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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
TEMA:
PARTO PRETERMINO FACTORES DE RIESGO EN EL HOSPITAL MARTIN
ICAZA AÑO 2016
TRABAJO DE TITULACION PRESENTADO COMO REQUISITO PARA OPTAR POR EL
GRADO DE MEDICO
AUTOR:
OSWALDO VICENTE OCHOA LOOR
TUTOR
DR. GINO AROLDO SCHWAGENER SALTOS
GUAYAQUIL- ECUADOR
2016 – 2017
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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
Este Trabajo de Titulación cuya autoría corresponde al Sr. Ochoa Loor Oswaldo
Vicente ha sido aprobado, luego de su defensa publica, en la forma presente por el
Tribunal Examinador de Grado Nominado por la Escuela de MEDICINA como
requisito parcial para optar POR EL GRADO DE MEDICO.
PRESIDENTE DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL
MIEMBRO DEL TRIBUNAL
SECRETARIA
ESCUELA DE MEDICINA
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LICENCIA GRATUITA INTRANSFERIBLE Y NO EXCLUSIVA PARA EL
USO NO COMERCIAL DE LA OBRA CON FINES NO ACADÉMICOS
Yo, Ochoa Loor Oswaldo Vicente con C.I. No. 1204505430, certifico que los contenidos
desarrollados en este trabajo de titulación, cuyo título es “PARTO PRETERMINO FACTORES
DE RIESGO EN EL HOSPITAL MARTIN ICAZA 2016” son de mi absoluta propiedad y
responsabilidad Y SEGÚN EL Art. 114 del CÓDIGO ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA SOCIAL DE
LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E INNOVACIÓN*, autorizo el uso de una licencia gratuita
intransferible y no exclusiva para el uso no comercial de la presente obra con fines no
académicos, en favor de la Universidad de Guayaquil, para que haga uso del mismo, como
fuera pertinente
__________________________________________
Ochoa Loor Oswaldo Vicente (S)
C.I. No. 1204505430
*CÓDIGO ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E INNOVACIÓN (Registro Oficial n. 899 -
Dic./2016) Artículo 114.- De los titulares de derechos de obras creadas en las instituciones de educación superior y centros
educativos.- En el caso de las obras creadas en centros educativos, universidades, escuelas politécnicas, institutos superiores
técnicos, tecnológicos, pedagógicos, de artes y los conservatorios superiores, e institutos públicos de investigación como resultado
de su actividad académica o de investigación tales como trabajos de titulación, proyectos de investigación o innovación, artículos
académicos, u otros análogos, sin perjuicio de que pueda existir relación de dependencia, la titularidad de los derechos
patrimoniales corresponderá a los autores. Sin embargo, el establecimiento tendrá una licencia gratuita, intransferible y no
exclusiva para el uso no comercial de la obra con fines académicos.
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DEDICATORIA
Dedico este trabajo de titulación a mis padres y mis hermanos que durante
todo mi proceso de formación en los triunfos y fracasos siempre estuvieron
dando su apoyo incondicional que nunca me hizo abandonar la meta y a pesar
de las adversidades poder seguir adelante ya que sin ellos nada hubiera sido
posible.
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INDICE GENERAL
1 CAPÍTULO I 9
1.1 PROBLEMA 9
1.2 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 9
1.3 JUSTIFICACIÓN. 10
1.4 Viabilidad 10
1.5 FORMULACION DEL PROBLEMA 11
1.6 DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA 11
1.7 DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA 11
1.8 PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN. 11
2 OBJETIVOS 12
2.1 OBJETIVO GENERAL. 12
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS. 12
2.2.1 Diagnostico 14
2.2.2 Evaluación de Riesgo. 14
2.2.3 Criterios Clinicos: 14
2.2.4 Manejo de Urgencias 15
2.2.5 Pruebas Complementarias. Además de NTS y ecografía transvaginal UCIAS 16
2.2.6 Diagnostico 16
2.2.7 Evaluación del Riesgo. 17
2.2.8 MANEJO EN URGENCIAS 17
2.2.9 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS. Además del NST y ecografía transvaginal de UCIAS: 18
3 PRIMERA LÍNEA DE TOCOLISIS 19
3.1 Segunda Línea de tocolisis. 20
3.1.1 Tratamiento de mantenimiento 20
3.1.2 Antibióticos 20
3.1.3 Estudio de bienestar fetal 21
3.1.4 Cuidados Generales 21
3.1.5 Síndrome varicoso grave 22
3.1.6 Sospecha de parto eminente o Progresión de las condiciones Obstétricas 22
3.1.7 Seguimiento al alta 22
4 MATERIALES Y MÉTODOS 23
4.1 Enfoque: 23
4.1.1 Diseño de investigación 23
6
4.1.2 Tipo de Investigación 23
4.1.3 Método de Investigación Teórica 23
4.1.4 TÉCNICAS DE RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN 23
4.1.5 MATERIALES 23
4.1.6 RECURSOS HUMANOS 23
4.1.7 RECURSOS FÍSICOS 23
5 UNIVERSO Y MUESTRA 24
5.1 CRITERIO DE INCLUSION 24
5.1.1 CRITERIOS DE EXCLUSION. 24
5.1.2 PROCESAMIENTO DE INFORMACION 24
5.2 OPERACIONALIZACION DE VARIABLES 25
6 CONCLUSIONES 47
7 RECOMENDACIONES 49
8 BIBLIOGRAFIA 50
7
Introducción
Definición
Trabajo de parto pretérmino es definido como la presencia de actividad uterina
asociada a cambios cervicales entre las semanas 20 y 37 de gestación siendo
responsable del 70% de la mortalidad perinatal y el 75% de la morbilidad
Puede ser clasificado en aquel que debido a determinadas condiciones
maternas o fetales indican la interrupción del embarazo, lo cual ocurre en un
30-35% de los casos
La amenaza de parto pretérmino puede tener un origen multifactorial. En la
mayoría de casos, desconocemos la causa desencadenante.
En otras ocasiones, podemos identificar focalidad infecciosa de otras partes
del organismo. Pero la causa conocida más frecuente es la
infección/inflamación intraamniótica subclínica presente, según datos del
Hospital Clínica y de forma muy similar a lo reportado en la literatura, en un
18% del total de mujeres que ingresan por amenaza de parto prematuro.
El propósito general de esta investigación será determinar los factores de
riesgo que pueden afectar a las mujeres embrazadas de nuestra población y
mediante que estrategias se podría disminuir los números de casos
El proceso causal del PPT responde a un modelo multifactorial, que determina
la activación del trabajo de parto antes de que el producto alcance su madurez
in útero. La evidencia científica afirma que la patogenia está liderada por cuatro
procesos que tienen como vía final, el inicio de las contracciones uterinas y la
consiguiente dilatación y borramiento del cérvix uterino. Estas vías patogénicas
son: a. Activación del eje hipotálamo-hipófisis-adrenal materno o fetal, b.
Inflamación local (decidual o corioamniótica) o sistémica, c. Hemorragia
decidual (abruptio placentae), d. Distensión patológica del útero.
En lo referente a factores de riesgo para PPT, se han descrito multiplicidad de
variables, las cuales generalmente interactúan entre sí. Se describe que los factores
más constantes relacionados con el PPT son el stress psicosocial y la infección
materna, otros factores citados en la literatura incluyen: el cambio de pareja entre el
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primero y segundo embarazo, el periodo intergenésico corto (menor de 6 meses) que
duplica el riesgo de PPT, trastornos alimentarios previos al embarazo, el uso de
antidepresivos tricíclicos durante el tercer trimestre del embarazo, el antecedente de
PPT, bajo peso materno y/o baja ganancia de peso durante el embarazo, el habito de
fumar, embarazo múltiple y sexo masculino en ambos gemelos, embarazos
concebidos por fertilización in Vitro, antecedente de aborto espontáneo o inducido,
rotura prematura de membranas.
