garret-Jones,
1970, Service, 1993), originalmente diseñados para Malaria estos modelos de tipo
Océano Pacífico
Ciudad de Colima
determinista pretenden predecir la Ro, es decir la tasa de reproducción de casos nuevos a
partir de una infección inicial. La fórmula original es:
ma² bp n -log e p
En donde C o Zo es la capacidad vectorial expresada como el número de piquetes
infectivos por persona por unidad de tiempo a partir de un caso inicial y en cierto modo
sería el equivalente al valor Ro esbozado en la introducción. La fórmula contempla
aspectos del vector, del parásito (o virus en nuestro caso) y de la población humana
afectada. El componente ma se refiere al contacto entre el hospedero humano y el
mosquito. La letra m representa la densidad de hembras del vector por persona, lo cual se
puede determinar a partir de la tasa de picadura diaria (medida con capturas de cebo
humano), mientras que a se refiere a la tendencia por picar al humano, para lo cual se
determina el Indice de sangre humana por métodos inmunológicos. En este parámetro
también se toma en cuenta el Ciclo Gonotrófico, que supuestamente equivale al intervalo
entre una y otra alimentación (Service, 1993).
La fórmula también incluye la esperanza de vida del vector (p), que se obtiene a
través de diversos métodos como el de marcaje-recaptura o por análisis de series de tiempos
en capturas seriadas (Holmes y Birley, 1987, Saul, 1994). b es la fracción de insectos
infectados con el microorganismo y que potencialmente pueden transmitirlo a personas. La
letra (n) se refiere al ciclo vital del parásito en el vector (el período de incubación
extrínseca), en tanto que la r es la tasa de aparición de casos nuevos de la enfermedad, que
se puede calcular también a partir de 1/ PIE (la inversa del período de incubación
extrínseco), mientras que e es una constante. Como puede observarse, aún para el caso de
malaria en donde buena parte de los componentes de la fórmula pueden ser medidos con
cierta confiabilidad, la estimación del riesgo de transmisión a partir del modelo es
sumamente complejo e impráctico en su aplicación, a menos que se aplicaran cálculos de
tipo estocástico para pequeñas poblaciones (Mac Donald, Cuellar, 1989, Jetten, 1998,
Johnson y Kotz, 1977).
C=
La utilización del modelo de CV en el caso de dengue se complica aún mas debido a
que existen tantas variaciones, que se torna totalmente inoperante, por ejemplo, la tasa
diaria de picadura en Aedes aegypti es mucho mas difícil de evaluar que en anofelinos
(Service, 1994, Nelson et al, 1978, Fernández Salas, 1995), la expectativa de vida varía
mucho de acuerdo a condiciones ambientales, el ciclo gonotrófico frecuentemente no
corresponde a una picadura para alimentación, sino que en Aedes se pueden presentar
muchas alimentaciones parciales en vez de una sola a repleción en cada ciclo gonotrófico,
ya sea por su conducta altamente esquiva (Davies, 1990), por la gran variabilidad de los
factores que estimulan la búsqueda de alimento (Bowen et al, 1991), o por el fenómeno de
"discordancia gonotrófica", que se refiere a la necesidad de tomar mas de una alimentación
para madurar un lote de huevecillos (Reyes Villanueva, 1995, Scott 1993, Canyon, 1998,
Nasci, 1988). Además, en las Arbovirosis como el Dengue, se debe tomar en cuenta el
factor de Competencia vectorial o capacidad del vector para replicar el virus en su interior,
lo cual varía de una cepa a otra (Beaty, 1996, Sumanochitrapon, et al 1998), por lo que
autores como W. Reissen (1989, Milby y Reissen, 1989) han incorporado este componente
a la fórmula en lugar de b.
Un abordaje alterno para estimar el Ro es considerar la transmisión del dengue
como la dinámica entre dos poblaciones (depredador virus- presa humano), relación en la
que pueden existir las opciones de extinción de una de ellas (hasta ahora solo consideramos
la extinción del virus), o de coexistencia nidal que equivaldría a lo que se denomina
“equilibrio endémico nidal” (Pavlovsky, 1966). Por lo tanto, la interacción entre estas dos
especies puede dar lugar a la colonización brusca del depredador o microparásito en el
nicho del hospedero, con un crecimiento poblacional súbito hasta que encuentra un punto
de saturación equivalente a la carga máxima del sistema (valor K), para luego mostrar una
rápida declinación hasta el punto de equilibrio o el de su extinción. Dicho pico de
crecimiento equivale a un brote epidémico, cuya magnitud y duración dependerá de la
rapidez con que se alcance el punto K, así como del grado de reproducción del virus en la
población de hospederos humanos, que equivale al Ro (Anderson & May, 1995).
En las siguientes gráficas se intenta ilustrar el comportamiento hipotético de ciertas
poblaciones de microparásitos en una comunidad humana, dentro de las que se presenta el
posible comportamiento del dengue. En la parte superior de cada ejemplo se muestran los
cambios en la proporción de individuos infectados e inmunizados (removidos), que
equivalen a la prevalencia de seropositivos o riesgo acumulado, mientras que en la parte
inferior se muestra el posible comportamiento con respecto a casos infectados nuevos
(incidencia). Los ejemplos aquí mostrados no han sido propuestos formalmente por ningún
autor, se basan en suposiciones a partir del modelo SIR (Susceptibles-Infectados-
Removidos) discutido en Anderson y May, 1995, Renshaw, 1991, Hernández Suárez, 2002,
Busenberg y Van der Driesche, 1990, Feng y Velasco, 1997.
Gráfica 1 Caso A: Dinámica de transmisión en una comunidad con Ro menor de 1 Cuando el Ro es menor de 1, como es el caso de zonas templadas, o en regiones infestadas por Aedes, pero con muy bajas tasas de contacto hombre- vector, la transmisión tiende a extinguirse, con niveles de seroprevalencia muy bajos, a pesar de importación continua del microparásito (Renshaw, 1991).
Porcentaje de la población afectada (sensibilizada)
0 1 2 3 4 TIEMPO (EN AÑOS)
Valor “K”, carga máxima o Riesgo
Casos Nuevos 250
0 1 2 3 4 TIEMPO (EN AÑOS)
Umbral epidemiológico
0
100
Caso B: Transmisión continua y homogénea, con Ro > 1< 3, constante (adaptado de Anderson, May, 1992, Gordis, 1999), ejemplo probable: Hepatitis C. La presencia de infecciones es continua, pero a muy bajo nivel clínico (“epidemia silenciosa”), hasta que se alcanza un nivel de saturación K, o inmunidad de grupo que impide mayor transmisión.
Porcentaje de la población afectada
0 1 2 3 4 TIEMPO (EN AÑOS)
Valor “K”, carga máxima o Riesgo Acumulado
Casos Nuevos (Incidencia) 250
0 1 2 3 4 TIEMPO (EN AÑOS)
Umbral epidemiológico
100
0
Caso C: Transmisión en brotes, con Ro continuamente alto, saturación temprana. Ejemplos probables: Influenza, Sarampión y teóricamente Dengue. Es el modelo prototipo de las enfermedades transmisibles. Se inicia con la introducción del microparásito en una población susceptible, lo cual produce epidemias intensas hasta que se alcanza una saturación o inmunidad de grupo, que impide mayor transmisión. Paulatinamente baja la inmunidad, por natalidad e inmigración de susceptibles, o por mortalidad de inmunes, hasta que se llega a un nivel “umbral” que permite nuevamente transmisión en brotes (Renshaw, 1991), generalmente atribuida a nueva importación del microparásito.
Porcentaje de la población afectada (sensibilizada)
0 1 2 3 4 TIEMPO (EN AÑOS)
Valor “K”, carga máxima o Riesgo
Casos Nuevos
0 1 2 3 4 TIEMPO (EN AÑOS)
Umbral epidemiológico
Brotes clínicos manifiestos
100
0
Caso D: Saturación gradual del sistema, gracias a un Ro variable, pero siempre mayor de 1 (mantiene equilibrio endémico interepidemia), teóricamente aplicable a enfermedades transmitidas por vector como dengue y malaria. El modelo es similar al de saturación progresiva (caso B), sin embargo, aquí, los cambios bruscos de Ro favorecen la aparición de brotes epidémicos antes de que se alcance el nivel K o inmunidad de grupo.
Cambios súbitos en Ro En este caso el microparásito tiende a crecer dentro de la población hospedera en una forma paulatina (semejante al esquema B), con Ro mayores de 1, que evitan la extinción del mismo, sin embargo, aquí se presentan variaciones importantes del Ro, relacionados con la capacidad vectorial, las cuales generan episodios de transmisión epidémica, con una elevación de la inmunidad de grupo en forma escalonada. Dicha predicción de conducta se puede aplicar para cada serotipo, o bien en forma general para el dengue, lo cual incrementaría el nivel de inmunidad de grupo o riesgo acumulado en forma
0 1 2 3 4 TIEMPO (EN AÑOS)
Valor “K”, carga máxima, o Riesgo Acumulado
Casos Nuevos (Incidencia)
0 1 2 3 4 TIEMPO (EN AÑOS)
Umbral epidemiológico
100
0
aditiva hasta valores entre 44 y 50% por cada serotipo (Halstead, 1997, Vasconcelos et al, 1998). A pesar de que tales estimaciones han sido informadas, no fue posible encontrar antecedentes registrados de este modelo de dinámica para el dengue.
Como puede apreciarse en las gráficas hipotéticas, si el valor Ro es menor de 1,
habría una extinción del microparásito mucho antes de que se alcance el nivel K o de
saturación de inmunes, en cambio, cuando Ro se encuentra entre 1 y 3, se esperaría una
transmisión continua, con una prevalencia creciente y una incidencia muy baja,
imperceptible para los sistemas de vigilancia epidemiológica, ya que muchos infectados
cursarían asintomáticos, mientras que aquellos con cuadro clínico aparecerían
esporádicamente. El modelo tradicionalmente aceptado para el dengue es similar al del caso
C, con un patrón de transmisión que produce epidemias muy evidentes cuando la tasa de
susceptibles alcanza un nivel crítico, coincidente con una importación del virus por la
entrada de individuos infectados (Gubler, 1997, Kuno, 1995, Halstead, 1997, Lifson, 1996,
Jelinek, 2000). Sin embargo, existe la posibilidad de que el patrón de transmisión se
parezca mas al caso D, en el que existe un nivel cambiante de Ro siempre por arriba de 1.
En estas circunstancias, la transmisión del dengue en una comunidad crecería
paulatinamente hasta alcanzar el nivel de saturación, como en los casos B y C, pero con la
diferencia de que el Ro podría mostrar elevaciones súbitas que acelerarían el proceso en
forma de “saltos”, durante los cuales aparecería gran cantidad de nuevas infecciones y por
lo tanto de casos clínicos en forma de epidemia.
Dentro de este modelo hipotético, si fuera posible estimar el Ro en una zona, en la
cual conociéramos además la proporción de susceptibles, la densidad de población humana
y la duración del período infeccioso, sería factible predecir con un márgen aceptable de
confidencia, la probabilidad de que se inicie una epidemia, así como el riesgo acumulado,
que es la cantidad total de infectados al final de una epidemia (Longini, 1982, Koopman,
1994, Gordis, 1996). De esta manera, si se conoce la incidencia y la prevalencia reales de
infecciones por dengue, independientemente de la presencia de casos clínicos, sería factible
estimar en que etapa de la historia de la transmisión se encuentra la comunidad y al mismo
tiempo, cual es la probabilidad de que se incie un nuevo brote epidémico, el cual sería
inminente cuando la prevalencia fuese baja (alta tasa de susceptibles), con una incidencia
relativamente alta. O bien muy baja, cuando la seroprevalencia resultase elevada
(inmunidad de grupo), con tasas bajas de incidencia.
Desafortunadamente las estimaciones de prevalencia e incidencia del dengue, por
regla general se hacen en base a la cantidad de casos clínicos y no por medio de
exploraciones activas en la población general, cuando en realidad, como ya se discutió,
puede haber muchos individuos involucrados en la transmisión sin que desarrollen
enfermedad, como portadores asintomáticos (Chen et al, 1997, Halstead et al, 2001). Mas
aún, los estudios deben incluir a todos los estratos de la población, pues todos están
expuestos al factor de riesgo, de tal suerte que los grandes estudios, con miles de muestras
tomadas a pacientes con fiebre que acuden a consulta, como los realizados recientemente en
Brasil (Trravassos et al, 2000, Teixeira et al, 2001), aunque ilustrativos, introducen un
sesgo muy significativo al analizar la prevalencia del dengue solamente en las personas que
acuden a consulta.
A este respecto, solo fue posible encontrar en la literatura tres estudios
probabilísticos debidamente aleatorizados que permiten la exploración de las variables
arriba señaladas. Dos de ellos: (Graham et al, 1999 en Indonesia y Farfan, Loroño Pino,
1998, en Yucatán) consisten en estudios de cohorte en niños escolares para estimar
incidencia, mientras que el tercero (Vasconcelos et al, 1998), de tipo transversal, incluyó a
1,341 residentes de Fortaleza Ceara, Brasil, en el cual se encontró una seroprevalencia de
44% y una incidencia de 7%, lo cual permite predecir (de acuerdo a las gráficas arriba
expuestas) que existen valores muy altos de Ro en la zona y que en poco tiempo se
presentará allí un nuevo brote epidémico, sobre todo si se introduce un serotipo diferente al
DEN 2 que fue el predominante.
El reto entonces es determinar el mejor estimador de Ro, que depende de la fuerza
de contacto entre un humano infectado y otro sano. Dicho Ro puede ser estimado a partir
del complejo modelo de Capacidad Vectorial, ya señalado, o en forma mas práctica y
directa, a través de la incidencia de infecciones por virus del dengue en un modelo tipo
Susceptible- Infectado- Removido (SIR), como el porpuesto por Anderson y May, 1995,
con la fórmula determinista:
Ro = λλ x µµ
En donde λ = fuerza de contacto entre infectados y susceptibles y µ= el tiempo que
dura el período infeccioso
Independientemente del método para estimar el Ro, seguramente éste dependerá del
parámetro λ, el cual a su vez depende de variables demográficas como natalidad,
mortalidad natural, grado de hacinamiento y movilidad de la población dentro y fuera de la
comunidad urbana, lo cual ha sido planteado teóricamente (Renshaw, 1991, Kuno, 1995,
Hernámdez Suárez, 2002), pero muy poco explorado en campo (da Costa et al, 1999,
Vasconcelos et al, 1998, Ooi et al, 2000). Sin embargo, parecen ser las variables
bionómicas del vector las mas ligadas al riesgo de transmisión (Dye, 1992, Beaty, 1998).
Dentro de dichas variables, la tasa de picadura por el mosquito parece ser el
candidato mas viable, ya que el número de picaduras, mas que la densidad de mosquitos
por área, es el factor que tiene implicaciones epidemiológicas con mayor sustento biológico
(Nelson et al, 1978, Dye, 1992, Fauran et al, 1996, Beaty, 1996). La tasa de picadura a su
vez depende de: la conducta defensiva del hospedero; La duración del ciclo gonotrófico y,
finalmente del fenómeno de discordancia gonotrófica, que obliga a las hembras a obtener
mas de una alimentación sanguínea para lograr maduración de huevecillos (Nasci, 1991,
Service, 1993, Reyes-Villanueva, 1995, Scott et al, 1993). Algunos modelos simulados se
han enfocado hacia el número mínimo de humanos susceptibles y de mosquitos infectados
necesarios para iniciar y mantener una epidemia, en los cuales se suponen características
constantes del vector (Newton et al, 1995, Esteva, 1998, Esteva, 1999, Feng et al, 1996,
Busenberg, Van Der Driesche, 1990). Sin embargo, dichos modelos se basan en el supuesto
entomológico dudoso de una tasa de picadura constante por Aedes aegypti, cuando se ha
señalado lo variable que resulta dicho parámetro (Scott et al, 1997, Canyon y Hii, 1997,
Nasci, 1991).
Otra variable teóricamente asociada al Ro es la longevidad de las poblaciones de
Aedes, la cual varía ostensiblemente en respuesta a cambios climáticos o de actividad
humana (fumigaciones, polución, etc.). Es indispensable que el vector sobreviva al periodo
de incubación (que va de 10 a 14 días) para poder infectar. Este parámetro, también
incluido en el modelo de CV, es muy difícil de medir en campo. Para estimar el valor de Ro
y por tanto del riesgo acumulado, a partir de los parámetros señalados en la forma
propuesta, es necesario establecer los siguientes supuestos:
1) La población humana (N) se mantiene relativamente constante a lo largo del período
estudiado
2) Cada serotipo del dengue se comporta como una enfermedad independiente, pero con
Ro y riesgo acumulado compartidos.
3) La duración de µ que equivale al período de incubación intrínseca + el período
infeccioso, es constante para los 4 serotipos de dengue.
4) La duración del período de incubación extrínseca en el vector, es homogénea y
constante.
5) Existe una sola especie de vector transmisor.
6) La población de humanos y de mosquitos se mezcla homogéneamente en las Unidades
de observación.
4.2.- DISTRIBUCIÓN ESPACIAL: En relación a la distribución espacial del dengue,
tradicionalmente se considera que la mezcla entre humanos y vectores y por lo tanto la
transmisión es homogénea en las comunidades estudiadas. En dicho supuesto se basan
todos los programas operativos, sin embargo, algunos autores han señalado la posibilidad
de que exista una transmisión de predominio focal a nivel casero y aunque la mayor parte
de investigaciones orientan a una transmisión global en la comunidad (Koopman et al,
1994), la polémica persiste (Morrison et al, 1998, Barrera, Delgado, Jiménez, Villalobos,
Romero, 2000, da Costa y Natal, 1998, Lima et al, 1999). Por otro lado, como Aedes
aegypti es un mosquito casero y antropofílico, la gran mayoría de medidas de control y de
estudio giran en torno a las viviendas y son muy escasos los estudios enfocados hacia sitios
de convivencia en donde las personas permanecen la mayor parte de las horas diurnas,
como escuelas o centros de trabajo, que también deben ser lugares de transmisión activa.
A este respecto se pueden hacer las siguientes consideraciones: Si la actividad máxima
de alimentación del vector es en el día (Christophers, 1966, Service, 1993, Nelson et al,
1978, Chadee et al, 1996) y éste es capaz de colonizar sitios no domésticos como llanteras,
deshuesaderos, baldíos, depósitos subterráneos, etc. (Chadee, 1989, Nathan, 1995, Kay et
al, 2000), entonces, es seguro que una porción significativa de la población queda expuesta
a la infección fuera de su domicilio, cuando permanece en la escuela o en su centro de
trabajo (Busenberg, 1990, Kuno, 1995, Neff et al, 1967, Nelson et al, 1978, Barrera et al,
2000), mientras que otra porción permanecerá expuesta a piquetes infecciosos en el hogar,
como el caso de amas de casa, niños pequeños o ancianos que poco salen de casa (Kaplan
et al, 1983). Esto puede explicar la observación de que los índices larvarios muestran una
distribuc ión heterogénea, en parches, revelando precisamente la tendencia del mosquito a
aglutinarse en poblaciones alrededor de sitios de crianza adecuados (Reuben, Daz, Kasmi,
Brooks, 1978). Mientras que se han realizado varios estudios sobre la distribución espacial
de mosquitos culícidos en campo (Pitcairn, Wilson, Washino y Rejmankova, 1994), no se
encontró en la literatura ninguno de ellos relacionado al análisis de la distribución espacial
de Aedes aegypti adulto en zonas urbanas, solo uno de ellos explora la distribución de
larvas (Souza-Santos y Carvalho, 2000).
