UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES
FACULTAD DE MEDICINA
TESIS DE DOCTORADO
FÍSTULAS ENTEROCUTÁNEAS POSOPERATORIAS DE ALTO FLUJO.
TRATAMIENTO LOCAL CON PRESIÓN SUBATMOSFÉRICA.
AUTOR: DANIEL EDGARDO WAINSTEIN
DIRECTOR DE TRABAJO DE INVESTIGACIÓN
Y PLAN DE TESIS: PROF. VICENTE P. GUTIERREZ
AÑO 2008
CÁTEDRA DE CIRUGÍA. UNIDAD DOCENTE HOSPITALARIA “E. TORNÚ”.
UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES.
DIVISIÓN CIRUGÍA GENERAL
HOSPITAL GENERAL DE AGUDOS “ENRIQUE TORNÚ”
DEL GOBIERNO DE LA CIUDAD DE BUENOS AIRES
2
A mi Padre,
A mi Madre,
A Martín, Damián y Karina
3
AGRADECIMIENTOS:
• Prof. Vicente P. Gutierrez.
• Dr. Ernesto Fernandez.
• Lic. María Teresa Carabajal.
• Hospital “E. Tornú”, sus autoridades y médicos residentes.
• Hospital “Churruca – Visca”
• Dres. Mariano Giménez, Luis Pedro, Gustavo Quaroni, Marcelo Rondina,
Martín Garaycoechea, Julián Moreno, Osvaldo Cervini, Julio Cataldo y
Horacio Tur.
• Dr. Osvaldo Chara
4
ÍNDICE
Pag.
Introducción..………………………………………………………………… ..5
Identificación del problema…………………………………………….......5
Objetivos de la Tesis ………………………………………………………..6
Reseña histórica…………………………………………………………......8
Aspectos generales………………………………………………………...14
Definición……………………………………………………………………14
Clasificación y etiopatogenia……………………………………………...14
Factores predisponentes ………………………………………………....23
Clínica……………………………………………………………………….25
Diagnóstico………………………………………………………………....27
Tratamiento………………………………………………………………….31
Tratamiento con presión subatmosférica………………………………..36
Objetivos específicos………………………………………………………41
Material y método..…………………………………………………………42
Resultados…………………………………………………………………..54
Discusión…………………………………………………………………….62
Conclusiones………………………………………………………………..70
Referencias…………………………………………………………………72
5
introducción
INTRODUCCIÓN
Identificación del problema.
Las fístulas enterocutáneas (FEC) representan una patología grave que
deben afrontar un gran número de médicos durante el ejercicio de la profesión. El
tratamiento suele ser extremadamente complejo y siempre requiere de una
intervención multidiciplinaria adaptada para cada caso en particular.
El 75 al 85% se presentan como complicación posoperatoria con una
incidencia de 0,8 al 2% de la cirugía abdominal 1,32. Con el aumento de la
expectativa de vida y, el avance de la cirugía sobre patologías más complejas
cabe esperar un incremento en su frecuencia.
En los últimos años se han logrado múltiples adelantos en la cirugía
abdominal, como los procedimientos mínimamente invasivos, los transplantes, las
grandes resecciones gastrointestinales y biliopancreáticas con una
morbimortalidad en constante descenso. Sin embargo, en el caso de las fístulas
intestinales, todavía existen muchas incógnitas. En un trabajo clásico de 1960,
Edmunds y col. 24 informaron una mortalidad global de 43% sobre 157 pacientes
fistulizados. En la actualidad la mayoría de las publicaciones muestran cifras
6
introducción
menores que varían entre un 5 a 37% 27, 40,49. Sin embargo cuando la fístula
coexiste con factores agravantes como sepsis, desnutrición y desequilibrio
hidroelectrolítico, la mortalidad asciende y puede superar el 60% 9,11,53.
A partir de la presentación de Chapman y col. 16 en 1964, hay consenso en
que la solución quirúrgica en presencia de los mencionados factores agravantes
tiene alto porcentaje de recidivas y más mortalidad. Por otra parte, la pérdida de
líquido entérico origina y/o mantiene la actividad de estos factores de riesgo por lo
que, el control del flujo es prioritario para mejorar los resultados de cualquier
tratamiento. Los sucesivos intentos no quirúrgicos para reducir la salida de líquido
intestinal han sido múltiples, pero el hallazgo de un método ciertamente eficaz en
este aspecto es una tarea todavía pendiente.
Objetivos de la Tesis
A principio de los años 80, un grupo de médicos argentinos encabezados
por el Ernesto Fernandez idearon un novedoso tratamiento, basado en la oclusión
del orificio fistuloso aplicando presión negativa sobre un tejido sintético
compresible, con el objeto de disminuir drásticamente el caudal de las fístulas.
Dicho método, denominado SIVACO, fue presentado en el año 1992, en la
Academia Argentina de Cirugía 30. Pese al éxito mostrado hubo pocas
publicaciones posteriores, la mayoría presentando casos aislados. 1,34,36,43. La
aplicación sistemática de dicho procedimiento a un amplio grupo de
7
introducción
pacientes con fístulas enterocutáneas posoperatorias de alto flujo, así como la
comparación con otras modalidades terapéuticas requieren de evaluaciones
científicas para una valoración mas precisa de su alcance.
El objetivo general de esta Tesis es investigar si el Sistema de Vacío y
Compactación (SIVACO) es una técnica efectiva para el tratamiento de las fístulas
enterocutáneas posoperatorias, estudiando:
• Si es potencialmente curativo.
• Si sirve como método temporizador permitiendo mejorar el estado general.
• Si es un método seguro, accesible y aplicable.
• Si es de bajo costo en relación al tratamiento clásico basado en nutrición
parenteral total (NPT) y drogas antiexócrinas.
Se intentará determinar indicaciones, oportunidad, beneficios y limitaciones
del método mencionado.
8
reseña histórica
RESEÑA HISTÓRICA
La aparición de una FEC determina el planteo de interrogantes de difícil
solución: ¿debe el paciente, ser sometido inicialmente a una intervención
quirúrgica?, ¿hasta cuando puede continuar con tratamiento médico?
Para una mejor comprensión del por qué de las indicaciones actuales y las
controversias que aún se generan, es conveniente repasar la evolución histórica
del tratamiento de esta patología:
Los primeros registros de FEC aparecen ya en el Viejo Testamento, escrito
por Samuel entre 1043 a.c. y 1004 a.c., con referencia a lo que parecería haber
sido una fístula postraumática: “Ehud tomó la daga en sus manos, y con ésta
atravesó su vientre ... y la suciedad salió” 7. Existen relatos muy antiguos de
fístulas entre el ciego y la piel , tales como los de Areteo de Capadocia (39 A.C.),
de Saraceno (1612) quien describió una fístula fecal en un paciente de 50 años
con un absceso en la fosa ilíaca derecha, el cual drenó espontáneamente 14
áscaris lumbricoides 50. En 1735 Amyand describió una fístula fecal originada en
un apéndice cecal necrosado, dentro de una hernia inguinal estrangulada, que
curó luego de la extirpación del apéndice 40.
9
reseña histórica
Desde el primer intento de reparación quirúrgica reportado por Celsus,
en el siglo I, las técnicas quirúrgicas primitivas y otras alternativas terapéuticas
precarias no pudieron, durante varios siglos, reducir la altísima mortalidad. Fue
John Hunter, en el siglo XVIII, quien propuso un tratamiento conservador 25. Con
el desarrollo de la cirugía sobrevino nuevamente, en el siglo XIX, otra etapa
netamente intervencionista que tampoco logró descender la mortalidad. Todo
muestra una preocupación permanente y esfuerzos que, hasta entonces,
mantenían dudas e insatisfacción.
El mejor conocimiento de la anatomía patológica, de la fisiopatología y
de la cirugía, permitió llegar a la mayoría de los principios que rigen actualmente.
El mencionado trabajo de Edmunds y col 24, publicado en 1960, representó el
punto de partida del enfoque moderno de esta patología, identificando el
desequilibrio hidroelectrolítico, la sepsis y la desnutrición como factores
agravantes y, si bien mantuvo la indicación de tratamiento quirúrgico, propuso
implementar un período de estabilización previa. Poco tiempo después, en 1964,
Chapman y col.16 propusieron un manejo en cuatro etapas (Tabla 1) en las que se
establece un tratamiento priorizando el enfoque de aquellos factores que
provocan mayor mortalidad y relegando el tratamiento quirúrgico hasta la
estabilidad hemodinámica y nutricional. Decía Chapman: “la clave del manejo
exitoso es: 1) controlar la fístula, 2) combatir la sepsis y 3), desde el comienzo,
mantener un adecuado aporte nutricional”. Estos principios conjuntamente con el
manejo secuencial siguen siendo la base del tratamiento de las FEC.
10
reseña histórica
Tabla 1. Manejo de las fístulas intestinales según el protocolo de
Chapman y col. (1964)
Primera prioridad: (hasta 12 hs) Tercera prioridad: ( 1 a 6 días)
A. Reponer el volumen sanguíneo
B. Drenar abscesos accesibles
C. Controlar la fístula y proteger la piel
A. Pasar un tubo de alimentación a través de la fístula
B. Yeyunostomía
C. Drenar nuevos abscesos
Segunda prioridad: (hasta 48 hs) Cuarta prioridad: (de 5 a 14 días)
A. Corregir el desequilibrio electrolítico
B. Restituir la pérdida HE diaria
C. Comenzar nutrición parenteral
Cirugía mayor:
A. Para drenar sepsis oculta
B. Para cerrar la fístula
Cabe señalar además, que cada uno de los tres pilares del tratamiento
de las FEC tienen su propia historia: Ya en 1945, Brunschwig y col. 50 habían
informado el tratamiento exitoso en un paciente con una fístula de intestino
delgado de alto flujo con un régimen de alimentación intravenosa de 1.500 cal/día
y 50 g/día de proteínas durante 55 días. Sin embargo recién en la década del 70,
impulsado por la presentación de Dudrick y col. 24, el método de alimentación
parenteral se consolidó y difundió ampliamente.