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1 CAPÍTULO I
1.1 PROBLEMA
1.2 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
El establecimiento de la diferencia entre bajo peso al nacer (< de 2500 g) y
parto pretérmino es básica en el establecimiento de estrategia terapéutica. Es
de gran importancia mencionar el hecho de que en poblaciones como la
nuestra, con una baja cobertura de salud y un bajo nivel educativo, esta
definición resulta inadecuada, ya que la inmensa mayoría de mujeres
desconocen la fecha de ultima menstruación, y aunado a esto se presentan a
controles prenatales a edades gestacionales avanzadas, lo cual dificulta el
diagnóstico adecuado de la edad gestacional por parte del obstetra. Por lo
tanto, el clínico debe hacer uso de auxiliares diagnósticos tales como el tiempo
transcurrido desde una prueba de embarazo positiva, el ultrasonido, y las
pruebas para confirmar la madurez pulmonar
Existen 2 categorías del parto pretérmino, el espontáneo y el indicado. Dentro
del parto pretérmino espontáneo se incluye el idiopático y el que cursa con
ruptura de membranas; y el indicado que da cuenta de aproximadamente el 15
– 20 % de los partos pretérmino
Los factores de riesgo incluyen características sociales, económicas,
biomédicas, hábitos y un componente psicológico. Entre otros se citan: el
stress psicosocial, la infección materna, el cambio de pareja entre el primero y
segundo embarazo, el periodo intergenésico corto, trastornos alimentarios
previos al embarazo, el uso de medicamentos durante el embarazo, el
antecedente de PPT, el habito de fumar, embarazo múltiple y sexo masculino
en ambos gemelos, embarazos concebidos por fertilización in vitro,
antecedente de aborto espontáneo o inducido, rotura prematura de membranas
En el hospital general Martin Icaza acuden gran número de pacientes en
estado de gestación de las cuales un determinado porcentaje entre las 20 y 37
semanas pueden presentar un parto pretermino y el riesgo que representa
tanto para la vida de la madre como del producto.
10
1.3 JUSTIFICACIÓN.
La prematurez representa la mayor causa de morbilidad y mortalidad neonatal
a nivel mundial. Los costos de atención del neonato pretérmino de por si
elevados, aunados a la cada vez más creciente incidencia de TPP, justifican
por si solos la vital importancia de la investigación científica respecto a este
problema de Salud Pública.
El presente trabajo de investigación pretende establecer una estadística propia
en areas que a partir de esta línea de base se planifiquen y ejecuten programas
y proyectos destinados a la identificación de la población en riesgo y a la toma
de medidas preventivas sobre los factores predisponentes susceptibles de
modificación mediante intervención.
Los factores de riesgo susceptibles de modificación que incluyen bajo peso
pregestacional o poca ganancia ponderal durante el embarazo, tabaquismo,
anemia, infecciones de vías urinarias, violencia doméstica, trabajo extenuante,
control prenatal inadecuado, entre otros, de tal manera que se actúe sobre
estos en prevención del PPT
Con la realización de este estudio y a darlo a conocer a la población
susceptible que en este caso serían beneficiadas las gestantes con riesgo de
TPP, ya que si se conocen los factores condicionantes para TPP, se pueden
realizar intervenciones preventivas y mejorar la resultante neonata
1.4 Viabilidad
Este proyecto de investigación consta de viabilidad ya que tiene el apoyo del
departamento de docencia del Hospital Martin Icaza y con los recursos
económicos del investigador. Los recursos humanos del trabajo de
investigación serán: investigador, tutor, secretaría de estadística. Los recursos
materiales serán: computadora, papel bond, bolígrafos, programa estadístico.
11
1.5 FORMULACION DEL PROBLEMA
El TPP, es considerado como el mayor de los retos en la medicina perinatal, se
han utilizado varios métodos en la identificación de mujeres en riesgo de PPT,
entre ellos antecedentes obstétricos, hábitos, antecedentes patológicos,
síntomas clínicos, y más recientemente el uso de la ultrasonografía (medición
de longitud del cérvix) y la determinación de fibronectina fetal (12,13).
Sin embargo, ninguno de ellos ha demostrado ser suficientemente sensible, ni
especifico en la prevención del PPT, por lo tanto, su uso no puede ser aplicado en
todas las poblaciones
1.6 DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA
El TPP, es considerado como el mayor de los retos en la medicina perinatal, se
han utilizado varios métodos en la identificación de mujeres en riesgo de PPT,
entre ellos antecedentes obstétricos, hábitos, antecedentes patológicos,
síntomas clínicos, y más recientemente el uso de la ultrasonografía (medición
de longitud del cérvix) y la determinación de fibronectina fetal.
Sin embargo, ninguno de ellos ha demostrado ser suficientemente sensible, ni
especifico en la prevención del PPT, por lo tanto, su uso no puede ser aplicado en
todas las poblaciones
1.7 DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA
El TPP, es considerado como el mayor de los retos en la medicina perinatal, se
han utilizado varios métodos en la identificación de mujeres en riesgo de PPT,
entre ellos antecedentes obstétricos, hábitos, antecedentes patológicos,
síntomas clínicos, y más recientemente el uso de la ultrasonografía (medición
de longitud del cérvix) y la determinación de fibronectina fetal (12,13).
Sin embargo, ninguno de ellos ha demostrado ser suficientemente sensible, ni
especifico en la prevención del PPT, por lo tanto, su uso no puede ser aplicado
en todas las poblaciones
1.8 PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN.
La presente investigación tuvo como población a estudiar a todas aquellas
personas con el diagnostico de parto pretermino y que fueron atendidas en el
Hospital Martin Icaza de Babahoyo, como respuesta a esta situación se plantearan las
siguientes preguntas:
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¿Cómo determinar si la mujer en estado de gestación está en riesgo de presentar un
parto pretermino?
¿Cuáles son los factores de riesgo más predisponentes en la población de estudio en el
Hospital Martin Icaza?
Como elaborar estrategias para tratar de prevenir el parto pretermino y sus factores de
riesgo en las gestantes en el hospital Martin Icaza
2 OBJETIVOS
2.1 OBJETIVO GENERAL.
Establecer la prevalencia del parto pretermino y sus factores de riesgo de las
gestantes que acuden al Hospital Martin Icaza en el año 2016
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS.
1. Determinar qué factores de riesgo del parto pretermino son más
predisponente en la población de estudio
2. Establecer a que edades las gestantes son vulnerables a presentar un parto
pretermino
3. Aanalizar metodologías para prevención del parto pretermino y sus factores
de riesgo
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CAPITULO II
2. MARCO TEORICO 2.1 DEFINICIONES
La amenaza de parto pretermino se define clásicamente como la presencia de
dinámica uterina regular asociada a modificaciones cervicales progresivas
desde la 22.0 hasta la 36.6 semanas de gestación. No obstante, estos
parámetros presentan una baja sensibilidad y especificidad para predecir el
parto pretermino. En la mayoría de los casos en los que la paciente ingresa
con el diagnostico clásico de amenaza de parto pretermino, el riesgo real de
desencadenarse el parto es muy bajo (20-30%).