Por otro lado, si el rango de vuelo del Aedes aegypti es circunscrito a unos cuantos
metros (Muir y Kay, 1998, Ordóñez et al, 2001), es muy probable que las poblaciones de
mosquitos presentes en casa sean diferentes en sus variables bionómicas a aquellas
ubicadas en los centros de trabajo o en escuelas, conformando un mosaico de
Metapoblaciones dentro de la comunidad, las cuales presentan un grado de aislamiento
relativo entre sí que mantiene tasas pequeñas de transmisión en pequeños espacios
epidémicos, siguiendo la dinámica del llamado “pequeño mundo” (Collins, 1998, Watts,
1998), pero que en condiciones particulares, a consecuencia de variaciones climáticas o
ecológicas, dichas metapoblaciones o pequeños mundos, se conectan y se sincronizan
dando lugar a una transmisión epidémica extensa de la enfermedad (Hess, 1996, Renshaw,
1991), en este sentido, el abordaje del factor de riesgo para el dengue, o sea la capacidad
vectorial, sea cual sea su principal variable asociada, debería hacerse mediante análisis de
interpolación espacial para pequeñas poblaciones, como el “mosaico” de Thyessen, o el
denominado procedimiento Kriging, que permiten dibujar mapas de las zonas con mayor
exposición al riesgo, como ha sido recomendado para otras enfermedades transmisibles,
incluyendo malaria y mas recientemente al dengue (Briggs, 1997, Kleinschmidt et al, 2000,
da Costa et al, 1996, Elliot, 2000). A pesar de lo racional de estas suposiciones, son muy
escasos los estudios de campo referentes a un estudio diferencial de transmisión de acuerdo
a bloques de contacto hombre- vector (Rodríguez Figueroa et al, 1996, Kuno, 1993, 1995,
Koopman, 1994, Barrera et al, 2000 ). Además, no se encontró en la literatura ningún
estudio en que se explore la forma de agregación espacial de Aedes aegypti en comunidades
urbanas, como se ha hecho para otros culícidos (Pitcairn et al, 1994).
Respecto a la introducción de sujetos infecciosos nuevos, seguramente también este
fenómeno es relativamente constante en las comunidades humanas en las que haya tránsito
constante de personas desde localidades lejanas, por lo tanto, en cada uno de estos sitios la
aparición de epidemias por dengue dependerán mas bien del factor λ ya señalado, pues si
éste es muy pequeño respecto a µ, no habrá brote epidémico por mas importación de casos
que se de. En tanto que la magnitud y duración del brote dependerán del tamaño de la
población y en general del Ro; si este es < 1 la transmisión rápidamente se extinguirá,
mientras que al acercarse a 1 se tenderá a una epidemia extensa, prolongada, seguida de un
estado de equilibrio endémico (Anderson y May, 1995, Gordis, 1996, Pavlovsky, 1966).
En teoría existen localidades en donde la transmisión de algún serotipo del dengue es
endémica, es decir el Ro allí es >1 y continuamente se presentan casos aislados de dengue,
con altas tasas de inmunidad natural. Dichas comunidades sirven de reservorio para
exportar virus a otras localidades, sin quedar clara la existencia dentro de estas
comunidades de brotes epidémicos por el serotipo en cuestión. Otras comunidades no
presentan estas condiciones de endemicidad y por tanto se consideran epidémicas cuando
existen las condiciones para transmisión epidémica en brotes. O bien, libres de dengue,
debido a la ausencia del vector.
En la mayor parte de comunidades humanas, ya sean urbanas o rurales, existe una
importación constante y aleatoria de virus dengue y por tanto están expuestas
constantemente a un “bombardeo” viral. Estos eventos de importación viral a través de
personas infectadas (enfermas o no), pueden seguir 2 caminos: extinguirse rápidamente
después de unos cuantos o ningún contagio en el curso de días; o bien, ocasionar un brote
epidémico alrededor del sitio donde la persona infectada tuvo contacto con el mosquito,
cuya magnitud dependerá de los factores englobados en el parámetro λ. En este último
caso, el brote inicial se podrá prolongar indefinidamente o llegar a un equilibrio endémico
cuando el valor λ es lo suficientemente fuerte para que Ro sea < 1, conformando así un
“mosaico” de riesgos de transmisión muy variables dentro de una misma zona urbana
(Barrera, 2000). El efecto de dicho mosaico o focalización de transmisión se podría diluir
por la movilidad de la población, pues en zonas donde la gente cambia frecuentemente de
domicilio, seguramente el riesgo de exposición y de infección se dispersa en toda la
comunidad, con un patrón que hasta ahora no ha sido analizado.
Otro aspecto de llamar la atención es el hecho de que todos los modelos para
analizar la distribución del dengue son de tipo determinista, aplicables a grandes grupos de
población con números infinitos (Mc Donald, 1978), cuando es probable que los modelos
estocásticos aplicables a pequeños bloques de transmisión fueran mas operantes y
facilitarían en mayor medida la toma de decisiones de tipo operativo, como el mismo Mac
Donald llegó a proponer para su modelo de malaria (Mc Donald, Cuellar, 1978). Con todo
esto es fácil explicar porque la utilización de programas simulados queda inconexa de los
programas operativos de vigilancia y control.
4.3.- DISTRIBUCIÓN TEMPORAL (DINAMICA Y CLIMA): Desde hace muchos años
se ha reconocido la estrecha relación existente entre las variaciones climáticas y la
presencia de mosquitos (Christophers, 1967), así como de casos de dengue (Gubler, 1997),
sin embargo, hasta fechas recientes se ha intentado definir mejor la relación entre los
cambios climáticos y la epidemiología del dengue. Una de las estrategias para predecir el
momento en que podría iniciarse un brote epidémico y la magnitud que éste tendrá, es el
diseño de modelos matemáticos simulados, en los cuales se manipulan sobre todo las
variables climáticas mediante un programa determinista por el cual se obtienen cálculos del
tamaño teórico que tendrá una epidemia en una comunidad con los supuestos
predeterminados en el modelo. Dentro de estos programas destacan los del grupo de Focks
(Focks et al, 1994, Focks et al, 1995, Jetten, 1998), en los cuales el riesgo de epidemia se
estima en base exclusivamente a variaciones de la temperatura ambiental, considerando la
notable influencia que esta variable tiene sobre todos los aspectos del ciclo vital del vector
y del virus (Sehgal, 1997). Este modelo mostró una correlación adecuada con un brote
epidémico previsto de esta forma en Punta Toro, Honduras (Focks et al, 1995) y ha sido
empleado para proyectar, en las próximas décadas la expansión del dengue a nivel mundial
(Jetten y Focks, 1998, Epstein, 1998, 2000).
Otros autores igualmente han encontrado significativa relación entre la temperatura
ambiental y la intensidad de transmisión del dengue (Koopman, 1994, de Garin et al, 2000),
sin embargo, no pudimos encontrar mas evidencias que avalen esta hipótesis de que con la
sola determinación de temperatura ambiental se pueda predecir el riesgo de transmisión
epidémica del dengue. Es mas, un estudio reciente en el que se analizan retrospectivamente
los datos epidemiológicos de dengue hemorrágico y las variaciones climatológicas en
Bangkok (Hay et al, 2000) por medio de series de tiempo, se encontró que las variaciones
epidemiológicas estacionales fueron independientes de las variaciones climatológicas y
seguramente dichas variaciones interepidémicas obedecieron mas bien a cambios
intrínsecos de las poblaciones del vector, lo cual coincide con hallazgos de campo (Li, Lim,
Han, Fang, 1985). En este sentido, en Colima, México, se observó un presunto brote de
transmisión epidémica sin precedentes durante el período de 1996- 1997, mientras que los
registros continuos de temperatura en la zona mostraron que fué mayor la temperatura
durante 1998 y 1999, cuando solamente se encontraron casos clínicos aislados (Datos del
Observatorio universitario de la Universidad de Colima, de la Comisión Nacional del Agua
y datos de la Secretaría de Salud del Estado).
Es por ello que, si bien se ha aceptado que el aumento de temperatura y la
temporada de lluvias guardan relación con incrementos en el riesgo de transmisión, dicho
hallazgo no ha sido consistente (Marqueti et al, 1997) y es por esa razón que dichos
modelos, basados en cambios meteorológicos, no han sido incorporados a programas
operativos.
4.- SISTEMAS DE VIGILANCIA DEL DENGUE
4.1.- VIGILANCIA ENTOMOLOGICA: La vigilancia entomológica se emplea para
determinar los cambios en la distribución geográfica del vector, para obtener mediciones
relativas a la población de vectores a lo largo del tiempo y para facilitar las decisiones
apropiadas y oportunas en lo referente a intervenciones. Igualmente puede servir para
identificar las zonas de alta densidad de infestación o los períodos de aumento de
poblaciones. En las zonas donde el vector ya no está presente, la vigilancia entomológica es
crucial para detectar rápidamente nuevas infestaciones antes de que se generalicen y sean
difíciles de eliminar. La vigilancia de la susceptibilidad de la población de vectores a los
insecticidas también debe ser parte integral de cualquier programa que utilice estos
productos. La selección de los métodos de muestreo apropiados depende de los objetivos de
la vigilancia, de los niveles de infestación y de los conocimientos prácticos de que se
disponga para su ejecución (PAHO, 1994, Fernández Salas, 1999).
4.1.1. VIGILANCIA DE LARVAS.
Los sistemas de vigilancia para prevenir epidemias de dengue se han apoyado en los
índices larvarios, obtenidos a partir de la inspección de contenedores con agua existentes
dentro y alrededor de las casas inspeccionadas. Al respecto la OPS recomienda lo siguiente:
Por razones prácticas y de comparación, las metodología de encuesta mas comunes
emplean los procedimientos de muestreo larval en lugar de las recolecciones de huevos o de
adultos. La unidad básica de muestreo es la casa o inmueble, que se registra
sistemáticamente para encontrar depósitos o recipientes que contengan agua, en busca de
larvas, pupas o exuvias. Para confirmar la especie es necesario un estudio de taxonomía en
laboratorio con los especimenes obtenidos (Ibañez Bernal, 1994, PAHO, 1994).
Habitualmente se emplean los siguientes índices para estimar los niveles de
infestación por Ae. aegypti:
INDICE DE CASA: Casas infestadas / Casas inspeccionadas x 100
ÍNDICE DE RECIPIENTES: porcentaje de depósitos con agua infestados por larvas, pupas
o ambas: Recipientes positivos / Recipientes inspeccionados x 100
ÍNDICE DE BRETEAU: número de recipientes positivos por 100 casas inspeccionadas.
El índice casa o de vivienda se ha utilizado para medir en forma muy general los
niveles de infestación en una comunidad, pero no considera aspectos cuantitativos del nivel
de infestación. El índice de recipientes proporciona información sobre la producción de
criaderos y sobre la dinámica de ovipostura (Service, 1992, Bentley y Day, 1989, Tun-Lin,
Kay, Barnes y Forsyth, 1996). El índice de Breteau establece una relación entre los
recipientes positivos y las viviendas, por lo que es el mas empleado para estimar la
densidad de población por casa y con ello para predecir el riesgo epidemiológico en una
comunidad (Fernández Salas, 1999, PAHO, 1994, Tun- Lin et al, 1996). Un equivalente al
Breteau es el número promedio de contenedores positivos por casa, el cual se puede
manejar mas fácilmente desde el punto de vista estadístico (Tun-Lin et al, 1995, Espinoza-
Gómez, Hernández, Coll y Maldonado, 2001). Por otro lado, en las encuestas
entomológicas es conveniente, obtener un perfil de las características del hábitat de las
larvas al registrar en forma simultánea la abundancia relativa de los diversos tipos de
recipientes, ya sea como sitios potenciales o reales de producción de mosquitos (por
ejemplo, número de tambos positivos por 100 casas, número de neumáticos positivos por
100 casas, etc.). Estos datos son de importancia especifica para evaluar las medidas de
control, sobre todo aquellas realizadas a través de iniciativas comunitarias (Anon, 1959,
Service, 1994, PAHO, 1994, Chang et al, 1997).
Para la selección de intervenciones apropiadas en relación con el tratamiento o la
eliminación proyectada de recipientes, es importante comprender, desde el punto de vista
del residente de la vivienda, la importancia del tipo de contenedores. Si una población
considera que un hábitat producido por el hombre es "útil" o "indispensable" (por ejemplo,
un tambo de agua o un florero), la estrategia deberá ser, muy probablemente, de manejo o
modificación, y no de destrucción o remoción. Para una categoría de "inútil" o "no
indispensable" (por ejemplo, un neumático desechado o un artefacto domestico
abandonado), existe la opción de la eliminación, pero siempre con respeto hacia las
costumbres y creencias de los habitantes (en la figura 9 se muestra un patio con recipientes
controlables y desechables, potenciales criaderos del mosquito). En este sentido, se ha
enfatizado la importancia de la productividad de los criaderos en base a su tamaño, mas que
a la simple presencia de larvas como indicadores de riesgo (Tun Lin b, 1995, Winch et al,
1992, Halstead et al, 1992), de tal manera que se clasifican en contenedores desechables
(latas, llantas, cacharros, floreros) y controlables (piletas, cisternas, tambos, tinacos, etc.),
aunque ello no parece suficiente para determinar la magnitud de riesgo en términos
cuantitativos.
Una forma simplificada de estimar las zonas en riesgo de infestación por Aedes es
el índice de calidad de casa (Tun Lin et al, 1995), que ha mostrado correlación significativa
con el índice de Breteau, con lo que indudablemente se simplifica la vigilancia
entomológica, aunque se adolece de las limitaciones ya señaladas para los índices larvarios.
Por otro lado, los habitats naturales (por ejemplo, orificios de rocas y Arboles, axilas de
plantas) constituyen una tercera categoría que usualmente es ignorada en las encuestas
entomológicas (Chadee, 1998).
Fig 9 Patio típico con contenedores de agua potenciales criaderos de A. aegypti
Debe observarse que los índices larvarios son un indicador deficiente de la
producción de adultos y mas aún del riesgo real de transmisión epidémica (Gómez Dantes,
1992, Sulaiman et al, 1996), ya que, como adelante se detalla, este fenómeno depende de
muchas otras variables, mas bien relacionadas con la biología de los adultos. De ello se
deduce que pueden obtenerse índices larvarios semejantes a partir de datos obtenidos de
recipientes con potenciales de transmisión muy variables, ya que la tasa de reclutamiento de
adultos emergentes a la población de mosquitos varía mucho de un tipo u otro de
contenedores, pues por ejemplo, recientemente se ha hecho énfasis en la relevancia que
tienen los depósitos subterráneos, pocas veces explorados en las encuestas (Rusell et al,
2001, Kay et al, 2002).
La estimación de esta producción relativa de adultos puede basarse en recuentos de
pupas (es decir, contando todas las pupas encontradas en cada recipientes), lo que se ha
denominado Indice de Pupa (Focks et al, 1997 y 2000), que es el número de pupas por 100
casas inspeccionadas. Debido a las dificultades prácticas y al trabajo que supone la
obtención de recuentos exactos de pupas, especialmente de las que se encuentran en
grandes recipientes, no es aconsejable emplear este método en todas las encuestas, sino que
puede reservarse para los estudios especiales o utilizarse una vez en cada localidad durante
la estación de Lluvias y una vez durante la estación seca.
Un punto álgido referente a las encuestas entomológicas es el número mínimo de
viviendas que requieren ser muestreadas (Southwood, 1978, Service, 1992, Fernandez
Salas, 1999). Solo en condiciones excepcionales está justificado realizar encuestas larvales
en todas las viviendas (es decir, hacer censos), por ejemplo cuando el objetivo sea la
“erradicación” del vector, en las cuales es preciso localizar cualquier foco larval,
especialmente cuando los niveles de infestación han caído a < 1 %. De otro modo, el
número de casas a inspeccionar debe basarse en los recursos disponibles, en el nivel
deseado de precisión de los resultados y en el número total de casas en la localidad. Este
enfoque difiere de los procedimientos de rutina empleados por muchos programas de
control de vectores, en los que persisten las metodologías de las campañas de erradicación
en los que se recopilan datos de cada casa inmediatamente antes del tratamiento con
insecticidas, en general por la misma persona que los aplica. Tales prácticas pueden
significar un dispendio excesivo de recursos y probablemente originen una deficiente
calidad de notificación, debida a los conflictos de intereses y a la naturaleza tediosa del
trabajo rutinario (Nathan, 1993). Siempre que sea posible, se recomienda que la evaluación
entomológica dependa de un equipo o persona diferentes al personal operativo de control, o
que las dos tareas se lleven a cabo en forma separada.
El tamaño de la muestra para las encuestas rutinarias puede calcularse usando
métodos estadísticos basados en el nivel previsto de infestación y el grado deseado de
confianza en los resultados. Existen varios procedimientos de muestreo que eliminan o
reducen al mínimo el posible sesgo y que pueden aplicarse por igual a la selección de las
casas para encuestas de larvas, de adultos o de ovitrampas. El muestreo sistemático de cada
enésima casa en toda una comunidad o a lo largo de líneas transversales a través de dicha
comunidad, por ejemplo, si se va a inspeccionar una muestra del 5% de las casas, se
inspecciona cada vigésima casa (= 100/5). Esta opción es práctica para la evaluación rápida
de los niveles de infestación, especialmente en las zonas donde no exista un sistema de
numeración de las casas. Otra estrategia es el muestreo aleatoria simple, conforme al cual
las casas para seleccionar se toman de una lista de números aleatorios (ya sea de tablas de
números aleatorios de un libro de texto de estadística o de una lista generada mediante
calculadora o computadora). Se trata de un proceso más laborioso, pues es necesario
disponer previamente de mapas o listas de direcciones de casas para identificar las casas
seleccionadas. Gran parte de análisis estadísitcos requieren que los muestreos sean
aleatorizados (Southwood, 1985), lo cual desafortunadamente resulta difícil ya que, aunque
todas las casas tienen las mismas probabilidades de ser seleccionadas, suele suceder que
algunas zonas de la localidad no quedan lo bastante representadas y otras lo están en
exceso. El muestreo aleatorio estratificado reduce al mínimo el problema de la
representación deficiente y excesiva, al subdividir las localidades en sectores o "estratos",
basándose generalmente en factores de riesgo identificados, como zonas con casas sin
servicio de agua corriente, zonas sin servicios de saneamiento y localidades densamente
pobladas (da Costa et al, 1998). En este caso se toma una muestra aleatoria simple de cada
estrato, haciendo que la cantidad de casas inspeccionadas sea proporcional al número de
casas existente en cada estrato.