El combate de la sepsis avanzó en la medida en que se perfeccionaron
los antibióticos y se aceptó la necesidad de remover precozmente los focos
11
reseña histórica
sépticos. En los últimos años el desarrollo de técnicas mínimamente invasivas en
el tratamiento de las colecciones abdominales dieron un gran empuje.
El esfuerzo por controlar el débito de la fístula es el aspecto donde los
resultados han sido menos satisfactorios. Richter 70 en su tratado de “Hernias” citó
un caso en el cual a un enfermo con FEC se le colocó trozos de carne vacuna muy
pequeños en contacto con el intestino fistulizado y en toda la superficie de la
herida obteniendo la curación. Acrell 12 observó la curación de otro paciente que
presentaba una “gangrena” (sic) en la porción del intestino fistulizado en el cual se
limitó a resecar los tejidos comprometidos y realizar curaciones con vinagre. A lo
largo del siglo XX, con el avance de la idea del tratamiento no quirúrgico se
desarrolló una gran variedad de propuestas para el tratamiento local de las FEC.
Algunas de ellas muy curiosas, como la aplicación de trozos de placenta humana y
otros tejidos 12 sobre el orificio externo de la fístula, la oclusión de la misma con
sonda tipo Foley 29, dedos de guante y hasta goma de mascar 50.
En 1918 el cirujano uruguayo Nario 63 propuso la aspiración de los
“jugos digestivos” para evitar su acción deletérea sobre los tejidos. Veinte años
después, con la introducción de la aspiración continua con trompa de agua, el
método logró amplia aceptación.
La idea de aplicar sustancias para neutralizar la acción de los fermentos
digestivos data de hace muchos años. Pero se debe a Tremollieres y col. 83 la
12
reseña histórica
generalización de su empleo cuando propuso, en 1961: 1) las fístulas deben ser
dejadas al aire libre, sin apósitos ni vendajes, ya que estos sirven para retener los
líquidos digestivos que actúan sobre la superficie cutánea, 2) el efluente intestinal
debe ser succionado mediante un sistema de aspiración, 3) al mismo tiempo ideó,
para contrarrestar la acción digestiva del líquido alcalino, un sistema de instilación
de una solución de ácido láctico procurando un pH inferior a 4,5 según la fórmula
siguiente: de ácido láctico del codex 4,5 gr, solución fisiológica 1.000 ml, solución
de bicarbonato isotónico hasta lograr el pH 4,5.
En el ámbito nacional se destaca la experiencia de Gutierrez y col. 38
en la que, con una mortalidad del 45% sobre 84 casos, resaltaron la gravedad de
la patología, y el Relato sobre el tema que Carpanelli presentó, en 1975, en el 46 o
Congreso Argentino de Cirugía 12.
En los últimos veinte años se han propuesto más métodos con el objeto de
bloquear el flujo intestinal: adhesivos biológicos 68, cilindros de submucosa
intestinal de porcino 77, soluciones de aminoácidos de endurecimiento rápido26,
acrilatos, y otros 26. Si bien algunos, en un primer momento, mostraron resultados
alentadores no han logrado demostrar su eficacia.
La utilización de la somatostatina y su análogo sintético, el octreotide,
comenzó a principios de la década del `80 y se difundió ampliamente. Varios
trabajos mostraron su utilidad en el tratamiento de las FEC por su potente efecto
13
reseña histórica
inhibitorio sobre la secreción gastrointestinal y biliopancreática 35,41,82. Se propuso
su utilización conjuntamente con la nutrición parenteral. A pesar de los
controversiales resultados, es este el tratamiento de mayor consenso en la
actualidad por lo que será analizado más adelante.
Esta breve reseña histórica muestra que, si bien se ha progresado en la
terapéutica de las FEC, no se ha logrado el hallazgo de un tratamiento que tenga
aceptación uniforme y que disminuya drásticamente la mortalidad.
14
aspectos generales
ASPECTOS GENERALES
DEFINICIÓN.
Se define a una fístula como una comunicación anormal entre dos
superficies epitelizadas que puede ser, entre dos órganos huecos o entre un
órgano hueco y la piel 8,62. Cuando una de las áreas comprometidas corresponde
a la mucosa del tubo digestivo se denomina fístula gastrointestinal y es una
estructura integrada por dos orificios y un trayecto intermedio. No obstante
existen algunas variantes en las que la lesión presenta un solo orificio sin trayecto
comunicante.
Para identificar las características de una fístula deben considerarse tres
aspectos: anatomía, etiología y fisiopatología 85. Estas variantes, pueden modificar
el manejo, la evolución y el pronóstico.
CLASIFICACIÓN Y ETIOPATOGENIA .
Anatomía
La anatomía de una fístula digestiva externa depende de la ubicación y
características de sus tres componentes esenciales: orificio de origen, trayecto y
orificio de descarga.
15
aspectos generales
A) Orificio de origen: De acuerdo al sitio de la solución de continuidad son:
esofágicas, gástricas, duodenales, intestinales o colorrectales. Asimismo serán
laterales cuando interrumpen parcialmente la continuidad intestinal o terminales
cuando dicha interrupción es completa.
B) Orificio de descarga: Puede localizarse en otra víscera (fístula interna), en la piel
(fístula externa) o en ambas (fístula mixta).
Figura 1. Fístulas internas múltiples como complicación de la Enfermedad de Crohn.
C) Trayecto: Es la comunicación entre los orificios de origen y de descarga. Se las
denomina fístulas superficiales o profundas según sea la longitud mayor o menor
de 2 cm. Dentro de las primeras están las fístulas “labiadas”, donde no existe
trayecto y la mucosa del asa intestinal se halla visiblemente expuesta en la
superficie cutánea o bien, en una herida laparotómica . Dicha variante se destaca
por su baja probabilidad de cierre “espontáneo”.
También se las divide, de acuerdo con la forma del trayecto, en simples o
complejas. Este último grupo está conformado por las lesiones saculares, en
16
aspectos generales
donde existe una cavidad intermedia con drenaje insuficiente y aquellas que
presentan una variedad de comunicaciones tanto cutáneas como viscerales.
Desde el punto de vista anatomopatológico los trayectos fistulosos pueden
ser de aparición reciente (agudos) o de evolución prolongada (crónicos). En el
primer caso, la fístula no tiene tejidos propios y sus paredes están compuestas por
los órganos que rodean al trayecto, con tejido de granulación tal como se ve en los
procesos inflamatorios, con formación precaria y permeable a la filtración de
líquido entérico. Estos trayectos pueden dar lugar a la formación de abscesos
intermedios, difíciles de reconocer y que agravan considerablemente el pronóstico.
Las fístulas crónicas en cambio, poseen una pared fibrosa, de mayor solidez
(Tabla 2).
TTaabbllaa 22.. AAnnaattoommííaa ddee llaass ffííssttuullaass ggaassttrrooiinntteessttiinnaalleess..
La información anatómica tiene importancia en el pronóstico y no es
infrecuente que coexistan modificaciones que dificultan o decididamente impiden
OORRIIGGEENN
DDEESSCCAARRGGAA
TTRRAAYYEECCTTOO
EESSÓÓFFAAGGOO
IINNTTEERRNNAA EEXXTTEERRNNAA
SSUUPPEERRFFIICCIIAALL PPRROOFFUUNNDDAA
DDIIRREECCTTOO CCAAVVIIDDAADD IINNTTEERRMMEEDDIIAA
AAGGUUDDAA CCRRÓÓNNIICCAA
RREECCTTOO LLAATTEERRAALL TTEERRMMIINNAALL
17
aspectos generales
el cierre (Tabla 3). Entre ellas se destacan los abscesos contiguos, el carácter
superficial de la lesión, la presencia de obstrucción distal, el intestino en malas
condiciones, la interrupción de la continuidad intestinal, los orificios mayores a 1
cm de diámetro, la existencia de múltiples fístulas y los grandes defectos de pared
abdominal 12,23,28. Algunos asignan también condiciones desfavorables para el
cierre espontáneo a algunas localizaciones en el tubo digestivo tales como el
estómago, el duodeno o el íleon 25,75 aunque tal afirmación no ha sido
debidamente constatada 2,11,23
Tabla 3. Factores anatómicos que influyen en posibilidad de cierre espontáneo.
Favorables Desfavorables
Sin abscesos contiguos Absceso contiguo
Fístula profunda Fístula superficial
Flujo distal libre Obstrucción distal
Intestino adyacente sano Intestino adyacente enfermo
Continuidad intestinal conservada Dehiscencia completa
Defecto menor de 1 cm Defecto mayor de 1 cm
Fístula única Fístulas múltiples
Pared abdominal conservada Ausencia de pared abdominal
Duodenal terminal Duodenal lateral
Yeyunal Ileal
18
aspectos generales
Etiología.
El 75 a 90% se presentan como una complicación posoperatoria con una
incidencia de 0,8 a 2% de las operaciones abdominales 1,32.
Un porcentaje menor se debe a otras causas no quirúrgicas: enfermedades
inflamatorias agudas (ej.: apendicitis, diverticulitis) o crónicas (Crohn, TBC),
tumores, radiación, traumatismos o isquemia (Tabla 4).
Tabla 4. Etiología de las FEC.
Congénitas Isquémicas
Inflamatorias Traumáticas
Neoplásicas Actínicas
POSOPERATORIAS
FÍSTULAS ENTEROCUTÁNEAS POSOPERATORIAS
Este trabajo se referirá particularmente, a partir de este punto, al grupo de
fístulas externas y posoperatorias por ser estas el objeto del presente estudio.
