1
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE LABORATORIO CLÍNICO E HISTOTECNOLÓGICO
“Determinación de aberraciones cromosómicas en cariotipo de linfocitos humanos
producido por uso de amalgama de plata en odontólogos de las provincias de
Chimborazo y Napo en periodo marzo-julio 2016”
Proyecto de Investigación presentado como requisito previo a la obtención del Título de:
Licenciada en Laboratorio Clínico e Histotecnológico
Autora: Cabezas Mayorga Andrea Carolina
Tutor: Dr. Iván Ramiro López Pulles
Quito, Octubre 2016
ii
© DERECHOS DEL AUTOR
Yo, Andrea Carolina Cabezas Mayorga, en calidad de autora del Trabajo de Titulación
realizado sobre: “ Determinación de aberraciones cromosómicas en cariotipo de
linfocitos humanos producido por uso de amalgama de plata en odontólogos de las
provincias de Chimborazo y Napo en periodo marzo-julio 2016”, por la presente
autorizo a la “UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR”, a hacer uso de todos los
contenidos que me pertenecen o de parte de los que contienen esta obra, con fines
estrictamente académicos o de investigación.
Los derechos que como autor me corresponden, con excepción de la presente autorización,
seguirán vigentes a mi favor, de conformidad con lo establecido en los artículos 5, 6, 8,19 y
demás pertinentes de la Ley de Propiedad Intelectual y su Reglamento.
También, autorizo a la Universidad Central del Ecuador a realizar la digitalización y
publicación de este trabajo de investigación en el repositorio virtual, de conformidad a lo
dispuesto en el Art. 144 de la Ley Orgánica de Educación Superior
Quito, Octubre del 2016
------------------------------------
Andrea Carolina Cabezas Mayorga
C.I. O605187335
Telf: 0984226400
e-mail: [email protected]
iii
APROBACIÓN DEL TRABAJO DE TITULACIÓN POR PARTE DEL/LA
TUTOR/A
Yo, Dr. Ramiro López Pulles en mi calidad de Tutor del Trabajo de Titulación, modalidad
Proyecto de Investigación, elaborado por el señorita Andrea Carolina Cabezas Mayorga,
cuyo título es: “ Determinación de aberraciones cromosómicas en cariotipo de
linfocitos humanos producido por uso de amalgama de plata en odontólogos de las
provincias de Chimborazo y Napo en periodo marzo-julio 2016”, previo a la obtención
de Grado de Licenciado/a en Laboratorio Clínico e Histotecnológico; considero que el
mismo reúne los requisitos y méritos necesarios en el campo metodológico y en el campo
epistemológico, para ser sometido a la evaluación por parte del tribunal examinador que se
designe, por lo que le APRUEBO, a fin de que el trabajo investigativo sea habilitado para
continuar con el proceso de titulación determinado por la Universidad Central del Ecuador.
Quito, 15 de Septiembre del 2016
iv
APROBACIÓN DE LA PRESENTACIÓN ORAL/TRIBUNAL
El Tribunal constituido por: MSc. Bernardita Ulloa (Presidente), Dr. Marcelo Chiriboga
(Vocal 1), Msc. Cristina Toscano (Vocal 2).
Luego de receptar la presentación oral del trabajo de titulación previo a la obtención del
título (o grado académico) de Licenciada en Laboratorio Clínico e Histotecnológico
presentado por el (la) señor(a/ita) Cabezas Mayorga Andrea Carolina.
Con el título:
“DETERMINACIÓN DE ABERRACIONES CROMOSÓMICAS EN CARIOTIPO DE
LINFOCITOS HUMANOS PRODUCIDO POR USO DE AMALGAMA DE PLATA EN
ODONTÓLOGOS DE LAS PROVINCIAS DE CHIMBORAZO Y NAPO EN PERIODO
MARZO-JULIO 2016”
Emite el siguiente veredicto: Aprobado
Fecha: 24 de octubre de 2016
Para constancia de lo actuado firman:
Nombre Apellido Calificación Firma
Presidente: MSc. Bernardita Ulloa. 20 …………………..
Vocal 1: Dr. Marcelo Chiriboga. 20 …………………..
Vocal 2: Msc. Cristina Toscano. 20 …………………..
v
DEDICATORIA
Dedico este trabajo principalmente a Dios, por haberme dado la vida y permitirme llegar a
este momento tan importante de mi formación profesional. A mi madre que desde el cielo
ha sido la luz que ha guiado mi vida, a mi padre Klever por ser el pilar más importante de
mi vida y demostrarme siempre su amor y apoyo incondicional.
A mis hermanos, los seres más valiosos que Dios ha puesto en mí vida, quienes son mi
fortaleza y al mismo tiempo mí debilidad, a ustedes hermanos les dedico este esfuerzo; a
mis abuelitos q con sus palabras de aliento no me permitieron decaer y velaron por mí
durante este arduo camino para que siempre sea perseverante y cumpla con mis ideales en
el transcurso de cada año de mi carrera universitaria.
vi
AGRADECIMIENTO
Agradezco a Dios por darme la salud e ideas claras. Gracias de corazón a mi tutor, Dr.
Ramiro López por su paciencia, dedicación, motivación, criterio y aliento, ha sido un gran
privilegio contar con su guía y ayuda en mi proyecto; su capacidad para guiar mis ideas ha
sido un aporte invaluable, no solo en el desarrollo de esta tesis sino también en mi
formación como investigadora.
Y por supuesto, el agradecimiento más profundo y sentido va para mi familia. Sin su
apoyo, colaboración e inspiración habría sido imposible llegar a cumplir mi primera meta
profesional.
Finalmente, debo agradecer a todos los docentes de la Universidad Central del Ecuador ya
que ellos me enseñaron a valorar los estudios y superarme cada día.
vii
INDICE DE CONTENIDOS
© DERECHOS DEL AUTOR ............................................................................................... ii
APROBACIÓN DEL TRABAJO DE TITULACIÓN POR PARTE DEL/LA TUTOR/A .. iii
APROBACIÓN DE LA PRESENTACIÓN ORAL/TRIBUNAL ........................................ iv
DEDICATORIA ..................................................................................................................... v
AGRADECIMIENTO ........................................................................................................... vi
INDICE DE CONTENIDOS ................................................................................................ vii
LISTA DE TABLAS ............................................................................................................. xi
LISTA DE GRÁFICOS ........................................................................................................ xii
LISTA DE ANEXOS .......................................................................................................... xiii
RESUMEN .......................................................................................................................... xiv
ABSTRACT ......................................................................................................................... xv
INTRODUCCIÓN .................................................................................................................. 1
CAPITULO I .......................................................................................................................... 5
1. EL PROBLEMA................................................................................................................ 5
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ........................................................................ 5
1.2 DELIMITACIÓN ............................................................................................................. 8
1.3 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA ........................................................................... 11
1.4 PREGUNTAS DIRECTRICES ...................................................................................... 11
1.4 OBJETIVOS .................................................................................................................. 11
1.4.1 Objetivo General ..................................................................................................... 11
1.4.2 Objetivos Específicos .............................................................................................. 12
1.5 JUSTIFICACIÓN .......................................................................................................... 12
viii
CAPITULO II ....................................................................................................................... 18
2. MARCO TEÓRICO ................................................................................................... 18
2.1 MARCO LEGAL GUBERNAMENTAL ...................................................................... 18
2.2 MERCURIO ................................................................................................................... 19
2.3 AMALGAMA DE PLATA COMO OBTURADOR DENTAL .................................... 21
2.3.1 Restauraciones Directas: .......................................................................................... 21
2.3.2 Restauraciones Indirectas: ........................................................................................ 22
2.4 AMALGAMA DE PLATA ............................................................................................ 23
2.5 MONÓMEROS DENTALES......................................................................................... 25
2.6 MERCURIO TOXICIDAD ............................................................................................ 25
2.7 TOXICOCINÉTICA ...................................................................................................... 27
2.8 TOXICODINÁMICA ..................................................................................................... 30
2.9 MERCURIALISMO OCUPACIONAL ......................................................................... 31
2.10 INTOXICACIÓN CRÓNICA OCUPACIONAL ........................................................ 32
2.11 MERCURIO ORGÁNICO ........................................................................................... 34
2.12 INDICADORES BIOLÓGICOS DE EXPOSICIÓN ................................................... 35
2.13 DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LA INTOXICACIÓN OCUPACIONAL ............. 36
2.15 MERCURIO ESTRÉS OXIDATIVO Y APOPTOSIS ................................................ 42
2.16 ABERRACIONES CROMOSOMICAS ...................................................................... 42
2.17 EPIDEMIOLOGÍA ....................................................................................................... 44
CAPÍTULO III ..................................................................................................................... 48
3. METODOLOGÍA ............................................................................................................ 48
3.1 TIPO DE INVESTIGACIÓN ......................................................................................... 48
ix
3.2 DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN ............................................................................. 48
3.3 POBLACIÓN Y MUESTRA ......................................................................................... 48
3.3.1 Población .................................................................................................................. 48
3.3.2 Muestra ..................................................................................................................... 49
3.4 CRITERIOS DE INCLUSIÓN ....................................................................................... 49
3.4.1 Casos ........................................................................................................................ 49
3.4.2 Controles .................................................................................................................. 49
3.5 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN...................................................................................... 49
3.6 TÉCNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIÓN DE DATOS ......................... 50
3.7 TÉCNICAS PARA EL PROCESAMIENTO DE MUESTRAS Y ANÁLISIS DE
RESULTADOS .................................................................................................................... 51
3.7.1 Siembra ................................................................................................................ 51
3.7.2 Cosecha ................................................................................................................ 51
3.7.3 Preparación de Placas .......................................................................................... 52
3.8 CONSIDERACIONES ÉTICAS .................................................................................... 52
3.9 VARIABLES .................................................................................................................. 53
3.9.1 Independiente ........................................................................................................... 53
3.9.2 Dependiente .............................................................................................................. 53
3.9.3 Interviniente ............................................................................................................. 53
3.10 MATRIZ DE VARIABLES ......................................................................................... 54
CAPITULO IV ..................................................................................................................... 55
4. RESULTADOS ................................................................................................................ 55
4.1 DISCUCIÒN .................................................................................................................. 66
x
4.2 CONCLUSIONES .......................................................................................................... 69
4.3 RECOMENDACIONES ................................................................................................ 70
CAPITULO V....................................................................................................................... 71
5. PROPUESTA ................................................................................................................... 71
5.1 JUSTIFICACIÓN ........................................................................................................... 71
5.2 BENEFICIARIOS .......................................................................................................... 71
5.3 PLAN DE TRABAJO .................................................................................................... 71
5.4 CONCLUSIONES .......................................................................................................... 72
5.5 RECOMENDACIONES ................................................................................................ 72
BIBLIOGRAFIA .................................................................................................................. 73
ANEXOS .............................................................................................................................. 91
xi
LISTA DE TABLAS
TABLA Nº 1 DISTRIBUCIÓN DE PERSONAS SEGÚN SEXO ...................................... 57
TABLA Nº 2. DISTRIBUCIÓN DE PERSONAS SEGÚN EDAD .................................... 58
TABLA Nº 3 DISTRIBUCIÓN DE PERSONAS SEGÚN ESTADO CIVIL .................... 59
TABLA Nº 4 DISTRIBUCIÓN DE PERSONAS SEGÚN RESIDENCIA ......................... 60
TABLA Nº 5 DISTRIBUCIÓN DE PERSONAS SEGÚN NÚMERO DE HIJOS ............. 61
TABLA Nº 6. DISTRIBUCIÓN DE PERSONAS POR HÁBITOS DE COMER EN EL
LUGAR DE TRABAJO ....................................................................................................... 62
TABLA Nº 7 DISTRIBUCIÓN DE PERSONAS SEGÚN SI FUMAN EN EL LUGAR DE
TRABAJO ............................................................................................................................ 63
TABLA Nº 8. DISTRIBUCIÓN DE PERSONAS SEGÚN INGIEREN ALCOHOL ........ 64
TABLA Nº 9. DISTRIBUCIÓN DE PERSONAS SEGÚN USO DE MEDIDAS DE
BIOSEGURIDAD ................................................................................................................ 65
xii
LISTA DE GRÁFICOS
GRÁFICO Nº 1. DISTRIBUCIÓN DE PERSONAS SEGÚN SEXO ................................. 57
GRÁFICO Nº 2. DISTRIBUCIÓN DE PERSONAS SEGÚN EDAD ............................... 58
GRÁFICO Nº 3. DISTRIBUCIÓN DE PERSONAS SEGÚN ESTADO CIVIL ............... 59
GRÁFICO Nº 4. DISTRIBUCIÓN DE PERSONAS SEGÚN RESIDENCIA ................... 60
GRÁFICO Nº 5. DISTRIBUCIÓN DE PERSONAS SEGÚN NÚMERO DE HIJOS ........ 61
GRÁFICO Nº 6. DISTRIBUCIÓN DE PERSONAS POR HÁBITOS DE COMER EN EL
LUGAR DE TRABAJO ....................................................................................................... 62
GRÁFICO Nº 7 DISTRIBUCIÓN DE PERSONAS SEGÚN SI FUMAN EN EL LUGAR
DE TRABAJO ...................................................................................................................... 63
GRÁFICO Nº 8. DISTRIBUCIÓN DE PERSONAS SEGÚN INGIEREN ALCOHOL .... 64
GRÁFICO Nº 9. DISTRIBUCIÓN DE PERSONAS SEGÚN USO DE MEDIDAS DE
BIOSEGURIDAD ................................................................................................................ 65
xiii
LISTA DE ANEXOS
ANEXO Nº 1 CUESTIONARIO PARA EL ESTUDIO DE ABERRACIONES
CROMOSOMICAS .............................................................................................................. 91
ANEXO Nº 2. FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO DE TESIS ...... 95
xiv
Tema: “Determinación de aberraciones cromosómicas en cariotipo de linfocitos humanos
producido por uso de amalgama de plata en odontólogos de las provincias de Chimborazo y
Napo en periodo marzo-julio 2016”
Autor: Andrea Carolina Cabezas Mayorga
Tutor: Dr. Iván Ramiro López Pulles
RESUMEN
Las obturaciones con amalgama se han utilizado durante décadas y han demostrado ser
seguras y resistentes al desgaste. Los dentistas han encontrado que las amalgamas son
seguras, confiables y eficaces para las restauraciones, los profesionales de odontología
realizan la preparación y obturación en los pacientes por lo que están expuestos a mercurio
y sus vapores.
No existe unanimidad en cuanto al umbral medio de toxicidad humana; la investigación
actual en salud ha establecido los límites de toxicidad del mercurio entre 50 y 160 μg/día.
En salud ocupacional esta vía es la más importante y, tanto el mercurio elemental como el
inorgánico y sus compuestos, puede ingresar por inhalación y alcanzar la sangre con una
eficiencia del 80%.
Se realizó un estudio tipo retrospectivo con 30 profesionales odontólogos expuestos a
mercurio y 30 controles estudiantes de Facultad de Ciencias Médicas sin exposición a
mercurio, a los cuales se les realizo una encuesta y extracción de una muestra de 5 cc de
sangre venosa con la que se realizó cariotipo para análisis de metafases cromosómicas de
linfocitos.