Existen métodos objetivos que valoran este riesgo con una mejor capacidad
predictiva y con una alta especificidad permitiendo descartar los falsos
positivos. Entre estos métodos podemos destacar la ecografía transvaginal y
métodos bioquímicos como la fibronectina, la deteccionde IGFBP-1(Partus test)
O PAMG-1(Parto Sure).Por su bajo costo y su facilidad de aplicación clínica en
nuestro contexto nuestro centro utilizara la medición de la longitud cervical
como la exploración complementaria de primera elección. La amenaza de parto
pretermino que puede tener un origen multifactorial. En la mayoría de los
casos, desconocemos la causa desencadenante (causa idiopatica). Otras
veces, existen una razón más o menos obvia (gestación multiple,
polihidramnios) que explique la aparición de la dinámica. En otras ocaciones
podemos identificar totalidad infecciosa en otras partes del organismo
(pielonefritis, apendicitis). Pero la causa conocida mas frecuente es la
infección/inflamación intraamniotica subclínica presentes, según los datos de
forma muy similar reportado en la literatura en un 18 % del total de mujeres que
ingresan por amenaza de parto prematuro. Dado que la literatura refiere un
mayor riesgo de parto pretermino espontaneo y consecuentemente de
morbilidad neonatal asociado, la identificación de esta etiología podía tener una
importancia relevante para mejorar el pronóstico global de la gestación en
estos casos. Es por este motivo que incluiremos la realización de una
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amniocentesis en el proceso diagnostico en los casos en que se desconozca la
etiología desencadenante.
Se excluyen de este protocolo la estructura prematura de membranas, la
sospecha diagnostica/diagnóstico de corioamnionitis y las metrorragias del
tercer trimestre que se trataran en protocolos específicos (Protocolos de
medicina fetal i perinatal hospital clínic- hospital sant Joan de déu- universitat
de Barcelona)
2.2.1 Diagnostico
Consideraciones generales.- En el manejo de Urgencias de uan paciente
que acude con un cuadro clínico compatible con dinámica uterina:
1. Datar gestación. Si es posible, mediante la ecografía del primer
trimestre.
2. Mediantes las anamnesis dirigidas descartar la presencia de otros
factores de riesgo así como la presencia de otras patologías que
contraindiquen la tocolisis: DPPNI, coriamnionitis, etc.
3. Exploración física con el objetivo de descartar otros posible foco que de
origen al dolor y a la dinámica uterina(eje: fiebre, puño percusión )
4. Exploración obstétrica comprobar frecuencia cardiaca fetal positiva-
valoración del abdomen (altura uterina, estática fetal, irritabilidad
uterina).- Especulo visualización de cérvix (descartar amniorrexis,
metrorragias)-TV: Valoración cervical índice de bishop .
5. Pruebas complementarias- NST: dinámica uterina y descartar signos de
pérdida del bienestar fetal- Ecografía transvaginal: Medición de la
longitud cervical.
2.2.2 Evaluación de Riesgo.
Se consideran pacientes de alto riesgo pacientes que acudan a urgencias con
dinámica uterina y presenten uno o más de los siguientes criterios:
2.2.3 Criterios Clinicos:
1. Parto pretermino anterior espontaneo antes de la semana 34.0
2. Perdida gestacional tardia (>17.0 semnas )
3. Gestación multiple
4. Portadora de cerclaje cervical en gestación actual
Cérvix corto: 1. Bishop 5 2. Criterios Ecográficos de gestaciones únicas o
longitud cervical < 25mm antes de la 28.0 semanas o longitud cervical < 20 mm
15
entre las 28.0 y 31.6 semanas o longitud cervical <15mm a las 32 semanas o
más.
Se consideraran pacientes de bajo riesgo cuando no oesten presentes ninguno
de los criterios citados anteriormente. (Protocolos de medicina fetal i perinatal
hospital clínic- hospital sant Joan de déu- universitat de Barcelona)
2.2.4 Manejo de Urgencias
1. Los pacientes de bajo riesgo y aquellos de alto riesgo(solo por criterios
clínicos sin modificaciones cervicales):
- Si existe dinámica uterina regular: reposo y observación 2-3 horas en
área de urgencias para valorar si hay cambias en las condiciones
cervicales considerando la posibilidad de administrar una dosis única de
nefedipino:
- Si cede la DU y no existen modificaciones cervicales podrá valorarse en
alta domiciliaria con reposo relativo 24 horas.- Si no cede la DU pero no
hay modificaciones cervicales, valorar ingreso hospitalario observación
de 12 a 24 horas. Inicialmente, no se administrara tratamiento tocolitico
ni corticoides de forma sistemática. Solo se utilizara los tocoliticos como
tratamiento sintomático y con una pauta de 12 a 24 horas sin precisar
(utilizar prioritariamente nifedipino). Alta precoz cuando seda el cuadro
sintomático en caso de objetivar modificaciones cervicales, ingreso
hospitalario.
2. En ausencia de dinamia uterina regular, o cuando las modificaciones
cervicales han sido un hallazgo en una paciente sintomática es
necesario valorar los parámetros considerados de alto riesgo con
precaución dando que pueden no relacionarse con el parto pretermino.
Esto hallazgos (eje: cérvix corto) en ausencia de clínica.
No son tributarios de tratamiento tocolitico ya que puede representar el
extremo de la normalidad. En estos casos valorar un seguimiento (uno o
2 semanas) en la unidad de prematuridad. Como medida de precaución,
podría recomendarse restringir la actividad laboral evitando la
bipedestación prolongada hasta evaluar la evolución clínica.
El resto de pacientes con dinámica uterina y modificaciones cervicales, serán
tributarias de ingreso con el diagnostico de amenaza de parto pretermino.
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(Protocolos de medicina fetal i perinatal hospital clínic- hospital sant Joan de
déu- universitat de Barcelona)
2.2.5 Pruebas Complementarias. Además de NTS y ecografía transvaginal
UCIAS
Ecografía fetal básica: estatica fetal, líquido amniótico, biometrías.
- Analítica: hemograma, bioquímica básica, coagulación y PCR.
- Cultivo vagino-rectal SGB (1/3 externo de vagina) si no se había
realizado en las últimas semanas anteriores.
Se excluyen de este protocolo la ruptura prematura de membranas, la
sospecha diagnóstica/diagnóstico de corioamnionitis y las metrorragias del
tercer trimestre, que se tratarán en protocolos específicos.
2.2.6 Diagnostico
CONSIDERACIONES GENERALES en el manejo en Ucias de una paciente
que acude con un cuadro clínico compatible con dinámica uterina:
1. Datar gestación. Si es posible, mediante la ecografía del 1º trimestre.
2. Mediante la anamnesis dirigida, descartar la presencia de otros factores de
riesgo así como la presencia de otras patologías que contraindiquen la
tocolisis: DPPNI, corioamnionitis, etc.
3. Exploración física con el objetivo de descartar otro posible foco que de
origen al dolor y/o a la dinámica uterina (ej fiebre, peritonismo, puño
percusión...)
4. Exploración obstétrica - Comprobar frecuencia cardiaca fetal positiva. -
Valoración del abdomen (altura uterina, estática fetal, irritabilidad uterina...).-
Espéculo: visualización del cérvix (descartar amniorrexis, metrorragias...).TV:
valoración cervical mediante las características del Índice de Bishop.
5. Pruebas complementarias - NST: Dinámica uterina y descartar signos de
pérdida del bienestar fetal. - Ecografía transvaginal: Medición de la longitud
cervical.
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2.2.7 Evaluación del Riesgo.
Se considerarán pacientes de alto riesgo las que acudan a urgencias con
dinámica uterina y presenten UNO o MÁS de los siguientes criterios:
Criterios clínicos:
1. Parto pretérmino anterior espontáneo antes de la semana 34.0 2. Pérdida
gestacional tardía (≥ 17.0 semanas). 3. Gestación múltiple. 4. Portadora de
cerclaje cervical en gestación actual.
Cérvix corto: 1. Bishop 5 2. Criterios ecográficos en gestaciones únicas: o
Longitud cervical < 25 mm antes de las 28.0 semanas. O Longitud cervical < 20
mm entre las 28.0 y 31.6 semanas. O Longitud cervical < 15 mm a las 32
semanas o más4.