19
aspectos generales
Fisiopatología.
Forma de presentación
Una solución de continuidad en el tubo digestivo puede
acarrear diversas consecuencias que dependen principalmente del volumen y el
destino del líquido extravasado:
1. Cuando la pérdida de líquido intestinal se difunde libremente dentro del
abdomen, desarrollará rápidamente una peritonitis.
2. Si la salida del líquido intestinal no tiene escape al exterior y es de escasa
magnitud quedará atrapada en los distintos espacios intraperitoneales
formando colecciones o abscesos.
3. Cuando la extravasación se vuelca a otro sector del tubo digestivo a través
de una solución de continuidad en este último se establece una fístula
interna.
4. Finalmente, cuando el material entérico aflora en la piel es una fístula
enterocutánea.
20
aspectos generales
Figura 2. La perforación intestinal origina distintas consecuencias las cuales pueden coexistir.
Se observa entonces, que la fístula enterocutánea tiene un origen común con
otras complicaciones relacionadas con la perforación intestinal, y puede coexistir
con ellas 43. Este concepto hace al pronóstico, y el tratamiento puede cambiar
según como se presente, aislada o asociado a otra de las complicaciones recién
mencionadas (Figura 2).
Consecuencias de la pérdida de líquido entérico
Se define una fístula como de alto o bajo flujo según sea, si el volumen de la
pérdida es mayor o menor a 500 ml diarios luego de 24 o más horas de ayuno.
Las características y la magnitud dicha pérdida inducen la aparición de
manifestaciones locales y sistémicas cuya gravedad se relaciona con las mismas.
La primera consecuencia de una fístula enterocutánea de alto flujo es el
desequilibrio del medio interno que compromete los niveles de sodio, potasio,
Perforación intestinal
Peritonitis
Fístula interna
Absceso
Fístula enterocutánea
21
aspectos generales
cloro, magnesio y zinc entre otros, provocando deshidratación y disturbios
metabólicos.
La pérdida de nutrientes sumado a otros factores como la disminución de la
ingesta y el hipercatabolismo en caso de sepsis, genera más desnutrición. Esta
situación es agravada en los que presentan hipoproteinemia previa a la fístula. Los
efectos metabólicos de todos estos eventos son la prolongación del íleo, el
aumento de la probabilidad de dehiscencia de la herida, la disminución de la
función muscular, el aumento del riesgo de infecciones tanto locales como
sistémicas, las complicaciones relacionadas con la hospitalización y
consecuentemente, el aumento de la mortalidad.
Complicaciones infecciosas
La salida del contenido entérico compromete la integridad de los distintos
planos de la pared abdominal e impide la cicatrización. En primera instancia
sucede una dermatitis por irritación química (Figura 3) seguida rápidamente de
infección del resto de los planos celulares y músculoaponeuróticos que puede
culminar en la destrucción parietal. En las fístulas de la porción alta del tubo
digestivo predomina la acción química sobre la bacteriana, inversamente a lo que
sucede en las fístulas bajas.
22
aspectos generales
La sepsis es una regla con escasas excepciones en estos pacientes.
Reduce la posibilidad de cierre espontáneo y constituye el primer predictor
independiente de mortalidad con una incidencia que oscila entre el 75 – 85%.
Reber y col. 66 observaron el cierre espontáneo del 90% de las fístulas en el plazo
de un mes, si se controló la infección subyacente. En cambio, cuando el proceso
infeccioso no pudo ser suprimido el cierre fue solamente en el 6% de los casos, y
la mortalidad del 85%.
La interacción biológica entre las defensas orgánicas y la agresión bacteriana
se puede manifiestar de diversas formas: a) peritonitis difusa, b) absceso
intraabdominal, c) infección parietal d) localización extraabdominal. Cabe destacar
que la sepsis por catéteres intravenosos, la flebitis, las neumopatías, y las
infecciones de vías urinarias, entre otras, son muy frecuentes en pacientes
fistulizados.
Figura 3. Fístula superficial con dermatitis periorificial.
23
aspectos generales
Alteraciones psicológicas
Finalmente, los trastornos psicológicos son habituales. Muchos enfermos,
cursando posoperatorios de operaciones programadas, tenían expectativa de una
recuperación rápida pero son sorprendidos por una inesperada complicación como
lo es la salida de líquido intestinal a través de la pared abdominal. La perspectiva
de un tratamiento prolongado incluyendo la posibilidad de nuevas operaciones
provocará casi siempre un síndrome depresivo. Además, en la medida en que se
agrava la desnutrición, se agrega un componente neurológico al disminuir la
disponibilidad de aminoácidos precursores de los neurotransmisores cerebrales.
Esto profundiza la depresión, y provoca un estado de embotamiento mental y
apatía, lo que dificulta aun más el tratamiento.
Todas estas alteraciones actúan de manera sinérgica produciendo un
deterioro rápido y complicando los intentos de curación.
FACTORES PREDISPONENTES.
Muchos pacientes con patologías quirúrgicas, ya sea debido a la
enfermedad subyacente (neoplasias, SIDA) o bien por una mala condición socio
económica, llegan con un alto grado de desnutrición. La hipoproteinemia, entre
otros efectos perjudiciales, reduce la actividad fibroblástica retrasando el proceso
de cicatrización tanto de las heridas incisionales como de las suturas intestinales.
La misma condición que dificulta la curación de la fístula, favorece su aparición
24
aspectos generales
cuando se halla presente previo a una intervención quirúrgica. Las fístulas
provocadas por fallas en el proceso de cicatrización suelen surgir pasados los seis
a ocho días del acto quirúrgico.
Otro factor es la infección de la cavidad abdominal: a) dificulta la
cicatrización de tejidos suturados favoreciendo las fugas anastomóticas y b)
facilitando también las dehiscencias laparotómicas las cuales a su vez exponen
al intestino predisponiendo su perforación.
En un paciente con el antecedente de operaciones múltiples o de
peritonitis, la posibilidad vísceras íntimamente adheridas conformando una
“peritonitis plástica” es muy elevada. En estos casos, los despulimientos de la
serosa intestinal y las pequeñas lesiones pueden pasar inadvertidas originando
fístulas en el posoperatorio.
Tabla 5. Factores que predisponen la formación de FECPO.
Factores inherentes al paciente:
• Desnutrición
• Sepsis
• Peritonitis plástica
Factores inherentes al cirujano:
• Aspectos técnicos
• Aspectos tácticos
25
aspectos generales
La aparición de una fístula también depende de la técnica quirúrgica:
anastomosis a tensión, desvitalización de cabos intestinales, nudos escasa o
excesivamente ajustados, y lesiones inadvertidas. Por otra parte, errores de
táctica como suturar sobre un intestino enfermo, o colocar una malla protésica en
contacto directo con las vísceras también constituyen causales de fístulas 7,8,42 .
Figura 4. Fístulas con malla protésica en contacto con el intestino.
Cuando una fístula aparece en el posoperatorio inmediato, la relación con el
acto quirúrgico es altamente probable.
CLÍNICA.
La etiopatogenia, la localización variable y las diferentes formas de
presentación de las fístulas enterocutáneas hacen imposible describir un
síndrome único, no obstante es posible destacar algunos signos y síntomas
frecuentes.
El primer indicio que suele preceder a la aparición de una fístula es una
dificultosa recuperación posquirúrgica. El íleo prolongado con dolor y distensión,
26
aspectos generales
fiebre y oliguria puede corresponder al cuadro clínico inicial de una sepsis con
foco abdominal. La flogosis y supuración de la herida quirúrgica son signos
premonitorios de la salida ulterior de líquido entérico, sea por los tubos de drenaje
o directamente a la piel. La ingesta de un colorante como el azul de metileno
puede ser de utilidad para confirmar rápidamente el diagnóstico.
Una vez establecida la fístula y de acuerdo con sus características se
presentarán manifestaciones clínicas del desequilibrio hidroelectrolítico,
desnutrición y sepsis. El derrame de material entérico engendrará una infección
parietal y una dermatitis química habitualmente muy dolorosa.
Tabla 6. Semiología del paciente con una fístula enterocutánea antes y después de su aparición.
• ANTES
• Malestar general
• Taquicardia
• Fiebre
• Dolor abdominal
• Distensión
• Supuración de pared
• APARICIÓN DE LA FÍSTULA
• DESPUÉS
• Dermatitis
• Trastornos hidroelectrolíticos
• Infección
• Síntomas de desnutrición
27
aspectos generales
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de una fístula intestinal externa es esencialmente
semiológico y, para seleccionar el tratamiento adecuado se debe realizar, una
detallada evaluación tanto de la condición clínica como de las carcterísticas de la
fístula.
Evaluación del paciente
Antecedentes
Investigar acerca de enfermedades subyacentes y la patología que motivó
la cirugía, prestando especial atención a los protocolos quirúrgicos y al detalle de
los procedimientos efectuados. Asimismo, se reevaluarán los estudios por
imágenes.
Medio interno
La gravedad del déficit hidroelectrolítico es directamente proporcional al
volumen y composición del líquido exteriorizado. Es importante señalar que las
pérdidas no deben ser homologadas con la composición normal relativa a la
situación anatómica de la fístula ya que, tanto la aceleración del tránsito como el
íleo modifican la composición del material efluente.