En una ciudad o zona geográfica grande puede ser difícil o imposible emplear un
marco de muestreo aleatorio sistemático debido a limitaciones de tiempo, dinero, personal u
otros obstáculos de tipo logístico. En estas circunstancias, la muestra se puede seleccionar
en dos etapas para reducir al mínimo los recursos necesarios para la encuesta. La primera
etapa se obtiene por medio del muestreo aleatorio simple o estratificado de grupos o
conglomerados de población (por ejemplo, manzanas de ciudades, aldeas, distritos
administrativos). Una vez identificados estos conglomerados, se vuelven a aplicar los
procedimientos de muestreo aleatorio simple o estratificado para identificar las casas
especificas dentro de cada conglomerado, a fin de incluirlas en la encuesta (Gubler y Kuno,
1997).
La frecuencia del muestreo depende de la periodicidad de las medidas de control y
de la duración previsible de sus efectos. En los programas de control que emplean
estrategias integradas, es innecesario utilizar intervalos cortos para la evaluación
sistemática de los efectos de las medidas aplicadas. Así ocurre de hecho cuando los efectos
de algunas de las otras estrategias que se están aplicando tienen una duración superior a la
de los insecticidas de acción residual (por ejemplo, peces larvívoros en grandes depósitos
de agua potable, reducción de fuentes o uso de recipientes a prueba de mosquitos). Por otro
lado, para evaluar y guiar las actividades de acción comunitaria y determinar los sectores
que requieren mas atención y las actividades que es necesario reforzar es útil contar con
una retroalimentación mas periódica. Para investigaciones muy específicas, como aquellas
que exploren el patrón de oviposición, puede ser preciso el muestreo semanal, diario o
incluso horario (Mogi et al, 1990, Ordóñez et al, 2001).
En casi todos los estudios se busca, de una manera muy rigorista niveles de
precisión relativa muy estrechos, lo que conduce a la necesidad de realizar extensos
muestreos entomológicos, fuera del alcance de la mayor parte de grupos, debido a los
elevados costos económicos y logísticos que ello representa. Es por ello que sería
recomendable optimizar los muestreos, siendo mas elásticos en la precisión requerida,
dentro de márgenes tolerables que no rebasen los recursos con que se cuente (Kuno, 1991 a,
Rigau-Perez, 1997).
A pesar de los repetidos informes relativos a la pobre capacidad predictiva de los
índices larvarios en relación a brotes epidémicos de dengue (Tidwell et al, 1990, Sulaiman
et al, 1996, Gubler, 1998), estos se siguen aplicando en casi todos los programas oficiales
de control de Ae aegypti en el mundo y la OMS mantiene su recomendación de calificar las
zonas en riesgo de transmisión de acuerdo al índice de Breteau y así, considera que las
zonas con valores menores a 20/100 casas se consideran de bajo riesgo, entre 21 y 49/100
casas de mediano riesgo y por encima de 50/100 casas de alto riesgo (WHO, 1989,
Fernández Salas, 1999). Las principales razones por las cuales se prefiere continuar su
aplicación son: su fácil realización por parte de personal que no requiere entrenamiento
especializado, su bajo costo, su fácil interpretación, y por el hecho de que algunos estudios
siguen dando validez a sus hallazgos con la aparición de viremias nuevas por dengue (Tun-
Lin et al, 1996, Franco Monsreal et al, 1999, Biswas, Dey, Dutta, Hati, 1993), además de
que, pueden tener una gran utilidad en la evaluación de campañas para eliminación de
criaderos de Aedes (Chang et al, 1997, Espinoza-Gómez, Hernández, Coll y Maldonado,
2002). Todo esto ha generado un prestigio casi dogmático para el sistema de vigilancia
larvaria, sin embargo, como ya señalamos, la aparición y reaparición de brotes epidémicos
cada vez mas intensos aún en zonas estrechamente vigiladas, de una manera totalmente
impredecible, ha alertado hacia la necesidad de buscar nuevas opciones de vigilancia que
sea mas confiable y racional para prevención del dengue epidémico y es así que la propia
OMS ha incluido en el presente año al dengue dentro de las enfermedades tropicales
prioritarias en el programa TDR (Tropical Disease Research and Training) para fomentar la
investigación sobre nuevas estrategias de vigilancia que conecten los hallazgos
entomológicos con los epidemiológicos (W.H.O., 1999, WHO 2000, Christensen, 1997).
4.1.2.- OVIPOSTURA:
Este es otro aspecto relevante en la vigilancia entomológica (Chadee, 1991, Bentley
y Day, 1989). Las trampas para ovipostura u "ovitrampas" constituyen un método sensible
y económico para detectar la presencia de Ae. aegypti y Ae. albopictus en circunstancias de
infestación ligera y cuando las encuestas larvales suelen ser improductivas (por ejemplo,
cuando el índice de Breteau es < 5). Han resultado especialmente útiles para la detección
precoz de nuevas infestaciones en zonas de las cuales se ha eliminando el mosquito. Por
este motivo, se usan ampliamente para la vigilancia en los puertos intencionales que, según
los códigos sanitarios internacionales, deben mantenerse libres de criaderos de vectores.
La ovitrampa estándar consiste en un frasco de vidrio de boca ancha, de medio litro,
pintado de negro por fuera y equipado con una paleta de cartón o madera sujeta
verticalmente al interior, con su lado áspero mirando hacia dentro. El frasco se llena
parcialmente con agua y se coloca en un lugar apropiado en el campo.
Las ovitrampas normalmente se revisan todas las semanas y las paletas se examinan para
detectar la presencia de huevos de Ae. aegypti. El porcentaje de ovitrampas positivas
proporciona el índice más sencillo de niveles de infestación. En los estudios más detallados,
se cuentan todos los huevos de cada paleta y se calcula el número medio de huevos por
ovitrampa. Para una interpretación exacta, los registros de campo deben indicar la
ubicación de cada ovitrampa y el estado en que se encuentra en el momento de examinarla;
si esta cubierta por el agua o seca, o si no esta en su lugar, deberá descartarse los datos.
Una ovitrampa mejorada de los Centros para el Control y la prevención de Enfermedades
del Servicio de Salud pública de los Estados Unidos (CDC), recientemente diseñada, ha
producido ocho veces más huevos de Ae. aegypti que el modelo original. En este método de
ovitrampa doble, un recipiente contiene una infusión estándar de olor atrayente, a base de
heno macerado y almacenado durante 7 días, mientras que el otro contiene una dilución al
10% de la misma infusión (Reiter, 1991). A diferencia del modelo original, con el que las
tasas de positividad y los recuentos de huevos raras veces son lo suficientemente altos, la
nueva ovitrampa ha resultado apropiada para controlar las variaciones de las poblaciones de
hembras adultas en forma diaria en lugar de semanal, y se ha usado con éxito para vigilar
los efectos del rociamiento espacial con adulticidas en las poblaciones de hembras adultas.
Otra aplicación de las ovitrampas es para explorar la dispersión de las hembras, ya sea por
medio de marcaje con radioisótopos, que luego se detectan en los huevecillos (Reiter,
1995),o pintando a las hembras con polvo fluorescente, las cuales después se atrapan con
ovitrampas pegajosas (Ordóñez et al, 1999).
Por otra parte, los índices de oviposición, tanto nominal, como proporcional,
brindan una visión mas cercana del parámetro directamente relacionado con la transmisión
que es el número de hembras alimentándose de sangre y que han sobrevivido al menos un
ciclo gonotrófico (Mogi et al, 1990). Para algunos autores éste parámetro es el mas sensible
y por tanto adecuado para estimar zonas de riesgo (Chadee, 1991), sin embargo, al igual
que en los casos anteriores, no se logra una visión realista del número de piquetes
infecciosos ni de la expectativa de supervivencia diaria del vector, que son vitales para
estimar la fuerza de contacto entre enfermos y sanos, así como tampoco contempla su
asociación con la tasa de sujetos susceptibles en la comunidad.
4.1.3.- MUESTREO DE MOSQUITOS ADULTOS (IMAGOS):
Los muestreos de adultos pueden proporcionar datos valiosos para estudios
específicos, como las variaciones estacionales de la población, la dinámica de la
transmisión o la eficacia de las intervenciones para el control del mosquito adulto. Sin
embargo, los resultados son menos reproducibles que los obtenidos mediante el muestreo
de las etapas inmaduras del insecto. Los métodos de recolección también tienden a requerir
mucho personal y dependen en gran medida de la destreza y habilidad del recolector.
Captura de mosquitos con cebo humano. Como ya se señaló antes, la variable
entomológica que seguramente tiene mas relación con el riesgo de transmisión del dengue
es la tasa de picadura, la cual puede ser estimada en campo a partir de capturas de
mosquitos en el momento en que se posan sobre el ser humano para alimentarse,
procedimiento que, sin embargo, solo se reserva para fines de investigación, debido a la
cantidad de recursos humanos que requiere (Trpis et al, 1973, 1986). La tasa de picadura
diaria por el mosquito, sobre todo durante las horas de máxima actividad alimentaria (al
amanecer y al atardecer), ha sido muy poco explorada en relación a la epidemiología del
dengue. Dentro de los intentos por estimar la tasa de picadura destacan los estudios con el
empleo de cebo humano (Nelson et al, 1978, Trpis et al, 1998, Salas-Luévano, 1994,
Barnard, 1998), o bien de trampas tipo Fay Prince cebadas con CO2 (Fay Prince, 1977,
Canyon y Hii, 1998), aunque desafortunadamente no se ha explorado su correlación con los
datos seroepidemiológicos y es así que no encontramos en la literatura ningún estudio, al
menos reciente, en revista arbitrada, en el que se intente definir la asociación entre tasa de
picadura por A aegypti y la aparición de infecciones por dengue, a pesar de lo pertinente
que parecería dicha situación. Podría argumentarse que el método de cebo humano para
vigilancia del dengue en zonas endémicas parece poco ético, ya que se expone a las
personas a una eventual infección, sin embargo, en dichas zonas, esas personas, de todos
modos están expuestas a la picadura, la única diferencia es que durante el muestreo, se hace
un conteo consciente del número de mosquitos que se acercan a picar, además, varios de los
estudios señalados han revelado que durante los primeros 10 minutos se acerca hasta el
80% de todos los mosquitos que podrían aproximarse a picar en las horas subsecuentes, por
lo cual, se pueden hacer muestreos cortos, de 15 minutos, en los cuales se obtengan
resultados altamente representativos de la tasa de picadura (Trpis et al, 1998, Canyon y Hii,
1998, Chadee y Martínez, 2000), reduciendo así el riesgo de mayor exposición. Desde el
punto de vista biomatemático, la captura de mosquitos durante el cebo humano introduce
un sesgo importante al estimar la tasa real de picadura en un muestreo sin reposición y lo
mas recomendable sería hacer recuento de picaduras sin perturbar la población natural, es
decir en un muestreo con reposición. La limitación de dicho método de muestreo sería
teóricamente la incertidumbre de que otras especies de culícidos o machos de Aedes
“contaminen” la muestra, sin embargo, la proporción de otras especies que pican durante el
día en zonas infestadas con A egypti es insignificante (Chadee y Martinez, 2000) y además,
esta estrategia permitiría contabilizar las picaduras múltiples por hembras de A aegypti, tan
importantes en la epidemiología del dengue (Beaty, 1996).
Por otra parte, teniendo en cuenta que los machos, que también son atraídos al cebo
humano, muestran bajos índices de dispersión, su presencia en este tipo de muestreos puede
ser un indicador fidedigno de la proximidad de criaderos inadvertidos. La tasa de machos
en muestreos con cebo humano es un parámetro entomológico que ha recibido poca
atención en los sistemas de vigilancia. Ello se puede explicar en buena medida porque los
machos aedinos no son hematófagos y por tanto no participan en la transmisión directa
(Service, 1992) y aunque recientemente se ha señalado su probable papel en la transmisión
venérea del virus (Tu, Chen y Hou, 1998), este fenómeno se considera como un evento muy
raro. Sin embargo, su presencia en un muestreo de adultos generalmente se asocia con la
cercanía de algún criadero o grupo de criaderos (Christophers, 1960, PAHO, 1994) y por lo
tanto una elevada proporción de machos podría sugerir que el muestreo se localiza en el
centro de la colonia muestreada.
Captura de mosquitos en reposo: Después de la alimentación los mosquitos adultos
suelen reposar en el interior de las viviendas, sobre todo en los dormitorios y lugares
oscuros como los armarios y otros rincones escondidos. Las capturas durante el reposo
implican la búsqueda sistemática de estos sitios con ayuda de una linterna y la captura de
los adultos empleando aspiradores accionados con la boca o con pilas y redes de mano.
Recientemente en Puerto Rico se ha empleado la captura de hembras en reposo mediante
aspiradores mecánicos accionados por motores de aire acondicionado de automóviles y
equipos de baterías recargables de 12V (Clark, 1992), con lo cual se calcula el número de
hembras por habitante, lo cual se ha correlacionado con la aparición de viremias nuevas con
resultados interesantes (Rodríguez Figueroa et al, 1997), siendo este uno de los pocos
estudios en los que se intenta correlacionar variables entomológicas y seroepidemiológicas
en forma simultánea. En este sentido, la exploración de la estructura poblacional de Aedes
aegypti en campo ha sido muy escasa (Mondet, 2000), destacándose el reciente estudio de
Barata et al (2001) en el norte de Brasil, en el cual se determinó la tasa de paridad, la
presencia de alimentaciones múltiples y la discordancia gonotrófica examinando la
coloración de la sangre en el intestino de las hembras capturadas con aspirador CDC, tal
como antes lo había sugerido Scott (1993), con lo cual se obtiene un panorama mas amplio
sobre el estado que guardan las poblaciones del mosquito y su potencialidad como vector.
Con respecto a la tasa de supervivencia diaria o “sobrevida” del vector en campo,
que también influye sobre el valor λ y por tanto en el Ro, igualmente presenta dificultades
para su medición, pues mientras varios autores emplean métodos de marcaje - recaptura
(Trpis et al, 1995, Muir y Kay, 1998), otros recomiendan capturas seriadas para calcular
ciclos gonotróficos y expectativa de sobrevida diaria (Saul, 1986, Millby y Reissen, 1989),
aunque la mayor parte de autores coincide en que el predominio de hembras paridas sobre
nulíparas puede ser el indicador mas sencillo y confiable para estimar la longevidad de
hembras de mosquitos. Este parámetro se explora mediante la disección de los ovarios, ya
que las hembras nulíparas muestran traqueolas plegadas, mientras que las paridas revelan
un patrón de traqueolas “desenrolladas” a consecuencia de dilataciones ovariolares previas
(Detinova, 1962), de tal suerte que al observarse este fenómeno, se puede afirmar que esa
hembra, cuando menos ha pasado por un ciclo gonotrófico completo además del período
teneral, lo cual para Aedes aegypti, seguramente se puede estimar en unos 5 días. Con base
a este método para determinar tasa de paridad, se puede calcular la tasa de sobrevida diaria
en capturas seriadas de 20 a 24 días siguiendo el método de Davidson, o bien a través de
series de tiempo, como ha sido utilizado en el estudio de sobrevida en otras especies de
insectos hematófagos (Holmes y Birley, 1987, Jensen, 1993, Reyes Villanueva, 1985,
Trpis, 1986, Mondet, 1996). Los valores varían notablemente entre hembras de laboratorio
y de campo, en donde se calcula una sobrevida que va de los 9 a los 42 días (Kuno, 1995,
Millby, 1989), reflejando la gran variabilidad de este factor, además de que el análisis
simplista nominal de paridas/ no paridas puede dar lugar a sesgos importantes en la
estimación (Lord et al, 1999).
Otra forma de estimar la longevidad de las hembras en culícidos es la determinación
de oviposiciones previas mediante el método propuesto por Polovodova, (1954), en el cual
se cuentan las dilataciones saculares del conducto ovárico, pues cada una de ellas equivale
a un ciclo gonotrófico completo, desafortundamente, este método no es aplicable a Aedes
aegypti, debido a que en esta especie las dilataciones tienden a retraerse después de la
ovipostura (Service, 1994). Una propuesta reciente es la de examinar las ovariolas de los
mosquitos Aedes aplicando inyecciones de aceite con el fin de determinar la cantidad de
oviposiciones (Hoc, 1996), sin embargo, no parece ofrecer ventajas relevantes con respecto
al método de Detinova, que es mucho mas práctico y económico. Fina lmente, una forma
interesante de estimar la edad de las hembras de Aedes es el estudio de su cutícula. Desde
hace muchos años se ha empleado la búsqueda de anillos cuticulares o de descamaciones en
tórax y alas como indicativo de longevidad, sin embargo, recientemente se ha propuesto la
determinación de hidrocarburos del tipo eicosapentanoides por medio de cromatografía de
gases para la estimación de la edad en hembras de Aedes aegypti (Desena, Edman, Clark,
Symington, Scott, 1999), lo cual, evidentemente no ofrece ventajas prácticas para vigilancia
en campo, pero sí abre una línea prometedora en el estudio de la bionomía de los vectores.
Es de llamar la atención que los parámetros mas ligados al riesgo de transmisión,
que son la densidad de mosquitos, la tasa de picadura diaria y la sobrevida diaria de éstos,
han sido muy poco estudiados y desde luego, no se han incorporado a sistemas de
vigilancia oficiales.
4.1.3.- PRUEBAS DE SUSCEPTIBILIDAD A LOS INSECTICIDAS:
El grado de susceptibilidad del vector a los insecticidas es de importancia
fundamental para el éxito de las intervenciones de aplicación de larvicidas y control de
mosquitos adultos (Georghiou, 1987, Rawlins, 1998b). El desarrollo de resistencias puede
malograr estas intervenciones, a menos que se vigile atentamente y se tome una decisión
oportuna de emplear otros insecticidas alternativas u otras estrategias de control. La OMS
ha desarrollado procedimientos normalizados de biovaloración y equipos para determinar la
susceptibilidad o resistencia de las larvas y mosquitos adultos a los insecticidas. En los
últimos años también se han desarrollado técnicas bioquímicas e inmunológicas para
estudiar individualmente a los mosquitos, pero todavía no pueden utilizarse de forma
sistemática en el campo (Severson, Anthony y Andreev, 1997). Es por ello que las pruebas
de sensibilidad a los larvicidas, o a los adulticidas, es de vital importancia antes de planear
una campaña agresiva con uso de químicos (PAHO, 1998, Fernadez salas, 1999)
Además de la vigilancia entomológica, las estrategias integradas de control de
vectores, requieren la medición o vigilancia periódica de otros parámetros como la
distribución de los servicios de abastecimiento de agua, de su calidad y fiabilidad, de las
prácticas domésticas de almacenamiento de agua y de los servicios de eliminación de
desechos sólidos (da Costa et al, 1998, Mazzine et al, 1996). Este tipo de información
ayuda a determinar los perfiles ecológicos que pueden ser de utilidad para planificar la
reducción de criaderos o bien, para organizar medidas de intervención temprana en caso de
epidemias. En el caso de datos meteorológicos, en especial de los patrones de temperatura
ambiental, está justificado hacer un análisis más frecuente, semanal o mensual, con el fin de
predecir las tendencias estacionales y de las fluctuaciones a corto plazo de la población de
vectores (Fauran, 1996, de Garin et al, 2000).