Se considerarán pacientes de bajo riesgo cuando no esté presente NINGUNO
de los criterios citados anteriormente.
2.2.8 MANEJO EN URGENCIAS
1. En pacientes de BAJO riesgo y en aquellas de ALTO riesgo (sólo por
criterios CLÍNICOS sin modificaciones cervicales):
-Si existe dinámica uterina regular: Reposo y observación 2-3h en el área de
urgencias para valorar si hay cambios en las condiciones cervicales
considerando la posibilidad de administrar una dosis única de nifedipina:
- Si cede la DU y no existen modificaciones cervicales, podrá valorarse el alta
domiciliaria con reposo relativo 24 h. - Si no cede la DU, pero no hay
modificaciones cervicales, valorar ingreso hospitalario u observación durante
12-24 h. Inicialmente, NO se administrará tratamiento tocolítico ni corticoides
de forma sistemática. Sólo se utilizarán los tocolíticos como tratamiento
sintomático y con una pauta de 12-24 horas si precisa (utilizar prioritariamente
nifedipina). Alta precoz cuando ceda el cuadro sintomático. - En caso de
objetivar modificaciones cervicales, ingreso hospitalario.
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2. En ausencia de dinámica uterina regular, o cuando las modificaciones
cervicales han sido un hallazgo en una paciente asintomática, es necesario
valorar los parámetros considerados de alto riesgo con precaución, dado que
pueden no relacionarse con el parto pretérmino. Estos hallazgos (ej. cérvix
corto), en ausencia de clínica.
NO SON TRIBUTARIOS de tratamiento tocolítico ya que pueden representar el
extremo de la normalidad. En estos casos, valorar un seguimiento (en 1-2
semanas) en la Unidad de Prematuridad. Como medida de precaución, podría
recomendarse restringir la actividad laboral evitando la bipedestación
prolongada hasta evaluar la evolución clínica5.
3. El resto de pacientes, con dinámica uterina y modificaciones cervicales,
serán tributarias de ingreso con el diagnóstico de amenaza de parto
pretérmino.
2.2.9 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS. Además del NST y ecografía
transvaginal de UCIAS:
- Ecografía fetal básica: estática fetal, líquido amniótico, biometrías.
- Analítica: Hemograma, bioquímica básica, coagulación y PCR.
- Cultivo vagino-rectal SGB (1/3 externo de vagina) si no se había realizado en
las cinco semanas anteriores
- Urinocultivo
- Frotis endocervical
Solo se realiza en caso de mujeres portadoras cerclaje o síntomas subjetivos
de vaginosis o vaginitis (eje. cadidiasis)
-Amniocentesis diagnostica: Se propondrá en gestaciones únicas y < 32.0
semanas la conveniencia de realizar una amniocentesis para descartar la
infección intra amniótica en casos que no exista otra etiología que justifique la
dinámica uterina.
En nuestra serie (2008-2013), por debajo de la semana 32.0 (n181), la
sensibilidad especificidad valores predictivos positivo y negativo para
diagnosticar infección fue del 89%, 20%, 32%, 81%, respectivamente. Los
riesgo de la prueba son mínimos (<0.6% de RPM). Se realizar previo
consentimiento informado y evaluando el estado serolitico materno con aguja
de 22 G se extraerá 20 cc para determinar: - glucosa – tinción de Gram –cultivo
19
de liquido amniótico aerobios y anaerobios – cultivo de micoplasma – QF-PCR
(ej. En edades gestacionales previables). En gestaciones única >32.0 semanas
o gestaciones múltiples no se propondrá la mniocentesis de forma sistematica,
ya que la prevalencia de infección intraamniotica en estos casos es baja aunq
deberá ser valorada si existe sospecha clínica de infección, (ej. PCR en
aumento, febrícula).
Corticoides: entre las 24.0 y las 34.6 semanas. Betametasona 12mg/24horas
durante 2 días. En caos muy seleccionados y consensuado con los padres se
puede considerar entre las 23.0-23.6 semanas. Proseguir según protocolo
especifico si persiste el riesgo.
Tocolisis: el objetivo de los tocoliticos es la inhibición de la dinámica uterina
para completar la tanda de maduración pulmonar fetal y la neuroprofilaxis
(siempre que no existan motivos para dejar evolucionar el parto). Si se reinicia
dinámica uterina se valorara su reintroducción. No debe emplearse si existe
alguna contra indicación para prolongar la gestación: < 34.0 semanas si
glucosa < 5 mg/ml y tinción de Gram con gérmenes. > 34.0 semanas hallazgos
de glucosa < 5mg/ml o tinción de Gram con gérmenes.
Cultivo positivo en líquido amniótico, contraindicación de proseguir con
gestación (sospecha de desprendimiento prematuro de la placenta,
descompensación de enfermedad materna, etc.).
La utilización de tocoliticos se individualizara en función de la edad gestacional
-Gestaciones > 36.0 semanas: Se suspenderá todo tipo de tratamiento
tocolitico
-Gestaciones 35.0-35.6 semanas se optara por una conducta poco agresiva.
Se suspenderá el tratamiento tocolitico endovenoso y se indicara reposo. De
forma opcional, si precisa, se administrara tocolisis vía oral respetando el
reposo nocturno.
-Gestaciones< 35.0 semanas.
3 Primera Línea de tocolisis
< 24.0 semanas: indometacina
>24.o semanas: Nifedipino. Si riesgo cardiovascular medicación
antihipertensiva: atosivan.
20
3.1 Segunda Línea de tocolisis.
En los casos en los que no haya respuesta al tratamiento o tolerancia a los
tocoliticos de primera línea cambiara tocoliticos e segunda línea: Atosiban en
gestaciones únicas/no riesgo cardiovascular/ no diabetes puede contemplarse
la utilización de ritodrine.
Además, en la utilización de tocoliticos debemos tener en cuenta las siguientes
consideraciones.
Terapia tocolitica combinada si a pesar con monoterapia, la paciente
presenta dinámica uterina persistente, se valorara la posibilidad de la terapia
combinada considerando la edad gestacional, las modificaciones cervicales y si
la pauta de maduración pulmonar a sido completada. Puesta que las terapias
combinadas tienen mayor números de efectos adversos, su uso debe estar
justificado y bajo monitorización materna. Usar preferentemente nifedipina
+atosiban.
3.1.1 Tratamiento de mantenimiento
Dado que no está demostrado el beneficio del tratamiento de mantenimiento,
se suspenderá todo tratamiento tocolitico después de 48 horas de tratamiento.
En caso de reinicio persistente de dinámica uterina, el riesgo muy elevado de
parto pretermino < 32.0 semanas de dinámica persistentemente sintomática
que impide el alta aunque no confiera riesgo inminente, se considerara
prolongar el tratamiento ya se al ingreso o de manera ambulatoria.
3.1.2 Antibióticos
La exposición de membranas salvo sin cultivos positivos no es una indicación
antibiótico terapia ya que no existe suficiente evidencia en la literatura ni
recomendación especifica en guías clínicas internacionalessobre su utilización
profiláctica.
Serán tributarias de tratamiento antibiótico:
- Pacientes con parto iminente y SGB psitivo o desconocido profilaxis
intraparto penicilina 5x10 UI ev + penicilina 2.5 x 10 UI/4h ev o ampicilina
2g + 1g/4h ev. En casos de alergias el fármaco de elección es
clindamicina 900 mg/8h ev. Si se dispoe d antibiograma sensible o
vancomicina 1g/12 ev si resistencia a clindamicina o ausencia de
antibiograma.