28
aspectos generales
Estado nutricional
Es ideal que la evaluación del estado nutricional esté a cargo de un
especialista. La medición de los valores de albúmina y la variación ponderal son
elementos esenciales, considerando como severamente desnutrido al paciente
que posee una albuminemia inferior a 2,5g/dl y una pérdida de peso mayor al 20%
del teórico 14,58. Algunos trabajos asignan similar importancia a los niveles de
prealbúmina, colesterol y transferrina 1,47. El objetivo es adquirir una información
inicial para la provisión de nutrientes y evaluar la respuesta al tratamiento. La
recuperación del estado nutricional será indispensable para lograr el cierre de la
fístula ya sea con tratamiento conservador o quirúrgico.
Sepsis
La falta de tratamiento de un cuadro séptico reduce la posibilidad del cierre
de la fístula sin cirugía y constituye el factor mas frecuente de mortalidad.
Ante la existencia de sepsis se debe buscar, en primer término, un foco
abdominal, teniendo en cuenta que pueden existir otros focos ante la falta de
evidencia del primero, entre los que se destacan sepsis por catéter, neumopatías,
empiema pleural, infección urinaria y endocarditis.
Si luego de los estudios no se puede detectar el foco, se debe reconsiderar
la posibilidad de abscesos interasas. Lynch A. y col.52 hallaron abscesos
intraabdominales no diagnosticados por imágenes en un 50% de 204 pacientes
operados por fístulas enterocutáneas. Estos pueden ser múltiples, de pequeño
29
aspectos generales
tamaño y estar ubicados en un abdomen con gran alteración anatómica producto
de una o más operaciones anteriores. Ante esta situación la efectividad de la
tomografía computarizada disminuye sensiblemente y surge la indicación de una
laparotomía exploradora.
Evaluación de las características locales de una fístula.
Ecografía y tomografía computarizada
Una vez establecida la fístula es necesario evaluar, en primera instancia, si
el líquido entérico que sale del orificio interno se exterioriza totalmente o parte del
mismo queda dentro de la cavidad abdominal ya sea libremente, o en forma de
colección. También si existe algún cuerpo extraño o tumor que, actúen sobre la
fístula o provoquen obstrucción intestinal e impidan el cierre espontáneo y, por lo
tanto, contraindiquen un tratamiento conservador. La tomografía computarizada y
la ecografía son los estudios que mejor proveen de esta información.
Estudios contrastados
La fístulografía tiene importancia en las fístulas profundas porque la
inyección del contraste a través del orificio externo muestra el trayecto hasta el
tubo digestivo. Aporta información acerca de la anatomía: longitud, cantidad y
forma del trayecto, sitio de origen y eventual existencia de cavidades intermedias.
Puede detectar, obstrucciones distales y la existencia de cuerpos extraños 40,81.
30
aspectos generales
Figura 5. Fistulografía: fístula del muñon duodenal
La selección del contraste continúa generando controversias. El bario es
superior para dibujar las superficies mucosas, pero su extravasación produce una
intensa reacción inflamatoria y bloqueo linfático, además de una eliminación lenta
y dificultosa. El contraste hidrosoluble, aunque sea menos efectivo que el anterior,
es mejor cuando se sospecha que el trayecto pueda tener filtraciones, como en las
fístulas agudas, o si existe la posibilidad de una cirugía en breve lapso 40.
La radiología gastroduodenal por ingesta, la del tránsito intestinal y del
colon por enema pueden brindar información complementaria mostrando el estado
del resto del tubo digestivo, lo que es importante para la estrategia quirúrgica.
Figura 6. Tránsito intestinal: Fístula lateral de yeyuno en
el posoperatorio de duodenopancreatectomía cefálica.
31
aspectos generales
Estudios endoscópicos
Tanto la endoscopía digestiva alta como la baja pueden ser utilizadas para
completar la información anatómica y etiológica de la fístula y, en casos
seleccionados, ofrecen posibilidades terapéuticas. La fistuloscopía también es un
recurso para completar la información e implementar también algunas medidas
terapéuticas como la extracción de cuerpos extraños o la instilación de
pegamentos biológicos.
Figura 7. Fistuloscopía: fístula terminal del muñon duodenal.
TRATAMIENTO
En su Relato para el Congreso Argentino de Cirugía (1975), Carpanelli
decía: “no existen fístulas digestivas externas sino pacientes que las padecen”12.
Esto implica que los problemas que se plantean en cada uno de ellos deben
resolverse en forma individual. Hay diferencias referidas a la edad, características
etiológicas, anatómicas y fisiopatológicas, condición clínica, infectológica y
32
aspectos generales
nutricional del paciente, enfermedades asociadas, complicaciones, tiempo de
evolución, tratamientos previos y otras. De allí surge la dificultad para aceptar
normas rígidas de tratamiento.
Desde los trabajos de Edmunds(1960) 25 y Chapman (1964) 16 se acepta
que la cirugía en pacientes con sepsis, desnutrición y/o desequilibrio
hidroelectrolítico aumenta el número de recidivas y muertes. Por lo tanto, la
resolución quirúrgica de principio solo está indicada ante situaciones particulares,
fuera de las cuales el tratamiento inicial es conservador.
Tratamiento conservador
Significa aplicar un manejo por etapas, que pueden variar en función del
criterio de cada médico, pero se basan en principios comunes:
• Corregir el desequilibrio hidroelectrolítico.
• Combatir la sepsis.
• Mejorar el estado nutricional.
• Controlar el flujo de la fístula y proteger la herida.
• Aguardar la posibilidad del “cierre espontáneo” o realizar el cierre mediante cirugía.
Con respecto a los tres primeros puntos las medidas a tomar, preferentemente
con la participación de especialistas, son las convencionales que, con frecuencia,
requiere un paciente crítico. Queda para el cirujano, o el médico especializado en
esta patología, la responsabilidad de implementar el tratamiento locorregional:
33
aspectos generales
Control del flujo
Se mencionó detalladamente los efectos perjudiciales que provoca la
exteriorización del líquido intestinal a través de la pared abdominal. Se comprende
entonces, que el control del flujo es un requisito fundamental.
Reducción de las secreciones gastrointestinales
El tratamiento más difundido consiste en reducir la oferta de secreciones
gastrointestinales al orificio de la fístula, y se basa en la supresión de la ingesta y
la administración de drogas antiexócrinas.
La somatostatina es un polipéptido de 15 aminoácidos que actúa inhibiendo
la secreción gastrointestinal, biliar y pancreática. Desde principios de los años 80
ha sido propuesta para disminuir el flujo de la fístula. Pero su uso fue limitado por
su escasa vida media y el costo. Además se constató un “efecto rebote” que, una
vez suspendida su administración, aumenta la secreción de hormona de
crecimiento, insulina y glucagón 35,41.
El octreotide, análogo sintético de la somatostatina, tiene una vida
media cercana a las dos horas y carece del efecto rebote. En el tratamiento de las
fístulas enterocutáneas se ha difundido ampliamente en las últimas dos décadas y
sigue siendo el fármaco con mayor consenso. En los últimos años el entusiasmo
ha decaído porque se ha visto que, si bien es útil para disminuir la salida de
material entérico e incluso reducir el tiempo de cierre en algunas fístulas, no se ha
logrado demostrar un aumento del porcentaje de cierres espontáneos ni un
34
aspectos generales
descenso de la mortalidad. Resulta curioso observar que trabajos que en un
principio promovían su utilización 65,66 llegan actualmente a esta conclusión 73 y
otros, en estudios randomizados, destacan un aumento de las complicaciones
sépticas y tromboembólicas4. Esto último es razonable si se acepta que la
administración de octreotide debe ser complementada por nutrición parenteral total
y sistemas de aspiración del líquido intestinal, todo lo cual dificulta la movilización
del enfermo y favorece las complicaciones.
Cuidados de la piel y la herida
Los principios para el cuidado de la piel y la herida en el fistulizado son
similares a los que se aplican para cualquier herida infectada: debridamiento y
amplia exposición del tejido comprometido 22. Un problema difícil en algunos
enfermos es la presencia de mallas protésicas, las que suelen ser parte de la
etiología de la fístula y un factor clave que obstaculizará el cierre espontáneo.
Aunque es esencial retirar dicho material para el tratamiento de la infección y para
promover el cierre, debe procederse cuidadosamente para no generar nuevas
fístulas 52.
Es preciso evitar el contacto de la herida y la piel con el líquido intestinal.
Con este objetivo se han propuesto diferentes barreras cutáneas, la mayoría de
ellas, a base de pectina o Karaya 22. Es igualmente necesario dirigir y contener los
fluidos, lo cual permite además medir las pérdidas para la reposición. La aplicación
de bolsas receptoras y distintos sistemas de succión son recursos fácilmente
disponibles aunque no siempre eficaces.
35
aspectos generales
La elección de uno o más productos para el tratamiento local depende de la
forma de presentación de la fístula, lo que requiere un período de ensayo para
seleccionar el más apto.
Tratamiento quirúrgico definitivo
Aún con todos los cuidados un porcentaje de fístulas permanecen abiertas
luego de haber superado todas las etapas del tratamiento conservador y, es
necesario programar el tratamiento quirúrgico cuyo tiempo de espera es motivo de
discusión. La mayoría de los trabajos consideran que una fístula externa que no
cerró al cabo de seis semanas difícilmente cerrará, motivo por el cual debe
indicarse la intervención quirúrgica. Otros mas recientes como Draus, Lynch y
Moser 23,52,62 proponen una espera de dieciséis a veinticuatro semanas.
36
tratamiento con presión subatmosférica
TRATAMIENTO CON PRESIÓN SUBATMOSFÉRICA
El efecto que la presión subatmosférica ejerce sobre los tejidos es conocido
desde hace más de 50 años, cuando se difundió el uso del drenaje aspirativo para
extraer secreciones remanentes de las cirugías 31.
A principios de los años ’80 la aplicación de succión sobre la herida ganó
renovado interés. El objetivo de agilizar la externación y reducir el tiempo de
recuperación promovió la creación de sistemas que aceleren la curación de
heridas eliminando el exceso de fluidos, favoreciendo la aproximación de los
bordes y minimizando el riesgo de infección.