Se encontró un aumento de aberraciones cromosómicas estadísticamente significativo p =<
0,05 en los profesionales odontólogos expuestos a mercurio en comparación con el grupo
control en todas las aberraciones siendo más en aberraciones de tipo rupturas cromatídicas
y tipo rupturas cromosómicas, fragmentos acéntricos en otras aberraciones tipo anillo,
dicéntricos, inestabilidad; pues hay en los expuestos pero no debe visualizarse normalmente
por lo que no hay como hacer la pruebas pero nos indica riesgos clastogénicos y
cancerígenos de la exposición ocupacional a mercurio.
Con respecto a los síntomas clínicos, la mayoría de expuestos 96, 7% y controles 90% no
presenta sintomatología de toxicidad para mercurio siendo estos subclínicos. Se aprecia que
el 36,7% de los expuestos y el 40 % de los controles no usan todas las medidas de
bioseguridad lo que indica riesgo en la manipulación de elementos tóxicos; se concluye que
hay un aumento de aberraciones cromosómicas en los profesionales odontólogos expuestos
a mercurio en comparación con el grupo control en todas las aberraciones cromosómicas lo
que nos indica riesgos clastogénicos y cancerígenos de la exposición a mercurio
PALABRAS CLAVES: MERCURIO / ABERRACIONES CROMOSOMICAS /
ODONTOLOGOS
Tittle: “Determination of chromosome aberration cariotipo human lymphocyte produced
by use of silver in odontólogos amalgama provinces of Chimborazo and Napo in period
march – july 2016”
xv
Author: Andrea Carolina Cabezas Mayorga
Tutor: Dr. Iván Ramiro López Pulles
ABSTRACT
Amalgam fillings have been used for decades and have proven to be safe and wear
resistant. Dentists have found that amalgams are safe, reliable and effective for restorations,
dental professionals perform the preparation and obturation in patients so they are exposed
to mercury vapors.
There is no unanimity as to the average threshold of human toxicity; the current health
research has established the limits of mercury toxicity between 50 and 160 mg / day.
Occupational health in this way is the most important and both the inorganic elemental
mercury and its compounds can enter inhaled and reach the blood with an efficiency of
80%.
It is a retrospective study of 30 dental professionals exposed to mercury and 30 students of
Faculty of Medical Sciences controls without exposure to mercury. To whom they
conducted a survey and removal of a sample of 5 cc of venous blood with which karyotype
analysis was performed to lymphocyte metaphases.
increased chromosomal aberrations statistically significant p = <0.05 dental professionals
exposed to mercury compared to the control group in all chromatid aberrations being
aberrations more chromatid breaks type and type chromosome breaks, acentric fragments
found in other ring type aberrations, dicentric, instability; as there are in exposed but should
not be displayed normally so there is no way to test but it indicates the clastogenic and
carcinogenic risks of occupational exposure to mercury.
Regarding clinical symptoms, most exposed 96 and Controls 7% 90% no symptoms of
toxicity to mercury being these subclinical. It shows that 36.7% of those exposed and 40%
of controls do not use all biosecurity measures indicating risk in handling toxic elements; it
is concluded that there is an increase of chromosomal aberrations in professional dentists
exposed to mercury compared to the control group in all chromosomal aberrations which
indicates clastogenic and carcinogenic risks from exposure to mercury
KEYWORDS: MERCURY / CHROMOSOME / ABERRATION/
ODONTOLOGO
1
INTRODUCCIÓN
Entre los materiales de restauración que con mayor frecuencia se utilizan actualmente en
odontología, podemos citar los siguientes: la amalgama de plata y mercurio los composites
entre cuyas ventajas podemos citar que resultan más estéticos y se adhieren a los tejidos
dentarios, pero tienen el inconveniente de necesitar una sequedad a veces difícil de
conseguir.
Con el desarrollo de la adhesión a los tejidos dentales, las resinas compuestas
revolucionaron la odontología desde hace aproximadamente 50 años (Ferracane J 2011).
Esto coincide con la preocupación de los dentistas a nivel mundial sobre la
biocompatibilidad de la amalgama de plata, debido que, los vapores de mercurio liberado
por ésta, causan alteraciones en los sistemas nervioso, renal o respiratorio (Bernhoft R
2012). Por lo tanto, unos de los motivos principales para el cambio de este tipo de
obturador dental por resinas compuestas de fotocurado era la seguridad biológica (Mutter J
2007), sin apartar los requerimientos estéticos que cada vez tenían mayor auge conforme se
desarrollaban mejores propiedades ópticas para estos materiales resinosos (Ferracane J
2011). Sin embargo, la biocompatibilidad a nivel genético de las resinas compuestas no es
clara ya que estudios afirman que la acción genotóxica de éstas es causada por liberación de
monómeros residuales al medio oral, los cuales surgen de la polimerización incompleta del
material (Polydorou O 2007, Polydorou O 2009) causando una serie de alteraciones
metabólicas a nivel cromosomal comparables con las que pueden presentar la amalgama de
plata (Di Pietro A 2008). Consecuentemente, la creciente prevalencia de cáncer en la
cavidad oral (Wunsch V 2002), genera dudas sobre la inocuidad de varios materiales
dentales de amplio uso en la población. En la mayoría de los casos, la etiología de esta
patología es desconocida, por lo tanto, es necesario un monitoreo del daño cromosomal en
células del epitelio bucal en contacto con materiales restaurativos como las resinas
compuestas para determinar si pueden dar origen a esta u otras enfermedades
2
El mercurio cumple una serie de requisitos que lo vuelven sujeto de la atención por parte de
Salud Pública: tiene un significativo peligro (datos de toxicidad/ecotoxicidad importantes);
la exposición de la población es amplia y diversa, incluyendo situaciones laborales y
generales; es creciente la preocupación respecto de la dispersión de su uso y de los
mecanismos posibles de prevención. Por otro lado, el mercurio es un tóxico de interés a
nivel internacional por el volumen de producción de insumos y elementos que lo contienen,
la magnitud de su empleo, dados los múltiples y diversos procesos y utilidades en las que el
mercurio interviene
La exposición al mercurio ha sido asociada con efectos tan disímiles como infartos de
miocardio, autismo, fibromialgias, síndrome de fatiga crónica, lupus eritematoso sistémico,
Demencia, mal de Parkinson, Alzheimer, esclerosis múltiple, otros cuadros neurológicos,
metabólicos, hormonales, renales, dermatológicos, etc. Si bien la discusión científica no
está cerrada para varios de estos efectos y el tipo y grado de asociación todavía no está
establecido, la diversidad y la gravedad de los cuadros explican la preocupación de
profesionales y población general respecto de la exposición a compuestos de mercurio.
Las personas pueden estar expuestas a vapor de mercurio, a sus sales inánicas y compuestos
orgánicos; cada estado de oxidación, así como cada especie química, da lugar a efectos
característicos sobre la salud.
Las vías de ingreso del mercurio al organismo son la dérmica, inhalatoria, parenteral y
digestiva. Además de los datos de concentración y tiempo, son factores (biológicos) a tener
en cuenta en la exposición: edad, género, estado fisiológico, masa corporal, estado de
nutrición, enfermedades preexistentes.
En los estudios de genotoxicidad, los sistemas “in vitro” constituyen el primer paso para la
identificación de efectos. Una vez que el mutágeno interacciona con la molécula de ADN,
se producen en ella, tras cortos periodos de tiempo (minutos e incluso segundos), daños
estructurales cuya naturaleza está en función de las características físico-químicas del
3
compuesto. Existe un importante grupo de sustancias con capacidad genotóxica (algunas de
ellas tras ser metabolizadas), que forman enlaces covalentes con la molécula de ADN,
dando lugar a los llamados aductos. En los últimos años se han desarrollado diferentes
metodologías capaces de cuantificarlos. (Poirier M 1984; Santella R 1988)
Inicialmente mediante estudios in vitro varios autores evaluaron la capacidad citotóxica y
genotóxica de los monómeros dentales, aunque sus mecanismos no están totalmente claros,
recientes hallazgos identifican al dimetacrilato de trietilenglicol comonómero (TEGDMA)
y el 2 hidroxietil metacrilato (HEMA), entre otros, como causantes de alteraciones en el
ciclo celular mediante la inhibición de los niveles de glutatión (GSH), el cual funciona
como antioxidante natural protegiendo la célula de los daños causado por especies reactivas
de oxígeno (ROS), quienes pueden activar diferentes vías de apoptosis celular (Friberg L
1974, ACGIH 2007, Magdo H 2007- Vaca R 2013). La transformación del daño en el ADN
a mutación no suele ser inmediata sino a largo plazo (Azqueta A 2009) y, en determinadas
concentraciones estos monómeros dentales tienen un alto potencial carcinogénico
(Arencibia D 2014)
En varios estudios in vitro se encontró , un aumento del número de formación de
micronúcleos en cultivos de células de fibroblastos en contacto con diferentes
concentraciones de Bis-GMA, TEGDMA y HEMA (Shannon M 1988, WHO 2003)
mediante un estudio in vitro en donde evalúa la acción del Bis-GMA en linfocitos
humanos, encontró que este puede llegar a causar un amplio espectro de daño al ADN
mediante la interacción directa con este causando una rotura de cadena doble, por lo tanto
se puede concluir que esto causa el retraso en la fase S del ciclo celular. De esta misma
manera. El daño genotóxico causado por estos compuestos en fibroblastos gingivales.
(Schweikl et al 2006)
Estudios sugieren que existiría asociación entre la presencia de micronúcleos, como
marcador de genotoxicidad, y la exposición laboral de los odontólogos al mercurio. (Ray M
2005, Letaj K 2012).
4
Para analizar los diversos tipos de daño cromosómico se utilizan marcadores de efecto
como: Aberraciones cromosómicas, Intercambio de Cromátidas Hermanas, Micronúcleos,
Ensayo Cometa y adultos por H.P.L.C porque son los instrumentos con mayor validación y
efectividad en estudios de poblaciones humanas expuestas a mezclas genotóxicas
(Natarajan A et al 1980)
Durante siglos la técnica de aberraciones cromosómicas ha presentado la mayor
sensibilidad en la identificación y diagnóstico de las poblaciones expuestas a mútagenos,
carcinógenos y teratógenos (Bonassi S et al 2008)
La frecuencia de aberraciones está relacionada con abortos (Huttner E 1999), cáncer
(Vodicka P 2010), retraso mental (Feliubadalò M et al, 2006) y otras patologías.
En este contexto el problema causado por la exposición a mercurio en la elaboración de la
amalgama de plata para la obturación de caries, con la finalidad de contribuir con la
detección de riesgo en los odontólogos permitió analizar la presencia de aberraciones
cromosómicas, con el objetivo de mostrar los efectos clastogénicos del mercurio y los
efectos de las enfermedades cromosómicas.
5
CAPITULO I
1. EL PROBLEMA
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
El mercurio es ubicuo en el entorno y por consecuencia, cualquier ser humano,
independientemente de su edad o localización, está expuesto a una u otra forma de
mercurio. La mayor fuente ambiental de mercurio son los procesos de desgastado natural de
la corteza terrestre (erupciones volcánicas, terremotos, erosión). El mercurio, en forma de
vapor o de compuestos inorgánicos, ya estaba presente en el ambiente antes de que
evolucionaran las primeras células vivientes. En los primeros estadios de la evolución se
abrió un nuevo capítulo: la metilación del mercurio inorgánico por parte de
microorganismos acuáticos. La actividad industrial puede aumentar la exposición hasta
alcanzar niveles tóxicos, ya sea directamente, o a través del uso inadecuado del metal
líquido o de compuestos mercuriales. (Magos L 2006).
La exposición de la población general proviene de tres fuentes principales: el consumo de
pescado (metil mercurio), las vacunas (etil mercurio) y las amalgamas dentales (vapor de
mercurio y mercurio inorgánico). Cada una de las distintas especies de mercurio tiene un
perfil toxicológico específico y unos síntomas clínicos. (Peraire M 2011)
La concentración urinaria de mercurio promedio en la población general en Estados Unidos
es de 0.72 μg/l (IC 95%: 0.6-0.8), y la concentración sanguínea promedio es de 0.34 μg/l
(IC 95%: 0.3-0.4). En Europa y otras partes del mundo las concentraciones sanguíneas son
discretamente mayores. Las concentraciones urinarias promedio aumentan en relación al
número de superficies de amalgamas dentales, mientras que las concentraciones sanguíneas
promedio aumentan en función del consumo de pescado. (Clarkson T 2003).
6
Las obturaciones dentales de amalgama constituyen la fuente principal de exposición
permanente de bajo nivel al vapor de mercurio (Hg°) y al mercurio inorgánico (Hg (II))
para la población general. (Peraire M 2011)
La dosis de mercurio absorbido procedente de la amalgama es de 2.7 µg/día/persona para
una cantidad promedio de 7.4 obturaciones. Si esta cantidad consistiera enteramente en
mercurio inorgánico, estaría muy por debajo de la cifra de 15 µg/día para una persona de 65
kg que la OMS considera como ingesta tolerable de mercurio inorgánico. (Peraire M 2011)
La determinación del nivel de mercurio inorgánico en el plasma y en los eritrocitos es el
indicador de la absorción del mercurio procedente de la amalgama. La determinación del
mercurio total en sangre total incluye un 47% de mercurio orgánico, incluso en poblaciones
con baja ingesta de pescado. Debido a su gran movilidad en el organismo, el metilmercurio
se distribuye uniformemente en los tejidos a los pocos días después de su absorción.
(Clarkson T 2003).
En la sangre, una pequeña porción se une a las proteínas plasmáticas, mientras que el 90%
o más se acumula en los eritrocitos. Es conocido que el mercurio inorgánico se excreta a
partes iguales por vía intestinal y renal, mientras que el mercurio orgánico se elimina
predominantemente por vía intestinal
Diversas investigaciones epidemiológicas no han aportado ninguna evidencia del papel de
la amalgama en la posible causa o exacerbación de trastornos degenerativos como la
esclerosis lateral amiotrófica, la enfermedad de Alzheimer, la esclerosis múltiple o el
Parkinson. La extracción de las obturaciones de amalgama produce un aumento transitorio
de los niveles de mercurio en sangre inmediatamente después de extraer las obturaciones de
amalgama, pero de pequeña magnitud y que se normaliza a los 100 días. (Peraire M 2011)
Casos de envenenamiento por inhalación de mercurio son conocidos desde hace siglos. La
intoxicación crónica por mercurio se caracteriza por temblor intencional, gingivitis con
7
salivación excesiva y eretismo. El eretismo consiste en un comportamiento extraño con
excitación, timidez excesiva e incluso agresividad. Estos signos están presentes después de
exposiciones prolongadas, con niveles urinarios de más de 300 µgHg/L1. Sin embargo, las
concentraciones urinarias de las personas con obturaciones de amalgama (2-4 μgHg/L)
están muy por debajo de las concentraciones encontradas en personas con exposición
ocupacional al mercurio (20-50 μgHg/L). Ahora bien, la masticación excesiva, tal como
ocurre con los fumadores que intentan dejar de fumar masticando chicles de nicotina
(utilización regular de chicles de nicotina durante un mínimo de 6 meses), puede conducir a
niveles urinarios de hasta 20 μg Hg/g creatinina, aproximándose a los límites de seguridad
ocupacional. (Magos L 2006, Peraire M 2011).
Los Odontólogos utilizan en su práctica cotidiana una serie de biomateriales susceptibles de
ejercer efectos tóxicos o alergizantes sobre los pacientes y el odontólogo. La amalgama es
un ejemplo conocido y actualmente objeto de una gran polémica.