4.2.- VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA:
La otra vertiente de los sistemas de vigilancia es la epidemiológica, la cual
tradicionalmente se fundamenta en la detección pasiva de casos clínicos que se presentan a
consulta en los sistemas oficiales de salud sobre todo a nivel hospitalario (Chairulfatah et
al, 1997, Kurukumbi, et al, 2001), los cuales son inmediatamente sometidos a un análisis
serológico (casi siempre determinación de anticuerpos IgM e IgG) y a un estudio
epidemiológico en el que se localiza la vivienda del enfermo, la cual es sometida a un
“cerco epidemiológico” y a la aplicación intensiva de medidas químicas ant ivectoriales con
larvicidas y nebulizaciones espaciales de ultrabajo volúmen. Esta estrategia ha sido
universalemnte implementada en casi todo el mundo, gracias a los resultados preliminares
obtenidos en el sureste asiático (Pant, Mathis, Nelson y Phantumachinda, 1974, Gratz,
1991) en los cuales se observó una rápida y dramática reducción de la transmisión
epidémica del dengue, sin embargo, en fechas recientes se ha cuestionado seriamente la
eficacia de esta forma de manejar las epidemias, ya que la aplicación de rociados ha sido
incapaz de reducir las poblaciones de Aedes a niveles significativos (Hudson, 1987, Castle
et al, 1999, Augusto, 1998) o de disminuir el número total de casos durante una epidemia
(Newton et al, 1992) y se ha llegado a señalar que la aplicación de medidas antivectoriales
emergentes, en base a la captación pasiva de nuevos casos, no reduce en lo absoluto la
epidemia y solamente retrasa la aparición de ellos (Reiter, 1995, Clark, 1995, Gomez-
Dantes et al, 1995). A estas limitaciones, debemos reiterar lo referente al gran número de
enfermos que no asisten a consulta y de infectados asintomáticos que tampoco son captados
por los sistemas de vigilancia, pero que, participan activamente en la transmisión.
Dos de las mas recientes revisiones acerca de la dinámica de transmisión del dengue
hacen énfasis en la vigilancia del comportamiento, tanto de las poblaciones del vector,
como de los nuevos casos infecciosos durante los períodos interepidémicos y no solo
durante el desarrollo de epidemias (Gratz, 1999, Hay et al, 2000). En vista de las
debilidades del sistema tradicional de vigilancia pasiva, se ha insistido en la necesidad de
obtener métodos de vigilancia más activos con la detección temprana de casos clínicos,
incluyendo viremias asintomáticas, a través de pesquisas periódicas seroepidemiológicas
entre la población sana (Rawlins, 1998a, Gubler, 1998, Rigau Pérez et al, 1998, CTD,
1999), lo cual se ve limitado por los altos costos de estudios serológicos en grandes grupos
de población, ya que se requieren muestreos probabilísticos a gran escala para que se logren
resultados representativos (Gubler y Kuno, 1997), aunque estos mismos autores
recomiendan la opción de muestreos en conglomerados, los cuales pueden ser de menor
tamaño. La mayor parte de autores recalcan la importancia de obtener grandes tamaños de
muestra para que estos muestreos resulten confiables, sin embargo, dada la gran
variabilidad de la incidencia y al desconocimiento que se tiene del potencial número total
de infectados, es válido realizar muestreos mas pequeños, con mayor variabilidad teórica,
pero con mayor factibilidad por el ahorro de recursos, sin que se pierda la confiabiabilidad
de sus resultados, aunque asegurándose de la adecuada aleatorización del mismo,como
propone Rigau Perez (en Gubler, 1997).
En toda encuesta epidemiológica deben incluirse datos referentes a la distribución y
densidad de la población humana, las características de los asentamientos y las condiciones
del uso del suelo, los estilos de vivienda, la educación y el estado socioeconómico, aspectos
que están todos relacionados entre si y son de importancia fundamental para el riesgo de
transmisión del dengue (da Costa et al, 1998, Dietz et al, 1986). A pesar de la abrumadora
cantidad de estudios sobre la epidemiología del dengue, solo se encuentran contados casos
de exploraciones con estas características de muestreo aleatorizado en personas
asintomáticas (Chen et al, 1996, Halstead et al, 2001, Singh et al, 2000, Ooi et al, 2001,
Graham et al, 1999, Farfan, Loroño-Pino, 1998 y Vasconcelos et al, 1998).
En la mayoría de las encuestas seroepidemiológicas se incluye determinación del
serotipo involucrado en la transmisión, sin embargo, para fines prácticos seguramente el
primer paso debiera ser el aná lisis de la seroprevalencia global por medio de métodos mas
sencillos y solamente en caso de tasas altas se justificaría la tipificación del virus, en una
submuestra del estudio aleatorizado, lo cual haría mucho mas eficiente y práctica la
encuesta.
Recientemente se han incorporado a la vigilancia del dengue los llamados Sistemas
de Información Geográfica (SIG) que integran una base de datos demográficos,
climatológicos y ecológicos con un complejo juego de planos digitalizados de las
poblaciones estudiadas, los cuales son elaborados a partir de fotografías obtenidas de
satélites con cámaras y filtros especiales, o bien, por medio del trazado de mapas a partir
del análisis de diferentes variables demográficas, epidemiológicas o climáticas. Estos
sistemas permiten ubicar no solo la distribución temporal y espacial de los casos clínicos,
sino las condiciones ambientales asociadas a dicha distribución y prometen en un futuro
brindar importantes aportaciones al conocimiento de la dinámica del dengue y al oportuno
señalamiento de zonas con condiciones ecológicas en riesgo de epidemia (Raubertas, 1989,
Morrison et al, 1998, Washino y Wood, 1994, Barrera et al, 2000). Desafortunadamente en
el momento actual esta tecnología está fuera del alcance de la mayor parte de comunidades
infestadas con Aedes y por otro lado, muchas variables intrínsecas a la transmisión, como
las condiciones intradomésticas y la movilidad de los humanos no pueden ser
monitorizadas con este sistema (Moloney, Skelly, Weinstein, Maguire, Ritchie, 1998),
motivo por el que otros autores mas bien proponen métodos de Epidemiología espacial,
como interpolación espacial, Krigging, Análisis Bayesianos y autorregresiones, para
obtener panoramas mas amplios e integrados de la epidemiología del dengue (Briggs, 1997,
Elliot, 2000, Kleinschmidt, Bgayoko, Clarke, Craig, Le Seuer, 2000).
6.- PREVENCIÓN
6.1. PANORAMA GENERAL DE LOS PROGRAMAS
Ante la falta de medicamentos efectivos y de vacunas probadas en campo, el control
del dengue se centra en su prevención, la cual se basa en la eliminación del vector. Hasta
ahora los intentos para eliminar al Aedes se han apoyado casi exclusivamente en la
aplicación de productos químicos, tanto larvicidas como adulticidas (Pant et al, 1994,
Gratz, 1991), mientras que existe un consenso cada vez mayor de que esto debe hacerse
mas bien a través de programas de saneamiento ambiental con participación activa de la
comunidad (PAHO, 1994, Gubler, 1997, Pinheiro, 1995, Dias, 1998).
En los años 50s y 60s la Organización Panamericana de la Salud (OPS), llevó a
cabo una campaña continental para la erradicación del Aedes aegypti en los países de la
región, cuyo principal objetivo era evitar la Fiebre Amarilla urbana. La mayoría de los
países lograron erradicar el vector por entonces, sin embargo, en la década de los 70
comenzó a notarse una paulatina reinfestación por el mosquito, hasta que en 1998 el
panorama de su distribución era similar al que existía antes del inicio de la campaña
continental. Esta campaña de control del dengue en las Américas había costado
aproximadamente 103,825,798 USD (Pinheiro, 1995, Editorial, 1997, Mills, 1994).
Teniendo en cuenta el aumento de la severidad del Dengue en las Américas el Consejo
Directivo de la OPS en su XXXIX reunión (1996) adoptó la Resolución CD 39.R11,
urgiendo a los estados miembros a que elaboraran planes nacionales para extender e
intensificar los esfuerzos en el combate contra el Aedes aegypti con vistas a su futura
erradicación. Se estableció una comisión para elaborar el Plan Continental. De acuerdo con
la resolución del Consejo Directivo expertos de varios países elaboraron a mediados de
1997 un Plan Continental que tiene como Objetivo el incremento de acciones de combate
del Aedes aegypti para alcanzar niveles de infestación cercanos a cero con miras a su futura
erradicación y así conseguir la eliminación de la circulación de los virus del dengue. La
Meta del Plan Continental es la interrupción de la transmisión del dengue en el Continente
Americano a través de la reducción progresiva de las áreas infestadas por el vector.
Las 5 etapas del Plan son:
• Prevenir epidemias de Dengue y la urbanización de la Fiebre Amarilla.
• Prevenir brotes de la enfermedad, reduciendo los índices del vector a < 1 %
• Interrumpir la transmisión del dengue
• Erradicar el Aedes aegypti
• Mantener la vigilancia de re -infestación.
La dificultad mayor en la ejecución del plan continental estriba en su aseguramiento
financiero, ya que se estima un costo anual de 1,657,500,000 USD de ellos el 84.5% en
costo directo de operación del programa. Los países de la región, si realmente quieren
controlar la enfermedad tendrán que adoptar medidas efectivas de control del vector o de lo
contrario tendrán que enfrentar en forma sucesiva, año tras año, epidemias de Dengue, y lo
que es peor, con un peligro creciente de epidemias de la forma hemorrágica de la
enfermedad. Es evidente que si se tuviera en cuenta que la prevención del Dengue es
económicamente más rentable que el tener que hacerle frente a la epidemias, los que toman
las decisiones en los países, debían verse motivados a enfrentar la prevención, que además
evitaría el sufrimiento humano.
En un balance de costo / beneficio, o costo / efectividad, deberán tenerse en cuenta
las grandes pérdidas económicas que producen las epidemias debido a su afectación en el
turismo, bienes dejados de producir, gastos de seguridad social, gastos por concepto de
hospitalización y por el control del vector entre otros (Meltzer et al, 1998, Okanurak et al,
1997), además de la pérdida irreparable de vidas humanas que puede producirse en el
transcurso de una epidemia. Desafortunadamente la política neo- liberal aplicada en muchos
de nuestros países y la consecuente privatización de los servicios de salud no nos permite
vislumbrar un futuro prometedor en lo que se refiere a la emergencia de enfermedades
infecciosas y a la prevención del Dengue y del Dengue Hemorrágico en las Américas
(Kouri, 1998, Stroup, 1993, Mills, 1994).
Este panorama desalentador para los países latinoamericanos es compartida por
otras regiones, particularmente en Asia, Africa y ahora se teme que hasta en Europa y otras
regiones templadas que cada vez se ven mas amenazadas por estas epidemias “tropicales”,
gracias al creciente calentamiento global del planeta (Epstein, 1998, 2000, Jetten, 1997,
Githeko et al, 2000), motivo por el cual la OMS hace un llamado a todos los sistemas de
salud internacionales para que se tome mas en serio la batalla contra el Aedes aegypti
(Ewing, 1988, CTD, 1996, OMS, 1999), batalla que se debe extender al recientemente
diseminado “mosquito tigre asiático” Aedes albopictus proveniente del sudeste asiático, ya
que, si bien no se ha relacionado con ningún brote de Dengue, el Aedes albopictus ha
mostrado una mayor capacidad de adaptación y rangos de vuelo mas amplios que que
Aedes aegypti, por lo cual su presencia complicaría aún mas el panorama actual del dengue
en América (Etchegaray, 1992, Estrada Franco, 1995, Rai, 1991).
El control vectorial que tradicionalmente se inicia cuando aparecen los primeros
casos clínicos muestra una serie de desventajas entre las que destacan las siguientes: En
primer término, por la dinámica de transmisión que ya ha sido analizada, podemos inferir
que cuando aparece un enfermo con manifestaciones clínicas y serológicas, los posibles
contactos que éste pudo tener ya están en período de incubación y por tanto enfermarán
aunque se eliminen las poblaciones de mosquitos (Augusto, 1998, Kuno, 1995); Otra es que
el uso de medidas químicas reduce solo parcialmente y muy transitoriamente las
poblaciones del vector, por lo que el riesgo real de transmisión difícilmente se modifica
(Newton, 1995, Castle et al, 1998); Mas aún, existe la posibilidad de que el paciente con
dengue lo haya adquirido lejos de su vivienda, por ejemplo en su trabajo o en su escuela,
que es donde estaría la población de mosquitos infectados y por tanto el tratamiento de su
vivienda sea innecesario e ineficaz (Barrera et al, 2000). A pesar de esto, la mayoría de los
gobiernos siguen apostando al uso de control con químicos, en respuesta a brotes de
transmisión epidémica, cuya aplicación se divide en larvicidas y en adulticidas.
6.2.- CONTROL DE LARVAS:
El temefós, que es un producto órganofosforado muy poco tóxico se aplica en forma
sistemática a todos los contenedores con agua a razón de 1 parte por millón, con lo que se
obtienen mortalidades por arriba del 98% que se mantiene activo hasta por 3 semanas
(Fernández Salas, 1999, W.H.O.b 1998). A pesar de que no se han notificado enfermedades
asociadas al producto, se ha llamado la atención a la destrucción de ciertas poblaciones de
insectos y de anfibios que podrían servir de reguladores del Aedes, además de la aparición
creciente de resistencia en cepas de Aedes, sobre todo en el Caribe (Georghiou, 1987,
Rawlins, 1998b, Hemingway y Ranson, 2000), lo cual alerta a un uso mas racional del
producto. Por otro lado, el olor y sabor del producto es rechazado por muchas personas, lo
cual provoca su eliminación prematura de los recipientes tratados. Esto ha motivado la
búsqueda de larvicidas mas tolerables y menos tóxicos, dentro de los que destacan el uso de
la bacteria Bacillus thuringensis israelii, Bacillus sphericus, o los análogos de la hormona
juvenil como el methoprene (Ritchie y Broadsmith, 1997, Seleena, Lee y Chiang, 1999).
Sin embargo, existe acuerdo universal acerca de que mas bien la eliminación de criaderos
es la medida mas eficaz y menos costosa para reducir las poblaciones del vector (Service,
1993, W.H.O., 1999, Gubler, 1998). Dicha eliminación casi siempre se pretende mediante
campañas de tipo vertical en las que se hace una invitación a la población para que elimine
cacharros y otros artefactos que almacenen agua (fig. 9). Aunque bien intencionadas dichas
campañas generalmente no obtienen los resultados esperados debido a que su uso es muy
parcial, esporádico y no cuenta con el apoyo popular, ya que la gente se apega a los
utensilios potenciales contenedores de agua (Mazzine et al, 1996, Natham, 1993).
Lo mismo se puede decir de las medidas de control biológico antilarvario, pues
aunque la experiencia mundial con la colonización de peces larvíboros como Gambusia,
Poecillus y otros peces de agua dulce, o la siembra de Copépodos como Longisettus sp.
(Nam, Yen, Holynska, Reid y Kay, 2000, Wang et al, 2000) han mostrado reducciones
importantes de las poblaciones de Aedes, su uso no ha sido plenamente aceptado por la
población (Halstead et al, 1992).
6.3.- CONTROL DE ADULTOS:
En cuanto a las poblaciones de adultos, la utilización de rociados o “nebulizaciones”
espaciales con malathion es la forma de manejo más popular. Precisamente su continua
aplicación por mas de 50 años en forma ininterrumpida podría estar favoreciendo la
aparición de resistencia que podría ser peligrosa en un futuro no lejano (Pant et al, 1974,
Perich et al, 1990, Perich, Davila, Turner, García y Nelson, 2000, Gratz, 1999, Hemingway
y Ranson, 2000). Es por ello que recientemente se está cambiando al uso de carbamatos y
pirtroides, sin embargo, se siguen teniendo las limitantes arriba señaladas, respecto a lo
transitorio de su efecto y a la falta de penetración dentro de las viviendas donde se localiza
una buena parte de mosquitos (Hudson, 1982, Castle et al, 1999, Perich et al, 2000). Una
forma alterna de control adulticida es el empleo de nebulizaciones intradomésticas con
piretroides, ya sea con nebulizaciones térmicas o mediante rociados convencionales con
bomba portátil, (Fernández Salas, 1999). Como quiera que sea, un obstáculo para la
efectividad de las nebulizaciones ha sido la escasa colaboración de la comunidad, ya que
habitualmente las personas mantienen puertas y ventanas cerradas cuando pasa la máquina,
o bien, solicitan fumigaciones innecesarias cuando existen molestias por otro tipo de
mosquitos como Culex o Ceratopogónidos.
Recientemente se ha propuesto el manejo genético de las poblaciones de Aedes
aegypti por medio de la generación de mosquitos clonados, ya sean estériles o resistentes a
la infección por el virus (Olson et al, 1996, Kidwell y Wattam, 1998, Holmes, 1998,
Coates, Jasinskiene, Miyashiro y James, 1998, Kenyon, 1999), lo cual está recibiendo
particular atención debido a la introducción de alta tecnología en Biología molecular, sin
embargo, quedan muchas dudas por aclarar antes de que esta estrategia pueda ser
introducida eficientemente en los programas de control, por lo que este procedimiento ha
sido seriamente cuestionado (Augusto, 1999). Otra forma de manejo preventivo del dengue
y que ha recibido poca atención es la promoción cultural para evitar picaduras por
mosquitos, ya sea con el uso de repelentes cutáneos y ambientales, o con el uso de
mosquiteros y pabellones de uso diurno impregnados con cipermetrina (Ko y Chen, 1992,
Barnard, Poseí, Smith y Shreck, 1998, Gupta y Rutledge, 1994).