Entre 1970 y 1997 fueron publicados, en la literatura rusa, distintos
artículos sobre los beneficios de la presión subatmosférica en el manejo de
heridas supuradas 5,6,21,45. Postulaban que la presión negativa impulsaba la
curación de heridas crónicas a través de la remoción del edema y el exudado,
disminución de la colonización bacteriana, incremento de la vascularización y de la
proliferación de fibroblastos.
En 1986, Kotiuchenok y col. 46 realizaron un estudio comparativo sobre una
serie de pacientes con heridas supuradas de distintas etiologías aplicando una
presión subatmosférica de 100mmHg. Concluyeron que el tratamiento con presión
37
tratamiento con presión subatmosférica
negativa, conjuntamente con el debridamiento quirúrgico, reducía drásticamente
la infección y aceleraba la cicatrización.
En el mismo año Davydov y col. 21 publicaron un artículo proponiendo el uso
de terapia con vacío combinado con debridamiento quirúrgico en pacientes con
mastitis supurada de la lactancia. Los médicos rusos reconocían, en esta
patología, un tiempo prolongado de recuperación y pobres resultados cuando se
utilizaba solamente el debridamiento quirúrgico. De una serie de 229 pacientes,
106 fueron tratados con debridamiento quirúrgico del foco supurado y,
subsecuentemente, el mismo era sellado y sometido a una presión negativa de 0,8
a 1 atm durante 2 a 3 hs dos veces por día y durante 5 o 6 días. La comparación
de los análisis de sangre, antes y después del tratamiento, mostraron que los que
recibieron vacío tuvieron aumento de la actividad de los mediadores de respuesta
inflamatoria, incremento relativo de células T, aumento del título de anticuerpos
contra el germen dominante y decrecimiento de los niveles de Ig G e Ig A con
aumento de IgM. Estos hallazgos sugirieron que la terapia con vacío aplicada
luego del debridamiento quirúrgico y continuada en forma intermitente reduce el
crecimiento bacteriano en la herida, normaliza el proceso inmunológico y
disminuye el tiempo de cicatrización.
En 1997 Morykwas y Argenta 61 confirmaron las propiedades del método, tal
como lo proponían los rusos con presiones negativas inferiores a 125 mmHg:
38
tratamiento con presión subatmosférica
• Remueve exudado y tejido necrótico.
• Restablece el equilibrio entre la presión de filtrado IV e intersticial
reduciendo el edema.
• Incrementa el flujo sanguíneo.
• Aumenta factores de crecimiento y fibroblastos mejorando la perfusión
tisular.
• Incrementa la velocidad de granulación entre 63 y 103%.
• Ejerce un efecto centrípeto sobre los bordes de la herida.
A esta altura la terapia con vacío, que fue ideada inicialmente para heridas
crónicas, extendió su alcance al tratamiento de distintas patologías de otras
especialidades quirúrgicas 31:
• Cirugía Plástica: heridas contaminadas o con importante compromiso
tisular, protección de injertos y quemaduras.
• Traumatología: fracturas expuestas, osteomielitis, heridas amplias con
exposición de músculos y tendones.
• Cirugía torácica: complicaciones infecciosas de la esternotomía y
mediastinitis.
• Cirugía vascular: úlceras tróficas, pie diabético.
• Urología: necrosis perineal.
• Cirugía General: como contención del abdomen abierto donde además,
facilita la extracción del exudado, reduce el edema visceral facilitando el
retorno de las vísceras a la cavidad abdominal y aproxima los bordes de la
herida lo cual permitiría, posteriormente, el cierre primario64.
FISTULAS INTESTINALES
A pesar de que inicialmente eran consideradas una contraindicación para la
terapia con presión negativa, se observó posteriormente que las fístulas
intestinales podían ser favorecidas con la aplicación de vacío.
39
tratamiento con presión subatmosférica
En 1990, Cunha Medeiros y Rosado Soares 57 lograron, el cierre de FEC
profundas en 13 perros aplicando una caída de presión de 600 mmHg respecto
de la presión atmosférica. Un año antes, Chariker y col. 18 informaron la primera
serie de fistulizados tratados con presión negativa. Desde 1984 a 1986 fueron
tratados, con el “closed suction wound drainage system”, 6 pacientes con fístulas
enterocutáneas y uno con comunicación renocutánea. Seguidamente a la
irrigación de la herida se colocó, en su lecho, una gasa húmeda de 2” por 2” y un
drenaje sobre la misma. Finalmente una lámina oclusiva fue dejada sobre la
curación dejando una cámara sellada. El tubo de drenaje fue conectado a una
succión de 60 mmHg a 80mmHg. El sistema fue cambiado cada 3 a 5 días. Todas
las heridas cerraron en un tiempo promedio de 16 días (rango 8 a 23 días).
También se calculó que el costo de esta terapia fue, ese año, de
aproximadamente 205 u$s por semana versus 1400 u$s por igual período que
demandaba las curaciones convencionales.
En el año 1992, Fernandez y col. 30, en Buenos Aires, presentaron un
método de oclusión del orificio intestinal por compactación utilizando presiones
negativas superiores a 400 mmHg al que denominaron SIVACO (Sistema de
Vacío y Compactación). Aplicaron el mismo a 14 pacientes con fístulas
enterocutáneas de alto flujo y reportaron curación en 13. Esto significó una
mortalidad de solo el 7% para una serie cuyas cifras esperadas por APACHE II
eran del 42,5%. Desde entonces hubo escasas publicaciones similares, aunque
todas con resultados francamente satisfactorios 3,20,27,37,43.
40
tratamiento con presión subatmosférica
Figura 8. Primera bomba de vacío diseñada por Fernandez (1986) para el tratamiento de fístulas intestinales.
41
objetivos específicos
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Evaluar los resultados del Sistema de Vacío y Compactación en función de:
1. Reducción del flujo
2. Recuperación nutricional y movilización
3. Evolución de la dermatitis y de las infecciones de la pared abdominal
4. Cierre espontáneo
5. Cierre quirúrgico
6. Complicaciones
7. Mortalidad
8. Costos
9. Contraindicaciones
42
material y método
MATERIAL Y MÉTODO
Criterios de inclusión
• Pacientes mayores de 15 años con fístulas enterocutáneas posoperatorias
de alto flujo, tratados partir de enero del año 2000 en el Hospital General de
Agudos “Enrique Tornú” de la Ciudad de Buenos Aires y en la práctica
extrahospitalaria.
Criterios de exclusión
• Indicación de tratamiento quirúrgico de entrada: abdomen agudo
(peritonitis u oclusión intestinal), falta de continuidad de la luz intestinal,
coexistencia con otra patología de indicación quirúrgica urgente o bien, en
pacientes con buen estado clínico y nutricional.
• Pacientes con neoplasias avanzadas.
• Alto riesgo para el tratamiento con presión subatmosférica: fístulas
profundas agudas, vasos expuestos, discrasias sanguíneas, riesgo de
sangrado activo, alergia al material de compactación.
43
material y método
Definición de los términos:
Términos y conceptos claves para la investigación:
Fístula enterocutánea posoperatoria (FECPO): Aquella que se produce dentro de
los 30 días que suceden al acto quirúrgico o con posterioridad, siempre y cuando
se demuestre una clara relación causa – efecto con la mencionada intervención.
Controlar el flujo de la fístula: Reducir el mismo a menos de 500ml/día y dirigir el
mismo evitando el contacto con la herida y la piel.
Estabilización: Acción de controlar el flujo de la fístula, la sepsis, y el desequilibrio
hidroelectrolítico concomitantes.
Recuperación: recobrar el estado nutricional en un paciente ya estabilizado.
Tratamiento temporizador: Tiene por objetivo la recuperación del estado general
como paso previo al tratamiento definitivo.
Cierre espontáneo: Se mantiene el término “espontáneo” para el cierre sin cirugía
debido a que ha sido consagrado por el uso en la bibliografía internacional. Sin
embargo debe considerarse que, con el SIVACO, se intenta generar
“activamente” condiciones que favorecerán el cierre, por lo que el término
“espontáneo” sería inadecuado.
Desnutrición grave: Pérdida ponderal mayor al 20% y/o una albuminemia menor a
2,5 g/dl.
Sepsis: Respuesta sistémica a la infección manifestada por dos o más de los
siguientes criterios 57:
44
material y método
o Temperatura mayor de 38o C o menor de 36 o C
o Frecuencia cardíaca mayor de 90/min
o Frecuencia respiratoria mayor de 20/min
o Leucocitos mayor de 12.000/mm3 o menor 4.000/mm3
Cálculo del tamaño muestral
Para calcular el tamaño de la muestra mínima necesaria se utilizó la
fórmula:
n = z2 x p x q , e2 donde el valor Z (= 2,33) corresponde a unidades de desvío
de la Curva Normal. El valor de p (=2) representa el porcentaje de eventos
positivos, en este caso, el valor mas alto 1,32 de pacientes fistulizados luego de una
cirugía abdominal; mientras que q (=98) corresponde al porcentaje de eventos
negativos, lo que implica pacientes no fistulizados luego de una cirugía abdominal.
Finalmente el denominador e2 constituye el porcentaje de error permitido para
estimar el valor poblacional de pacientes fistulizados, con el 95% de seguridad.
Entonces: n= 2,332 x 2 x 98 = 42,38 52
En conclusión, según este cálculo, el tamaño mínimo necesario de la
muestra es de 43 pacientes.
45
material y método
Población.