- Mujeres con diagnostico confirmado de infección intraamniotica tinción
de GRAM con gérmenes o sospecha diagnostica (glucosa < 5mg/dl)
21
hasta obtención de resultados cultivos. Inicialmente se utilizaran
antibióticos con cobertura amplia: ampicilina 1g/6h ev +gentamicina 80
mg/8h ev + azitromicina 1g vo. Hasta dsiponer el resultado positivo de la
amniocentesis en casos de alergias a betalactamicos se administrara
clindamicina 900 mg/8h ev + gentamicina 80 mg/8h ev +azitromicina 1g
vo monodocis.
Si la paciente se mantiene clínicamente estable el tratamiento será corregido
suspendido o mantenido según el antibiograma del cultivo del líquido amniótico.
En los casos de infección intraamniotica subclínica la edad gestacional y el
germen son variables de tremenda importancia a la hora de considerar la
finalización. Se individualizara la conducta a seguir a función del germen
aislado, la edad gestacional y el estado materno y fetal siendo una opción la
conducta expectante hasta la semana 34.0. En casos de optar por conducta
expectante se individualizara el tratamiento en función de antibiograma y se
prolongara el tratamiento de 7 a 10 días.
Si la gestación se prolongara se consensuada con el resto de equipo médico la
necesidad de repetir una nueva amniocentesis para valorar si negativización
tras tratamiento dirigido antibiótico
3.1.3 Estudio de bienestar fetal
Ecografía una vez por semana.
FCF diaria si estabilidad, no es necesario NST diario NST previo a la alta
3.1.4 Cuidados Generales
Reposo relativo durante 48 horas permitiendo la movilización para higiene y
comida. Siempre que no presente dinámica uterina, a partir de las 48 horas se
permitirá movilización relativa ejemplo 2 pasos al día.
Dieta rica en residuos más fibra si es necesario emoliente u osmóticos: dos
sobres juntos con abundante líquido o máximo hasta tres sobres
Una vez restablecido el ritmo intestinal disminuir la dosis.
HBPM profiláctica (5000 UI/ 24h sc si > 60 kg y 2500 UI/24h sc de HBPM si
peso materno pregestacional < 60 kg) en gestantes que cumplan 3 o más de
los siguiente factores tromboticos menores (recomendación sego 2012)
22
3.1.5 Síndrome varicoso grave
- Ingreso hospitalario
- Inmovilización
- Deshidratación
- Gestación múltiple
- IMC >30 kgM2
- Tabaquismo
- Infección sistemática que requiere antibióticos o ingreso
- Preeclampsia
- Híper emesis gravídica
3.1.6 Sospecha de parto eminente o Progresión de las condiciones Obstétricas
Neuroprofilaxis con sulfato de magnesio en partos <32.0 semas. A pesar del
potencial efecto sinérgico de bloqueo neuromuscular en este paciente y estas
nifedipino, en series largas en que el uso de ambos fármacos ha sido
concurrentes no se ha descrito. Sin embargo para extremar la precaución, se
realizara la monitorización cada dos horas.
Profilaxis antibiótica para SGB si se dispone de resultado positivo o
desconocido
3.1.7 Seguimiento al alta
Previamente al alta se permitirá a la paciente deambular por la sala y
movilizarse para su higiene personal durante 24 a 48 horas según el riesgo la
edad gestacional y las condiciones cervicales. No se considerara tratamiento
oral de mantenimiento salvo excepciones justificadas, se remitirá a la paciente
en una o dos semanas en la unidad de prematuridad para revaluación del
riesgo y con indicaciones de volver a urgencias si reaparición de la
sintomatología
23
CAPÍTULO III
4 MATERIALES Y MÉTODOS
4.1 Enfoque:
Investigación descriptiva, con enfoque cuantitativo, método observacional y
analítico.
4.1.1 Diseño de investigación
Diseño no experimental
4.1.2 Tipo de Investigación
Retrospectivo, de corte transversal
4.1.3 Método de Investigación Teórica
Analítica
4.1.4 TÉCNICAS DE RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN
La tabulación y análisis de datos se presentará mediante estadísticas con las
tablas de registro. Se realizará medidas de tendencia central (promedio,
porcentajes).
4.1.5 MATERIALES
Se dispondrá de la base de datos otorgada por el Hospital León Becerra sobre pacientes
con cirrosis hepática entre 2015 – 2016.
4.1.6 RECURSOS HUMANOS
Investigador.
Tutor.
4.1.7 RECURSOS FÍSICOS
Computadora.
Impresora.
Papel bond.
Bolígrafos.
Programa estadístico.
24
5 UNIVERSO Y MUESTRA
El universo lo constituyeron todos los recién nacidos vivos, ya sea por parto
vaginal o por cesárea que fueron atendidos en el Hospital Martin Icaza
La muestra estuvo conformada por todos los nacidos vivos que cumplieron con los
siguientes criterios:
5.1 CRITERIO DE INCLUSION
1. Recién nacido vivo identificado como pretérmino (edad gestacional
menor de 37 semanas), por el departamento de neonatología según
puntuación de Ballard.
2. Recién nacido sin malformaciones
5.1.1 CRITERIOS DE EXCLUSION.
1. Recién nacido vivo identificado como de término (edad gestacional
mayor a 36 semanas), por el departamento de neonatología según
puntuación de Ballard.
2. Recién nacido con malformaciones
5.1.2 PROCESAMIENTO DE INFORMACION
Se realizó análisis univariado para cada variable identificada como factor de
riesgo, los resultados serán presentados como promedios y porcentajes, y para
comparar promedios y porcentajes se realizaran pruebas de t-student y chi2
respectivamente.
25
5.2 OPERACIONALIZACION DE VARIABLES
Variables Definición Indicador
Variable dependiente: Trabajo de parto pretermino en adolescentes y adultas
Adolescentes de 14 a 19 años Adultos de 25 a 40años
Factores que influyen
Variables Independientes: Edad
Se considera la edad en años al momento de la
investigación
Años cumplidos
Nivel de escolaridad Como influye en la adolescente
Primaria secundaria
controles prenatales Número de controles Uno, dos o mas
Edad gestacional Finalización del embarazo, salida del producto de la concepción a través del útero
28-32 semanas 33-34 semanas 35-36 semanas
Número de parejas sexuales Conducta sexual de riesgo Uno, dos o mas
Enfermedades maternas asociadas en el embarazo
Problema de salud más frecuente
Anemia, IVU, Diabetes, infección vaginal, asma,
Enfermedades obstétricas asociadas al embarazo
Complicaciones más frecuentes
Preeclamsia, placenta previa, trastorno del líquido amniótico Malformaciones fetales
Resultante neonatal Resultados del recién nacido Apgar, talla, peso, AEG/GEG/PEG
26
CAPITULO IV
RESULTADOS
Durante el periodo de estudio (Mayo – Diciembre 2017), se registraron 2226 nacidos
vivos durante los turnos rotativos de 24 horas asignados a la guardia 1, de los cuales
127 correspondieron a casos de recién nacidos vivos pretérmino de acuerdo a los
criterios de inclusión previamente establecidos, lo cual representa una prevalencia del
5.7%.
La edad materna promedio fue de 22 ± 35 años, y como se evidencia en la tabla 1, el
grupo etáreo de mayor afectación estuvo representado por madres entre 20 y 29 años,
observándose además una relación lineal inversa entre la frecuencia de TPP y la
edad.
Tabla 1: Distribución de los casos según grupo de edad materna.
Promedio de edad 22 ± 35 años
En 122 casos se identificó pacientes de raza mestiza, correspondiendo al 96.2% de la
muestra, como se muestra en la tabla 2.
Edad N %
19 o menos 39 30.4
20 a 29 73 57.4
30 a 39 15 11.5
40 o mas 1 0.7
Total 127 100,0
27
Tabla 2: Distribución de los casos de acuerdo a la raza.