El mercurio ha sido acusado de ser un agente tóxico que causa alteraciones graves de la
salud, tales como esclerosis múltiple , la enfermedad de Alzheimer, encefalitis mialgicas,
epilepsia, etc; sin que pruebas fehacientes hayan sido presentadas, y con la gran divergencia
de opiniones que consideran que la mayoría de los trabajos presentados para respaldar los
efectos adversos del mercurio y la amalgama, no pueden ser considerados por tener errores
en el diseño de la investigación, o en el análisis estadístico, obteniendo conclusiones que no
tienen relación con los resultados expuestos. Por otra parte, sabemos que ciertas formas de
alergia al mercurio están relacionadas con la aparición de reacciones liquenoideas, aunque
no es el único factor implicado. (Torres M 2002)
El mercurio altera el ciclo celular inhibiendo la formación del huso mitótico, debido a su
interferencia con los microtubulos, perturba también el potencial de excitabilidad de las
membranas celulares, altera los canales iónicos, produce radicales libres reaccionando con
los grupos sulfidrilos y reduciendo las actividades enzimáticas asociadas a las membranas.
8
In vitro, el mercurio ejerce efectos sobre el músculo vía sarcolema, el retículo
sarcoplasmático y las proteínas contráctiles. (Oliveira E 1994, Torres M 2002) Esto se
traduce en alteraciones musculares serias donde ciertos reportes clínicos han descrito
patologías oculomotoras por intoxicación mercurial. (Rodríguez L 1994)
Hoy en día hay algunas pruebas de que el mercurio puede causar cáncer a los seres
humanos, aunque éstas están lejos de ser concluyentes: la IARC (Agencia Internacional
para la Investigación del Cáncer) ha clasificado el mercurio como "posiblemente
carcinógeno para el ser humano". (IARC 2011).
1.2 DELIMITACIÓN
Las investigaciones que se relacionan con el tema de la genotoxicidad adquieren cada día
mayor importancia a nivel mundial, esto se debe al creciente deterioro del ambiente al que
se encuentra expuesto el hombre moderno (Angerer J et al 2007).
Existen tres razones fundamentales que justifican la preocupación por la exposición del
hombre a los agentes mutagénicos. Primero, el incremento en el grado de mutación de las
células germinales (óvulos, espermatozoides y sus precursores) lo cual provocará el
aumento de las enfermedades genéticas en futuras generaciones.
Segundo, la existencia de una estrecha relación entre la inestabilidad genómica de células
somáticas con el cáncer y las enfermedades degenerativas crónicas (Azqueta A et al 2009).
Tercero, el origen ambiental del cáncer (Azqueta A 2009; Lamadrid et al 2011).
Los Odontólogos utilizan en su práctica cotidiana una serie de biomateriales susceptibles de
ejercer efectos tóxicos o alergizantes sobre los pacientes y el odontólogo. La amalgama es
un ejemplo conocido y actualmente objeto de una gran polémica.
9
El mercurio ha sido acusado de ser un agente tóxico que causa alteraciones graves de la
salud, tales como esclerosis múltiple , la enfermedad de Alzheimer, encefalitis mialgias,
epilepsia, etc; sin que pruebas fehacientes hayan sido presentadas, y con la gran divergencia
de opiniones que consideran que la mayoría de los trabajos presentados para respaldar los
efectos adversos del mercurio y la amalgama, no pueden ser considerados por tener errores
en el diseño de la investigación, o en el análisis estadístico, obtención de muestras.
Las informaciones relativas a la toxicidad por ingestión, indican como dosis letal 4g de
cloruro de mercurio. La intoxicación con mercurio se inicia en una primera fase con dolores
como quemaduras en el pecho, una decoloración de las mucosas, alteraciones
gastrointestinales violentas, vómitos y diarreas sangrantes, acompañadas por una sensación
de gusto metálico en la boca, taquicardia, pulso débil, palidez, desmayo, estado de shock y
colapso circulatorio. La muerte del paciente se produce rápidamente a partir de este estado.
La identificación del daño cromosómico por la exposición ambiental, laboral o
antropogénica a mezclas genotóxicas, está considerado como un factor de riesgo primario
en el origen de aberraciones cromosómicas numéricas y estructurales, resultado de la
distribución desequilibrada del material genético durante de fases G₁, S Y G₂ del ciclo
celular (WHO 2001)
Las mezclas genotóxicas poseen la capacidad de interactuar directa o indirecta con el ADN
que dependiendo del tipo y duración de la exposición podría ocasionar daños reversibles e
irreversibles en la compleja maquinaria cromosómica. Estos efectos provocarían el inicio
de manifestaciones clínicas involucradas en procesos patológicos a corto o largo plazo.
Estas sustancias también pueden intervenir sobre los componentes celulares ligados a la
función cromosómica, con proteínas de compactación de la cromatina, con enzimas que
participan en la replicación o reparación del ADN, así ocasionar micro o macro lesiones en
10
células somáticas y/o germinales que pueden causar mutaciones permanentes (Mudry C
2006).
Para analizar los diversos tipos de daño cromosómico se utilizan marcadores de efecto
como: Aberraciones cromosómicas, Intercambio de Cromátides Hermanas, Micronúcleos,
Ensayo Cometa y aductos por H.P.L.C porque son los instrumentos con mayor validación y
efectividad en estudios de poblaciones humanas expuestas a mesclas genotóxicas
(Natarajan A 1980)
Durante siglos la técnica de Aberraciones Cromosómicas ha presentado la mayor
sensibilidad en la identificación y diagnóstico de poblaciones expuestas a mutágenos,
carcinógenos y teratógenos. La frecuencia de aberraciones está relacionada con abortos
(Huttner E 1999, Bonassi S 2008)
Se demoninan genotóxicos a las sustancias o compuestos que interactùan directa o
indirecatmente con el ADN causando daño a dosis subtóxicas (ICPEMC 1983) y la mayoría
poseen activación metabolica (Cohen y Ellwein, 1991). Además, pueden interferir en el
equilibrio del ciclo celular ocasionando aberraciones de tipo estructural y /o numerica
(Natarajan A 2003)
Por lo tanto el grado de modificacion dependerá de la reparcion parcial o total del daño a
nivel bioquímico o por la interracion entre factores endógenos así, los efectos tóxicos en los
mecanismos moleculares y celulares por esta exposicion pueden desencadenar alteraciones
clínicas, genéticas o toxicológicas por la exposición aguda o crónica (Sarasin V 2003).
Los resultados de estudios en grupo vulnerables expuestos a genotóxicos indican, una
mayor probabilidad de aberraciones cromosómicas que pueden inducir inestabilidad
genética y/o genómica mutaciones y fragilidad cromosómica,enfermedades degenerativas
crónicas y cáncer (Mortelmans R 2004)
11
1.3 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
El debate científico y social por conocer si existen efectos genéticos causados por
amalgama de Plata en los odontólogos, han incrementado el interés por determinar los
daños, parciales o totales, a nivel cromosómico. Si además, estas personas permanecen en
constante exposición a una variedad de elementos mercuriales, compuestos categorizados
como genotóxicos por su capacidad para interactuar con el ADN. Bajo estos antecedentes
la actual investigación platea la siguiente pregunta:
¿Existen aberraciones cromosómicas por uso de amalgama de mercurio en
odontólogos de las provincias de Chimborazo y Napo?
1.4 PREGUNTAS DIRECTRICES
¿Qué tipo de aberraciones cromosomicas registran los odontólogos en la zona de estudio?
¿Existen diferencias significativas de los grupos cromosómicos entre el
grupo expuesto y no expuesto?
¿Existe relación entre la presencia de aberraciones cromosomicas y la
exposición constante a mezclas genotóxicas?
1.4 OBJETIVOS
1.4.1 Objetivo General
Establecer la determinación de aberraciones cromosómicas presentes en los
odontólogos expuestos a amalgama de plata en relación al grupo control de estudiantes de
medicina.
12
1.4.2 Objetivos Específicos
Determinar las aberraciones cromosómicas producidas por la contaminación de
mercurio presentes en los odontólogos expuestos a amalgama de plata en relación al
grupo control de estudiantes de medicina
Comparar si existe diferencias significativas entre los grupos cromosómico de los
odontólogos expuestos a amalgama de plata en relación al grupo control de
estudiantes de medicina
1.5 JUSTIFICACIÓN
El término citogenética hace referencia a la parte de la genética enfocada al estudio de la
estructura y el comportamiento de los cromosomas, así como a las implicaciones genéticas
derivadas de su estudio El análisis de los cromosomas es uno de los test de diagnóstico más
comúnmente utilizado en citogenética (Ferrer A 2003).
Un biomarcador se define como aquellas alteraciones celulares, bioquímicas o moleculares
que son medibles en medios biológicos tales como tejidos humanos, células o fluidos. Más
recientemente, la definición se ha ampliado para incluir características biológicas que se
pueden medir objetivamente y pueden evaluarse como un indicador de procesos biológicos
normales, patogénicos o respuestas farmacológicas a una intervención terapéutica (Fabregat
S 2013, Ferrer A. 2003).
De acuerdo a esto, un biomarcador de genotoxicidad se considera aquella respuesta
biológica y cuantificable de un organismo vivo, traducida en una alteración temprana en el
material genético, como resultado de una acción provocada por un determinado agente
genotóxico (agente físico o químico que produce un daño en el material genético celular).
(Fabregat S 2013)
13
La toxicidad del mercurio está directamente relacionada con su estado químico. En salud
ocupacional, la vía más importante de incorporación de este metal es mediante la
inhalación, debido a que tanto el mercurio elemental como el inorgánico y sus compuestos,
puede ingresar por esta vía y alcanzar la sangre con una eficiencia del 80 % (Ramírez A
2008)
No existe unanimidad en cuanto al umbral medio de toxicidad humana; la investigación
actual en salud ha establecido los límites de toxicidad del mercurio entre 50 y 160 µg/día
(Zenz C 1988, Ellemhorn M 1996).
Estudios han demostrado que el aumento en la generación de especies reactivas del oxígeno
(ERO), la depleción del glutatión reducido (GSH) y la inhibición de la actividad de las
principales enzimas antioxidantes, son los mecanismos más importantes mediante los
cuales el mercurio induce daño oxidativo, provoca afectaciones en el estado redox celular
y, por tanto, daños celulares (Flora S 2008)
El Hg elemental está presente en numerosos instrumentos de medida (termómetros,
barómetros), interruptores y tubos quirúrgicos especiales, así como en las amalgamas
dentarias, en las que supone el 50% de materiales usados en odontología. (WHO 1976, Yip
L 2001).La liberación antropogénica ambiental se calcula en 2.000 toneladas al año
(ATSDR 1992, Ferrer A 2003) esta producción sube a producción mundial de mercurio que
se estima en 10.000 toneladas por año en el 2008 para el uso en la mayoría varios campos
tales como la industria, la minería y la odontología, con Canadá, Rusia y España los
principales productores. La emisión naturales el mercurio es debido a la gasificación de la
corteza de la tierra, las emisiones volcánicas y evaporación natural los cuerpos de agua. La
extracción de oro y plata, extracción del mercurio, la quema de combustibles fósiles y de la
fabricación de cemento son ejemplos fuentes antropogénica de mercurio (Grigoletto J
2008)
14
Los biomarcadores de genotoxicidad representan el reflejo de determinados efectos
biológicos que pueden ser cuantificados a través de distintas variables (Ferrer A 2003).
Un biomarcador citogenético será aquel que nos permita observar y cuantificar, mediante el
estudio de la estructura y comportamiento de los cromosomas, las alteraciones genéticas
producidas por los xenobióticos. Los biomarcadores citogenéticos son frecuentemente
usados en estudios de biomonitorización de humanos como parámetros para evaluar el
impacto de factores ambientales, ocupacionales y médicos en la estabilidad genética
(Battershill et al 2008).
Su sensibilidad a la hora de medir la exposición a xenobióticos y su papel como
indicadores tempranos de riesgo de cáncer han contribuido a su éxito. Si se seleccionan
aquellos biomarcadores citogenéticos que reflejen una alteración genética reconocida,
asociada con un deterioro de la salud o posible aparición de una enfermedad, los
generalmente más utilizados (Norppa H 2004; Bonassi S et al 2005) son los micronúcleos,
los intercambios de cromátidas hermanas (Sister Chromatid Exchanges; SCEs) y las
alteraciones cromosómicas (Chromosome Aberrations; CAs).
Las alteraciones cromosómicas estructurales son indicadores de exposición a genotóxicos y
de efectos mutagénicos. Aunque en sí no constituyen mutaciones porque, normalmente,
conducen a la muerte de la célula o de su progenie, pueden originarse cuando los
cromosomas rotos se restituyen o intercambian fragmentos entre ellos. Por esto se puede
asumir que todos los agentes que producen roturas cromosómicas también inducen
mutaciones.
El Instituto Nacional de Seguridad e Higiene del Trabajo del Ministerio de Trabajo y
Asuntos Sociales de España publicó la Nota Técnica 354 (NTP 354, 1994) correspondiente
a las técnicas citogenéticas utilizadas en el control biológico de la exposición a
genotóxicos, y se afirmó en dicho documento que:
15
1. Los cambios en la estructura de los cromosomas fueron una de las primeras formas
conocidas de lesión genética producida por la exposición a agentes físicos o químicos.
(Norppa H 2004; Bonassi S et al., 2005)
2. El control biológico es una metodología especialmente interesante para la evaluación de
la exposición a agentes potencialmente cancerígenos (para los que no se conoce la
existencia de niveles umbral de seguridad, el tiempo de latencia entre la exposición, el
efecto suele ser muy largo y los efectos finales dependen en gran medida de variaciones
interindividuales). (Norppa H 2004; Bonassi S et al., 2005)
3. La base para la aplicación de las técnicas citogenéticas para el control biológico de
exposición a genotóxicos es el principio de que el grado de lesión genética en tejidos no
diana (en este caso, linfocitos de sangre periférica), refleja lo que ocurre en las células
verdaderamente importantes en el potencial desarrollo de un proceso cancerígeno. De esta
forma, los linfocitos de sangre periférica pueden ser contemplados tanto como indicadores
de la exposición como del efecto producido en otras células del organismo. (Norppa H
2004; Bonassi S et al 2005)
Las Alteraciones cromosómicas: se han usado como biomarcadores en una gran cantidad de
estudios, tanto in vivo como in vitro, de la evaluación de efectos mutagénicos de diferentes
químicos (Bonassi S et al 2008)
Los metales tóxicos son un grupo de minerales que no poseen una función conocida en el
cuerpo y son, de hecho, dañinos. Hoy, la humanidad está expuesta a los niveles más altos
de plomo, mercurio, arsénico, aluminio, cobre, estaño, antimonio, bromo, bismuto y
vanadio de toda la historia. De hecho cada uno de nosotros tiene cantidades excesivas de
algunos o de todos ellos. (Bonassi S et al 2008)
16
Metales tan conocidos y utilizados como el plomo, mercurio, cadmio, niquel, vanadio,
cromo, cobre, aluminio, arsénico o plata, etc., son sustancias tóxicas si están en
concentraciones altas. Especialmente tóxicos son sus iones y compuestos. (Tulas, 2006)
Los efectos nocivos del mercurio están científicamente corroborados y entre ellos figuran
graves daños neurológicos, además de causar deformación fetal cuando la víctima de la
intoxicación es una mujer embarazada.