Sea cual fuera la forma de manejo preventivo del dengue, existe consenso respecto a
que éste debe ser basado en la participación activa de la comunidad con programas de tipo
horizontal, donde las propias personas diseñen, desarrollen y vigilen sus actividades de
control con asesoría externa (Gubler 1998, Lloyd, Winch, Ortega y Kendall, 1992,
Pinheiro y Corber, 1997). A pesar de que esta forma de manejo es la mas recomendable, no
existen criterios claros de como emplearla, cuando y en donde, ya que una campaña
universal de participación comunitaria, ya no digamos en todo un país, sino en una ciudad
completa parece una empresa de muy difícil realización, por lo que sería necesario contar
con sistemas adecuados que detecten zonas de alto riesgo en donde aplicar el manejo
comunitario y una adecuada evaluación de los mismos (Swaddiwudhipong et al, 1992,
Dias, 1995). Uno de los problemas que ha recibido mayor atención en los años recientes es
precisamente la focalización de las zonas con mayor riesgo de transmisión, aún dentro de
una misma comunidad, con el fin de optimizar la aplicación de cualquier medida de control,
ya sea con la aplicación de productos químicos, de control biológico, eliminación de
criaderos, o reordenamiento ambiental (Barrera et al, 1995, da Costa et al, 2000, Gessa,
1988). De cualquier forma, lo mas aconsejable es la aplicación de programas
intersectoriales en los que se promueva la participación de la propia comunidad,
preferentemente con estrategias personalizadas de educación en las que se respeten las
tendencias culturales de la población, cambiando el enfoque obsesivo de erradicación, por
el de control vectorial (Kay, 1994, Koss-Chioino, 2000, Espinoza Gomez et al, 2002).
SINOPSIS DE LOS ANTECEDENTES:
El Aedes aegypti, principal vector del dengue, habita en forma permanente en las
zonas urbanas tropicales. Se trata de un mosquito que prefiere alimentarse durante el día,
casi exclusivamente de sangre humana, por lo cual sus sitios de crianza se ubican en
estrecho contacto con la vivienda humana. A pesar de ser tan extendida la distribución de
Aedes aegypti, dentro de las comunidades infestadas parece presentarse en forma de
conglomerados o “parches” mas que en forma homogénea, lo cual no ha sido
suficientemente estudiado. Se presentan algunos aspectos biológicos del virus, del vector y
del hospedero humano; una reseña histórica del dengue, así como su distribución
geográfica actual, a nivel mundial, nacional y regional (Gubler y Kuno, 1997, WHO, 1999).
Los seres humanos susceptibles se infectan con el virus del dengue cuando se
exponen a picaduras de un mosquito infectado. Las personas que se infectan pueden
permanecer totalmente asintomáticas, desarrollar una enfermedad febril benigna (dengue
clásico), o bien, desarrollar una forma grave de la enfermedad, ya sea dengue hemorrágico,
shock por dengue, hepatitis o encefalitis. El diagnóstico de la infección se hace por medio
de cultivos, o por la detección de anticuerpos, que pueden ser del tipo IgM en casos agudos,
o IgG en los mas antiguos o secundarios. La enfermedad no tiene tratamiento específico ni
una vacuna efectiva, motivo por el cual lo mas importante en su manejo es la prevención a
través del control del vector. Dicho control sería mas expedito y eficiente si se contara con
parámetros que permitieran identificar las poblaciones humanas con mayor riesgo de
exposición y el momento de mayor probabilidad para que se inicie una transmisión
epidémica (Chen et al, 1997, Rigau Perez et al, 1999, Beaty, 1998, Gubler, 1998).
El indicador tradicional de dicho riesgo han sido los empíricos índices larvarios, los
cuales han mostrado serias limitaciones en cuanto a su asociación con la epidemiología del
dengue, motivo por el cual se ha intentado la búsqueda de un mejor estimador a través de la
determinación de la Capacidad Vectorial, que es un modelo determinista con el que, por
medio de variables bionómicas del vector y del hospedero, se pretende aproximar al valor
Ro, o sea a la tasa de reproducción que tiene la infección a partir de un caso inicial, con el
que a su vez, se puede predecir el comportamiento de la transmisión en la comunidad. Una
propuesta alterna para estimar el Ro es a partir de modelos estocásticos del tipo SIR, en el
que se consideren, de una manera mas sencilla y práctica algunas de las variables
contempladas en el modelo de CV, con el fin de calcular la fuerza de asociación entre
infectados y susceptibles y con ello el riesgo acumulado, o tamaño final que tendrá la
transmisión. Dentro de dichas variables, se considera que la tasa de picadura diaria por
Aedes aegypti sería la que teóricamente guarda mayor asociación con la transmisión, por lo
que su determinación en campo podría tener implicaciones epidemiológicas mucho mas
significativas que las que tienen actualmente índices larvarios (Dye, 1992, Service, 1993,
Fernández Salas, 1995, Renshaw, 1991, Anderson May, 1992) .
A través de algunos ejemplos hipotéticos se pretende mostrar como, a partir de
estudios de seroprevalencia y de incidencia, es posible obtener un panorama racional que
guarda la transmisión del dengue en el tiempo. Se discuten las limitaciones que hasta ahora
han tenido las encuestas para analizar prevalencia e incidencia reales del dengue, pues casi
todas ellas se basan en la pesquisa de casos clínicos y no contemplan la gran proporción de
sujetos infectados que no son captados por los sistemas de vigilancia.
En cuanto a la distribución espacial del dengue se discute la posibilidad de que ésta
sea heterogénea en forma de parches, siguiendo el patrón de distribución del mosquito y de
las poblaciones humanas que comparten un espacio común durante el día, en vez del
tradicional patrón de mezcla homogénea considerado en casi todos los modelos de
transmisión. Al respecto se recomienda utilizar en los muestreos una adecuada
estratificación de grupos humanos, de acuerdo precisamente con esta distribución
heterogénea dentro de la zona urbana, de acuerdo a sus actividades diurnas, cuando el
mosquito tiene su mayor actividad alimentaria (Kuno, 1995, Morrison et al, 1995, Elliot,
2000).
Se hace una revisión crítica de los sistemas de vigilancia del dengue, tanto
entomológicas como epidemiológicas, haciendo notar las debilidades de los sistemas
tradicionales y mostrando un panorama actualizado de nuevas opciones de vigilancia.
Finalmente, se discute el estado actual de los programas preventivos del dengue, resaltando
sobre todo las estrategias de control basadas en la participación comunitaria y se señalan las
tendencias que con mayor énfasis recomiendan los organismos sanitarios internacionales
para la atención que debe recibir este importante problema de salud pública (Pinheiro y
Corber, 1997, WHO, 2000, Natham, 1993).
c.- HIPOTESIS:
En una comunidad infestada por Aedes aegypti, el dengue se puede transmitir en forma endémica continua y silenciosa. Dicha transmisión se distribuye en forma de parches heterogéneos. La tasa de contacto hombre- vector representa la variable con mayor fuerza predictiva de nuevas infecciones por dengue dentro de dichos parches.
d.- OBJETIVOS
1.- Estimar la seroprevalencia y la incidencia del dengue en la zona urbana de Colima.
2.- Analizar la forma de distribución espacial de las infecciones por dengue.
3.- Identificar la variable o conjunto de variables epidemiológicas y entomológicas que
tengan correlación con la infección por virus del dengue: en forma retrospectiva (con la
seroprevalencia), o prospectiva (con la incidencia).
e.- METAS:
1.- La forma de distribución de las infecciones por dengue y de su factor de riesgo (contacto hombre-vector), permitirá planear mas eficientemente la aplicación de medidas de control antiaedes. 2.- La variable que muestre mayor correlación con la incidencia del dengue podría ser aplicada de manera más confiable y racional en las encuestas de vigilancia, al tiempo que permitiría una evaluación mas adecuada de las medidas de control.
f.- MATERIALES Y METODOS:
1.- UNIVERSO DE TRABAJO:
La ciudad de Colima se ubica en la costa occidental de México (19°, 15' LN, 103°,
43' LO.), presenta un clima cálido semihúmedo tipo AWC1 de Köepen modificado (Ver
fig. 8; INEGI, 1998), su temperatura media anual es de 23°C y su precipitación pluvial de
900 ml (datos del observatorio universitario Univ. de Colima y Comisión Nacional del
Agua, 1998). La zona urbana cuenta con 120,000 habs. (INEGI, 1998).
2.- TIPO DE ESTUDIO Y DISEÑO GENERAL.
Se realizaron dos estudios, el primero corresponde al tipo denominado ecológico
(Southwood, 1978, da Costa et al, 1998, Borja- Aburto, 2000), por medio del cual se
exploró la distribución temporal y espacial de las variables entomológicas relativas al
mosquito Aedes aegypti en la comunidad.
El segundo, o epidemiológico, corresponde al seguimiento de una cohorte, con
muestreo aleatorio en conglomerados, en el cual las unidades de observación son los
habitantes de la zona en estudio. El propósito de este estudio es analizar la seroprevalencia
y la incidencia del dengue, así como correlacionar su presencia con potenciales factores de
riesgo, estimados a partir de las variables entomológicas del estudio ecológico arriba
señalado.
3.- SELECCION Y TAMAÑO DE MUESTRA, UNIDADES DE OBSERVACION.
3.1.- Para el estudio ecológico: Se seleccionaron 24 bloques en la zona urbana de la ciudad
de Colima, los cuales consisten en cuadrángulos de aproximadamente 1/2 hectárea de
superficie. El número de bloques se determinó en base a los hallazgos de Trpis et al,
(1989), quien en una aldea de Kenya encontró una tasa de picadura por casa de 2.02 en 15
minutos de muestreo, con una desviación estándar de 2.8. Consideramos una población de
43,000 viviendas para la zona urbana de Colima (INEGI, 1998) y una precisión absoluta de
1.2%, lo cual arrojó el número de 21 viviendas para un nivel de confidencia de 95%
(programa EPIDAT 2).
Se eliminaron zonas despobladas o con instalaciones abiertas extensas (campos
deportivos, parques, fábricas, etc.), lo cual se verificó mediante fotografía aérea de la
ciudad (INEGI, 1997). Se asignó un número progresivo a cada cuadrilátero y se procedió a
una selección aleatoria de 24 bloques hecha por el programa EPIDAT 2. Se asignó un
número mayor de bloques a la zona oriental de la ciudad debido a que allí se encuentra una
mayor densidad de personas por casa y a que en esa zona se obtuvo mayor apoyo logísitico
gracias a la participación del programa UNI Colima (UNI, 2000), por medio del cual se
facilitó la penetración en la comunidad. A pesar de que la mayor parte del muestreo se
realizó en las colonias orientales, no se trata de un muestreo por conveniencia, ya que en el
resto de la zona urbana se procuró mantener una distribución aleatoria y proporcionalmente
representativa de los sitios de muestreo (fig. 10). Una vez localizados los bloques
seleccionados, se procedió a la visita física de los mismos y en cada uno se levantó un
croquis en el que se señala el tipo de viviendas localizadas, por inspección de la zona se
hace un trazo estimativo de los límites que podría tener una población de Aedes en la zona,
por ejemplo, la presencia de avenidas o espacios abiertos extensos se consideran como
límites del área de actividad de los mosquitos en el bloque. En el centro del bloque se
seleccionó una vivienda que fuese representativa de la zona, como punto de referencia y
centro de muestreo (casa clave).
Ejemplo de un bloque de muestreo Casa piloto
100 m
A Guadalajara
Villa de Alvarez
Colima
Figura 10.- Bloques de muestreo en la zona urbana de Colima
1 Km
1
2
3
5
4
6
7
8
9 10
11
12
13
14
15 16
17
18
19 20
.
21 22 23
24
3.2.- Para el estudio epidemiológico de cohorte se realizó un muestreo aleatorio en
conglomerados de las unidades de observación que son los habitantes de los bloques arriba
señalados. Los conglomerados se seleccionaron aleatoriamente y en forma proporcional, de
acuerdo al número estimado de habitantes que permanecen durante la mañana (de 7 a 13
hs) o la tarde (de 17 a 21 hs) en cada bloque. Este tipo de muestreo permite homogeneizar
una serie de variables de confusión como: nivel socioeconómico, escolaridad, servicios de
la vivienda, tipo de construcción y ocupación en los conglomerados. Como se pretende
estimar la prevalencia del dengue en la ciudad de Colima, el n de personas estudiadas se
calculó probabilísticamente, en base a las cifras de prevalencia nacional (16%, Gómez
Dantes et al, 1995b) y una precisión del 4%, tomando en cuenta la variablidad de la misma
en reportes previos (Secretaría de Salud e I.M.S.S. del Estado de Colima). Se empleó el
programa EPIDAT, 1997, lo cual arroja un n= 323 personas.
Los criterios para incluir a los individuos en cada bloque fueron: 1° Que mostraran
cooperación hacia el estudio y 2° Que se confirmara su permanencia durante las horas de
máxima picadura en el bloque muestreado (en la mañana y en la tarde), de tal suerte que la
selección dependió de su estancia diurna en el bloque, ya sea como estudiante, trabajador o
habitante, sin importar si la casa a la que se asignó fuera escuela, comercio, o vivienda.
4.- RECOLECCION DE DATOS E INSTRUMENTOS DE MEDICION
4.1.- Datos entomológicos: El muestreo entomológico en las casas seleccionadas consiste
en la búsqueda activa de criaderos de Aedes en recipientes con agua dentro de la casa y
alrededor de ella. Así se determinó el índice de casa (casas positivas a criaderos de Ae
aegypti/ casas inspeccionadas), el índice de contenedores (contenedores con larvas de Ae
aegypti/ número total de contenedores con agua examinados) y el de Breteau (contenedores
positivos/ 100 casas examinadas). La técnica de muestreo para esta encuesta es la propuesta
originalmente por Sheppard, 1969, posteriormente adoptada por la PAHO, 1989. Con el fin
de hacer correlaciones por bloque de transmisión en nuestro caso se tomó el índice de casa
en forma nominal (positiva/negativa) y el de Breteau como escala continua de proporción,
de acuerdo al número de contenedores positivos por cada casa, como fue propuesto por
Tun-Lin y Barnes, 1995 (en la fig 9 se muestra el patio de una casa típica de la zona con los
sitios mas frecuentemente explorados como baldes, piletas, floreros, etc.).
La tasa de contacto con Aedes se determinó por el número de mosquitos que se
posan en la piel, durante un período de 15 minutos (Trpis et al, 1989, Nelson et al, 1976)
auxiliándose de una linterna de mano, en este muestreo, a diferencia de los estudios citados,
se dejan libres los mosquitos (muestreo con reposición). Esta técnica de cebo humano se
realizó en cada bloque por espacio de 4 días durante las horas de máxima actividad del
mosquito, entre las 17 y las 20 hs, haciendo rotación de los operarios para evitar el sesgo de
atracción diferente hacia cada persona. Al término de los 4 días, se procedió a la colección
del mayor número de mosquitos que se acercan a picar con el empleo de aspiradores
manuales, así como al aspirado de mosquitos en reposo en toda la casa mediante un
aspirador modelo CDC Backpack (John Hock, Co), en la forma que han sugerido G. Clark
(1994) y Scott et al (2000). Todos los mosquitos capturados fueron trasladados al
laboratorio de la Facultad de Medicina de la Universidad de Colima en donde se procedió a
su identificación taxonómica por medio de las claves de Darsie (1996) para especies de
Norte América y de Ibáñez Bernal (1996). En las figs 11 y 12 se muestra a los alumnos que
visitaron las casas con su tabla para registro de datos, el aspirador tipo mochila “Bacpack”
y el aspirador manual para las capturas de mosquitos en reposo y con cebo humano.
Una vez identificados los mosquitos, se seleccionaron las hembras de Aedes aegypti
que todavía estaban vivas para ser sometidas a disección. Para ello se exponen a vapores de
acetona, e inmediatamente se colocan en un portaobjeto con solución Ringer lactato. La
disección se realizó en la forma convencional recomendad por Detinova, (1962) . Durante
la disección se determinó el estado de digestión sanguínea (estado de Sella), de
alimentaciones múltiples de acuerdo a la presencia de sangre roja y marrón, como sugieren
Scott et al, 1993 y Barata et al, 2001. El estado de maduración folicular se determinó de
acuerdo a los criterios de Christophers, (1962). Así como el estado de las esperamatecas
(inseminada o no). Con el fin de determinar el estado de paridad de la hembra, se revisaron
los ovarios en microscopio a 100x y se observó el estado de repliegue de las traqueolas,
como sugiere el método de Detinova, (1962), (Barata et al, 2001).
Figura 11.- Estudiantes trabajando en campo, con aspirador CDC Backpack.
Figura 12.- Recuento de mosquitos que se posan en la piel con cebo humano (sin captura)
Con base en los parámetros arriba señalados se determinaron las variables: tasa
promedio de contacto hombre- vector, la densidad relativa (hembras en reposo por casa),
tasa de paridad (hembras paridas/ hembras no paridas de Ae aegypti, relación
macho/hembra, tasa de inseminación y la eventual discordancia gonotrófica o pregravidez
(Sella avanzado, con maduración folicular temprana), que se traduce como la posibilidad de
picaduras mas frecuentes por cada hembra. La temperatura ambiental se midió con el
termómetro ambiental de la estación meteorológica de la Universidad de Colima, la cual es
muy representativa de la temperatura de toda la zona urbana.
4.2.- Variables epidemiológicas: En las personas seleccionadas, se colectaron los datos
referentes a edad, sexo, ocupación, nivel socioeconómico y confirmación de que
permanecieron las horas de máxima picadura en el bloque muestreado (de no ser así se
excluyeron), asimismo, se preguntó si la persona ha estado fuera de la ciudad durante los
últimos dos meses, con el fin de descartar posible contagio externo. En cada individuo se
tomaron 3 ml. de sangre venosa para determinación de IgG y de IgM contra virus de
dengue por el método de inmunocromatografía (Kit Dengue fever RAPID PanBio Ltd.,
Lam et al, 1998) en suero. Las muestras de sangre fueron transferidas lo antes posible al
laboratorio (tolerancia hasta de 3 hs. a 20°C), una vez en el laboratorio se centrifugaron
para separar suero que se congeló a -20°C para conservarse indefinidamente hasta su
procesamiento.
Se hizo una búsqueda activa de casos sospechosos de dengue mediante cuestionario
(ver descripción mas adelante). En cada caso se tomaron dos muestras, una al inicio del
estudio (entre septiembre y noviembre de 2000) y otra al final del mismo (entre mayo y
julio de 2001), excepto en aquellas personas que resultaron positivas a IgG en el primer
muestreo, las cuales se excluyen de la cohorte prospectiva, debido a que seguramente en el
segundo muestreo también darían resultados positivos, lo cual incrementa el nivel de
confusión en el análisis.
En una segunda etapa se practicó análisis de los sueros mediante técnica de ELISA
para detectar anticuerpos IgG e IgM, con el fin de validar los datos de la
inmunocromatografía, la cual se realizó empleando los reactivos EIA Light Diagnostics,
Chemicon, Int, Inc. Temecula Ca. USA, con anticuerpos monoclonales (Kuno, 1995).