Raza N %
Blanca 4 3,5
Mestiza 122 96.2
Negra 0.38 0.3
Total 127 100,0%
En la tabla 3, se muestra que la mayoría de las pacientes (65.1%), procedieron de
zonas ajenas al casco urbano, teniéndose además que el 34.9% tuvieron procedencia
urbana.
Tabla 3: Lugar de procedencia de los casos.
En la tabla 4, se describe el estado civil en los casos, evidenciándose una proporción
elevada de TPP en las pacientes con el antecedente de unión libre, en relación con
otro estado civil.
Procedencia N %
Urbano 44 34.9
Marginal 55 43.3
Rural 28 21.8
Total 127 100.0
28
Tabla 4. Descripción del estado civil entre los casos.
Estado Civil N %
Unión libre 96 75,3
Casada 17 13,8
Soltera 14 10,9
Total 127 100
El índice de masa corporal (IMC) promedio fue de 26,7 ±2,9, observándose que
paradójicamente el mayor número de casos de TPP se presento en pacientes con
sobrepeso, lo cual se describe en la tabla 5.
Tabla 5. Distribución de los casos según el IMC.
IMC Frecuencia Porcentaje
< 20 4 2,9
21 – 25 54 42,6
>25 69 54,5
Total 127 100
Promedio 26,7 ± 2,9
En la tabla 6, se describe la frecuencia de aparición de los partos pretérmino de
acuerdo a los meses de estudio, encontrándose con mayor frecuencia en los meses
de Abril, Octubre, Noviembre y Diciembre, con una frecuencia del 17.6, 11.9, 15.1 y,
15.4% respectivamente.
29
Tabla 6: Distribución mensual de los recién nacidos pretérmino.
El TPP espontaneo se observo con una frecuencia del 73.1%, y el indicado en el
26.9%, tal como se indica en la tabla 7.
Tabla 7: Frecuencia de TPP espontaneo e indicado en la muestra.
Meses N %
Abril 22 17,6%
Mayo 11 9,0%
Junio 11 9,0%
Julio 8 6,1%
Agosto 13 9,9%
Septiembre 8 116,1%
Octubre 15 11,9%
Noviembre 19 15,1%
Diciembre 20 15,4%
Total 127 100,0%
Tipo de TPP N %
30
La ruptura prematura de membranas pretérmino, se identifico en 95 pacientes lo que
representa el 30.4% de la muestra, lo cual se observa en color verde en el grafico 1, y
el tiempo promedio entre la ruptura de las membranas y el parto fue de 77 horas, con
valores mínimo y máximo de 2 y 360 horas respectivamente.
Grafico 1. Frecuencia de presentación de RPM entre los casos.
Espontaneo 93 73,1%
Indicado 34 26,9%
Total 127 100,0%
RPM
Promedio de horas entre RPM y parto 77h
SI: 30,4%
NO: 69,6%
31
Se encontró en la muestra que el 37,2% de las madres de recién nacidos pretérmino
fueron nuligestas, el 48,4% tuvieron menos de 4 embarazos, y el 14,4% tuvieron 4 o
más embarazos, como se muestra en la tabla 8.
Tabla 8. Distribución de las pacientes según el número de gestas.
Gestas N %
Nuligestas 45 37,2%
3 o menos 61 48,4%
Más de 3 18 14.4%
Total 127 100,0%
En torno a la paridad, se evidencio que las nulíparas representaron la mayor
proporción de los casos con una frecuencia del 54,8%, además de una marcada
disminución de la frecuencia de parto pretérmino conforme exista el antecedente de
mayor paridad, según se observa en la tabla 9.
El antecedente de cesárea estuvo presente en el 19,5% de los casos (n=61), y la
frecuencia de TPP en relación con el numero de cesáreas previas se describe en la
tabla 10.
32
Tabla 9. Frecuencia del TPP de acuerdo a la paridad.
Paridad N %
Nulíparas 69 54,8
3 o menos 48 37,5
Más de 3 10 7,7
Total 127 100
Tabla 10. Frecuencia de aparición de TPP relacionado al número de cesáreas
previas.
Cesáreas previas N %
1 14 57,3
2 8 32,7
3 2 6,5
4 1 3,5
Total 25 100
El aborto previo se evidencio en 83 casos (26,6% de los casos), evidenciándose
además una relación lineal inversa entre el número de abortos y la presentación de
TPP, como puede objetivarse a continuación en la tabla 11.
33
Tabla 11. Distribución de los casos según el número de abortos previos.
Número de abortos
previos N %
1 27 79,5
2 5 15,6
3 1 3,6
4 0.4 1,3
Total 34 100
En torno al número de controles prenatales, se observo que el antecedente de control
prenatal deficiente, definido como menos de 5 controles, se evidencio en 166 casos, lo
cual represento el 53,2% de la muestra, encontrándose un control periódico adecuado
en el 46,8% de los casos (n=146), descrito en la tabla 12.
Tabla 12. Frecuencia de controles prenatales entre los casos.
Controles prenatales Frecuencia Porcentaje
Sin controles 9 7,1
1 - 4 58 46,1
> 4 59 46,8
Total 127 100
En la tabla 13, se describen los casos que tuvieron controles en el Hospital Martin
Icaza, y la frecuencia de los mismos, teniéndose que solo el 18,6% (n=23) de los
casos acudieron controles en esta casa de salud, de los mismos que el 70,7% de las
pacientes tuvieron un control deficitario y el 29,3 un control adecuado.
34
Tabla 13. Proporción de casos con controles prenatales en el HMI
Controles prenatales HGOECS Frecuencia Porcentaje
< 4 controles 16 70,7
> 4 controles 7 29,3
Total 23 100
Como se describió anteriormente el TPP indicado se presento en 34 casos (26,9%),
siendo las principales causas del mismo: la Preeclampsia grave (27,4%), monitoreo
fetal ominoso (17,9%), DPPNI (15,5%), y amnionitis (14,3%), tal y como se describe en
la tabla 14 y el grafico 2.
Tabla 14. Causas de TPP indicado en la muestra.
Indicación N %
Preeclampsia grave 9 27,4
Monitoreo fetal ominoso 6 17,9
DPPNI 5 15,5
Amnionitis 5 14,3
Eclampsia 3 9,5
Oligoamnios severo 2 7,1
Placenta previa sangrante 2 5,9
SFC 1 2,4
Total 34 100
El antecedente de ingreso prenatal se presento en 46,1% de la muestra (n=59), siendo
las causas más frecuentes la amenaza de parto pretérmino, la ruptura prematura de
35
membranas pretérmino, y la Preeclampsia con el 34,7, 24,9, y el 24,3%
respectivamente, otras causas de ingreso menos frecuentes fueron anemia,
colecistitis, amenaza de parto inmaduro, oligoamnios, pielonefritis, amenaza de aborto,
placenta previa sangrante, pancreatitis, y polihidramnios, descrito en la tabla 15.
Tabla 15. Causas de ingreso prenatal en los casos.