El mercurio se puede absorber por la vía respiratoria por el hecho de tener un punto de
ebullición muy bajo, este tiene la capacidad de acumularse dentro el organismo además de
que en pequeñas concentraciones es capaz todavía de producir efectos a la salud como
cáncer.
La exposición al nivel local del Mercurio ocasiona irritación de la piel, mucosa y es
sensibilizante de la piel. La exposición generalizada al Mercurio en casos de intoxicaciones
agudas fuertes, produce una intensa irritación en las vías respiratorias, es productor de
bronquitis, neumonías, bronqueolitis, etc.
En intoxicaciones crónicas y a dosis bajas produce debilidad, pérdida de peso, diarrea,
inflamación de encías, fatiga, sabor metálico, insomnio, indigestión, etc. En intoxicaciones
crónicas y a dosis altas produce: irritabilidad, alucinaciones, llanto, excitabilidad,
depresiones, tristeza, psicosis. En casos de exposición a altas dosis en forma oral, colapsa el
aparato digestivo, siendo mortal en horas.
El mercurio tiene diversos efectos adversos, importantes y documentados, sobre la salud
humana y el medio ambiente de todo el mundo. El mercurio y sus compuestos son
sumamente tóxicos, especialmente para el sistema nervioso en desarrollo. El nivel de
toxicidad en seres humanos y otros organismos varía según la forma química, la cantidad,
la vía de exposición y la vulnerabilidad de la persona expuesta. Los seres humanos pueden
17
estar expuestos al mercurio de diversas formas, incluido, entre otras cosas, el consumo de
pescado, los usos ocupacionales y domésticos, las amalgamas dentales y las vacunas que
contienen mercurio. (PNUMA 2005)
La Agencia Internacional de Investigación del Cáncer (IARC) ha determinado que la
evidencia de carcinogenicidad de Mercurio y compuestos de Mercurio en humanos y
animales es inadecuada. Las evaluaciones generales del IARC para compuestos de
Mercurio inorgánico y Mercurio metálico indican que no se puede clasificar como
carcinogenicidad en humanos Grupo 3 (CCSSO 2006, IARC-OMS 2015).
En la mayoría de los estudios no se observaron porcentajes elevados de cáncer en personas
con exposición ocupacional. Los tumores cerebrales aumentaron en dentistas y enfermeras
dentales expuestas a mercurio metálico, pero este resultado no se observó en otras
poblaciones similares.
En otro estudio, cáncer de pulmón y de próstata fueron asociados con exposición al
Mercurio metálico. No se puede interpretar otros estudios debido a las limitaciones del
diseño del estudio tales como exposiciones a químicos múltiples. (CCSSO 2006).
18
CAPITULO II
2. MARCO TEÓRICO
2.1 MARCO LEGAL GUBERNAMENTAL
En la sección séptima de la salud en el Art.32 dice:
Art. 32.- La salud es un derecho que garantiza el Estado, cuya realización se vincula al ejercicio
de otros derechos, entre ellos el derecho al agua, la alimentación, la educación, la cultura física,
el trabajo, la seguridad social, los ambientes sanos y otros que sustentan el buen vivir.
En la Sección segunda de salud dice:
Art. 358.- El sistema nacional de salud tendrá por finalidad el desarrollo, protección y
recuperación de las capacidades y potencialidades para una vida saludable e integral, tanto
individual como colectiva, y reconocerá la diversidad social y cultural.
Art. 359.- El sistema nacional de salud comprenderá las instituciones, programas, políticas,
recursos, acciones y actores en salud; abarcará todas las dimensiones del derecho a la salud;
garantizará la promoción, prevención, recuperación y rehabilitación en todos los niveles; y
propiciará la participación ciudadana y el control social.
Art. 360.- El sistema garantizará, a través de las instituciones que lo conforman, la promoción de
la salud, prevención y atención integral, familiar y comunitaria, con base en la atención primaria
de salud; articulará los diferentes niveles de atención; y promoverá la complementariedad con las
medicinas ancestrales y alternativas.
La red pública integral de salud será parte del sistema nacional de salud y estará conformada por
el conjunto articulado de establecimientos estatales, de la seguridad social y con otros
proveedores que pertenecen al Estado, con vínculos jurídicos, operativos y de
complementariedad.
19
Art. 361.- El Estado ejercerá la rectoría del sistema a través de la autoridad sanitaria nacional,
será responsable de formular la política nacional de salud, y normará, regulará y controlará todas
las actividades relacionadas con la salud, así como el funcionamiento de las entidades del sector.
Art. 362.- La atención de salud como servicio público se prestará a través de las entidades
estatales, privadas, autónomas, comunitarias y aquellas que ejerzan las medicinas ancestrales
alternativas y complementarias.
Los servicios de salud serán seguros, de calidad y calidez, y garantizarán el consentimiento
informado, el acceso a la información y la confidencialidad de la información de los pacientes.
Los servicios públicos estatales de salud serán universales y gratuitos en todos los niveles de
atención y comprenderán los procedimientos de diagnóstico, tratamiento, medicamentos y
rehabilitación necesarios.
2.2 MERCURIO
El mercurio es un metal blanco plateado muy tóxico, el único en estado líquido a 0ºC, muy denso
y poco compresible; de tensión superficial muy alta y débil reacción calorífica, posee gran
capacidad de amalgamar a casi todos los metales. Se evapora a 13°C y encontramos trazas de él
en cualquier producto que se analice. No es esencial para ningún proceso biológico, pero se
acumula en la mayoría de seres vivos.
En la naturaleza existe como sulfuros de mercurio (cinabrio, rojo), de arsénico (rejalgar), hierro
(piritas), mixto (metacinabrio, negro), de antimonio (estibina), pero también se le allá
directamente unido a minerales de zinc, cobre, oro y plomo (Zenz C 1988).
Aparte del estado natural, existe un importante aporte antropogénico proveniente de su
metalurgia, de sus aplicaciones en industrias diversas y de las aguas residuales de las ciudades.
Se calcula que cada año mil toneladas son liberadas desde redes de alcantarillado a la superficie
de la tierra (Español C 1990)
20
El 50% de la producción mundial de mercurio se usa en la fabricación de lámparas de vapor,
tubos fluorescentes, termómetros clínicos e industriales y otros instrumentos, como barómetros,
manómetros, esfingomanómetros, lentes de telescopios, lámparas de difusión y ultravioleta,
conmutadores, cátodos electrolíticos, turbinas de vapor. Otras industrias importantes son:
metalurgia del oro y plata, fabricación de pilas y baterías, amalgamas dentales, biocidas,
fungicidas, pesticidas y productos farmacéuticos. En cada una de estas industrias existe riesgo de
exposición ocupacional. (Parmeggiani L 1989- WHO 2004)
Sin embargo, desde la segunda mitad del siglo XX, el uso del mercurio se ha ido dejando de lado
por las graves intoxicaciones que produce y por la aparición de tecnología que va desplazándolo,
pero aún su concentración en combustibles fósiles, carbón y petróleo es elevada (Parmeggiani L
1989- WHO 2004).
El mercurio, metal pesado ampliamente utilizado por el hombre, es muy tóxico; produce daño al
sistema nervioso central, perturbaciones del comportamiento y lesiones renales. Se acumula en
todos los seres vivos y no es esencial para ningún proceso biológico. La toxicidad del mercurio
está directamente relacionada con su estado químico. El metilmercurio es la forma más dañina,
con efectos neurotóxicos en adultos y en fetos de madres expuestas. El mercurio metálico no es
menos tóxico. Las sales de mercurio inorgánico afectan directamente al riñón. Clínicamente, en
la exposición ocupacional a mercurio se encuentra la triada clásica: temblor, alteración de la
personalidad y estomatitis. En los últimos años se ha demostrado también alteración en la visión
cromática.
La toxicidad del mercurio se conoce desde antiguo, por Hipócrates, Plinio y Galeno. Las
primeras descripciones de los efectos tóxicos de sus vapores como riesgo laboral fueron descritos
por Ellenberg en Von der Grifftigen Bensen Terupffen von Reiichen der metal (1473).
Posteriormente, escritos como los de Paracelso (1533) y los de B. Ramazzini -en De Morbis
Artificium DiaIntoxicación ocupacional por mercurio tribal (1700)- describen el cuadro clínico
de intoxicación ocupacional. Los incas usaron como pintura el cinabrio, mineral del que se extrae
el mercurio; lo llamaron llampi.
21
No existe unanimidad en cuanto al umbral medio de toxicidad humana; la investigación actual en
salud ha establecido los límites de toxicidad del mercurio entre 50 y 160 μg/día (Zenz C 1988-
Ellemhorn M 1996).
El mercurio líquido, el cual frecuentemente es manipulado sin elementos de protección personal,
ello incrementa la exposición a los vapores de mercurio, que ingresan al organismo
principalmente por vía respiratoria y ocasionan efectos neurotóxicos, nefrotóxicos y genotóxicos
en tejido epitelial de algunas mucosas como la oral y nasal. Es por ello que el mercurio es
considerado como un posible carcinógeno para los seres humanos (U.S. Department of Health
1999). El índice de exposición biológica a mercurio se determina, según la Organización Mundial
de la Salud, cuando se encuentran concentraciones iguales o mayores a 50 μg en orina de 24 h
(OMS 2013, Rosales J 2013)
2.3 AMALGAMA DE PLATA COMO OBTURADOR DENTAL
Los dientes que están afectados por el deterioro caries o cavidades necesitan una obturación. Los
avances en materiales y técnicas dentales proporcionan métodos nuevos y eficaces para restaurar
los dientes. Existen varios tipos diferentes de restauraciones, entre los que se incluyen (Bastidas
E 2005)
2.3.1 Restauraciones Directas:
Exigen una sola visita para colocar la obturación directamente en una cavidad ya preparada. Los
materiales utilizados para estas obturaciones incluyen la amalgama dental, también conocida
como amalgama de plata, ionómeros vítreos, ionómeros de resina y algunas obturaciones de
mezcla (resina). (Bastidas E 2005)
Las obturaciones con amalgama se han utilizado durante décadas y han demostrado ser seguras y
resistentes al desgaste. Los dentistas han encontrado que las amalgamas son seguras, confiables y
eficaces para las restauraciones. (Bastidas E 2005)
Los ionómeros vítreos son materiales del color de los dientes, hechos con polvos refinados de
vidrio y ácidos acrílicos. Se utilizan en pequeñas obturaciones que no tienen que soportar la
22
presión fuerte necesaria para masticar. Los ionómeros de resina están hechos con vidrio, ácidos
acrílicos y resina acrílica.
2.3.2 Restauraciones Indirectas:
Exigen dos o más visitas e incluyen incrustaciones, empastes, fundas, coronas y puentes. Estos
están hechos con oro, aleaciones con base de metal entre ellos mercurio, cerámica o mezcla de
resinas. En la primera visita, el dentista prepara el diente y toma la impresión del área que se debe
restaurar. En la segunda visita, el dentista coloca la nueva restauración en el área preparada.
(Bastidas E 2005)
En el caso de la restauración indirecta, el dentista puede utilizar una aplicación totalmente hecha
de porcelana o de cerámica. Este material se asemeja al esmalte del diente natural por su color y
transparencia. Otro tipo de restauración indirecta puede utilizar la porcelana que se funde con el
metal, lo cual proporciona fuerza adicional. Las aleaciones con oro se utilizan a menudo para las
coronas o incrustaciones y empastes. Las aleaciones con base de metal se utilizan en las coronas
y son resistentes a la corrosión y la fractura. Las mezclas indirectas de resina son similares a los
materiales utilizados para las obturaciones y tienen el color del diente, pero no son tan fuertes
como las restauraciones de porcelana o metal. (Bastidas E 2005)
El mejor tratamiento es evitar las caries dentales, cuando se ha producido una caries, es la
operatoria dental, la odontología conservadora o restauradora la que se encarga de eliminar, curar
la caries y reconstruir la pieza dentaria. El tratamiento de una caries se basa en eliminar los
tejidos afectados, que a su vez están infectados o contaminados por las bacterias que producen las
caries.
Cuando hemos eliminado el tejido careado, la pieza dentaria ha perdido parte de tejidos que
conforman su anatomía normal, por tanto el objetivo de la operatoria dental es doble, por una
parte eliminar la caries y por otra la de restaurar la forma original de la pieza dentaria, para que
pueda ejercer su función con la máxima efectividad.
23
2.4 AMALGAMA DE PLATA
Se usa desde la primera mitad del siglo IXX, y se ha usado durante todo el siglo XX, ha sido el
material de elección que; se ha; usado en la mayoría de obturaciones en las que no intervenía el
factor estético, por tanto se ha usado y se usa en premolares, molares, en caras palatinas (caras
internas de las piezas dentarias), y en algunas caras vestibulares (externas) en piezas posteriores.
(Bastidas E 2005)
Es una mezcla de mercurio con otros metales: plata, estaño, cobre y zinc, siendo la plata el que se
encuentra en mayor proporción (65 % o más).
La mezcla con el mercurio, hace que se produzcan unas reacciones y la masa cristaliza, se
produce el endurecimiento de la mezcla cuando ha sido insertada en la cavidad preparada.
(Bastidas E 2005)
Debido a la mayor demanda de obturaciones estéticas (blancas) y a la casi permanente
controversia sobre la posible toxicidad del mercurio, ha hecho que los dentistas no la usen con
tanta frecuencia, y va siendo substituida por materiales más estéticos.
A pesar de su efecto antiestético, es el material más duro de los que pueden utilizar.
Con el desarrollo de la adhesión a los tejidos dentales, las resinas compuestas revolucionaron la
odontología desde hace aproximadamente 50 años (Ferracane J 2011). Esto coincide con la
preocupación de los dentistas a nivel mundial sobre la biocompatibilidad de la amalgama de
plata, debido que, los vapores de mercurio liberado por ésta, causan alteraciones en los sistemas
nervioso, renal o respiratorio.
Por lo tanto, unos de los motivos principales para el cambio de este tipo de obturador dental por
resinas compuestas de fotocurado era la seguridad biológica (Mutter J 2004), sin apartar los
requerimientos estéticos que cada vez tenían mayor auge conforme se desarrollaban mejores
propiedades ópticas para estos materiales resinosos (Ferracane J 2011, Hernández D 2014) .
Sin embargo, la biocompatibilidad a nivel genético de las resinas compuestas no es clara ya que
estudios afirman que la acción genotóxica de éstas es causada por liberación de monómeros
24
residuales al medio oral, los cuales surgen de la polimerización incompleta del material
(Polydorou O 2007, Polydorou O 2009) causando una serie de alteraciones metabólicas a nivel
cromosomal comparables con las que pueden presentar la amalgama de plata (Di Pietro A 2008).
Consecuentemente, la creciente prevalencia de cáncer en la cavidad oral (Wunsch V 2002),
genera dudas sobre la inocuidad de varios materiales dentales de amplio uso en la población.
En la mayoría de los casos, la etiología de esta patología es desconocida, por lo tanto, es
necesario un monitoreo del daño cromosomal en células del epitelio bucal en contacto con
materiales restaurativos como las resinas compuestas para determinar si pueden dar origen a esta
u otras enfermedades (Schweikl H 2006, Hernández D 2014).