5.- PLAN DE ANALISIS DE RESULTADOS:
5.1.- ANÁLISIS DEL ESTUDIO ECOLÓGICO:
Con el fin de determinar si las variables entomológicas se distribuyen en forma
homogénea o heterogénea en la comunidad, se analizan las varianzas obtenidas en cada
bloque mediante la prueba de poder de Taylor (Southwood, 1978, Pitcairn et al, 1994), así
como el coeficiente de dispersión con la fórmula simplificada CD= S² / m (Sharov, 2001).
En ambos casos se considera que un valor cuyos intervalos de confianza crucen el 1
representa una distribución aleatoria; cuando los valores son menores de la unidad se asume
una distribución homogénea; mientras que valores por encima de 1, reflejan una
distribución heterogénea o agregada (Sharov, 2001).
5.2.- ANALISIS DE LAS COHORTES:
Las tasas de prevalencia y de incidencia se calcularon a partir de los resultados de
serología IgG basal (prevalencia) e IgM+ IgG del 2° muestreo (incidencia), en una
población de 120,000 habs. para la zona urbana de Colima en un lapso de tiempo entre 6 y
8 meses.
Para explorar el grado de asociación entre la seroprevalencia y las diversas variables
(riesgo retrospectivo), se emplean tablas de doble entrada y cálculo de χ ² mediante la
prueba exacta de Fisher. El análisis de la correlación entre la variable dependiente
incidencia del dengue (expresada en forma dicotómica), con las diversas variables
epidemiológicas y entomológicas individuales detalladas en la definición de variables y en
el glosario anexo, se realiza mediante regresión logística múltiple y univariada (Hosmer,
1989). La regresión logística multivariada permite incluir los estratos tradicionalmente
analizados, como edad, sexo, nivel socioeconómico y acceso a servicios urbanos, como
variables de confusión categóricas múltiples.
En cada caso se estima la proporción de probabilidades, o razón de momios (Odds
Ratio) con sus intervalos de confianza a 95%. Con el fin de analizar los cambios entre el
primero y segundo muestreo, en relación a las variables entomológicas se realizaron
comparaciones de medias con la prueba t de Student. La distribución espacial de las
infecciones antiguas y recientes por dengue se analizó también por medio de autorregresión
de Taylor y por su Coeficiente de dispersión (Sharov, 2001).
6.3.- PROGRAMAS A UTILIZARSE: La base de datos se vació en programa Excell, el
análisis de datos tabulados se hizo con el programa EPIDAT 2, los análisis de regresión
lineal y logísitca en programa PEPI, (Abramson y Gahlinger, 2001), mientras que las
autorregresiones para la prueba de poder de Taylor se realizaron en Excell, de acuerdo a la
fórmula planteada por Sharov (2001).
6.- PROCEDIMIENTOS PARA GARANTIZAR ASPECTOS ETICOS.
Con todas las personas involucradas en el estudio de cebo humano se estableció un
contrato por escrito ante un testigo, en el cual se especifican los beneficios que recibirían, la
forma de entrega y la constancia de haber recibido información acerca de las molestias y
del eventual riesgo de adquirir infección por dengue, considerando que la cantidad de
eventuales piquetes recibidos sería muy semejante a la que de todas formas recibirían por
ser residentes de la ciudad y que solo se contabilizarían los mosquitos que se posan sobre la
piel sin que necesariamente se permitiera su picadura (tasa de “aterrizaje”). Como se trató
de estudiantes de la universidad, el departamento médico de la Universidad mantuvo
vigilancia estrecha ante la posible aparición de dengue que requiriese su derivación a centro
especializado de atención (IMSS), lo cual no fue necesario en ningún caso.
La participación de los individuos muestreados también se hizo mediante
consentimiento escrito, en el cual se especifica que la información obtenida se mantendría
en absoluta discreción en los archivos de la facultad de Medicina de la Universidad de
Colima y que a los usuarios solamente se les entregarían los datos numéricos, no
personales. Como parte de las recomendaciones actuales de los organismos internacionales,
se procuró la inclusión de todos los grupos etáreos y de género, de tal suerte que se
obtuvieron muestras de niños, adultos y ancianos de ambos sexos, buscando una
representación lo mas equitativa posible.
g.- RESULTADOS
1.- ESTUDIOS SEROLOGICOS:
En el primer muestreo se obtuvieron 431 sueros en los 24 bloques o conglomerados.
De ellos, 19 resultaron positivos a IgG y 4 a IgM por medio de la prueba de
Inmunocromatografía rápida (PanBio test), lo que representaría una prevalencia del 4.4 %.
Sin embargo, al realizar validación por medio del estudio con ELISA (EIA), se encontró en
una submuestra de 167 sueros de las 431 arriba señaladas, presencia de anticuerpos IgG
(serotipo inespecífico) en 141 de ellas, lo cual representa una prevalencia de 84.4 % (IC
95%: 78 – 89%), hallazgo que fue confirmado por el laboratorio de Virología del Instituto
Nacional de Referencia Epidemiológica (INDRE). En la figura 13 se muestra un lote típico
de cubetas en el estudio ELISA, donde a simple vista se puede apreciar la proporción de
muestras reactivas a IgG.
Fig. 13 Prueba ELISA para IgG (sueros obscuros positivos)
Con esa discrepancia se estimó que la sensibilidad de la prueba rápida Pan Bio test
para infecciones secundarias (IgG) es de apenas un 14.5 % (IC 95%: 9.2 – 22), aunque con
una especificidad de 96.15 % (I.C. 95%: 78.4 – 99.8), por lo cual para los análisis
subsecuentes relacionados con la seroprevalencia, se consideró solamente la población de
167 personas estudiadas con EIA.
En cambio, al contrastar los resultados de IgM con ambas pruebas en 96 sueros, se
encontró una sensibilidad de 89 % y especificidad de 97.7 %, de tal suerte que para estimar
la incidencia se tomaron en cuenta los resultados de inmunocromatografía rápida, lo cual
arrojó para el primer muestreo 4 sueros positivos, que representan una prevalencia de punto
de 0.93 % (4/ 431) con IC a 95%: 0.76- 2.1 %.
En el segundo muestreo solo fue posible rescatar 237 casos, debido a renuencia para
seguir colaborando en 52 de los casos, o por cambio de domicilio en 95 de ellos, mientras
que en otros 47 se evitó la nueva muestra debido a que ya presentaban IgG positiva en el
primer muestreo (por ELISA). De los 237, se encontraron 6 sueros reactivos a IgM, lo que
aunado a los primeros 4 casos primarios iniciales se traduce como 10 casos nuevos totales
en un promedio de 7 meses (IC 95% 6.4 - 7.6), de tal suerte que la incidencia global cruda
resultó de 10/ 668= 1. 5 % en 7 meses (IC 95%: 0.6- 2.4%).
En el cuadro 2 se resumen los datos serológicos para IgG e IgM en ambos
muestreos.
2.- DISTRIBUCIÓN ESPACIAL
El coeficiente de dispersión para las infecciones secundarias (IgG) resultó de 0.15,
mientras que el análisis por medio de autorregresión de Taylor mostró igualmente una
distribución homogénea de las mismas (b= 0.87; IC 95%: 0.84 - 0.91).
En cambio, la aparición de casos nuevos (10 en total), reveló una aparente
agregación hacia la zona oriental de la ciudad, en relación a los bloques con menor nivel
socioeconómico, como se ilustra en la figura 14.
A Guadalajara
Villa de Alvarez
Colima
Figura 14.- Bloques con caso positivo a IgM ( )
1 Km
1
2
3
5
4
6
7
8
9 10
11
12
13
14
15 16
17
18
19 20
.
21 22 23
24
3.- CORRELACIÓN CON VARIABLES EPIDEMIOLÓGICAS Y ENTOMOLÓGICAS
En el cuadro 3 se muestra el resumen de la regresión logística multivarida entre la
infección antigua (IgG basal) y las variables demográficas: edad, sexo, nivel
socioeconómico y acceso a servicios públicos en los 167 casos examinados con ELISA,
como puede apreciarse, la variable con mayor asociación fue la edad, siendo el grupo
mayor el mas afectado, tal como puede apreciarse en la gráfica 2, en donde se muestra la
proporción de infecciones secundarias por grupo de edad. La correlación con el sexo no
mostró ser significativa en el análisis multivariado, sin embargo, cuando se analizó
individualmente la asociación entre sexo femenino y presencia de IgG, sí resultó relevante,
como se ilustra en la gráfica 3.
En el cuadro 4 se muestran las características de los 10 casos positivos a IgM
durante el estudio (entre las 668 muestras procesadas con ICR). En el cuadro 5 se
esquematizan los resultados de las correlaciones individuales por Regresión Logística
univariada entre caso primario de dengue (IgM) y las variables entomológicas por bloque
en el seguimiento de cohorte de 236 personas, en dicha correlación se eliminó a uno de los
casos positivos a IgM, ya que no cumplía con el tiempo de permanencia diurna en el bloque
y por eso aparecen solo 9 infectados y 227 seronegativos. En dicho cuadro se hace evidente
que la tasa de contacto hombre- vector fue la única que mostró correlación significativa.
Mientras tanto, en el cuadro 6 se señalan los resultados de la regresión logística
multivariada entre la incidencia (casos nuevos), con la combinación de variables: edad,
sexo, nivel socioeconómico, densidad de población humana por bloque, tasa de picadura
diaria, hembras de A aegypti por casa y Contenedores con larvas por casa por bloque. En
este caso se resalta que la correlación entre caso nuevo con tasa de contacto hombre- vector
se minimiza y aparece estadísticamente no significativa.
Cuadro 2 Datos seroepidemiológicos en los 24 bloques Muestreo Basal Muestr. post Bloque Densidad N.
Socioec. n muest IgM + IgG EIA
+ / muest. n muest IgM +
1 2 3 20 0 7/ 9 7 0
2 3 2 9 0 4/4 6 0 3 2 1 8 0 5 / 6 6 0 4 3 2 31 0 11 / 14 20 0 5 3 3 17 1 12 /12 9 0 6 2 1 18 0 3 / 5 - - 7 3 1 15 0 2 / 3 14 0 8 1 1 12 0 3 / 3 5 0 9 2 3 21 0 8 / 8 16 1 10 2 3 14 0 8 / 8 13 0 11 2 3 23 1 2 / 2 18 0 12 3 3 25 1 6 / 6 15 0 13 2 3 13 0 6 / 6 10 0 14 3 2 23 1 11 / 13 10 1 15 3 3 15 0 4 / 5 7 0 16 2 2 15 0 5 / 5 10 0 17 1 3 12 0 7 / 7 5 0 18 3 3 20 0 12 / 15 17 1 19 2 3 14 0 0 / 4 8 0 20 2 3 27 0 12 / 17 12 1 21 3 3 27 0 2 / 3 10 2 22 2 2 15 0 3 / 4 8 0 23 3 3 19 0 8 / 8 11 0 24 3 2 18 0 0 / 0 - -
Totales
431
4
141 /167
237
6
Tasa
0.92% 1 84.4 %*
2.55% 1
1 Incidencia cruda en 7 meses: 10 / 668= 1.49 % (IC 95%: 0.6- 2.4%) * Prevalencia 84. 4% (I.C. 95%: 78- 89); Coeficiente de dispersión = 0.1572.; b de Taylor= 0.872, IC 95%: 0.84 - 0.904
Cuadro 3 Regresión logística multivarida entre la infección antigua (IgG basal) y las variables epidemiológicas en 167 personas estudiadas con método ELISA: Variable Media Coefic p O.R. IC 95% Edad 28.9 0.086 0.0001 1.09 1.04 – 1.14
Sexo* (0= Fem, 1= Masc)
0.31 -0.85 0.082 0.42 0.16 - 1.11
Nivel Socioecon. (1= alto; 2= Medio; 3= Bajo)
2.45 0.11 0.74 1.12 0.5646 - 2.23
Densidad población (1= Baja; 2= Media; 3= Alta)
2.32 0.69 0.055 2.0 0.984 - 4.08
Acceso a servicios (Sí= 1, No= 0)
0.65 0.02 0.92 1.02 0.86 – 3.45
χχ² para el modelo (máxima verosimilitud)= 32, p< 0.0001 * La regresión univariada entre IgG y sexo mostró una χ²= 6.9, p= 0.0085; OR: 0.31 (IC 95%: 0.13 - 0.74).
Gráfica 2.- Proporción de seropositivos a IgG por grupo etáreo
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1P
rop
orc
ión
de
sero
po
siti
vos
1 2 3 4 5 6
Grupo de edad
Gráfica 3.- Asociación entre seropositividad a IgG y sexo.
020406080
100120
N muestras
Femenino
Sexo
seropositivos IgGseronegativos
Años: 1-5 6- 20 21- 30 31- 40 41- 50 51- 72
n: 4 66 20 31 23 23
Masculino
89.6%
61.3%*
∗ χ∗ χ²= 6.9, p= 0.0085; OR: 0.31 (IC 95%: 0.13 - 0.74).
Cuadro 4 Características individuales de los casos nuevos (positivos a IgM) en los dos muestreos.
Nombre Bloque Edad Sexo Clinica
den. viaje ML 5 40 0 1 0 CGM 12 65 0 0 0 RMG 11 53 0 0 0 MGMC 14 12 0 1 0 APP 9 44 1 1 0 CG 14 59 1 1 0 REC 18 11 0 1 0 GRR 20 33 0 1 0 CC 21 24 0 1 0 JML 21 15 1 0 0
Sexo: 1= masculino, 0= fem., Cuadro compatible con dengue: 0= negativo, 1= positivo; viaje fuera de la ciudad durante el estudio.
Cuadro 5.- Regresión logística univariada entre caso nuevo y las variables entomológicas por bloque en la cohorte de 236 personas:
Variable Coefi-ciente
p O.R. IC 95% LI
IC 95% LS
χχ² para el modelo
p
Contenedores con larvas /
casa/ bloque
1.5073
0.1586 4.5147
0.5553 36.7050 1.7864 0.1814
Mosquitos en reposo/ casa/
bloque
0.2338
0.5539 1.2634
0.5826 2.7399 0.3068 0.5796
Densidad de habitantes
diurnos/ bloque
1.3974
0.0649 4.0447 0.9175 17.8308 0.7204 0.3960
Contacto hombre-
vector/bloque
0.6387
0.0147
1.8939
1.1340
3.1633
5.6138
0.0178
Cuadro 6.- Resultados de la regresión logística multivariada, no condicionada, entre caso nuevo (IgM +) y las variables epidemiológicas y entomológicas por bloque en la cohorte:
Variable Media1 Coeficiente
P O.R. IC 95% LI IC 95% LS
Edad (años)
29.3089 0.0193
0.2618 1.0195 0.9857 1.0545
Sexo (Fem= 0; Masc=1)
166 Fem 70 Masc
-0.4495
0.5949 0.6379
0.1216 3.3454
Contenedores con larvas / casa/
bloque
0.1802 0.0837
0.9662 1.0873
0.0227 52.0381
Mosquitos en reposo/ casa/
bloque
0.9270 0.5060 0.3246 1.6586 0.6060 4.5395
Densidad de habitantes
diurnos/ bloque
47.2881 0.0131
0.5913 1.0131 0.9660 1.0626
Picadura diaria/bloque
0.9435
0.5060
0.3246
1.6586
0.6060
4.5395
1 236 personas, 6 casos positivos a IgM Máxima similitud para el modelo: χχ² = 7.7909; df=6; p= 0.2538
El cuadro 7 muestra un resumen de los datos entomológicos por bloque en los dos
muestreos, allí mismo se muestran los coeficientes de dispersión y la b de Taylor para tasa
de contacto hombre- vector (o de picadura) y para hembras en reposo, los cuales revelan
una franca tendencia a la agregación, con valores mayores a la unidad. Como puede
apreciarse, en el segundo muestreo, que correspondió a la temporada seca y fría, hubo una
sensible reducción en todos los parámetros, esta reducción fue mayor en los bloques que no
recibieron rociados espaciales con malathión (ULV), que en aquellos que sí lo hicieron. Los
valores promedio de tasa de contacto con vector y de hembras en reposo por casa mostraron
una correlación lineal entre sí discretamente significativa, lo cual se ilustra en la gráfica 4.
Cuadro 7.- Datos de las variables entomológicas en los dos muestreos
Bloque
C+ / C*
Tasa de contacto
diaria
Mosqs. En reposo/casa
1 0.3333 0.72727 0.1666 2 0.3333 1.7273 4.2857 3 0 0.0909 0.1429 4 0 0 0.8571 5 0 0 0.3333 6 0 0.181 0.3333 7 0 0 0.3333 8 0 0.5000 1.7143 9 0 0.2727 0.3333 10 0 0.8182 1.1667 11 0 0.8182 1.1667 12 0.2857 2.6364 1.1667 13 0.1667 0.7500 0.7143 14 0.1667 0.7500 0.7143 15 0.1429 0.1818 0 16 0.8000 0.5714 1.5000 17 0.8000 0.8889 1.5000 18 0.4000 2.9000 1.1667 19 0 0 1.0000 20 0.3333 0.1818 1.1667 21 0.8571 3.7333 1.2857 22 0.8571 3.7333 1.2857 23 0 0.4545 0.3333 24 0 0.6543 0.3333
Media 0.228* 0.9321 0.837
IC 95% 0.01 – 0.35 0.44 – 1.41 0.47- 1.2
Coef disp 0.4 3.83 6.12
b Taylor 0.98 1.8 2.05
IC de b 0.24 – 1.4 1.2 – 2.2 1.86 – 2.24
* C+/ C basal (0.56) vs. C+/ C post (0.15): t= 3.2, p= 0.0023 1 Tasa de contacto hombre- vector basal (1.54) vs tasa post (0.47); t= 4.3, p< 0.001 2 Mosquitos en reposo por casa basal (1.89) vs post (0.12); t= 5.4, p< 0.001 Tasa de contacto en segundo muestreo en los bloques con rociado espacial ULV: 1.13 ± 4.6 vs. Tasa de contacto en bloques sin ULV: 0.357 ± 0.73; t= 2.77, p= 0.0068
Gráfica 4.- Correlacion lineal entre tasa de contacto hombre- vector y hembras en
reposos por casa en los dos muestreos de los 24 bloques:
0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
3.5
4
0 1 2 3 4 5
Aedes aegypti en reposo/casa
Tas
a d
e p
icad
ura
/día
/blo
qu
e
R²= 0.15t= 3.7 p< 0.0001
El índice de Breteau, o de contenedores positivos por casa (C+/C), como variable de
referencia para contrastar las correlaciones, siempre se mantuvo por encima de 15 % para
toda la zona y su distribución tendió mas bien a ser aleatoria (b= 0.98, con IC 95%: 0.21-
1.28). Los contenedores mas frecuentemente infestados con larvas durante la temporada de
lluvias fueron los tambos de 200 lts, llantas, recipientes de plástico y cerámica en patios o
en baldíos, mientras que durante la temporada seca los más frecuentemente colonizados con
larvas fueron los depósitos subterráneos mal tapados, así como otros depósitos de agua
grandes (albercas, piletas, fuentes, aljibes) en construcciones deshabitadas, o en
propiedades institucionales (CFE, Teléfonos, CNA, etc.). A pesar de esto, ni la
seroprevalencia, ni la incidencia mostraron correlación alguna con los índices larvarios,
como se señaló en los cuadros 3, 4 y 5.