Causa de ingreso prenatal Frecuencia Porcentaje
Amenaza de parto pretérmino 20 34,7
RPM 14 24,9
Preeclampsia 14 24,3
Anemia 2 2,8
Colecistitis 2 2,8
Amenaza de parto inmaduro 1 2,1
Oligoamnios 1 2,1
Pielonefritis 1 2,1
Amenaza de aborto 1 1,4
PPOT sangrante 1 1,4
Pancreatitis 1 0,7
Polihidramnios 1 0,7
Total 59 100
Tabla 16. Frecuencia de los probables factores de riesgo en los casos
36
Variable o factor de riesgo Frecuencia Porcentaje
Antecedente IVU < 20 SG 222 71,2
Antecedente leucorrea < 20 SG 184 59
Controles prenatales <5 166 53,2
Ingreso económico < 150 (promedio) 162 51,9
Ingreso prenatal 144 46,1
Anemia (Hb < 11) 119 38,1
Escolaridad < 9 (promedio) 112 35,9
RPM 95 30,4
Antecedente STV < 12SG 82 26,3
Cambio de pareja antes del último embarazo 79 25,3
PIG ≤ 1 año 71 22,8
Edad < de 18 59 18,9
Antecedente de parto pretérmino 51 16,3
Antecedente de neonato BPN 46 14,7
Preeclampsia 40 12,8
Coito en las 48 horas previas 34 10,9
Trabajo 8 horas o mas 18 5,8
Embarazos múltiples 24 7,7
Abuso físico 22 7,1
Uso de medicación durante el embarazo 19 6,1
Uso de alcohol 12 3,8
Antecedente de ETS 1 0.3
Tabaquismo 4 1,3
37
La tabla 16 muestra la frecuencia de presentación de los probables factores de riesgo
de TPP en los casos, teniéndose que los de mayor prevalencia fueron el antecedente
de infección de vías urinarias antes de las 20 semanas de gesta, leucorrea antes de
las 20 semanas de gesta, control prenatal deficiente (<5 controles), ingreso económico
mensual de menos de 150 dólares, e ingreso prenatal. Otros factores de riesgo
importantes fueron, antecedente de anemia, baja escolaridad, RPM pretérmino,
sangrado transvaginal durante el primer trimestre, cambio de pareja antes del último
embarazo, periodo intergesta < de 1 año, y edad materna menor de 18 años, además
del antecedente de PPT anterior y neonato de bajo peso al nacer anterior, y
preeclampsia en embarazo actual.
Tabla 17. Tasa de cesáreas en los casos de TPP.
Frecuencia Porcentaje
Cesáreas 185 59,3
Partos 127 40,7
Total 312 100,0
La tasa de cesáreas en los casos fue del 59,3%, como se muestra en la tabla 17. Las
causas de cesárea se describen en la tabla 18, evidenciándose que las causas más
comunes encontradas fueron, distocia de presentación, antecedente de una cesárea,
monitoreo fetal intranquilizante y antecedente de 2 cesáreas, con el 29.2, 13.5, 10.8, y
9.7% respectivamente.
38
Tabla 18 y grafico 3. Causas de cesárea en los casos de TPP.
Indicación de cesárea N %
Distocia de presentación 54 29,2
CUP 1 25 13,5
Monitoreo fetal intranquilizante 20 10,8
CUP 2 18 9,7
DPPNI 13 7
Inminencia de eclampsia 12 6,5
Amnionitis 10 5,4
Peso fetal < 1800g 9 4,9
Eclampsia 8 4,3
CUP 3 4 2,2
Placenta previa sangrante 4 2,2
Distocia de cérvix 3 1,6
Condilomas genitales 2 1,1
CUP 4 2 1,1
Total 185 100
39
N; Inminencia de eclampsia;
12; 6% N; Peso fetal < 1800g; 9; 5%
N; Condilomas genitales;
2; 1%
N; CUP 2; 18; 10%
N; CUP 3; 4; 2%
N; CUP 4; 2;
1%
N; Distocia de presentación;
54; 29%
N; Distocia
de cérvix; 3; 2%
N; Eclampsia; 8; 4%
N; CUP 1; 25; 14%
N; Amnionitis
; 10; 5%
N; DPPNI; 13; 7%
N; Monitoreo fetal
intranquilizante; 20; 11%
N; Placenta previa
sangrante; 4; 2%
N; SFC;
1; 1%
N; ; 0; 0%
40
Tabla 19. Distribución de los neonatos pretérmino según la edad gestacional
determinada por puntuación Ballard.
Edad del neonato (Puntuación Ballard) Frecuencia Porcentaje
26 2 0,6
27 6 1,9
28 6 1,9
29 6 1,9
30 20 6,4
31 14 4,5
32 36 11,5
33 22 7,1
34 52 16,7
35 64 20,5
36 84 26,9
Total 312 100
Edad gestacional promedio 33 ± 2,38 semanas
La edad gestacional promedio fue de 33 ± 2,38 semanas, evidenciándose que la tasa
de prematuros extremos fue de 2,5% (8 casos), y las edades más frecuentes fueron
32, 34, 35, y 36 semanas de gesta, lo cual se indica en la tabla 19.
En la tabla 20 se describe la distribución de los casos de PPT indicado según la edad
gestacional de neonato calculada por puntuación de Ballard, teniéndose un promedio
de 32 semanas, y observándose que la mayor proporción de casos estuvo en las
edades de 32,34,35,36 semanas de gesta.
41
Tabla 20. Distribución de los casos de TPP indicado según la edad gestacional.
Edad del neonato (Puntuación Ballard) Frecuencia Porcentaje
26 2 2,4
27 1 1,2
28 2 2,4
29 1 1,2
30 6 7,1
31 7 8,3
32 18 21,4
33 7 8,3
34 16 19,1
35 8 9,5
36 16 19,1
Total 84 100
Edad gestacional promedio 32 ± 2 semanas
El sexo masculino fue el más frecuente representando el 55,1% de la muestra, en
relación al sexo femenino con el 44,9%, como se anota en la tabla 21.
42
Tabla 21. Distribución de los casos de acuerdo al sexo al nacer.
Sexo neonatal Frecuencia Porcentaje
Masculino 172 55,1
Femenino 140 44,9
Total 312 100
El peso promedio al nacer fue de 1775,62 ± 563,32 gramos, evidenciándose que los
neonatos pequeños para edad gestacional estuvieron presentes en el 42,6% (n=133),
los adecuados para edad gestacional en 57,1% (n=178), y los grandes para edad
gestacional en 0,3% (n=1) de los casos, como se describe en la tabla 22.
Tabla 22. Distribución de los casos según la relación peso al nacer – edad
gestacional.
Relación peso – edad gestacional Frecuencia Porcentaje
PEG 133 42,6
AEG 178 57,1
GEG 1 0,3
Total 312 100
Peso al nacer promedio 1775,62 ± 563,32 gramos
43
La complicaciones neonatales representadas por depresión neonatal (definida como
puntuación APGAR al nacer < 5) se presento en 116 casos (37,2% de los casos),
enfermedad de membrana hialina 6 casos (1,9%), síndrome de distres respiratorio en
176 casos (56,4%), ingreso a TIN en 31 casos (9,9%) y muerte neonatal en 17 casos
(5,4%). El promedio de horas entre el nacimiento y la muerte neonatal fue de 5,41 ±
3,8 horas, como se muestra en la tabla 23.
Tabla 23. Frecuencia de complicaciones en neonatos pretérmino.
Complicaciones neonatales Frecuencia Porcentaje
Depresión neonatal 116 37,2
Enfermedad de membrana hialina 6 1,9
Síndrome de distres respiratorio 176 56,4
Ingreso a TIN 31 9,9
Muerte neonatal* 17 5,4
*Promedio de horas entre nacimiento y muerte 5,41 ± 3,81
Entre los neonatos que ingresaron a TIN (n=31), la causa más frecuente de ingreso
fue la insuficiencia respiratoria (45,2%), seguida de depresión neonatal severa
(25,8%), prematurez extrema (16,1%), y enfermedad de membrana hialina (12,9%), lo
cual se describe en la tabla 24.
44
Tabla 24. Distribución de los casos de ingreso a TIN según la causa del ingreso.