Dichas sustancias elevan el riesgo de aparición de carcinomas y modificaciones en los tejidos
cercanos o que se encuentran en contacto con ellas, así como también ciertos tejidos blanco
distantes al lugar donde se está generando el estímulo carcinogénico, por lo tanto, es de enorme
importancia determinar la relación riesgo-beneficio de las actuales resinas compuestas, ya que
hasta el momento los beneficios en cuanto a la estética son palpables en la práctica clínica y en la
satisfacción de los pacientes, sin embargo, el riesgo biológico aún no se esclarece de una manera
satisfactoria, ya que son muy pocos los estudios que responden todas las dudas que generan estos
materiales en cuanto al daño genético que pueden causar (Schweikl H 2006, Goldberg M 2008,
Hernández D 2014).
Es así como la presente revisión contribuye a complementar el conocimiento científico del cual
podrían apoyarse posteriores investigaciones afines que divulguen la biocompatibilidad de las
resina compuestas, teniendo en cuenta que, el rápido desarrollo actual de las tecnologías hace que
se necesiten frecuentes evaluaciones y monitoreo de todos los cambios sustanciales en la
composición de estos productos.
El objetivo de la presente revisión es analizar la evidencia científica disponible acerca de la
Genotoxicidad causada por los monómeros dentales liberados de las resinas compuestas, teniendo
en cuenta su mecanismo de acción y las posibles vías por las cuales estos agentes afectan al
organismo. Además se analizan las distintas pruebas mediante las cuales podemos evaluar este
fenómeno (Hernández D 2014).
25
2.5 MONÓMEROS DENTALES
Los monómeros pueden ser considerados el constituyente clave en la resina dental, su grado de
conversión es un determinante importante de las fuerza físico mecánica del polímero resultante.
La conversión generalmente no es completa y se acepta que sea baja en las resinas compuestas y
en los adhesivos.
Aparte de menores fuerzas mecánicas, un bajo grado de conversión resulta en una alta
permeabilidad, mayor absorción de agua, mayor microfiltración, mayor liberación de monómeros
residuales y, por lo tanto, menor biocompatibilidad (Van Landuyt K 2007). La polimerización es
inhibida por varios factores, tales como la presencia de oxígeno (resultando en la capa inhibida),
la presencia de agua proveniente de la dentina, entre otros (Van Landuyt K 2007).
2.6 MERCURIO TOXICIDAD
El mercurio es un metal blanco-plateado muy tóxico, el único en estado líquido a 0ºC, muy denso
y poco compresible; de tensión superficial muy alta y débil reacción calorífica, posee gran
capacidad de amalgamar a casi todos los metales. Se evapora a 13°C y encontramos trazas de él
en cualquier producto que se analice. No es esencial para ningún proceso biológico, pero se
acumula en la mayoría de seres vivos. En la naturaleza existe como sulfuros de mercurio
20
26
(cinabrio, rojo), de arsénico (rejalgar), hierro (piritas), mixto (metacinabrio, negro), de
antimonio (estibina), pero también se le haya directamente unido a minerales de zinc,
cobre, oro y plomo (Zenz C 1988, Ramírez V 2008).
Aparte del estado natural, existe un importante aporte antropogénico proveniente de su
metalurgia, de sus aplicaciones en industrias diversas y de las aguas residuales de las
ciudades. Se calcula que cada año mil toneladas son liberadas desde redes de alcantarillado
a la superficie de la tierra (Español C 1990). La producción de mercurio se cuantifica en
unidades llamadas ‘frascos’ (por el frasco estándar usado en esta industria, que es de hierro
y que sirve de medida: 2,5 litros y 34,5 kg de peso). Los principales países productores son
España: Almadén (7 500 000), Eslovenia: Idria (3 000 000), Italia: Monte Amiata (2 000
000), Perú: Huancavelica (1 500 000), EE UU: New Almaden (1 000 000), New Idria (600
000) y McDermitt (400 000 frascos) (Español C 1990).
Actualmente, solo la mina de Almadén se encuentra en producción. Las minas de
Huancavelica, explotadas desde la colonia, fueron las mayores productoras de
intoxicaciones laborales por este metal en el Perú.
El 50% de la producción mundial de mercurio se usa en la fabricación de lámparas de
vapor, tubos fluorescentes, termómetros clínicos e industriales y otros instrumentos, como
barómetros, manómetros, esfingomanómetros, lentes de telescopios, lámparas de difusión y
ultravioleta, conmutadores, cátodos electrolíticos, turbinas de vapor. Otras industrias
importantes son: metalurgia del oro y plata, fabricación de pilas y baterías, amalgamas
dentales, biocidas, fungicidas, pesticidas y productos farmacéuticos. En cada una de estas
industrias existe riesgo de exposición ocupacional. Sin embargo, desde la segunda mitad
del siglo XX, el uso del mercurio se ha ido dejando de lado por las graves intoxicaciones
que produce y por la aparición de tecnología que va desplazándolo, pero aún su
concentración en combustibles fósiles, carbón y petróleo es elevada (Parmeggiani L 1989,
WHO 2004)
27
La toxicidad del mercurio se conoce desde antiguo, por Hipócrates, Plinio y Galeno. Las
primeras descripciones de los efectos tóxicos de sus vapores como riesgo laboral fueron
descritos por Ellenberg en Von der Grifftigen Bensen Terupffen von Reiichen der metal
(1473). Posteriormente, escritos como los de Paracelso (1533) y los de B. Ramazzini -en
De Morbis Artificium Dia triba (1700) describen el cuadro clínico de intoxicación
ocupacional. Los incas usaron como pintura el cinabrio, mineral del que se extrae el
mercurio; lo llamaron llampi.
No existe unanimidad en cuanto al umbral medio de toxicidad humana; la investigación
actual en salud ha establecido los límites de toxicidad del mercurio entre 50 y 160 μg/día
(Zenz C 1988, Ellemhorn M 1996).
2.7 TOXICOCINÉTICA
El ingreso del mercurio es por las vías respiratorio, digestivo y cutáneo.
La vía respiratoria es por inhalación. En salud ocupacional esta vía es la más importante y,
tanto el mercurio elemental como el inorgánico y sus compuestos, puede ingresar por
inhalación y alcanzar la sangre con una eficiencia del 80%.
La vía digestiva es por ingestión. En el tracto gastrointestinal, el mercurio inorgánico se
absorbe en cantidad menor al 0,01%, probablemente por su incapacidad de reacción con
moléculas biológicamente importantes, al formar macromoléculas que dificultan su
absorción y porque pasa por un proceso de oxidación. Los compuestos inorgánicos de
mercurio (sales) se absorben entre 2 y 15%, dependiendo de su solubilidad. Mientras que,
en contraste, la absorción de los compuestos orgánicos por esta vía es 95%, independiente
de si el radical metilo está unido a una proteína o no. (Casarett D 2001).
La vía cutánea es por contacto. Se ha descrito casos de intoxicación por aplicación tópica
de compuestos que contenían metilmercurio. Sin embargo, no está demostrado que esta vía
tenga un papel importante en la exposición ocupacional, comparada con las otras. Es más,
28
es posible que en el caso de aplicación de pomadas, el tóxico penetre en el organismo por
inhalación, a partir del ungüento puesto en la piel, más que atravesándola directamente.
En relación al transporte y distribución, absorbido el mercurio es transportado por la sangre
en un ratio glóbulo rojo/plasma entre 1,5 a 3. Para sus sales inorgánicas, esta relación es
menor: 0,4. En general, el 90% de los compuestos orgánicos se transporta en las células
rojas, mientras que 50% del mercurio inorgánico es transportado unido a la albúmina.
Como norma, a partir de la sangre su distribución en el organismo tiende a alcanzar un
estado de equilibrio dinámico determinado por dosis, duración de la exposición, grado de
oxidación, concentración de sus compuestos en la sangre, concentración en relación con grupos
sulfidrilos libres, afinidad con los componentes celulares y velocidad de asociación/disociación del
complejo mercurio-proteína. (Casarett D 2001).
Sin embargo, cabe destacar su gran afinidad por el encéfalo, quizá porque la mayor parte
del mercurio circulante va al cerebro, más que a hígado o riñón. En el encéfalo, tiene mayor
afinidad por la sustancia gris que por la blanca. Los niveles más altos de mercurio son
hallados en ciertos grupos neuronales del cerebelo, médula espinal, pedúnculos y
mesencéfalo, aunque también se le ha detectado en epitelio de tiroides y páncreas, en
células medulares de las glándulas adrenales, en espermatozoitos, epidermis y cristalino.
Se estima que el contenido normal de mercurio en el organismo humano oscila entre 1 y 13
miligramos, del cual 10% es metilmercurio. Su distribución en el organismo es: músculo 44
a 54%, hígado 22%, riñón 9%, sangre 9 a 15%, piel 8%, cerebro 4 a 7% e intestino 3%
(Casarett D 2001).
La biotransformación del mercurio se realiza por cuatro vías (Friberg L 1979):
a. Por oxidación del vapor de mercurio metálico a mercurio divalente: La oxidación,
mediada por la hidrógeno peróxido-catalasa en los peroxisomas, determina el tiempo de
29
permanencia del vapor inhalado (crucial para alcanzar sitios sensibles), al disminuir su
liposolubilidad y por tanto su toxicidad, pero la tendencia a la bioacumulación aumenta
cuando esta oxidación se realiza en los tejidos. El mercurio tiene gran afinidad por los
grupos -SH de las proteínas. Éstos son tan abundantes que solo le permiten una breve
presencia en estado iónico. El mercurio se une también a grupos fosforilos, carboxilo,
amida y amina.
b. Por reducción del mercurio divalente a mercurio metálico: la reducción es mediada el
sistema xantina oxidasa. Se ha demostrado el proceso contrario en animales de
experimentación (rata, ratón) y en humanos.
c. Por metilación del mercurio inorgánico: Se ha demostrado la metilación de mercurio
inorgánico en ratas, pero solo entre 0,05 y 0,26% de la dosis administrada. Se desconoce el
lugar exacto de esta metilación, aunque se supone pueda ser el hígado. La metilación no ha
sido demostrada en humanos.
d. Por conversión del metilmercurio en mercurio inorgánico. En la exposición laboral
crónica se conoce el proceso de biodesmetilación en varios tejidos, pero es en el hígado
donde se realiza en mayor proporción.
Con respecto al modelo toxicocinético de eliminación, la eliminación del tóxico se realiza
desde los compartimientos central, periférico y el ‘cuarto compartimiento.
El compartimento central está formado por todos los órganos, menos riñón e hígado.
El compartimento periférico está constituido por el riñón, que acumula Hg por mayor
tiempo y lo aclara muy lentamente, y por el hígado, que también lo acumula, pero por
periodos cortos, pues lo aclara rápidamente. En este compartimento periférico se incluye
los procesos de filtración glomerular, secreción biliar y secreción por la mucosa intestinal.
El cuarto compartimento es el depósito per se y es el punto final antes de su excreción; lo
integran orina, heces, pelo y uñas.
30
Si consideramos al organismo humano un modelo mono-compartimental abierto, la vida
media del mercurio en exposición aguda es de 1,3 días y en exposición ocupacional
continua, 36,5 días. En exposición ocupacional, la vida media de los compuestos
inorgánicos de mercurio es de 40 días. La cantidad de mercurio excretada por vía
renal/heces es entre 50 y 55% de la dosis total absorbida; por saliva equivale al 25% de la
concentración sanguínea y al 10% de la urinaria; por sudor es 15%, suficiente para tenerla
en cuenta en el balance global; y la vía respiratoria, por exhalación, interviene hasta con 7%
(Ellemhorn M 1996, Friberg L 1979)
2.8 TOXICODINÁMICA
Los efectos tóxicos del mercurio, inorgánico y orgánico, son debidos a que en su forma
iónica no establece enlaces químicos.
Al revisar la acción sobre los sistemas enzimáticos, el mercurio es tóxico, porque precipita
las proteínas sintetizadas por la célula, principalmente las neuronas, y porque inhibe los
grupos sulfidrilo de varias enzimas esenciales. En estado iónico, se fija a los grupos
celulares ricos en radicales -SH, altera varios sistemas metabólicos y enzimáticos de la
célula y su pared e inhibe la síntesis de proteínas en la mitocondria, afectando su función
energética. En el riñón disminuye la actividad de las fosfatasas alcalinas de los túbulos
proximales y altera el transporte de potasio y la ATP-asa en la membrana. En el encéfalo, la
neurona de cerebro y cerebelo es la parte más sensible. En el sistema enzimático, inhibe
enzimas esenciales: catalasas plasmáticas, colineste rasa globular, glutation-reductasa
globular, glutation-reductasa cerebral, galactoxidasa, dopa-decarboxilasa, monoamino-
oxidasa, glicero fosfatasa, succino-deshidrogenasa, di y trifosfo-piridín-nucleótido. Por
todo esto, el mercurio puede causar lesión celular en cualquier tejido donde se acumule en
concentración suficiente.
En varios órganos, incluido el riñón, y al igual que cadmio, cobre y zinc, el mercurio induce
la formación de metalotioneína, un receptor proteico de peso molecular bajo, y se une a
31
ella, saturando sus propios receptores. Cuando por la gran cantidad de tóxico presente la
metalotioneína se forma en exceso, causa alteraciones orgánicas en el mismo sitio de su
producción (Friberg L 1974).
2.9 MERCURIALISMO OCUPACIONAL
El diagnóstico de mercurialismo ocupacional en nuestro país no es frecuente, pero la sola
presencia del metal en una actividad industrial debería ser suficiente para considerarlo en el
diagnóstico diferencial con alguna otra intoxicación industrial. La industria minera formal
maneja programas específicos de gestión para el control del riesgo en sus trabajadores. No
sucede lo mismo en la pequeña y mediana industria aurífera de los ríos amazónicos, donde
se extrae oro adicionando mercurio a la grava, lo que condiciona riesgo no solo para los
trabajadores, muchas veces niños, sino también para poblaciones ribereñas (Chaparro E
2001).
El diagnóstico cierto de mercurialismo ocupacional pasa por considerar los antecedentes de
trabajo y lugar de procedencia, los factores determinantes de toxicidad, el estado físico y
tipo de compuesto mercurial y la vía de ingreso.
Con relación a los antecedentes de trabajo y lugar de procedencia, como en toda
enfermedad ocupacional, un diagnóstico preciso debe establecer relación causa–efecto. Por
tanto, para que exista mercurialismo consecuente al trabajo tiene que haber necesariamente
antecedente de exposición ocupacional. En cuanto a procedencia del trabajador, considerar
que el mercurio se puede encontrar en muchas industrias, pero principalmente está presente
en minería de oro, artesanal en los causes de los ríos o en la gran minería aurífera donde
aparece como subproducto. Los factores determinantes de toxicidad incluyen el estado
fisicoquímico y la vía de ingreso del tóxico al organismo, idiosincrasia individual, tasas de
excreción y efectos sinérgicos o antagónicos con otros agentes.
32
Las propiedades e interacciones biológicas del mercurio varían para cada estado
fisicoquímico y cada uno tiene propiedades toxicológicas diferentes. Así, el mercurio
elemental (e-Hg; Hg0) es soluble en lípidos, difusible por las biomembranas y bioxidado
intracelularmente a mercurio inorgánico. Las sales de mercurio inorgánico (i-Hg; Hg2+)
son solubles en agua, pero menos difusibles por las biomembranas. El i-Hg induce la
síntesis de metalotioneina. Los compuestos alquil-mercúricos (Hg-C: me-Hg y al-Hg) son
solubles en lípidos, altamente difusibles a través de las biomembranas y transformados muy
lentamente a i-Hg. De otro lado, los compuestos orto-Hg y alox-Hg, a pesar de también ser
solubles en los lípidos, en el organismo humano son rápidamente degradados a i-Hg.