El cuadro 8 concentra los resultados obtenidos en la captura de mosquitos durante el
primer muestreo, en el que se obtuvieron 412 culícidos, de los cuales 162 correspondieron a
hembras de A aegypti, 172 a machos de la misma especie, 48 ejemplares a Culex pipiens q.
(Say), 15 a Aedes epactius, 4 a A triseriatus y 11 no especificados. De estos mosquitos se
disectaron 165 hembras de A aegypti capturadas con aspirador en el primer muestreo. Cabe
aquí destacar que las tasas de paridad y de inseminación fueron muy elevadas en los
bloques donde se capturaron mosquitos, mientras que las alimentaciones múltiples solo
aparecieron en 3 bloques, así como los datos indicativos de pregravidez (de acuerdo a los
criterios de Nasci, 1991) en 4 de ellos. La correlación lineal entre la posibilidad de
encontrar “hembras pregrávidas” en el bloque (número de pregrávidas / número de
hembras disecadas) y la de aparición de nuevas infecciones (IgM + / número total de
muestras por bloque) se muestra en la gráfica 5.
Cuadro 8.- Datos entomológicos de los mosquitos capturados y disecados (primer muestreo)
Bloque Hembras de Machos Hembras en Hembras H. Paridas / Inseminadas/ Alimentacion Hembras Otras
A. aegypti A. Aegypti reposo (asp) picando No paridas No insem. múltiple pregrávidas especies 1 1 0 1 0 0 / 0 0 / 0 0 0 0 2 31 18 22 9 5/ 24 22 / 7 5 0 2 3 1 0 1 0 1 / 0 1 / 0 0 0 0 4 5 5 5 0 2 / 3 3 / 2 0 0 1 5 1 5 1 0 0 / 1 1 / 0 0 0 0 6 7 0 4 3 2 / 4 2 / 4 1 0 0 7 2 0 2 0 2 / 0 2 / 0 0 0 0 8 11 9 10 1 7 / 4 8 / 3 4 0 5 9 2 0 1 1 0 / 1 1 / 0 0 0 2 10 7 15 6 1 2 / 4 4 / 2 0 0 0 11 3 4 2 1 1 / 1 1 / 1 0 0 3 12 7 11 4 3 2 / 5 5 / 2 0 1 7 13 5 14 3 2 4 / 1 4 / 1 1 0 7 14 6 11 4 2 2 / 2 4 / 0 0 3 16 15 7 20 4 3 4 / 2 3 / 3 0 0 2 16 1 0 0 1 0 / 0 0/ 0 0 0 0 17 6 5 5 1 4 / 2 6 / 0 1 0 7 18 26 23 22 4 6 / 3 16 / 10 1 4 1 19 5 4 2 3 0 / 0 3 / 1 0 0 0 20 6 7 5 1 0 / 0 4 / 2 2 0 1 21 6 6 5 1 0 / 0 3 / 3 0 1 1 22 2 3 1 1 0 / 0 1 / 1 1 0 0 23 2 7 1 1 0 / 0 1 / 1 1 0 2 24 12 5 8 4 0 / 0 6 / 2 2 0 21
Totales 162 172 119 43 44 / 57 101 / 45 19 9 78
Tasas 73.45% 26.54% .4356 / .5643 .6917/ .308 13 % 6.16 % 19 %
Gráfica 5.- Correlación lineal entre probabilidad de hembras de Aedes pregrávidas y la de infección nueva por dengue por bloque.
0
0.01
0.02
0.03
0.04
0.05
0.06
0.07
0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6
Probabilidad de pregravidez por bloque
Pro
bab
ilid
ad d
e in
fecc
ión
IgM
po
r b
loq
ue
R²= 0.55t= 2.48p< 0.0001
La asociación entre casos nuevos (IgM) y la presencia de cuadro clínico reciente se
ilustra en el cuadro 9, la cual es muy significativa de acuerdo a la prueba exacta de Fisher
con corrección de Yates para la χ² .
Cuadro 9.- Asociación entre cuadro clínico reciente sugestivo de dengue y la presencia de IgM
IgM positivo IgM negativo Positivo
7
13
Negativo
3
214
Prueba exacta de Fisher con ajuste de Yates: χ² = 19.6; p= 0.0001 O.R.: 19.6, IC 95%: 4 .8 – 83.17; Riesgo Relativo: 13.68.
Cuadro clínico
h.- DISCUSION
La seroprevalencia para infecciones por dengue resultó sorprendentemente elevada
(84.4%), lo cual sugiere que se trata de la incidencia acumulada para infecciones por al
menos dos serotipos circulantes en la región, considerando el nivel máximo de saturación
teórico que puede alcanzar una enfermedad transmisible en una población de susceptibles,
nivel que difícilmente alcanzaría mas de 40 % para un padecimiento como el dengue , con
Ro cercanos al 1 (Anderson y May, 1992, Gianella et al, 1989, Feng y Velasco, 1997). Esta
elevada seroprevalencia coincide con hallazgos recientes en una población de niños en
Haití, en donde se encontró una prevalencia total de 85% (Halstead et al, 2001) y en India
(Singh et al, 2001), de tal suerte que es posible considerar que estas cifras son reales y
revelan que la zona urbana de Colima ha estado expuesta a una intensa transmisión
hiperendémica con brotes epidémicos recientes (IMSS, 1998, Epidemiología Mexico,
1998). En el presente estudio no se determinó el serotipo predominante, pero, como ya se
mencionó, seguramente mas de uno de ellos ha estado circulando en la zona, por lo que será
necesario especificar la proporción de cada uno ellos para estimar el riesgo potencial de una
nueva epidemia en la región.
Podría argumentarse que el tamaño de muestra es pequeño como para hacer este
tipo de suposiciones, sin embargo, de acuerdo a la teoría de la probabilidad, en un muestreo
aleatorizado, como el presente, en presencia de un evento tan frecuente, se necesitan menos
unidades muestrales para que los intervalos de confianza no sean tan amplios, en nuestro
caso, la variación entre 78 y 89 %, es suficiente para continuar con la afirmación hecha
anteriormente en el sentido de que se trata de una zona hiperendémica y de que además,
seguramente se ha alcanzado un nivel de saturación de susceptibles, o inmunidad de grupo
que permite predecir que en un período de tiempo, posiblemente de dos a tres años, no
habrá transmisión de, por lo menos dos serotipos del dengue, independientemente de las
medidas que se tomen o se dejen de tomar, de acuerdo con el modelo hipotético tipo C o D,
expuesto en dinámica de transmisión, de una manera congruente a lo propuesto por Reiter,
(1992). Por otro lado, el tiempo de seguimiento para un estudio de cohortes parece corto (7
meses), sin embargo, la transmisión de nuevas viremias de dengue, es un fenómeno de
rápida aparición y desaparición, por lo que consideramos que este plazo es suficiente para
detectar con un buen grado de confianza la aparición del evento (Farfán y Loroño Pino,
1998, Graham et al, 1999).
La predicción de que no habrá epidemias por los serotipos prevalentes en los
próximos años, no debe ser vista con optimismo, ya que, en primer término esto se traduce
en la existencia de índices muy elevados y persistentes de Ro, seguramente relacionados
con altas densidades del vector, que no han sido modificadas a pesar de la intensa
aplicación de químicos y de campañas de combate realizadas en la zona desde hace muchos
años. Por otro lado, es muy probable que por lo menos un serotipo aún no haya llegado a
niveles de saturación o de inmunidad de grupo suficiente como para prevenir transmisión y
entonces, bastará la introducción de unos cuantos individuos infectados con ese serotipo,
para que se inicie un ciclo de epidemias que podrían alcanzar a gran parte de la población,
con una elevada proporción de infecciones secundarias en sujetos previamente
inmunizados, lo cual puede generar casos de Dengue hemorrágico y Shock por dengue, de
acuerdo a la hipótesis de la captación facilitada de mononucleados (Halstead, 1988, Gubler,
1998), a menos que se lleven a cabo desde ahora programas de fondo, sustentables a largo
plazo que permitan reducir en forma constante los valores de Ro.
La prueba de inmunocromatografía rápida para detección de anticuerpos IgG e IgM
antidengue, ha mostrado ser muy sensible y específica en el diagnóstico del dengue (Lam y
Devine, 1998, Cuzzubo et al, 2000), sin embargo, en el presente estudio se hace patente que
dicha prueba carece de eficacia suficiente para estudios de seroprevalencia, ya que su
sensibilidad para IgG es de apenas un 14%, aunque su alta especificidad para IgG y la alta
sensibilidad para IgM, la hace útil en el diagnóstico de casos primarios recientes, mientras
que la prueba ELISA con antígeno clonado, sí representa una opción adecuada para
pesquisa de infecciones secundarias (Kuno, 1995, Guzmán et al, 1997).
Con respecto a la distribución espacial de las infecciones por dengue, se hace claro
que las antiguas, o secundarias (IgG), se distribuyen de forma homogénea, de acuerdo con
los modelos de dispersión explorados, salvo en el bloque 19, ubicado en las afueras de la
zona oriental de la ciudad, en donde no se encontró ningún caso nuevo ni antiguo, lo cual
podría ser explicado porque en esa parte de la ciudad existen asentamientos de reciente
instalación, muchos de ellos con personas provenientes de otras localidades tal vez libres de
dengue. En este sentido cabe destacar que, a pesar de los innumerables estudio sobre la
epidemiología del dengue, solo se encontraron tres trabajos relacionados con la distribución
espacial del dengue en zonas urbanas (Lima et al, 1999, Barrera et al, 2000, Morrison et al,
1998), sin embargo, en ninguno de ellos se analizan datos probabilísticos intencionados
como aquí se realizó.
Esta homogeneización espacial de las infecciones por dengue puede explicarse por
una distribución igualmente homogénea del factor de riesgo, es decir de la capacidad
vectorial en toda la comunidad, como han propuesto varios autores (Koopman, 1991,
Longini, 1982 Eliason et al, 1988, Esteva, 1998), sin embargo, como adelante se discute, es
mas probable que se deba a una migración intraurbana intensa, la cual en ocasiones
propicia movilizaciones masivas de grupos humanos de un lado a otro en la misma
comunidad (Morrison et al, 1998, de Oliveira y Valla, 2001).
La distribución de los casos nuevos, en cambio mostró una aparente tendencia hacia
la zona oriental de la ciudad, coincidiendo con las zonas más populosas y con menor nivel
socioeconómico, tal como se ha descrito en Puerto Rico (Rodríguez Figueroa et al, 1995,
Moore et al, 1978, Morrison, 1999) y en Singapore (Ooi et al, 2001), o en Brasil
(Heukelbach, de Oliveira, Kerr y Feldmeier, 2001), pero el número de casos es tan pequeño
que no se puede establecer un análisis confiable de su distribución espacial. A pesar de que
no se hizo dicho análisis espacial, la presencia de casos aislados de dengue agudo durante el
estudio, sin evidencias de epidemia manifiesta, hace suponer que existen focos de
transmisión endémica que no se extienden al resto de la comunidad debido a que el
contacto con el vector se presenta en forma de parches, a manera de “microespacios
epidémicos” en donde se producen niveles de infección altos para el grupo de humanos que
vive dentro del mismo, pero diferente al nivel que se llega a dar en la comunidad global,
como si se tratara de un “mosaico” de “pequeños mundos” (Collins, 1998, Busenberg y
Van der Driesche, 1990, Watts y Strogatz, 1998) dentro del “gran espacio” de toda la zona
urbana. Esta hipótesis explicaría la aparición de brotes epidémicos tan irregulares en tiempo
y en espacio frecuentemente observados en las ciudades tropicales.
Con respecto a la búsqueda de variables que se asociaran con la infección por
dengue, se encontró que, para las infecciones antiguas, los factores con mayor asociación
resultaron ser la edad (sobre todo después de los 40 años) y el sexo femenino sobre el
masculino, mientras que las otras variables exploradas como: nivel socioeconómico,
densidad poblacional de la zona donde habita la persona en el día, o la referencia de cuadro
clínico antiguo, no mostraron correlación alguna con la infección. En concordancia a lo
tradicionalmente reportado en la literatura, en nuestro estudio el sexo femenino resultó mas
afectado que el masculino (Eliason et al, 1983, OPS, 1995, Rigau-Perez et al, 2001,
Gianella et al, 1999). Habitualmente se asume que las mujeres son mas propensas a la
infección por dengue debido a que permanecen mas tiempo en el hogar, donde existen las
mayores poblaciones del vector (Neri et al, 1977, Gubler, 1997, Guzmán et al, 1994, Harris
et al, 2000, Paupy et al, 2000). Se observó una interacción negativa entre edad y sexo con
respecto a seroprevalencia, sugiriendo que las mujeres mas jóvenes son mas propensas a la
infección, mientras que en las poblaciones mas maduras la proporción de infecciones entre
hembras y varones se equilibra.
En cuanto a las variables asociadas a casos nuevos, determinados por la presencia
de anticuerpos IgM durante el período del estudio, tampoco se encontró correlación
significativa con ninguna de las variables demográficas exploradas, ni individualmente ni
en forma conjunta, mientras que de las variables entomológicas, la que mostró correlación
francamente significativa con el evento resultó ser la tasa de contacto hombre- vector, que
equivale a la picadura diaria, correlación que se minimiza por el efecto de las otras
variables, como se aprecia en la diferencia que existe al analizar esta variable
individualmente, o en forma multivariada con las otras señaladas. Se podría considerar que
la probabilidad de infección nueva es tan baja (1.5 %) que el análisis de correlaciones
debería hacerse por regresión de Poisson (Abramson y Gahlinger, 2001), sin embargo, es
válido el empleo de regresión logística considerando que la variable dependiente es
dicotómica y las independientes tienen una distribución continua, cercana a la normal
(Hosmer y Lemeshow, 1995).
Con tales consideraciones en mente, llama la atención que ni el nivel socio
económico, ni la densidad poblacional tuvieran correlación con la infección, aunque, como
ya se señaló anteriormente, en los bloques con nivel socioeconómico superior no hubo
ninguna infección, lo cual pudo ser atribuido al escaso número de sujetos muestrados en
esas zonas, mas que a un efecto protector de la variable.
Se señaló que de las variables entomológicas, la que mostró correlación con la
infección primaria por dengue fue la tasa de contacto con el vector, mientras que el índice
de contenedores con larvas por casa, que equivale al tradicional Breteau no mostró ninguna
asociación a pesar de que se hizo un registro de los potenciales criaderos subterráneos, que
han sido recientemente señalados como reservorio importante para la transmisión del
dengue (Rusell et al, 2001), apoyando así la idea de que los índices larvarios guardan muy
poca relación con la dinámica de transmisión (Joshi, Mathur, Dixit y Singhi, 1996,
Sulaiman et al, 1996, Gomez-Dantes et al, 1995). Cabe aquí resaltar que las zonas urbanas
con abastecimiento continuo de agua entubada fueron las que, paradójicamente mostraron
mayor persistencia de criaderos, sobre todo de alta productividad por su volúmen, mientras
que en las áreas marginadas, sin red de agua, solo mostraron repunte de contenedores
desechables positivos durante las lluvias, por lo cual las autoridades municipales y de
sanidad deberían poner especial atención en este tipo de depósitos, casi siempre ignorados
durante las campañas antiaedes.
Con respecto al número de mosquitos capturados en reposo por casa, que ha sido
asociado a la transmisión del dengue en estudios previos (Rodríguez Figueroa et al, 1995),
en el presente trabajo dicha variable no mostró correlación significativa con la infección
nueva, posiblemente debido a que es mas importante la conducta alimentaria y por tanto el
número de picaduras por persona, que la densidad poblacional de los mosquitos, como ha
sido previamente enfatizado (Dye, 1992, Milby, 1989). Es probable que por esa misma
razón, los parámetros relacionados con la longevidad de las hembras o su tendencia a
picaduras múltiples, tampoco hayan mostrado correlación con la transmisión.
En cambio, se encontró una asociación entre la presencia de hembras pregrávidas, es
decir hembras que requieren mas de una alimentación para madurar huevecillos y la
aparición de casos nuevos de dengue en los bloques explorados, lo cual parece ser
independiente de la tasa de contacto con cebo humano. Esto sugiere que, además de la tasa
de contacto con los mosquitos, la presencia de hembras pregrávidas puede ser otro factor de
riesgo significativo en ciertas zonas del área urbana. En vista de que existen muy pocos
estudios en los que se analicen los parámetros bionómicos de Aedes aegypti en relación a la
transmisión del dengue, es difícil establecer conjeturas sólidas en este sentido.
Recientemente en Brasil se hizo un estudio de la estructura poblacional de A aegypti en el
cual se exploraron la paridad, la maduración folicular y la presencia de alimentaciones
múltiples (Barata et al, 2001), lo que es de mucho interés biológico, pero dicho estudio no
establece correlaciones con parámetros epidemiológicos. Es posible que a traves de
investigaciones mas extensas se podrían obtener panoramas mas completos que permitan
establecer la relación de estas variables con la transmisión del dengue.
De momento, la tasa de contacto hombre- vector, medida de una manera muy
práctica y rápida con cebo humano, en donde únicamente se contabiliza el número de
mosquitos que se posan en la piel, sin intentar su captura, parece ser un estimador,
racionalmente fundamentado y confiable para localizar zonas de mayor riesgo de
transmisión de nuevos casos de dengue, lo cual parece reforzarse si se encuentran
evidencias de discordancia gonotrófica o “pregravidez” en dichas zonas.
Habitualmente se recomiendan muestreos masivos para estimar adecuadamente las
densidades y las variables bionómicas del mosquito (Service, 1993, Kuno, 1992), sin
embargo, de acuerdo a los objetivos perseguidos y a las tasas esperadas, se justifica el
número de unidades muestrales, que permite un acercamiento de un 15% relativo a la
media real en las proporciones esperadas con una confiabilidad del 95% (EPIDAT 2), con
lo cual es posible obtener datos confiables con un mínimo gasto de recursos humanos y
técnicos que son tan costosos al aplicarse en campo.