Causas de ingreso a TIN Frecuencia (n=31) Porcentaje
Insuficiencia respiratoria 14 45,2
Depresión neonatal severa 8 25,8
Prematuro extremo 5 16,1
Enfermedad de membrana hialina 4 12,9
45
En la tabla 25, muestran los resultados del análisis univariado y multivariado para los
factores de riesgo de TPP, en el cual se encontró que las variables que se
comportaron como factores de riesgo fueron: periodo intergesta menor de 1 año
[OR:2.9 IC 95% (1.8-4.7)], procedencia no urbana [OR:1.9 IC 95% (1.4-2.7)], IMC
menor de 26 [OR:2.6 IC 95% (1.9-3.7)], anemia actual [OR:1.8 IC 95% (1.3-2.6)],
ingreso económico menor a 150 dólares mensuales [OR:1.7 IC 95% (1.2-2.3)], menos
de 5 controles prenatales [OR:3.5 IC 95% (2.5-5.0)], antecedente de STV en 1er
trimestre [OR:3.4 IC 95% (2.2-5.4)], leucorrea antes de las 20 semanas [OR:3.6 IC
95% (2.5-5.0)], infección de las vías urinarias antes de la semana 20 [OR:11.7 IC 95%
(8.0-17.2)], ingreso antenatal [OR:51.2 IC 95% (20.6-127.5)], coito en las últimas 48
horas [OR:3.6 IC 95% (1.7-7.6)], uso de medicación durante el embarazo [OR:6.6 IC
95% (1.9-22.8)], preeclampsia en embarazo actual [OR:22.7 IC 95% (5.4-95.1)], y
antecedente de neonato de bajo peso al nacer [OR:4.3 IC 95% (2.2-8.3)],
evidenciándose además que el hecho de proceder del área urbana se comporto como
factor protector [OR:0.5 IC 95% (0.3-0.7)].
Tabla 25. Análisis univariado y multivariado de los factores de riesgo de parto
pretérmino
46
S:
Significativo estadísticamente; NS: No significativo estadísticamente;
OR: Odds ratio; IC: intervalo de Confianza al 95%.
Factor de riesgo OR (IC 95%) P<0,05
Edad < de 18 años 1.5 (0.99 – 2.37) NS
Edad ≥ 35 años 1.2 (0.6 – 2.4) NS
Nuligesta 1.4 (1.0 – 2.0) S
Nulípara 0.9 (0.7 – 1.3) NS
Periodo intergesta < de 1 año 2.9 (1.8 – 4.7) S
Procedencia urbana 0.5 (0.3 – 0.7) S
Procedencia no urbana 1.9 (1.4 – 2.7) S
Raza mestiza 0.4 (0.1 – 1.2) NS
IMC < 26 2.6 (1.9 – 3.7) S
Anemia actual (< 11 gr/dl) 1.8 (1.3 – 2.6) S
Escolaridad < 9 años 1.1 (0.8 – 1.6) NS
Ingreso económico < 150 dólares mensuales 1.7 (1.2 – 2.3) S
Trabaja > 8 horas 0.8 (0.4 – 1.7) NS
Cambio de pareja antes del último embarazo 1.3 (0.9 – 1.9) NS
Abuso físico durante embarazo 1 (0.5 – 1.8) NS
< 5 Controles prenatales 3.5 (2.5 – 5.0) S
Sangrado transvaginal en 1er trimestre 3.4 (2.2 – 5.4) S
Antecedente de leucorrea antes de las 20 semanas 3.6 (2.5 – 5.0) S
Antecedente de IVU antes de las 20 semanas 11.7 (8.0 – 17.2) S
Ingreso antenatal 51.2 (20.6 – 127.5) S
Coito en las últimas 48 horas 3.6 (1.7 – 7.6) S
Uso de medicación durante el embarazo 6.6 (1.9 – 22.8) S
Preeclampsia en embarazo actual 22.7 (5.4 – 95.1) S
Antecedente de neonato de bajo peso al nacer 4.3 (2.2 – 8.3) S
Tabaquismo 2.0 (0.3 – 11.0) NS
Consumo de alcohol 3.0 (0.9 – 9.6) NS
47
6 CONCLUSIONES
En el periodo de estudio se encontró que la prevalencia de Trabajo de
Parto Pretérmino (TPP) fue del 5,7%, lo cual está dentro de los límites
descritos en la literatura mundial.
El TPP espontaneo se observo en el 73,1% de los casos, de los cuales
el 39% tuvieron ruptura prematura de membranas pretérmino, y el TPP
indicado se observo en el 26,9% de la muestra, siendo las principales
causas del mismo la preeclampsia grave, el monitoreo fetal ominoso, el
desprendimiento prematuro de placenta normoinserta, y la amnionitis
con el 27.4, 17.9, 15.5, y 14.3% respectivamente.
Se encontró una relación lineal inversa entre la edad y la frecuencia de
TPP.
El antecedente de nuliparidad se evidencio en el 54,8% de la muestra, y
se observo que la frecuencia de TPP disminuía a medida que
aumentaba la paridad.
El antecedente de TPP y el embarazo múltiple se presentaron en el 16,3
y el 7,7% de los casos, no evidenciándose ninguno de los dos entre los
controles.
Los factores de riesgo para TPP que con más frecuencia se encontraron
en la muestra fueron: antecedente de infección de vías urinarias antes
de las 20 semanas de embarazo en el 71,2%, antecedente de leucorrea
antes de las 20 semanas de embarazo en el 59%, menos de 5 controles
prenatales en 53,2%, ingreso económico menor de 150 dólares
mensuales en el 51,9%, antecedente de ingreso prenatal en 46,1%,
entre otros.
Las causas más frecuentes de ingreso prenatal fueron amenaza de
parto pretérmino 34,7, la ruptura prematura de membranas pretérmino
24,9, y la Preeclampsia 24,3%, evidenciándose que las principales
causas de ingreso corresponden a factores predisponentes de TPP.
48
Cuando se realizo análisis uni y multivariado se encontró que las
variables que se comportaron como factores de riesgo fueron: primigesta
[OR:1.4 IC 95% (1.0-2.0)], periodo intergesta menor de 1 año [OR:2.9 IC
95% (1.8-4.7)], procedencia no urbana [OR:1.9 IC 95% (1.4-2.7)], IMC
menor de 26 [OR:2.6 IC 95% (1.9-3.7)], anemia actual [OR:1.8 IC 95%
(1.3-2.6)], ingreso económico menor a 150 dólares mensuales [OR:1.7
IC 95% (1.2-2.3)], menos de 5 controles prenatales [OR:3.5 IC 95% (2.5-
5.0)], antecedente de STV en 1er trimestre [OR:3.4 IC 95% (2.2-5.4)],
leucorrea antes de las 20 semanas [OR:3.6 IC 95% (2.5-5.0)], infección
de las vías urinarias antes de la semana 20 [OR:11.7 IC 95% (8.0-17.2)],
ingreso antenatal [OR:51.2 IC 95% (20.6-127.5)], coito en las últimas 48
horas [OR:3.6 IC 95% (1.7-7.6)], uso de medicación durante el
embarazo [OR:6.6 IC 95% (1.9-22.8)], preeclampsia en embarazo actual
[OR:22.7 IC 95% (5.4-95.1)], y antecedente de neonato de bajo peso al
nacer [OR:4.3 IC 95% (2.2-8.3)], evidenciándose además que el hecho
de proceder del área urbana se comporto como factor protector [OR:0.5
IC 95% (0.3-0.7)].
49
7 RECOMENDACIONES
1. Socializar la información obtenida en este estudio y a partir de esta línea
de base planificar y ejecutar investigaciones dirigidas a la identificación
temprana del TPP en base al enfoque de riesgo.
2. Incentivar el uso de pruebas paraclínicas en la detección de pacientes
de riesgo para TPP, como la detección de fibronectina fetal y la medición
de la longitud del cérvix.
3. Implementar un protocolo de manejo adecuado de la paciente en riesgo
de TPP, indicándose en el mismo el manejo del cuadro agudo y la
frecuencia y actividades a realizarse en los controles prenatales
subsiguientes.
50
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