Con respecto a la vía de ingreso, en salud ocupacional la más importante para el mercurio
es la respiratoria, sin desdeñar las otras (Parmeggiani L 1989).
2.10 INTOXICACIÓN CRÓNICA OCUPACIONAL
La exposición a mercurio asociada a malas prácticas de higiene laboral favorece el
desarrollo de la intoxicación ocupacional, que se manifiesta por el cuadro clínico
denominado mercurialismo o hidrargirismo, que tiene características propias de acuerdo a
su fase toxicocinética.
En la fase de absorción o impregnación, los síntomas son generales e inespecíficos: pérdida
de apetito, adelgazamiento, cansancio fácil, cefalea, mareos, insomnio, artralgias y
parestesias. En la fase de intoxicación, encontramos ya el cuadro patognomónico, con los
siguientes síndromes:
Síndrome digestivo: caracterizado por sabor metálico, mal aliento, náuseas, vómitos y
diarrea. En muy pocos casos aún se puede ver el estigma mercurial en los dientes,
coloración pardusca en los incisivos (diente de Letuelle), casi siempre asociado a pésima
higiene bucal.
33
Síndrome neurológico: Constituye el cuadro clásico del mercurialismo, antes llamado
‘eretismo mercurial’. En una primera fase, se evidencia por irritabilidad, tristeza, ansiedad,
insomnio, sueño agitado, temor, debilidad muscular, pérdida de memoria, excesiva timidez,
susceptibilidad emocional, hiperexcitabilidad o depresión producidos por daño en los
centros corticales del sistema nervioso central, que puede llevar a encefalitis, condicionante
del síndrome psicoorgánico crónico y definitivo, que termina en la demencia del trabajador.
La descripción del personaje del sombrerero loco de Lewis Carrol es la mejor visión
profana del eretismo mercurial El signo capital descrito desde antiguo es el temblor
intencional, con características de temblor cerebeloso, asociado a ataxia, adiadococinesia y
marcha cerebelosa, que hacen la diferencia con el de Parkinson. El temblor guarda relación
con la gravedad de la intoxicación y con la concentración de mercurio en los tejidos. Se
puede hallar exageración de los reflejos patelares, pero no son frecuentes espasmos
musculares ni parálisis flácida. Histológicamente, se encuentra degeneración axonal y
alteraciones en los paquetes sensitivos y motores (Carroll L 2002).
Síndrome renal: Se ha descrito lesión glomerular de varios tipos, desde lesión mínima de
aspecto semejante a la de nefrosis lipoide, hasta glomerulonefritis proliferativa extracapilar,
con proliferación del epitelio de la cápsula de Bowman, y glomérulonefritis
extramembranosa. Se afirma unánimemente que el sistema inmunitario es el primer órgano
blanco y que solo posteriormente aparece daño renal.
Síndrome oftalmológico: Como signo precoz de intoxicación se describe casos aislados de
escotomas anulares y centrales y visión tubular (restricción concéntrica de los campos
visuales). Puede haber nistagmus. Al examen con lámpara de hendidura, y también como
signo temprano de intoxicación, se puede encontrar el signo de Atkinson, reflejo parduzco
bilateral y simétrico en la cápsula anterior del cristalino, que no afecta la visión. Estudios
actuales apoyan el hecho que la exposición a vapores de mercurio induce un cuadro sub
clínico de daño en la visión de colores, inclusive en lugares de trabajo, con indicadores de
exposición menor al límite actual, lo que nos permite dudar de la protección real de ese
34
límite en lo referido a efectos del mercurio sobre la visión (Cavalleri A 1998; Pavel U
2005).
Otras alteraciones encontradas son las siguientes:
• Piel: Dermatitis de contacto localizada en manos, antebrazos o cara y lesiones
hiperqueratósicas que pueden ulcerarse; y, en exposición crónica, alopecia reversible.
• Rinitis y conjuntivitis causadas por acción irritativa directa del mercurio.
• Sangre: Específicamente el cloruro de mercurio contenido en algunos antisépticos
incrementa el colesterol, por lo que al exponerse a este compuesto puede aumentar el riesgo
ateromatoso en patología preexistente de aorta.
• Hipersensibilidad: En exposición a sales de mercurio inorgánico (mercurioso o
mercúrico) o al fenilmercurio se puede encontrar acrodinia, reacción de hipersensibilidad
caracterizada por descamación, color rosado de las mejillas y plantas de los pies y manos,
fotofobia, sudoración, irritabilidad e insomnio.
• Efectos teratógenos y cancerígenos: la exposición a mercurio elemental o a compuestos
inorgánicos no produce cáncer ni teratogenicidad, que sí están demostrados en los
compuestos orgánicos (metilmercurio) La intoxicación mercurial ocupacional no
necesariamente es causada por exposición a cantidades elevadas de mercurio en el
ambiente laboral, sino que también puede ocurrir con niveles bajos de exposición (Levy B
1988, Takizawa A 1999).
2.11 MERCURIO ORGÁNICO
Es la forma química de mercurio unida al carbono. Existen numerosos compuestos
orgánicos, pero los principales son: alquilos, arilos y alcoxialquilos, que son usados como
pesticidas y son fuente importante de exposición en agricultura. El mercurio orgánico es
muy dañino para el sistema neurológico, pues al precipitar las proteínas afecta el sistema de
transporte microtubular de la neurona.
35
Los compuestos organomercuriales se absorben fácilmente por ingestión y se excretan
principalmente con las heces y no por el riñón (Takizawa A 1999).
Aquí una digresión, los compuestos orgánicos del mercurio son importante preocupación en
Salud Pública, pues a dosis potencialmente tóxicas se les halla en los músculos de los
grandes peces condrictios (cartilaginosos): tiburón, pez espada, merlines y tollos; y en
algunas especies de teleósteos: atunes (común, rojo, patudo, etc.), albacora, bonito del norte
y en los mariscos.
Otro gran aporte de mercurio a la población general es el proveniente de las aún
omnipresentes amalgamas dentales. La OMS considera como valor de mercurio ‘normal’
en sangre <10 μg/L y orina <20 μg/L (Dabeka R 2000).
En industrias que utilicen compuestos orgánicos, tener en cuenta que éstos tienden a
descomponerse y a liberar vapores de metálicos, por lo que el control del ambiente laboral
debe dirigirse hacia ambas formas químicas
2.12 INDICADORES BIOLÓGICOS DE EXPOSICIÓN
La legislación peruana norma la exposición a mercurio en el trabajo, remitiéndonos a
criterios internacionales (Ministerio Minas del Perú2001). Entre otros, la ACGIH
(Conferencia Gubernamental Americana de Higienistas Industriales) establece el valor de
los indicadores biológicos de exposición (BEIS, por sus siglas inglesas) en trabajadores
expuestos
El Mercurio inorgánico total en muestra de orina tomada antes de la jornada laboral: 35
µg/g creatinina; y, el mercurio inorgánico total en muestra de sangre tomada al final de la
jornada diaria o al fin de semana laboral: 15 µg/L (Lovejoy H 1973, Ramírez V 2006).
36
En exposición ocupacional, se recomienda dosificar mercurio en orina de 24 horas; y, en
exposición aguda accidental, preferir su dosificación en sangre (Lovejoy H 1973, Threshold
2007).
En todos los casos, un programa de gestión de salud ocupacional para el riesgo mercurio
debe iniciarse con su valoración en el ambiente de labor. Para este caso, el valor de
referencia, valor umbral límite (TLV) de la ACGIH para mercurio elemental y sus formas
inorgánicas es 0,025 mg/m3/8 horas/día/5 días semana (Lovejoy H 1973).
2.13 DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LA INTOXICACIÓN OCUPACIONAL
El diagnóstico de intoxicación por mercurio en salud ocupacional, tal como hemos visto, se
establece con criterios clínicos y ocupacionales entre los que destacan:
1. Antecedente de exposición a mercurio comprobada por mediciones ambientales. El valor
de referencia, valor umbral límite (TLV), de la ACGIH para mercurio elemental y sus
formas inorgánicas, es 0,025 mg/m3/8 horas día/5 días semana (Agency for Toxic 2005).
2. La intoxicación mercurial debería ser considerada cuando un trabajador expuesto
presenta:
- Síndrome digestivo: presencia de sabor metálico, mal aliento, náuseas, vómitos y diarrea,
todos ellos no patognomónicos, pero indiciarios.
- Síndrome neurológico: aquí lo característico es irritabilidad, tristeza, ansiedad, insomnio,
sueño agitado, temor, debilidad muscular, pérdida de memoria, excesiva timidez,
susceptibilidad emocional, hiperexcitabilidad o depresión. El trabajador puede llegar a
presentar encefalitis y síndrome psicoorgánico crónico y definitivo, que ocasionalmente
termina en demencia. Pero, el signo capital es el temblor intencional, tipo temblor
cerebeloso, asociado a ataxia, adiadococinesia y marcha de tipo cerebelosa. Puede haber
exageración de los reflejos patelares, pero no son frecuentes espasmos musculares ni
parálisis flácida (Baltimore 1996).
37
- Síndrome oftalmológico; aquí busquemos signos oculares precoces de intoxicación,
como: escotomas anulares y centrales, además de visión tubular y nistagmus. En el examen
con lámpara de hendidura, es posible encontrar el signo de Atkinson, reflejo parduzco
bilateral y simétrico, en la cápsula anterior del cristalino, que no afecta la visión. Estudios
actuales apoyan el daño en la visión de colores (Cavalleri A 1998, Pavel U 2005).
- Síndrome renal: los signos y síntomas de glomérulonefrosis de aspecto semejante a la
lipoide y en casos avanzados síntomas por glomerulonefritis proliferativa extracapilar,
caracterizan a esta intoxicación.
3. Indicadores biológicos de exposición.
- Mercurio inorgánico total en orina: su valor no debe ser mayor de 35 µg/g creatinina,
muestra tomada antes de la jornada laboral.
- Mercurio inorgánico total en sangre: menor a 15μg/L, en muestra tomada al final de la
jornada diaria o al fin de semana laboral (Ramírez V 2006).
- En exposición ocupacional, se recomienda medir mercurio en orina de 24 horas, mientras
que en exposición aguda o accidental se debe preferir su dosaje en sangre (Protrowski G
1975, Ramírez V 2006).
Estos análisis de mercurio en orina y en sangre, y los dosajes enzimáticos son factibles de
realizar en laboratorios toxicológicos especializados que existen en nuestra ciudad capital y
en algunas capitales de departamento.
Realizado el diagnóstico y desde el punto de vista de salud ocupacional, la primera medida
a tomar es alejar al trabajador de la exposición al mercurio, rotándolo a un puesto de labor
limpio y, si esto no es posible, prescribir descanso médico en este lapso. Dos meses sin
contacto con el mercurio basta para reducir su nivel en líquidos biológicos al 50% del valor
BEI.
38
El tratamiento usual debería ser con fármacos de última generación, como DMPS, el 2,3
dimercaptopropano-1-sulfonato o DimanalR o con DMSA, el ácido 2,3
dimercaptosuccinico o SuccimerR. En la industria minera usan D- penicilamina o 2,3 –
dimercaptopropanol, BAL.
Cuando el trabajador se cura del cuadro clínico, podría retomar su trabajo habitual
solamente si los valores del tóxico en el ambiente de labor estén por debajo de lo permisible
y el trabajador no tenga estigmas de exposición. Si los tuviera, y aún cuando el valor
ambiental laboral esté bajo el TLV, se le apartará definitivamente y trabajará en un
ambiente totalmente libre del tóxico.
Como conclusiones, diremos que el mercurialismo es una enfermedad ocupacional grave.
Aún no se dispone de parámetros bioquímicos que sirvan como indicadores de efecto y que
a la vez permitan el control biológico, cuando las alteraciones orgánicas son todavía
reversibles. El tratamiento del mercurialismo tiene eficacia limitada, pues establecido el
daño es irreversible. Los compuestos inorgánicos del mercurio no son cancerígenos y no
tienen los efectos teratógenos que sí poseen los compuestos orgánicos. Los niveles de
mercurio total en sangre de 15 µg/L y en orina 35 µg/g creatinina han mostrado ser eficaces
como indicadores biológicos, para evitar repercusiones negativas en la salud del trabajador
expuesto; sin embargo, se debería profundizar la investigación de los efectos a estos niveles
de exposición ‘seguros’, sobre la visión del trabajador.
2.14 GENOTOXICIDAD DEL MERCURIO
Por más de un siglo, en la práctica odontológica se ha utilizado una aleación barata de plata,
cobre, estaño o mercurio como material de preferencia para las obturaciones de dientes; se
estima que 50% de este material está compuesto por mercurio. El mercurio liberado a partir
de las amalgamas puede asumir varias formas: vapor de mercurio elemental, iones
metálicos o partículas finas.
39
Las amalgamas dentales son la principal fuente de exposición al mercurio inorgánico para
la mayoría de las personas que tienen mercurio en obturaciones dentales. A su vez, muchos
trabajadores en consultorios odontológicos están expuestos a él por la producción y
utilización del mercurio en las obturaciones. Hay pruebas claras en la literatura científica de
la elevada carga corporal de mercurio en odontólogos e higienistas dentales (OPS, 2008)
El mercurio es deficientemente transformado en los seres vivos, y tiende a acumularse en la
cadena alimenticia, y en seres humanos (OPS, 2008)
Se encontró un aumento gradual de la frecuencia de MN a partir de las 12 hasta las 48 h de
exposición, en donde se observó una máxima frecuencia de éstos y disminuyó
paulatinamente hasta los 96 h. Estos resultados coinciden con lo observado en el pez
Channa punctata expuesto a contaminantes acuáticos, que presentan una mayor frecuencia
de MN dependiendo de la concentración del contaminante al que está expuesto el
organismo. En este estudio se presentó un aumento en función del tiempo de exposición en
la inducción de MN en la sangre periférica de los peces expuestos a una concentración
subletal de Hg (II).También informaron que al someter a los individuos a un tiempo de
exposición más prolongado se observa un incremento en la inducción de MN seguido de
una estabilización ligera y una disminución gradual (Kligerman D 1982, Nuñez J 2016).
El mecanismo de la genotoxicidad inducida por el mercurio es bastante complejo; este
metal posee una gran afinidad por las macromoléculas y se une al ADN tanto in vitro como
in vivo, lo que conduce a alteraciones en la estructura (Grover P 2001). Además, se ha
demostrado que este metal aumenta los de niveles especies reactivas de oxígeno en los
tejidos y células por el agotamiento de los antioxidantes celulares y presenta una fuerte
interacción con los grupos sulfhidrilo (-SH) de diversas biomoléculas, entre estas el
glutatión, aumentando la producción de radicales libres (Guilherme S 2008). La generación
de daño oxidativo parece estar relacionado con mecanismos genotóxicos y la interferencia
con los procesos de reparación del ADN y la replicación (Young K 2006). La inhibición de
40
los procesos de reparación del ADN puede ser un mecanismo importante en la
genotoxicidad del metal, en contraste con el daño directo del ADN
(Kalafanic M 2004). Los iones de Hg pueden inducir estrés oxidativo mediante la
generación de ROS a través de la interrupción del transporte de electrones en la cadena
mitocondrial (Berntssen M 2003). Este fenómeno suele ocasionar una degeneración celular,
activar las rutas señalizadoras para iniciar la muerte celular. Es más, se ha observado en
linfocitos expuestos a compuestos de Hg incrementa el citocromo C en el citosol, activando
las ruta de señalización intrínseca de la muerte celular (Shenker J 2000).