Entre junio del 2000 y mayo del 2007 fueron tratados 85 pacientes con
FECPO de alto flujo. Fueron excluidos: 25 que recibieron tratamiento quirúrgico
de entrada, 13 con enfermedad neoplásica avanzada, y 2 que, por motivos de
índole administrativa, fueron trasladados a otro centro. Los 45 enfermos restantes
integraron la serie analizada.
Correspondían al sexo masculino 34 (75,5%) pacientes, con un promedio
de 46,8 años de edad (rango 16 y 76, mediana = 49 años). Del total, 37 (82,2%)
fueron derivados desde otros centros asistenciales.
Se hallaban gravemente desnutridos 23 (51,1%) pacientes y 39(86,7%)
presentaban dermatitis de intensidad variable. Además 30(66,7%) presentaban
sepsis.
Los 45 pacientes tenían 89 fístulas, 24 (53,3%) más de una (rango entre 2 y
6) La distribución anatómica fue: 13 gastroduodenales, 72 intestinales y 4
colónicas. En 20 (44,4%) enfermos había asociado un gran defecto de la pared
abdominal. De acuerdo a la longitud y tipo de trayecto 16 fístulas eran profundas
(con trayecto mayor a 2 cm) y 73 superficiales, de las cuales 52 eran labiadas.
El flujo promedio inicial fue de 1288 ml/día (mediana 1000 ml/d) con
extremos entre 500 y 3500 ml.
Las patologías primarias y las operaciones luego de las cuales
sobrevinieron las FECPO se detallan en las tablas 7 y 8.
46
material y método
Tabla 7. Patología primaria según su frecuencia.
Evento N % Evento N %
Trauma abdominal
Diverticulitis
Patología biliar benigna
Cáncer colorrectal
Apendicitis
Oclusión por bridas
Poliposis colónica
Obesidad mórbida
Megacolon
8 17,8
7 15,5
6 13,3
5 11,1
3 6,6
2 4,4
2 4,4
2 4,4
1 2,2
Úlcera GD perforada
Cáncer gástrico
Cáncer de endometrio
Pelviperitonitis
Eventración
Embarazo
Afagia por E.L.A.
Isquemia mesentérica
Pancreatitis
1 2,2
1 2,2
1 2,2
1 2,2
1 2,2
1 2,2
1 2,2
1 2,2
1 2,2
Tabla 8. Operaciones iniciales según su frecuencia.
Operación N % Operación N %
Colorrectal
Gastroduodenal
Biliar
Intestino Delgado
Apendicectomía
16 35,5
10 22,2
5 11,1
4 8,8
4 8,8
Pancreática
Eventroplastia
Histerectomía
Laparot. explorad.
Cesárea
2 4,4
1 2,2
1 2,2
1 2,2
1 2,2
En 18 (40%) casos, las lesiones fueron ocasionadas por dehiscencias de
suturas o anastomosis intestinales, 13 (28,8%) se debieron a injurias no advertidas
durante el acto quirúrgico, en 10 (22,2%) el intestino afectado estaba en contacto
47
material y método
con mallas protésicas, 1(2,2%) se produjo como complicación de una gastrostomía
endoscópica y, en 3(6,6%) casos no fue posible determinar la causa.
Iniciaron el tratamiento en un promedio de 79,8 días (rango 2 y 355)
después de la detección de la fístula. Todos los pacientes derivados de otros
centros habían sido previamente sometidos a distintos tratamientos. Entre ellos, 8
habían recibido octreotide durante al menos 7 días y 38 (84,4%) habían sido
operados en más de 1 oportunidad (2 a 9 veces).
Método.
Todos los enfermos fueron tratados con un sistema de vacío y
compactación siguiendo un protocolo que contempla tres etapas24, cada una de
ellas con procedimientos diagnósticos y terapéuticos.
• Sistema de Vacío y Compactación (SIVACO)
Fue construido siguiendo el modelo propuesto por Fernandez y col. 29 y como tal
está compuesto por: una fuente de vacío y una cámara de compactación.
Fuente de vacío: Está conformada por una bomba extractora (Pascal ½ HP)
capaz de generar una depresión de hasta 600 mm Hg y una cámara de vacío de
acero inoxidable. La cámara tiene adosados un vacuómetro y un vacuostato. El
primero mide continuamente la depresión dentro de la cámara la que, según se ha
demostrado, no difiere significativamente de la existente en la cámara de
compactación 13. El vacuostato mantiene los niveles de presión subatmosférica en
el rango deseado (entre 300 y 550 mm Hg) accionando y cortando
48
material y método
coordinadamente el funcionamiento de la bomba. Ambos dispositivos están
montados sobre un carro que permite el transporte del sistema.
En este estudio, se utilizaron dos bombas portátiles de vacío con cámaras de
20 y 50 litros respectivamente (Figura 8) y el sistema de aspiración central para los
pacientes internados.
Figura 8. Modelos de bomba de vacío portátil utilizadas en este trabajo.
Cámara de compactación.
Requiere pasta protectora tipo Karaya, un manto de fibras de
polyester no tejidas de gran compresibilidad y una lámina de polietileno (18
a 21mcr) de baja densidad y alta maleabilidad.
Ambos componentes son interconectados a través de cánulas
flexibles de 5 a 6 mm de diámetro interno con una longitud apropiada
(entre 10 y 15 m) para permitir la movilización del paciente. Un recipiente
colector permite medir el volúmen del líquido efluente. (Figura 9)
49
material y método
Figura 9. Esquema del sistema de vacío y compactación.
Preparación de la cámara de compactación
La cámara se dispone de acuerdo a las características anatómicas
de la lesión comenzando con una profunda limpieza de la herida y protección de la
piel con pasta protectora (Figura 9.A). Luego se coloca el manto de fibras
poliméricas y, en su espesor, se introduce la tubuladura conectada al sistema
aspirativo. Por último, se adhiere una lámina de polietileno cubriendo todos los
elementos antes descriptos (Figura 9.B). Al activar la aspiración, se genera un
sistema de baja presión que, al compactar el polímero sobre el mismo, ocluye el
orificio fistuloso reduciendo el volumen y aumentando la consistencia e
impermeabilidad del manto (Figura 9.C). La obturación del orificio de la fístula
dificulta la extravasación del contenido entérico, y la depresión generada dentro
CCÁÁMMAARRAA DDEE CCOOMMPPAACCTTAACCIIÓÓNN
1
BBOOMMBBAA DDEE VVAACCÍÍOO
RREECCIIPPIIEENNTTEE CCOOLLEECCTTOORR
50
material y método
de la cámara de compactación se transmite al trayecto favoreciendo la reducción
de su calibre 13.
Figura 9. Conformación de la cámara de compactación.
A. Protección de la piel dañada con pasta de Karaya.
B. Aplicación de un cúmulo de fibras poliméricas y, en su espesor, un tubo de 5 - 6 mm de diámetro conectado con el sistema aspirativo. Finalmente se cubre todo el campo con una lámina de polietileno.
51
material y método
C. Al activar la aspiración se genera un sistema de baja presión que ocluye el orificio de la fístula.
El manto de fibras poliméricas actúa además, como una membrana
semipermeable y el líquido intestinal que logra traspasarla es recogido por el
sistema aspirativo hacia el recipiente colector permitiendo así, medir las pérdidas
en forma precisa. El recambio de la cámara se realiza cuando ocurre una
descompactación espontánea, momento en el cual, luego de retirar la lámina y el
manto, se controla la evolución de la lesión 84.
Protocolo de tratamiento (Tabla 9)
- ETAPA 1 (Estabilización)
El objetivo es restablecer el equilibrio hidroelectrolítico, combatir la sepsis y
reducir, mediante el SIVACO, el flujo de la fístula a un volumen inferior a 500
ml/día. Cobra vital importancia la valoración de la pérdida de líquido intestinal y el
52
material y método
drenaje de focos infecciosos, en especial colecciones intraperitoneales (ecografía
y/o tomografía).
- ETAPA 2 (Recuperación)
El propósito es recobrar el estado nutricional lo que implica alcanzar un
90% del peso teórico y normalizar los valores de albuminemia. En esta etapa, una
vez estabilizado el paciente, comienza la investigación de las características
anatómicas de la fístula mediante estudios contrastados y/o endoscópicos para
evaluar la posibilidad de cierre “espontáneo” o bien, planear la estrategia
quirúrgica.
- ETAPA 3 (Resolución)
Es el tiempo en el que se espera el cierre de la fístula o, cuando se
evidencia una detención en el proceso de cicatrización, se decide el tratamiento
operatorio definitivo.
En ningún caso se utilizaron análogos de la somatostatina ni inhibidores de
la motilidad intestinal.
53
material y método
Tabla 9.Protocolo para el manejo de las FECPO de alto flujo.
DIAGNÓSTICO
TRATAMIENTO MÉDICO
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
ETAPA 1: ESTABILIZACIÓN
Cuantificar flujo Descartar focos sépticos
Reposición HE. ATB. Control del flujo
Temporizador
ETAPA 2: RECUPERACIÓN
Anatomía de la fístula
Nutrición
ETAPA 3: RESOLUCIÓN
Cierre “espontáneo”
Definitivo
54
resultados
RESULTADOS
Reducción del flujo
En 14 (31%) de los 45 pacientes se logró, a las 72hs. de iniciado el
tratamiento, la reducción del flujo a menos de 50ml/día, y en otros 29 a menos de
500ml/día con una disminución promedio del 89,8%. Al cabo de una semana, en
44 (97,8%) pacientes, se produjo una caída promedio del 92,6% (Gráfico 1). Solo
en un paciente, de los primeros de la serie que había ingresado con 6 fístulas y en
grave estado, no se obtuvo el control del flujo.
Gráfico 1. Evolución del flujo medio e individual según días de tratamiento.
55
resultados
Recuperación nutricional y movilización
En 43 (95,5%) enfermos se pudo iniciar la alimentación por vía oral y/o enteral
en un plazo promedio de 5,2 días (rango 1- 20) sin que ello aumente el flujo.