Llama la atención que la distribución de la tasa de contacto hombre- vector, al igual
que la de mosquitos en reposo y la de contenedores positivos por casa, presenta una
distribución francamente agregada, a juzgarse por los parámetros de dispersión, tal como se
hubiera esperado a partir de las consideraciones de Reuben et al (1978), quien señaló que
las poblaciones de larvas en una población siguen un patrón agregado, de la manera como
también otros culícidos han sido encontrados en campo (Pitcairn et al, 2001). A pesar de lo
lógico de estas suposiciones, no fue posible encontrar informes de trabajos tendientes a
explorar la distribución espacial de poblaciones adultas de Aedes aegypti en zonas urbanas,
lo cual es una primicia en el presente estudio. En cuanto a su distribución temporal, como
era de esperarse, en la temporada fría y seca (noviembre- febrero) se encontraron
reducciones notables en todos los parámetros entomológicos como sucede en otras latitudes
(Li et al, 1986, Rebelo et al, 1999), aunque con una persistencia de Breteau por arriba de 15
y tasas de picadura mas de 0.2 por día. Es de notarse que el uso de ULV, lejos de abatir las
poblaciones de A aegypti, propició una menor reducción de sus poblaciones en el segundo
muestreo, fenómeno que ya ha sido notado en otras localidades (Castle et al, 1999, Hudson,
1992), incluyendo al mismo Colima (Espinoza-Gómez et al, 2002), por lo que se hace
necesario replantear la verdadera eficiencia del uso de químicos en el combate al mosquito
(Augusto, 1998, Gomez Dantes, 1995, Gubler, 1997, Gessa, 1998).
Aparentemente existe discordancia entre la homogeneidad de las infecciones
antiguas por dengue, ya discutida y esta heterogénea distribución en “parches” de los
mosquitos vectores y de las infecciones nuevas, sin embargo, si se considera el fenómeno
de migración intraurbana, ya puntualizada por otros autores (Morens et al, 1977, de
Oliveira y Valla, 2001, Barrera, Navarro, Mora, Domínguez y González, 1995) y
confirmada por este estudio, en donde hasta un 23 % de la población cambió de domicilio,
incluyendo centro de trabajo y escuela en un período promedio de 8 meses, es posible
asumir que cualquier infección acabará por diluirse con el paso del tiempo en toda la
comunidad, fenómeno de suma importancia epidemiológica que tampoco ha recibido la
atención requerida. Así pues, aunque la transmisión del dengue se puede iniciar en forma de
pequeñas epidemias focalizadas alrededor de zonas donde se concentran metapoblaciones
del mosquito, es decir en focos nidales circunscritos (Pavlovsky, 1966), la continua
movilización de personas hace que la distribución de sujetos inmunes se homogenize,
mientras que los parches de transmisión se perpetúan al recibir continuamente nuevos
individuos susceptibles.
Finalmente, la presencia de cuadro clínico antiguo en relación a infecciones
secundarias por IgG no mostró asociación significativa, seguramente por efecto del olvido
que hace muy subjetiva y variable la respuesta del entrevistado, mientras que el cuadro
clínico reciente sugestivo de “trancazo”, ampliamente reconocido por la población, resultó
altamente relacionado con la presencia de anticuerpos agudos contra dengue, de tal suerte
que en zonas como Colima, endémicas para el dengue, la referencia de cuadro clínico
sugestivo, debe alertar a la presencia real de la infección y debe tener mayor peso
diagnóstico cuando existan brotes epidémicos, como ha sido sugerido por la OMS, 2000 y
por otros autores (Monath, 1997, Rigau- Perez, 1997).
i.- Conclusiones y sugerencias:
La ciudad de Colima, México es una zona hiperendémica para la transmisión del
dengue, con una seroprevalencia entre 79 y 89%, lo cual sugiere que mas de un serotipo ha
estado circulando en la zona y que en el momento actual se encuentra bajo una aparente
“protección natural” por una inmunidad de grupo elevada.
A pesar de que no hay epidemias aparentes, se confirma la transmisión
interepidémica de casos primarios (presencia de IgM), que indica la persistencia de niveles
elevados del potencial para su transmisión (es decir valores de Ro> 1). Se hace necesario
determinar la proporción de los serotipos involucrados para predecir la probabilidad de
nuevos brotes epidémicos con aparición de dengue hemorrágico.
La distribución de las infecciones antiguas por dengue es homogénea en la
comunidad, mientras que las infecciones nuevas muestran una aparente tendencia hacia las
zonas de mayor densidad poblacional y con mayores tasas de picadura por Aedes aegypti.
De todas las variables demográficas y entomológicas exploradas, la tasa de contacto
hombre- vector, determinada con cebo humano, fue la que mostró mayor grado de
correlación con la aparición de infecciones nuevas, aunque también la presencia de
hembras pregrávidas por bloque mostró tener relación con dicho evento, de tal suerte que
se recomienda incorporar estos dos parámetros en las encuestas de vigilancia entomológica
del dengue para una detección más oportuna y confiable de zonas con mayor riesgo de
transmisión.
La tasa de contacto con A aegypti, al igual que los índices larvarios y el de
mosquitos en reposo por casa, muestran variaciones estacionales significativas que se
pueden ver afectadas por el uso de ULV y presentan una distribución heterogénea en forma
de parches, por lo cual, las campañas de vigilancia y posterior control, podrían ser
optimizadas al enfocarse hacia dichas zonas de mayor densidad vectorial, preferentemente a
traves de programas educativos de participación comunitaria, en vez de los tradicionales
programas extensos en toda la comunidad con uso indiscriminado de químicos.
La presencia de cuadro clínico reciente sugestivo de dengue muestra gran
asociación con la aparición de IgM, por lo que su referencia debe alertar a clínicos y
epidemiólogos ante la fuerte posibilidad de infecciones verdaderas por dengue, aún en
períodos interepidémicos.
Se sugiere que las encuestas para vigilancia del dengue en una comunidad incluyan
simultáneamente aspectos epidemiológicos y entomológicos, preferentemente a través de
encuestas activas, de tipo probabilístico, con muestreos en conglomerados alrededor de
sitios donde teóricamente convivan humanos y mosquitos, mas que en zonas
exclusivamente residenciales, lo cual redundaría en ahorro significativo de recursos e
incremento de confiabilidad y una adecuada planeación de programas preventivos, sobre
todo aquellos fundamentados en la participación activa de la comunidad a través de
proyectos intersectoriales (Kröeger, 1995, Gubler, 1991, 1997, Halstead, 1992, Dias, 1995).
FRANCISCO ESPINOZA GOMEZ
j.- ANEXO 1 GLOSARIO DE TERMINOS Y ABREVIATURAS: Abatización: Aplicación de abate o temefós para control de larvas Acceso a servicios urbanos : agua entubada, drenaje, recolección de basura. Variable expresada en escala nominal (No= 0; Si= 1). Aedes: Género de mosquitos (Diptera, Familia Culicidae, Subfamilia culicinae).
Bloque de muestreo: Espacio alrededor de la casa piloto en el que teóricamente tiene su
máxima actividad alimentaria el mosquito y donde permanecen las personas encuestadas
durante el día (ya descrito en materiales y métodos).
Breteau: Indice larvario que se expresa como número de contenedores con larvas de Aedes
por cada 100 casas.
Cebo humano: Técnica empleada para captura de culícidos que se acercan a picar al
humano (Trpis et al, 1973, 1986, 1995, Nelson et al, 1978). En el presente estudio solo se
hizo captura de mosquitos al final del muestreo de 4 a 5 días y no se permitió la picadura a
repleción, por eso se consideró estimador de la tasa de contacto hombre- vector (Man-
landing de otros autores), mas que de la tasa de picadura.
Ciclo gonotrófico: Período de tiempo que trascurre entre una oviposición y otra en la
hembra del mosquito.
Cohorte: Grupo de personas expuestas al factor de riesgo, supuestamente en forma
homogénea, no se utiliza para estudio de cohortes, sino como seguimiento de una cohorte.
Contacto hombre- vector: Número de mosquitos que se posan sobre la piel en 15´ en un
muestreo sin captura (con reposición), se expresa como variable de proporción continua,
(promedio de mosquitos posados por día). Se supone que presenta una relación directa con
la tasa de picadura diaria representativa del bloque.
Contenedores positivos por casa (C+/C): Número de recipientes con larvas de A aegypti
sobre el número de casas exploradas e cada bloque o por comunidad. Se presenta como
variable de proporción en escala continua y es equivalente a Breteau x 100.
Cuadro Clínico sugestivo de dengue : Se refiere al antecedente de enfermedad previa
diagnosticada como dengue, o bien cuadro reciente de fiebre, mialgias, dolor retro-ocular
sin datos de coriza, tos o diarrea (se expresa en forma nominal: No= 0, Si= 1).
Dengue primario: Dícese de una infección reciente por virus del dengue (menos de 3
meses de evolución), cuya evidencia es la aparición de anticuerpos IgM,
independientemente de la existencia de cuadro clínico. Se analizó como variable
dependiente en escala dicotómica (Si =1, No = 0).
Dengue secundario: Caso de infección antigua, manifestada por presencia de anticuerpos
IgG, aún en ausencia de diagnóstico clínico previo, también se utilizó como variable
dependiente en escala dicotómica.
Densidad de habitantes diurnos por bloque : Se refiere al número de personas que suele
permanecer la mayor parte del día en el bloque muestreado, de acuerdo a la encuesta piloto,
tal como ha sugerido Teixeira (2001). Se maneja como variable continua, o como
categórica ordinal (1= menos de 20 habitantes diurnos por bloque; 2= de 21 a 50 habitantes
por bloque y 3= > 51 habs/bloque).
Distribución espacial: Se refiere a la posibilidad de que el evento ocurra aleatoriamente en
el espacio, o que obedezca a un patrón específico dependiente de las variables exploradas
(puede ser aleatoria, homogénea o agregada).
Eficiencia: Mayor eficacia al menor costo posible.
EIA: Análisis Inmunoenzimático, semejante a ELISA, para detección de anticuerpos
antidengue IgG o IgM, serotipo inespecífico.
Endémico e hiperendémico: Transmisión continua de la enfermedad, aún en ausencia de
brotes epidémicos manifiestos (Gordis, 1996), en este caso determinado por la incidencia
de casos primarios.
ICR: Inmunocromatografía rápida: Procedimiento que permite detectar la presencia de
anticuerpos antidengue IgG e IgM por método colorimétrico directo, sin determinar
serotipo.
Incidencia, o aparición de viremias nuevas: Se refiere al número de casos primarios
(serología positiva a IgM en cualquiera de los dos muestreos). Esta clasificación de caso
nuevo se dará aún en ausencia de cuadro clínico y excluye a todos aquellos sujetos que
hayan estado recientemente fuera de la zona urbana. Se expresa como número de casos
nuevos/ número de muestras tomadas/ tiempo de seguimiento, por ello en el estudio se
muestra como incidencia cruda en promedio de 7 meses.
Inseminación: Presencia de espermatozoides en las espermatecas de A aegypti.
Maduración folicular: Estado en que se encuentran los folículos de las hembras de A
aegypti disectadas, en escala ordinal de acuerdo a Christophers (1963).
Mosquitos en reposo por casa: número de mosquitos capturados en sitios de reposo con
aspirador mecánico en cada casa, se expresa en escala intervalar como mosquitos/casa/día.
Nivel socioeconómico: de acuerdo a la escala de Suadicani (1999), en relación a tipo de
trabajo y nivel de ingresos. En escala categórica ordinal (1= Nivel medio-alto, 2= Nivel
medio- bajo; 3= Nivel bajo). En vista de la homogeneidad de los bloques, se considera
nivel socioeconómico por bloque o conglomerado de muestreo.
Picaduras múltiples: Se refiere a la presencia de hembras con huellas de mas de una
alimentación sanguínea en tubo digestivo (Scott, 1993), refleja una tendencia a mas de una
picadura por ciclo gonotrófico por hembra, se expresa en escala dicotómica (No= 0, Si = 1).
Pregravidez: Forma de discordancia gonotrófica en que la hembra de A aegypti requiere
mas de una alimentación comple ta de sangre para completar su ciclo gonotrófico (tiene un
significado similar a la anterior). Se considera positiva cuando la maduración de
huevecillos o folículos está muy retrasada en relación a la digestión de sangre en tubo
digestivo o estado de Sella (Reyes-Villanueva, 1995, Scott et al, 1993). Se expresa en
forma dicotómica (Si o No), o bien como proporción sobre el total de hembras disectadas
por bloque.
Proporción de machos : número de machos / total de mosquitos capturados. Refleja la
cercanía a un criadero clave y se expresa en escala de proporción.
Ro: Tasa básica de reproducción, o número de casos nuevos que se generan a partir de uno
nuevo en una población de individuos susceptibles (Hernández Suárez, 2002, Longini,
1982).
Rociados de malathión a ultra bajo volumen (ULV): Se refiere a la aplicación de
rociados espaciales de malathión al 95% con equipo pesado montado en vehículo terrestre,
a razón de 120 ml/ha, en series de 3 a 4 días. Se analiza como variable de confusión
nominal (aplicación o no de ULV por bloque).
Sella: Estado de digestión de la sangre en el mesenterón del mosquito (Christophers, 1963).
Seroprevalencia: Número de individuos con serología positiva a IgG con el método de
ELISA en el muestreo basal (casos secundarios o antiguos según la WHO, 2000) sobre el
número total de casos examinados. Equivale a la incidencia acumulada, o costo epidémico
total de las infecciones (Gordis, 1996).
Tasa de paridad: (Hembras paridas/ hembras nulíparas). Es un reflejo indirecto de la
longevidad, se expresa en escala proporcional, por bloque o por comunidad global.
ANEXO 2 FORMATOS DE CONSENTIMIENTO PARA PARTICIPAR EN EL ESTUDIO:
UNIV. DE COLIMA
A quien corresponda:
Por este conducto autorizo para que se tome una muestra de sangre a mi hijo (a) de nombre.................................................................................................Grupo........................... de esta escuela, con el fin de que se determine si ha estado infectado por dengue, como parte del proyecto sobre vigilancia del dengue que llevan a cabo la Universidad de Colima y el Programa UNI Colima. Solicito además que se determine su grupo sanguíneo...................SI No Atentamente..................................................................................... Colima, Col. Nov 2000
UNIV. DE COLIMA
A quien corresponda: Por este conducto doy mi consentimiento para que se me tome una muestra de sangre, con el fin de determinar si he estado infectado por la enfermedad de Chagas, como parte del proyecto denominado Seroepidemiología de la enfermedad de Chagas en Colima, que lleva a cabo la Universidad de Colima con el apoyo del CONACYT. Se me ha enterado que los resultados serán absolutamente confidenciales y se me darán a conocer en cuanto se obtengan. Atentamente..................................................................................... Colima, Col. 6 dic 2000
ANEXO 3: FORMATO DE ENCUESTA SEROEPIDEMIOLOGICA Bloque........................ Clave de casa............ Domicilio................................................................................... Nombre del encuestado......................................................................... Muestreo No.............. Acceso a servicios urbanos Si No Nivel Socioeconómico aparente (según instruccioes propedéutico) Alto (1) Medio (2) Bajo (3) Número estimado de habitantes diurnos en el bloque.............................. Personas que permanecen mas de 6 hs durante el día en el bloque: Nombre Sexo Edad Ocupación C. clínico previo Clin. Reciente Viaje Muest.Suero Contenedores con agua explorados...................... Conts. Con larvas................... Fecha primer muestreo................................. Fecha segundo muestreo.............................. Observaciones....................................................................................................................... Encuestador.....................................................
ANEXO 4: FORMATO DE ENCUESTA ENTOMOLOGICA PARA CADA BLOQUE (CADA CASA PILOTO)
ENCUESTA ENTOMOLOGICA SOBRE EL DENGUE
Bloque........................ Clave de casa............ Domicilio................................................................................... Nombre del encuestado......................................................................... Muestreo No.............. Tipo de construcción .................................................... Mantenimiento: 1= Bueno 2= Regular 3= Malo ( ) Higiene patio: 1= Bueno 2= Regular 3= Malo ( ) Sombra patio: 1= < 25% 2= 26 – 45% 3= > 50% ( ) Recipientes desechables examinados............................. Con larvas................ Recipientes controlables examinados............................. Con larvas................ Captura con cebo humano*: Fecha Hora Total mosquitos Hembras A ae Observaciones * Sitio de muestreo (patio, recámara, sala, etc.)............................................... Captura con aspirador: Fecha............................................................. Sitios de aspirado...................................................................... Nombre del operario..............................................
k.- BIBLIOGRAFÍA Abramson, JH, Gahlinger PM, (2001). Computer Programs for Epidemiologists: PEPI, Version 4.0. Sagerbrush Press, Salt Lake, USA. Agarwal R.Chaturvedi UC., Misra A., Mukerjee R., Kapoor S., Nagar R.,(1998): Production of citotoxic factor by peripheral mononuclear cells in patients with dengue hemorragic fever. Clinical & Experimental Immunology. 112(3):477 Anderson R.M., May R.M., (1995): Infectious disease of humans. pp: 13- 23 y 66- 86. Oxford Univ Press, UK. Anon, (1956): Manual de normas técnicas y administrativas de la campaña de erradicación de Aedes aegypti. Pan Am Sanit Boureau. 244 pp. Augusto LG, Torres JP, Costa AM, Pontes C, Novaes TC. (1998). The Aedes aegypti eradication program: useless, hazardous (and wasteful, in addition), letter. Cad Saude Publica;14(4):876-877. Aviles G, Rangeon G, Vorndam V, Briones A, Baroni P, Enria D, Sabattini MS., (1999): Dengue reemergence in Argentina. Emerg Infect Dis. 5(4):575-8 Barnard DR, Posey KH, Smith D, Schreck CE., (1998). Mosquito density, biting rate and cage size effects on repellent tests. Med Vet Entomol;12(1):39-45 Barata EA, Costa AI, Chiaravalloti Neto F, Glasser CM, Barata JM, Natal D, (2001). Aedes aegypti (l.) population in an endemic area of dengue in Southeast Brazil. Rev Saude Publica;35(3):237- 242 Barrera R, Navarro JC, Mora JD, Dominguez D, Gonzalez J, (1995). Public service deficiencies and Aedes aegypti breeding sites in Venezuela. Bull Pan Am Health Organ . 29(3):193-205 Barrera R, Delgado N, Jimenez M, Villalobos I, Romero I, (2000). Stratification of a hyperendemic city in hemorrhagic dengue. Rev Panam Salud Publica 2000;8(4):225-233 Beaty J., Marquadt W, (1996). The biology of disease vectors. Edit by University Press of Colorado, Co. USA. Bentley MD Day JF, (1989). Chemical Ecology and behavioral aspects of mosquito oviposition. Ann Rev Entomol. 34: 401-421. Bernier UR, Kline DL, Barnard DR, Schreck CE, Yost RA, (2000). Analysis of human skin emanations by gas chromatography/mass spectrometry. 2. Identification of volatile compounds that are candidate attractants for the yellow fever mosquito (Aedes aegypti). Anal Chem;72(4):747-56 Bhamarapravati N, Sutee Y. (2000). Live attenuated tetravalent dengue vaccine. Vaccine; 18 Suppl 2:44-47. Biswas D, Dey S, Dutta RN, Hati AK., (1993). Observations on the breeding habitats of Aedes aegypti in Calcutta following an episode of dengue haemorrhagic fever. Indian J Med Res;97:44-6
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