El Hg es un agente genotóxico y citotóxico, ya que se observó un incremento en la
frecuencia de micronúcleos, así como en la proporción de células apoptóticas en los
eritrocitos de la carpa común (Cyprinus carpio), siendo el daño en ambos casos dependiente
de la concentración y el tiempo de exposición. Finalmente, la concentración de 0.001 ppm
de Hg que se considera como el LMP para la protección de la vida acuática no es apto para
el desarrollo de la carpa común (Cyprinus carpio) en este estudio. (Nuñez J 2016)
La interferencia del mercurio en el mecanismo de ensamblaje del citoesqueleto celular se
ha señalado recientemente como uno de los orígenes del daño citogenético provocado por
este metal (Thier R 2003, Bonacker D 2004). Según estos autores, los resultados obtenidos
son consistentes con la idea de que parte de la toxicidad cromosómica provocada por el
mercurio podría deberse al deterioro de la funcionalidad de la proteína denominada cinesina
y/o de los microtúbulos, lo que conduciría a alteraciones en la distribución cromosómica.
En este caso, los compuestos de mercurio que afectan a la distribución cromosómica
actuarían a través de su influencia sobre la propia formación de microtúbulos o sobre la
segregación cromosómica y, consecuentemente, conducirían a la pérdida de cromosomas.
Estas alteraciones citogenéticas se han estudiado desde principio de los años 70, cuando
Skerfving pudo demostrar una correlación positiva entre la concentración sanguínea de
mercurio y la presencia de aberraciones cromosómicas en los linfocitos de 23 personas que
habían consumido pescado contaminado. Sin embargo, a estos primeros estudios en
41
humanos se les imputaron muchos fallos que podrían haber afectado a los resultados, como
el no identificar los fumadores (Skerfving S 1970)
Posteriormente, Franchi estudiando una población mediterránea de pescadores consumidora
habitual de pescado contaminado, y de una forma mucho más rigurosa, pusieron de
manifiesto la formación de micronúcleos provocada por las elevadas concentraciones de
mercurio en la sangre. (Franchi E 1994, Girault P 2008)
De forma similar, se ha detectado una clara relación entre el contenido corporal de
metilmercurio y el deterioro de la proliferación linfocítica (índice mitótico) en una
población expuesta en la cuenca amazónica (Amorim M 2000).
Unido a todo esto, existen varios trabajos referentes a personas expuestas a mercurio por
sus condiciones laborales, en los que se ha podido confirmar que este metal es capaz de
inducir alteraciones citogenéticas, como micronúcleos o intercambio de cromátidas
hermanas ( Shamy M 1995, Queiroz M 1999, Lazutka J 1999, Gochfeld M 2003, Girault P
2008).
Sin embargo, el efecto genotóxico provocado por el mercurio aún genera gran controversia,
debido a la dificultad existente a la hora de establecer una relación directa y sin
interferencias entre ambos factores, y a la diversidad de respuestas que pueden producir los
diferentes compuestos de mercurio. Otro problema añadido es que los resultados de
mutagénesis y toxicidad genética obtenidos en pruebas con mercurio han sido
inconsistentes: el mercurio a bajas concentraciones es capaz de inducir quiebras en el ADN
de células, pero hasta hoy no se ha probado ningún efecto mutagénico en los ensayos con
bacterias (Schurz F 2000).
42
2.15 MERCURIO ESTRÉS OXIDATIVO Y APOPTOSIS
A pesar de la controversia creada respecto a la toxicidad genética del mercurio, se ha
demostrado que los antioxidantes, como la vitamina C, son capaces de proteger in vitro las
células frente a la formación de alteraciones citogenéticas, lo que sugiere que, además de
por el mecanismo de destrucción de microtúbulos, estas alteraciones están mediadas por un
mecanismo intermedio de estrés oxidativo (EO) (Rao M 2001, Girault P 2008). Entre los
efectos relacionados con la intoxicación por mercurio, la generación de EO representa una
de las principales vías de neurotoxicidad. El EO celular se produce por la formación de
especies reactivas de oxígeno (ERO) que son capaces de reaccionar con estructuras
celulares, como la membrana mitocondrial, y producir un daño extenso.
El ADN es extremadamente sensible a este proceso de EO, debido principalmente a débiles
defensas antioxidantes, en contraste con su elevada actividad metabólica, y a su elevado
contenido en componentes altamente oxidables (Lebel C 1991).
La inducción de EO causada por la presencia de mercurio se ha establecido bien en el SN
de animales expuestos a este metal, así como en cultivos neuronales y gliales (Sanfeliu C
2003, Thier R 2003, Girault P 2008).
En los modelos experimentales, tanto in vivo como in vitro, la intoxicación por mercurio se
asocia fuertemente a la producción de elevadas concentraciones celulares de ERO, entre los
que destacan los aniones superóxidos, el peróxido de hidrógeno, los radicales oxidrilos y el
monóxido de nitrógeno (NO) (Sarafian T 1999, Girault P 2008)
2.16 ABERRACIONES CROMOSOMICAS
En los estudios de genotoxicidad, los sistemas “in vitro” constituyen el primer paso para la
identificación de efectos. Una vez que el mutágeno interacciona con la molécula de ADN,
se producen en ella, tras cortos periodos Introducción de tiempo (minutos e incluso
43
segundos), daños estructurales cuya naturaleza está en función de las características físico-
químicas del compuesto.
Existe un importante grupo de sustancias con capacidad genotóxica (algunas de ellas tras
ser metabolizadas), que forman enlaces covalentes con la molécula de ADN, dando lugar a
los llamados aductos. En los últimos años se han desarrollado diferentes metodologías
capaces de cuantificarlos, aplicando técnicas inmunológicas con anticuerpos específicos
(Poirier M 1984; Santella R 1988), HPLC combinado con espectroscopia fluorescente
(Krahn et al 1993), cromatografía de gases acoplada a espectrometría de masas (Krahn et
al., 1993) o marcaje con P32 también llamado “P32 -postlabeling”.
La formación de aductos, está considerada como un elemento clave en la iniciación de
procesos carcinogénicos, ya que pueden desestabilizar las uniones glucosídicas y dar lugar
a lugares apurínicos con posterior rotura de la cadena de ADN, o pueden dar lugar a la
inserción de bases incorrectas, que tras el proceso de replicación pueden comprometer la
fidelidad de la copia. (Weinstein 1978; Wogan G 1985).
Los daños sobre el ADN, además de por la formación de aductos, pueden producirse por
otros procesos diferentes, como son la generación de especies de oxígeno altamente
reactivas, (Kuchino et al., 1987) o dando lugar a mutaciones por formación de dímeros de
pirimidina, desaminación de bases, o interfiriendo con los procesos de replicación,
metilación o reparación. La hipometilación, consecuencia, por ejemplo, de la oxidación de
las bases por radicales libres, puede medirse mediante la hidrólisis enzimática del ADN o
mediante la síntesis no programada de ADN (Rosiello et al., 1994; Count G 1995)
Los daños estructurales son reparados la mayor parte de las veces por los mecanismos
celulares, pero cuando no es así y persisten o son reparados erróneamente, pueden
interferir en la fidelidad de la replicación y producir cambios irreversibles en el genoma.
Estos efectos tardíos e irreversibles, tales como el intercambio de cromátidas, las
aberraciones cromosómicas o el incremento en la frecuencia de micronúcleos, se
44
denominan efectos citogenéticos y para la detección de los mismos se han incorporado
recientemente técnicas de análisis automático de imagen y de citometría de flujo.
En función de la magnitud del daño producido al ADN, sus efectos pueden no ser
fácilmente observables, siendo necesarios meses o años para hacerse patentes, a veces
incluso, después de que la fuente de contaminación haya sido eliminada. Son
precisamente estos eventos tardíos, los que a escala poblacional adquieren mayor
importancia (Anderson et al 1994) Por tanto, el desarrollo de metodologías capaces de
detectar el daño al ADN en estadios tempranos adquiere una gran importancia.
2.17 EPIDEMIOLOGÍA
La amalgama dental, una aleación con aproximadamente un 50 por ciento de mercurio
elemental, se introdujo por primera vez en Francia en el siglo XIX. Desde que comenzara a
usarse ha existido controversia sobre su seguridad. Aunque en la gran mayoría de los casos
la amalgama dental no parece producir problemas de salud sistémicos, se han registrado
casos en los que la liberación de mercurio estaba por encima de lo normal debido a
circunstancias especiales, así como casos de personas síntomáticas cuyos problemas de
salud han remitido tras la extracción de sus empastes de amalgama y tratamiento de
quelación. (Barregård L 1995, Barregård L 2006)
Parecen existir factores genéticos que hacen a algunas personas más vulnerables a la
toxicidad por mercurio. (Godfrey M 2003, Goodrich J 2011) En los Estados Unidos, los
Institutos Nacionales de la Salud ha declarado que los empastes de amalgama no
representan riesgo para la salud personal. (Clifton J 2007) En Escandinavia, los empastes
de amalgama están prohibidos desde el año 2008 debido a la preocupación sobre la
contaminación ambiental con mercurio. (Edlich R 2008) En 2012 se inició un estudio para
su prohibición en toda la Unión Europea debido al impacto que tienen sobre el medio
ambiente. (Comisión Europea 2012)
45
Las intoxicaciones por sustancias químicas son causa de morbilidad y discapacidad
importante. Sin embargo, a pesar de la exposición ubicua a las sustancias químicas en el
mundo, se conoce muy poco acerca del impacto en la salud pública, atribuido a
intoxicaciones por sustancias químicas, debido a la poca información disponible y al
conocimiento parcial del riesgo para la salud y medio ambiente para algunas sustancias
(Santos T 2009). Por ello, es una prioridad para la Organización Panamericana de la Salud
(OPS), promover en los países mejores métodos para recolectar datos relacionados con
intoxicaciones agudas por sustancias químicas (OPS 2014).
El efecto primordial de la exposición oral prolongada a cantidades pequeñas de compuestos
inorgánicos de mercurio son lesiones renales. Se han relacionado asimismo las formas de
mercurio inorgánico con efectos inmunitarios tanto en personas como en razas susceptibles
de roedores de laboratorio, y utilizando diversos modelos de exposición se ha puesto de
manifiesto un síndrome nefrótico mediado por anticuerpos. Sin embargo, los datos
contradictorios obtenidos en estudios ocupacionales impiden la interpretación definitiva del
potencial inmunotóxico de las formas inorgánicas de mercurio (OMS 2013)
Investigadores como DW Jones, profesor de Biomateriales en la Facultad de Odontología
de la Dalhousie University (Canadá), atacó la prohibición del uso del mercurio en
Odontología, señalando que “si mañana la contaminación por mercurio en Odontología se
redujera a cero, esta medida no tendría ningún impacto sobre el problema de la
contaminación de mercurio en el mundo La amalgama dental también libera bajos niveles
de vapor de mercurio, sustancia química que a altos niveles de exposición se ha
documentado que causa efectos neurológicos y renales adversos para la salud. Las
concentraciones de vapor de mercurio son más altas inmediatamente después de la
colocación y remoción de la amalgama dental y posteriormente se reducen. (OMS 2013)
La amalgama dental, una aleación con aproximadamente un 50 por ciento de mercurio
elemental, la EPA ha clasificado al cloruro de mercurio y el mercurio de metilo como
posibles carcinógenos humanos (ATSDR, EPA). (Ford M 2000)
46
Lezáun redacta un texto científico denominado Intoxicaciones de origen laboral.
Desarrollado en el país de España en el cual se concluye las intoxicaciones de origen
laboral es elevado: alrededor del 17% de trabajadores españoles manipulan directamente
productos químicos y más de una cuarta parte de los trabajadores se encuentran expuestos a
estos productos. Son múltiples los agentes químicos que pueden causar intoxicaciones en el
medio laboral. A menudo no llega a ser reconocido su origen profesional, en la asistencia
sanitaria. (Lezáun M 2014)
Posteriormente en 2009, la Administración de Drogas y Alimentos (FDA) de Estados
Unidos emitió una Daños ecológicos producidos por las minas de mercurio en República
Domininaca. Dental Tribune Hispanic & Latin América Informe Especial 31 regulación
definitiva que reclasifica el mercurio de elemento de clase I (menor riesgo) a de clase II
(mayor riesgo), clasifica la amalgama dental como dispositivo de clase II y establece una
normativa especial para el control de la amalgama dental. Esta normativa identifica los
riesgos para la salud de la amalgama dental y recomienda medidas para hacer frente a esos
riesgos (OMS 2013)
La prevalencia en América latina fluctúa entre 1 a 9 / 100 000 habitantes, en el Ecuador el
CIATOX reporta para 2010 una taza de prevalencia de 6,6 por 100.000 habitantes
(Meneses C 2011)
Los resultados obtenidos en Colombia fueron de una media de concentración de mercurio
en el cabello era 1μg / g, 3,13 mg / L en sangre y 0,29 mg / L en la orina; (Osorio S 2014
,García D 2014) otros estudios realizados en población general de otros países
latinoamericanos se puede ver que los promedios generales de mercurio en orina y sangre
encontrados en el presente estudio son más bajos en comparación con los encontrados en
residentes de Nueva York (0,73 µg/L y 2,73 µg/L respectivamente) (McKelvey W 2007),
mientras que en Caracas se encontró un promedio mayor de mercurio en cabello (4,8 µg/g
cabello) (Marcano E 2009). El promedio de plomo en sangre fue inferior al encontrado en
47
una población costera de Brasil (8,21 µg/dl) Mercurio y plomo en Bogotá 627 (Paolielo M
1997), pero superior al encontrado en Río de Janeiro (5,60 µg/dl) Esto puede indicar que la
exposición a mercurio de la población general no es sustancialmente diferente en las
grandes ciudades latinoamericanas. (Mattos R 2009).
Algunos animales a los que se administró oralmente sales de mercurio inorgánico durante
la mayor parte de su vida mostraron un aumento de la tasa de ciertos tumores del hígado.
Algunas ratas y ratones machos que recibieron mercurio orgánico (metilmercurio o
fenilmercurio) en el agua o los alimentos durante la mayor parte de su vida mostraron un
aumento de la tasa de cáncer del riñón; sin embargo, esto no se observó en las hembras.
Debido a que las dosis que produjeron cáncer del riñón produjeron grave daño del riñón
antes de que se manifestara el cáncer, estos estudios no proveen suficiente información para
determinar si el mercurio produce cáncer en seres humanos. El Departamento de Salud y
Servicios Humanos (DHHS) y la Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer
(IARC, por sus siglas en inglés) no han clasificado al mercurio en cuanto a
carcinogenicidad en seres humanos. La EPA ha determinado que el cloruro de mercurio y
el metilmercurio son posiblemente carcinogénicos en seres humanos. (Azogue C 2015)
48
CAPÍTULO III
3. METODOLOGÍA
3.1 TIPO DE INVESTIGACIÓN
El siguiente estudio es de tipo retrospectivo con casos y controles, se recolectó información
y datos a los “casos” personal de odontología expuestos a amalgama de plata de las
provincias de Chimborazo y Napo que se encuentran expuestos a mercurio, “controles”
fueron estudiantes de la Facultad de Ciencias Médicas que no tengan exposición a mercurio
ni amalgamas de mercurio en las piezas dentales. Además este es un estudio de tipo
analítico en donde se procesaron y analizaron las muestras de sangre heparinizadas de las
personas a estudiar mediante la técnica citogenética del cariotipo siguiendo estándares
internacionales establecidos analizándose 100 metafases de cada individuo.