De los 23 gravemente desnutridos, al cabo de seis semanas, 18 (78,2%)
recuperaron el 82% del peso perdido alcanzando un valor promedio de albúmina
de 3.1g/dl.
Iniciaron la deambulación antes de los 20 días de tratamiento 31(68,9%)
pacientes.
Figura 10. Movilización y rehabilitación en un paciente tratado con SIVACO. (Caso No21).
56
resultados
Evolución de la dermatitis y de las infecciones de pared abdominal.
En todos los casos el método mejoró el estado de la piel.
Concomitantemente, se observó la curación de infecciones de la pared, en la
vecindad de la fístula.
Figura 11. Evolución de la dermatitis y la infección parietal luego de 20 días de tratamiento con SIVACO (Caso No5).
Cierre “espontáneo”.
En 23 (51,1%) casos se logró el cierre de la fístula sin cirugía definitiva en
un promedio de 116,2 días (rango 8 y 370) de iniciada la compactación. Dicho
cierre se produjo después de 6 semanas de tratamiento en 13 (28,8%) pacientes y
luego de 8 semanas en 11(24,4%).
57
resultados
A) B) C)
D) E)
Figura 11. Cierre “espontáneo” de una FECPO tratada con SIVACO.
Paciente (No33 ) de 25 años operado por herida en abdomen por arma de fuego. Se realizó gastrectomía a lo Bilroth II y reparación de lesión biliar sobre tubo de Kehr. Posteriormente fue reoperado por dehiscencia del muñon duodenal suturando nuevamente el mismo además, se colocaron dos tubos para drenaje y yeyunostomía. Evolucionó con FEC de alto flujo. Luego de 25 días de tratamiento sin poder controlar el efluente se solicitó nuestra intervención (A). Presentaba sepsis, desnutrición y un débito aproximado de 1300ml diarios por drenajes y herida. Se procedió abrir ampliamente la misma constatando la existencia de dos trayectos fistulosos que confluían en un orificio común (B) y, seguidamente, se compactó la lesión (C). A los diez días de tratamiento con SIVACO, el paciente estaba estabilizado. Se realizó entonces, una fistulografía en la que se observó una doble comunicación con el duodeno y el colédoco respectivamente(D). Después de 45 días de tratamiento se logró el cierre “espontáneo” de la fístula (E).
Cierre con cirugía.
Quince (33,3%) enfermos requirieron cirugía definitiva en un promedio de
106,5 días (rango 30 y 310 días) de instaurado el tratamiento. Evolucionaron
satisfactoriamente 13 de ellos (86,6 %) y fueron dados de alta curados. En un
caso (2,2 % del total y 6,7% de los operados) reapareció una nueva fístula; y se
58
resultados
reinició el tratamiento con SIVACO, logrando el cierre al cabo de 1 mes. El
restante falleció por tromboembolismo pulmonar al tercer día posoperatorio.
A) B) C)
D) E) F)
Figura 12. Paciente tratada con SIVACO más cirugía.
Paciente (No34) de 23 años que, luego de una cesárea, fue reintervenida en tres oportunidades por abscesos intraperitoneales y FECPO. Evolucionó con evisceración y nuevamente con FECPO. Ingresó al Htal. E. Tornú en grave estado de sepsis y desnutrición. Presentaba tres fístulas, una de ellas con divorcio funcional de cabos intestinales, y dermatitis. Además tenía emplazada una ileostomía a cabos separados y una colostomía transversa (A). Se restableció la continuidad intestinal mediante un tubo tutor y, posteriormente, se compactó (B).Luego de 45 días de tratamiento, con recuperación del estado general y mejoramiento de las condiciones locales (D), se realizó la cirugía definitiva resecando el segmento intestinal afectado (E). Se cerró la pared sin necesidad de malla protésica dejando el cierre de la colostomía para un segundo tiempo (F). La evolución posoperatoria fue favorable.
En resumen, de los 45 pacientes tratados, 23 (51,1%) curaron con SIVACO,
y 14(31,1%) con SIVACO más cirugía definitiva.
59
resultados
Complicaciones
En 2 (4,4%) pacientes aumentó el número de fístulas. Se trató, en
ambos casos, de heridas con vísceras expuestas sin la protección del tejido de
granulación.
El seguimiento fue de entre 6 meses a 7 años en 30 (81%) de los 37
pacientes curados. En 14 (23,7%) de ellos se detectaron, como complicación
alejada, eventraciones y un paciente tuvo una oclusión intestinal por bridas.
Las descompactaciones sucedieron en promedio cada 31hs. (rango 2hs. a
5 días). Si bien no es una complicación, inconveniente más frecuente fue, en
37(82,2 %) casos, dolor local durante el recambio de la cámara y al comenzar
la compactación. Dicho síntoma fue cediendo a lo largo del tratamiento con
analgésicos comunes en 10 y con derivados morfínicos en 27.
No se registraron complicaciones sistémicas relacionadas con el SIVACO.
Mortalidad
Fallecieron 5 enfermos por causas tipo infecciosas. En uno (Caso No 1), con
fístulas múltiples y desnutrición grave, no se logró el control del flujo y falleció,
a los 12 días, por sepsis. Las otras muertes fueron: neumopatías en 2 casos,
contaminación del catéter venoso central, e insuficiencia renal en otro.
Tres pacientes murieron por causas no infecciosas: 1) infarto agudo de
miocardio, 2) accidente cerebrovascular y 3) en el posoperatorio, por
tromboembolismo pulmonar.
60
resultados
Por lo tanto, la mortalidad global fue del 17,7 % (8 pacientes).
Costos
Los costos del material utilizado específicamente para el tratamiento con
SIVACO fueron calculados, en pesos argentinos, para el 1o de enero de 2008
(Tabla 10).
Tabla 10. Estimación de costos directos del SIVACO (con internación).
MATERIAL PRECIO X U. en $ .
DURACIÓN (promedio)
COSTO X DÍA en $
Pasta Karaya x120mg (Hollister NR) 50 7 días 7
Solución adhesiva x 92ml (Adhesol NR) 50 7 días 7
Fibras poliméricas procesadas ( 5m) 75 30 días 2,5
Tubuladura de plástico (15m) 20 15 días 2
Film de polietileno (10 m) 4 26 días 0,15
Aspiración central *
*El sistema de aspiración central no tiene costo adicional
Según los valores registrados en la tabla 11, el precio del material utilizado, en
un paciente internado, para el SIVACO fue de aproximadamente 19$ diarios.
El costo de la bomba de aspiración portátil utilizada en pacientes tratados
en domicilio fue de 150$ diarios. Por lo tanto el valor en estas condiciones fue
de 169$ por día.
Los costos diarios del octreotide (Sandostatin NR), el cual fue calculado
solo con fines comparativos, y de la nutrición parenteral (Clinomel NR,
Kabisben NR ) en la fecha señalada, fueron estimados en 260$ y 400$
respectivamente.
61
resultados
Foto 10. El tratamiento domiciliario con SIVACO reduce sensiblemente los costos de internación.(Caso No 41)
62
discusión
DISCUSIÓN
En los últimos años, la cirugía gastroenterológica avanzó sobre patologías
que previamente excedían la posibilidad de su resolución dentro de la
especialidad. Los trasplantes, la resección de metástasis y el tratamiento de la
obesidad, entre otros procedimientos, han ampliado su alcance. Por otra parte, el
perfeccionamiento del manejo perioperatorio extendió la indicación quirúrgica a
pacientes que, por su edad avanzada y/o su condición biológica adversa eran
anteriormente excluidos. Se ha logrado ciertamente un progreso en el tratamiento
de pacientes de mayor complejidad sin embargo, el aumento de las
complicaciones posoperatorias fue una consecuencia inevitable. Entre estas, las
fístulas enterocutáneas ocupan un lugar de importancia por su incidencia y alta
mortalidad, motivo por el cual resulta imperioso mejorar los resultados de su
tratamiento.
El SIVACO fue ideado como una opción para tal propósito y los resultados,
obtenidos en este estudio, serán seguidamente discutidos.
63
discusión
Reducción del flujo
La Tabla 11 muestra los resultados comparados con trabajos en los que se
utilizaron drogas antiexócrinas.
Tabla 11. Reducción del flujo según el tratamiento implementado.
Autor N Tratamiento Flujo inicial (ml/día)
Caída del flujo (72hs)
Draus 23 8 Octreotide > 200 50%
Torres 82 20 Somatostatina 372 75%
Sancho 73 14 Octreotide 640 65%
Alvarez 4 13 Octreotide > 200 85%
Este estudio 45 SIVACO 1288 90%
Es sabido que, las poblaciones de fistulizados padecen de múltiples
variables, lo que dificulta realizar estudios comparativos.
No obstante, la eficacia del SIVACO en el control del flujo fue evidente.
Además, debe considerarse que los 37 pacientes procedentes de otros centros
asistenciales fueron derivados luego del fracaso de uno o más tratamientos
incluido, en 8 casos, la administración de octreotide.
También es importante destacar que, con este método, se logró una pronta
alimentación por boca y/o enteral sin aumentar el flujo intestinal, a diferencia de
los esquemas clásicos que requieren ayuno, nutrición parenteral total y drogas
antiexócrinas.
64
discusión
Recuperación nutricional y movilización
La interrupción de la pérdida de proteínas no fue el único beneficio en el
aspecto nutricional ya que el método posibilitó, en un lapso promedio de 5,2 días,
la ingesta de líquidos y nutrientes, restringiendo o eliminando la necesidad de
nutrición parenteral. La normalización de los parámetros nutricionales se favoreció
por una movilización temprana y consecuentemente, una mejor recuperación de la
masa muscular.
Evolución de la dermatitis y de las infecciones de la pared abdominal.
La oclusión del orificio fistuloso por la compactación y la aplicación de pastas
protectoras impidieron el contacto permanente del líquido intestinal con la herida y
la piel circundante. La infección de la pared abdominal también fue eliminada por
la compactación. Se ha comprobado que incrementa la concentración tisular de
oxígeno promoviendo la actividad bactericida de los neutrófilos y reduciendo
drásticamente los niveles de colonización 3, 5. Además, el vacío generado dentro
de la cámara de compactación actúa sinérgicamente inhibiendo el crecimiento
bacteriano 6, 61.
Finalmente el escaso requerimiento de curaciones simplificó el manejo de la
herida y proporcionó mayor comodidad al enfermo.
65
discusión
Cierre espontáneo.
Se han reportado, con tratamientos clásicos, cifras de curación sin cirugía
definitiva de hasta el 92% 28,42. Pero cuando se seleccionan poblaciones con
fístulas enterocutáneas posoperatorias de alto flujo la tasa de cierre “espontáneo”
cae significativamente. Haffejee y Ariff 39 obtuvieron un 75% sobre una serie de
147 pacientes y Sitges – Serra 79 un 52% excluyendo fístulas asentadas en
grandes defectos de pared abdominal. Aparte de estos trabajos no hay series
donde el cierre, sin cirugía, fuera superior al 35%11,23,48,49,76.
También resultaron de gran variabilidad las cifras en trabajos donde se utilizó el
vacío. En su presentación inicial, Fernandez y col. 30 lograron la curación sin
cirugía definitiva en 11 de 14(78,6%) pacientes y Hyon y col.43 en 5 de 21(23,8%),
mientras que Draus y col. 23 , aplicando presión negativa de menor magnitud,
reportaron solamente 1 sobre 13 (7,7%) . En este contexto, el 51,1 % obtenido
denota la utilidad del SIVACO.
La determinación del valor óptimo de presión subatmosférica es un tema de
discusión. Se han publicado trabajos, en la literatura internacional, utilizando
presiones negativas inferiores a 200 mmHg 86,61,37,36 Se basan en las primeras
experiencias realizadas por investigadores rusos quienes postularon que por
encima de este valor se suprime el efecto beneficioso sobre la reparación tisular y
cicatrización 5,6,21,27. Debe tenerse en cuenta que, tal como se mencionó
anterormente, dichas experiencias no fueron realizadas específicamente para el
tratamiento de fístulas intestinales sino con el objeto de favorecer la curación de
66
discusión
heridas crónicas. Fernandez 30 considera, en cambio, que con la presión inferior a
350 mmHg no se alcanza convenientemente el efecto de compactación y oclusión
sobre el orificio de la fístula. En esta investigación se ha seguido este último
criterio, el cual coincide con observaciones propias realizadas conjuntamente con
el Departamento de Fisiología y Biofísica de la Facultad de Medicina de la
Universidad de Buenos Aires 13 .
Cierre con cirugía.
La elección del momento adecuado para una operación definitiva es tema de
controversia en el tratamiento de las fístulas enterocutáneas. Se acepta que no se
debe indicar una intervención quirúrgica antes de alcanzar los objetivos
propuestos en la Etapa 2 (control de flujo, sepsis y medio interno). Por otra parte,
según el concepto clásico, los pacientes cuyas fístulas no han cerrado luego de 6
a 8 semanas de tratamiento conservador difícilmente lo hagan posteriormente, por
lo tanto deben ser operados 37,32,48 .
En este estudio algunos enfermos demandaron más que el límite de seis
semanas de tratamiento para alcanzar la Etapa 3. Además, 13 (28,8%) pacientes
curaron sin cirugía definitiva después de 6 semanas de tratamiento conservador y
11 de ellos lo hicieron luego de 8 semanas. El tiempo promedio en toda la serie
para el cierre “espontáneo” fue superior a 16 semanas.
Se concluye entonces que, en la medida en que se observa mejoría de las
condiciones locales, debe prolongarse el tratamiento con SIVACO por la
posibilidad de un cierre “espontáneo” y, en caso de que el mismo no suceda,
67
discusión
resulta igualmente beneficioso para la reparación quirúrgica definitiva. Este
concepto coincide con trabajos recientes donde se propone no operar hasta
pasados los 6 meses de tratamiento conservador 23,42,52
Las revisiones actuales destacan un 69 a 93% 23,28,42,49 de éxitos con la
cirugía diferida. Los resultados se optimizan cuando los pacientes son operados
sin complicaciones y nutricionalmente recuperados 2, 52. En este aspecto el
SIVACO actuó efectivamente como método temporizador permitiendo un 86,6%
de éxito inicial en los 15 pacientes que después, requirieron cirugía definitiva.
Complicaciones.
Dentro de las complicaciones atribuibles al método se destaca el aumento
del número de fístulas en 2 pacientes, uno de ellos (Caso No1), era el caso grave
en el cual se fracasó en la contención del caudal y el otro (Caso No 39), se
mantuvo controlado permitiendo llegar recuperado al momento de la cirugía
definitiva. Esto sugiere que, mientras se logre mantener controlado el gasto y la
condición general continúe mejorando, no debe suspenderse el tratamiento.
Mortalidad.
La reducción del flujo a menos de 500ml diarios y el inicio temprano de la
alimentación por boca y/o enteral son factores que, coincidiendo con la
bibliografía, reducen la mortalidad y favorecen el cierre espontáneo 11,28,53.
68
discusión
Los trabajos que analizan específicamente las fístulas de alto flujo señalan una
mortalidad que ronda el 30% 28,48,79 , con extremos que van desde un 13% 23 hasta
superar el 60%11. El 17,7% de mortalidad de esta serie es un resultado
satisfactorio, teniendo en cuenta que los factores agravantes como sepsis y
desnutrición tuvieron una alta incidencia (51,1 y 66,7% respectivamente).
Costos.
Son escasos los trabajos 20,86 que hacen referencia al costo del tratamiento
de las FEC y no hay estudios controlados. Sin embargo, cabe señalar algunas
diferencias en relación al tratamiento basado en ayuno completo, octreotide y
nutrición parenteral total:
1. El costo diario de los insumos utilizados en el tratamiento con
SIVACO (19$) es mucho menor que el del octreotide (260$). Además
debe agregarse en la cuenta de este último el costo del material
necesario para las frecuentes curaciones (pastas protectoras
dérmicas, gasas y apósitos, solución antiséptica, etc.) o bien el de
bolsas de ostomía uitlizadas en ciertos casos.
2. Con la administración de octreotide es inevitable mantener la
nutrición parenteral aumentando los costos entre 350 y 400 $ por
día de tratamiento.
Una vez superada la Etapa de Estabilización, es factible continuar el
tratamiento bajo régimen domiciliario eliminando los gastos de
69
discusión
internación hospitalaria a cambio de un leve aumento por el uso de una bomba de
aspiración portátil (150$/día).
Por lo tanto es evidente que, comparando el SIVACO con el tratamiento
basado en ayuno, octreotide y nutrición parenteral, la diferencia de costos es
favorable al primero.
Contraindicaciones.
Cuando se respetan las indicaciones, no surgen de esta investigación
eventos que contraindiquen el SIVACO. No obstante se recomienda, de acuerdo
con otros trabajos 6,27, no aplicar presión negativa en las circunstancias ya
mencionadas como criterios de exclusión: FEC profundas agudas, vasos
expuestos, discrasias sanguíneas, riesgo de sangrado activo y alergia al material
de compactación.
Finalmente, si bien no se contraindica de manera absoluta, debe tomarse
especial precaución cuando el intestino este expuesto ya que la aparición de
nuevas fístulas es un riesgo.
70
Conclusiones
CONCLUSIONES
• El SIVACO es un método eficaz para controlar el flujo en las fístulas
enterocutáneas posoperatorias de alto flujo.
• A diferencia del tratamiento clásico, basado en nutrición parenteral total y
octreotide, el SIVACO admite la ingesta oral sin aumentar
significativamente el flujo de la fístula.
• La contención del flujo y la posibilidad de la ingesta temprana, reducen la
necesidad de catéteres y sondas favoreciendo la movilización precoz y,
consecuentemente, la recuperación.
• La oclusión de la fístula impide el contacto permanente del líquido intestinal
con la pared abdominal controlando eficazmente la dermatitis y la infección
parietal.
• El manejo de la herida se simplifica por requerir curaciones con menor
frecuencia en relación a otros métodos.
• El SIVACO demostró curación sin intervención quirúrgica en un amplio
porcentaje de casos.
71
conclusiones
• En los pacientes que requieren cirugía, el SIVACO permite optimizar la
condición clínica y nutricional para encarar el tratamiento quirúrgico en el
momento oportuno.
• Una vez superada la Etapa de Estabilización, es factible continuar el
tratamiento bajo régimen domiciliario con todas sus ventajas.
• La reducción de la alimentación parenteral implica una disminución en las
complicaciones que devienen de esta.
• No se ha demostrado morbilidad atribuible directamente al método aunque,
con baja incidencia, el aumento del número de fístulas es una posibilidad
(4,4%).
• La mortalidad del 17,7% fue baja para una serie con alta incidencia de
factores agravantes.
• No surgieron contraindicaciones a la implementación del SIVACO. Se
aconseja igualmente, mantener recaudos ante situaciones puntuales como
el riesgo de sangrado, alergia al material de compactación o abdomen
abierto con intestino expuesto.
• Se demostraron resultados concretos para atribuir al SIVACO, en relación
al tratamiento clásico, una diferencia favorable de costo directo, basado en
el menor uso de nutrición parenteral, octreotide, material de curación y
reducción del tiempo de internación.
72
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