3.2 DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN
Se usó un diseño de Caso-Controles de cohorte transversal para conocer la prevalencia de
los cambios citogenéticas de las personas expuestas a mercurio comparados con los
controles sanos; siendo este el factor de riesgo.
3.3 POBLACIÓN Y MUESTRA
3.3.1 Población
La población consta de 60 personas divididas en 30 casos profesionales de odontología
expuestas a amalgama de plata divididas en 15 personas de la provincia de Chimborazo y
15 personas de la provincia Napo; 30 controles estudiantes de la Facultad de Ciencias
Médicas que no tengan exposición a mercurio ni amalgamas de mercurio en las piezas
dentales.
49
3.3.2 Muestra
La unidad de análisis son las metafases observándose un total de 6000 metafases, siendo
analizadas un total de 3000 metafases de individuos expuestos a amalgama de plata
3.4 CRITERIOS DE INCLUSIÓN
3.4.1 Casos
Ser profesionales de odontología expuestos a amalgama de plata
No haberse sometido a Rx los últimos tres meses
No tener enfermedades crónicas degenerativas
3.4.2 Controles
Ser estudiantes de la Facultad de Ciencias Medicas
No haber estado expuesto a amalgama de plata los últimos 6 meses
No tener obturaciones de amalgama de plata
No haberse sometido a Rx los últimos tres meses
No tener enfermedades crónicas degenerativas
3.5 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
Pacientes con sospecha de síndromes cromosómicos
50
Pacientes con enfermedades virales agudas
Pacientes expuestos a otros genotóxicos como plaguicidas o sustancias clastrogénicas
3.6 TÉCNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIÓN DE DATOS
La muestra consta de 60 personas, 30 casos 15 profesionales odontólogos de la provincia de
Napo y 15 profesionales odontólogos de la provincia de Chimborazo y de 30 controles
estudiantes de la Facultad de Ciencias Médicas que no tengan exposición a mercurio ni
amalgamas de plata en las piezas dentales.
El sexo, edad, el uso de elementos de protección, medidas de protección, seguridad e
higiene fueron las variables estudiadas, la información de las variables fue registrada en
una base de datos en Microsoft Excel ,la cual siguiendo los criterios de orden establecidos
fueron analizadas en el programa estadístico EPI-INFO V0, 6.04
Se calcularon las frecuencias y porcentajes de cada variable con su respectivo grafico
circular y en barras.
Llamamos cariotipo a la obtención del mapa cromosómico que nos permite, al analizar la
morfología de los cromosomas que lo constituyen, detectar las posibles anomalías
hereditarias. Actualmente el cariotipo se obtiene mediante cultivo celular «in vitro» de
células, en nuestro caso sanguíneas, linfocitos de sangre venosa, paralizando la mitosis con
colchicina/colcemida en el momento de máxima individualización y visibilidad de los
cromosomas. En la metafase de la mitosis, cuando forman las tétradas. Los criterios que se
siguen en la confección del cariotipo humano se refieren a la longitud o tamaño de los
cromosomas y a la posición del centrómero.
51
3.7 TÉCNICAS PARA EL PROCESAMIENTO DE MUESTRAS Y ANÁLISIS DE
RESULTADOS
El procedimiento para realizar el cariotipo se realiza en tres fases, la siembra,
cosecha y preparación de placas
3.7.1 Siembra
Se prepararó frascos estériles que contenían 5 ml del medio de crecimiento y 0,1 ml
de Phytohemaglutinina los cuales fueron rotulados con el código de los pacientes.
Agregue 0,5 ml de plasma linfocitario a cada frasco de cultivo invirtiéndolo 3
veces.
Incube los cultivos por 70 horas a 37°C en posición inclinada.
NOTA: Este proceso se lo realizo en cámara de flujo laminar.
3.7.2 Cosecha
Transcurridas las 70 horas, saque los frascos de la incubadora y agregue 0,10 ml de
colcemida (para detener las células en metafase) se mezcla suavemente e incube por
30-45 minutos.
Trasferí las muestras a los tubos y centrifugue a 2000 RPM por 10 minutos.
Deseche el sobrenadante con un succionador dejando una pequeña cantidad del
mismo y mezcle con movimientos fuertes.
Resuspendí el botón celular con 8 ml de cloruro de potasio e incube a 37°C por 15-
20 minutos.
Centrifugue a 2000 RPM por 10 minutos y retire el sobrenadante.
Agregue 5 gotas del fijador (metanol-acido acético 3:1) y mezcle, cuando el
sedimento se vuelve negro se coloca alrededor de 3 ml más de fijador y se lleva al
refrigerador por 30 minutos.
52
Centrifugue y deseche el sobrenadante, agregue 3ml de fijador, mezcle y
centrifugue por 10 minutos a 2000 RPM. Repetí este paso hasta obtener un botón
celular blanco perla.
3.7.3 Preparación de Placas
Coloque las placas sobre un frigo para dejarlas enfriar.
Tome con una pipeta pasteur una cantidad moderada del botón celular y deje caer
tres gotas sobre la placa; esto lo hice desde una altura considerable.
Pase por la llama del mechero y deje secar las placas.
En un vaso COPLIN mezcle 2.5 ml de GIEMSA con 35 ml de tampón fosfato.
Coloree las placas por 10 minutos las lave y deje secar.
Las variables cuantitativas son señaladas en porcentajes, mientras que la variable
cualitativa se indica en frecuencias y porcentajes.
Luego analice los datos utilizando el software estadístico EPI-INFO V0, 6.04
3.8 CONSIDERACIONES ÉTICAS
La información procesada y recolectada del Laboratorio de Genética de la Universidad
Central del Ecuador para el presente estudio, se presenta con la mayor confidencialidad ya
que esta información se utilizará con fines académicos y científicos, además se realizaron
consentimientos informados a todos los participantes para obtener su aceptación por escrito
indicando que se mantendrá reservadamente todos los datos obtenidos, estos no aparecerán
manifiestos en los resultados, así como se cumplirán todos los aspectos de la cuarta carta de
Helsinki
53
3.9 VARIABLES
3.9.1 Independiente
Exposición a amalgama de mercurio
3.9.2 Dependiente
Aberraciones cromosómicas
3.9.3 Interviniente
Sexo
Edad
Área de trabajo Seguridad en el trabajo Toma de medicación
Fuma usted en su lugar de trabajo
Uso elementos de protección
54
3.10 MATRIZ DE VARIABLES
55
CAPITULO IV
4. RESULTADOS
COMPARACIÓN DE LAS ABERRACIONES CROMOSÓMICAS ENTRE LOS GRUPOS
EXPUESTO Y CONTROL DE PERSONAS EXPUESTAS A MERCURIO
ABERRACIONES GRUPOS p§
EXPUESTO CONTROL
CROMATÍDICAS X DE X DE
gct 10.8 ± 3.63 6.8 ± 2.27 0.03*
rct 11.6 ± 5.63 7.8 ± 2.4 0.006*
CROMOSÓMICAS
gcs 6.5 ± 2.67 3.58 ± 1.71 0.04*
rcs 7.4 ± 2.90 3.4 ± 0.89 0.005*
ani 2.1 ± 0.2 1 0 NC
dic 1.1 ± 0.2 0 NC
ace 12.1 ± 6.65 6.7 ± 2.49 0.001*
asosat 7.2 ± 2.57 4.5 ± 2.42 pNS
pvz 3.7 ± 2.01 2.2 ± 1.03 0.02*
opct 7.1 ± 3.59 4.9 ± 0.89 0.037*
inst 6.02 ± 4.64 2.567 ± 2.0 0.002*
end 2.0 ± 0.1 0 NC
rea 1.2 ± 0.3 0 NC
DE NUMERO
pp 3.27 ± 1.73 2.5 ± 0.98 0.018*
56
gct = gap cromatídico/ rct = ruptura cromatídico / gcs = gap cromosómico / rcs = ruptura
cromosómico / ani = anillo / dic = dicéntrico / ace = acéntrico / asosat = asociación satélite /
pvz = pulverizaciones / opct = apertura cromatídica / inst = inestabilidad / pp = poliploidia
p §: prueba de Mann Whitney *Diferencia estadísticamente significativa pNS: p No
estadísticamente significativa
NC: No calculable
Se encontró un aumento de aberraciones cromosómicas en los profesionales odontólogos
expuestos a mercurio en comparación con el grupo control en todas las aberraciones siendo
más en aberraciones cromatídicas tipo rupturas rtc, cromosómicas tipo rupturas cromosómicas,
fragmentos acéntricos en otras aberraciones tipo anillo, dicéntricos, inestabilidad, doble
minute; pues hay en los expuestos pero no debe visualizarse normalmente por lo que no hay
como hacer la pruebas pero nos indica riesgos clastogénicos y cancerígenos de la exposición a
mercurio
57
Tabla Nº 1 Distribución de personas según sexo
SEXO Expuestos controles
“n” % “n” %
Total general
FEMENINO 21 70,0 17 56,7 38
MASCULINO 9 30,0 13 43,3 22
Total general 30 100,0 30 100,0 60
Elaborado por: Cabezas Mayorga Andrea Carolina 2016
Gráfico Nº 1. Distribución de personas según sexo
Elaborado por: Cabezas Mayorga Andrea Carolina 2016
Se visualiza que el sexo más frecuente fue el femenino 70% en los expuestos y 56,7 en los
controles y masculino con el 30% en expuestos y 43,3% en los controles, aunque no hubo
diferencia estadísticamente significativa p=0,34 entre sexo y aberraciones cromosómicas.
58
Tabla Nº 2. Distribución de personas según edad
EDAD
expuestos
controles
“n” % “n” %
20-24 0 0,0 26 86,7
25-29 4 13,3 4 13,3
30-34 4 13,3 0 0,0
35-39 3 10,0 0 0,0
40-44 3 10,0 0 0,0
45-49 4 13,3 0 0,0
50-54 8 26,7 0 0,0
55-59 4 13,3 0 0,0
TOTAL 30 100,0 30 100,0
Elaborado por: Cabezas Mayorga Andrea Carolina 2016
Gráfico Nº 2. Distribución de personas según edad
Elaborado por: Cabezas Mayorga Andrea Carolina 2016
59
PROMEDIO 33,2± 10,4 AÑOS EXPUESTOSY 26,36 ± 10,4 AÑOS
Que un 26,7 % de los expuestos tienen 50 a 54 años siendo el grupo etario más frecuente
seguido de los de 30 a 34 años con el 13,3 % y los controles tiene la mayoría entre 20ª 24 años
87% promedio 33,2± 10,4 años expuestos y 26,36 ± 10,4 años en los controles.No se encontró
diferencia estadísticamente significativa entre los grupos etarios y resultado de aberraciones
p=0,59.
Tabla Nº 3 Distribución de personas según estado civil
ESTADO CIVIL
expuestos
controles
“n” % “n” % Total general
CASADO 20 66,7 1 3,3 21
DIVORCIADO 4 13,3 0 0,0 4
SOLTERO 6 20,0 29 96,7 35
Total general 30 100,0 30 100,0 60
Elaborado por: Cabezas Mayorga Andrea Carolina 2016
Gráfico Nº 3. Distribución de personas según estado civil
Elaborado por: Cabezas Mayorga Andrea Carolina 2016
60
Se observa que el estado civil más frecuente en los expuestos fue casado con 66,7% seguido
de solteros con el 20%; mientras en los controles la mayoría son solteros con el 96,7%.
Tabla Nº 4 Distribución de personas según residencia
residencia
expues
tos
Controles
“n” % “n” % Total
general
CHIMBORAZO 15 50,0 0,0 15
NAPO 15 50,0 0,0 15
PICHINCHA 0,0 30 100,0 30
Total general 30 100,0 30 100,0 60
Elaborado por: Cabezas Mayorga Andrea Carolina 2016
Gráfico Nº 4. Distribución de personas según residencia
Elaborado por: Cabezas Mayorga Andrea Carolina 2016
Se observa que el lugar de residencia de los expuestos está dividido por igual entre las
provincias de Napo y Chimborazo 50% y los controles son de la provincia de Pichincha.
61
Tabla Nº 5 Distribución de personas según número de hijos
NUMERO DE
expuestos
controles
HIJOS “n” % “n” % Total general
0 4 13,3 28 93,3 32
1 10 33,3 2 6,7 12
2 10 33,3 0,0 10
3 5 16,7 0,0 5
4 1 3,3 0,0 1
Total general 30 100,0 30 100,0 60
Elaborado por: Cabezas Mayorga Andrea Carolina 2016
Gráfico Nº 5. Distribución de personas según número de hijos
Elaborado por: Cabezas Mayorga Andrea Carolina 2016
El número de hijos más frecuente en los expuestos fue uno y dos hijos con el 33,3% de
profesionales.
62
Tabla Nº 6. Distribución de personas por hábitos de comer en el lugar de trabajo
COME LUGAR
TRABAJO EXPUESTOS CONTROLES
“n” % “n” % Total general
NO 26 55,3 21 44,7 47
SI 4 30,8 9 69,2 13
Total general 30 100,0 30 100,0 12
Elaborado por: Cabezas Mayorga Andrea Carolina 2016
Gráfico Nº 6. Distribución de personas por hábitos de comer en el lugar de trabajo
Elaborado por: Cabezas Mayorga Andrea Carolina 2016
En cuanto a la ingesta de alimentos en el lugar de trabajo se observa que en los expuestos el
44,7% lo hacen, mientras en los controles solo lo hace el 30,8
63
Tabla Nº 7 Distribución de personas según si fuman en el lugar de trabajo
FUMA LUGAR
TRABAJO
EXPUEST
OS
CONTROLES
“n” % “n” % Total general
NO 27 90,0 21 70,0 47
SI 3 10,0 9 30,0 12
Total general 30
100,0 30 100,0 60
Elaborado por: Cabezas Mayorga Andrea Carolina 2016
Gráfico Nº 7 Distribución de personas según si fuman en el lugar de trabajo
Elaborado por: Cabezas Mayorga Andrea Carolina 2016
En cuanto a la ingesta de tabaco en el lugar de trabajos observa que la mayoría de controles no
consumen 90% y en los expuestos tampoco lo hacen el 70%, pero se visualizan que si lo hacen
el 30% de los expuestos y un 10% de los controles.
64
Tabla Nº 8. Distribución de personas según ingieren alcohol
INGIERE
EXPUESTO
S
CONTROLES
ALCOHOL
% % Total
“n”
“n”
general
NO 20 66,7 19 63,3 39
SI 10 33,3 11 36,7 20
Total general 30 100,0 30 100,0 60
Elaborado por: Cabezas Mayorga Andrea Carolina 2016
Gráfico Nº 8. Distribución de personas según ingieren alcohol
Elaborado por: Cabezas Mayorga Andrea Carolina 2016
Se observa que 33,3 % de los expuestos y el 36,7 de los controles consumen alcohol
65
Tabla Nº 9. Distribución de personas según uso de medidas de bioseguridad
USA
EXPUESTOS
CONTROLES
MEDIDAS
%
%
Total
DE BIO
“n”
“n”
general
SEGURIDAD
SI 18 60,0 19 63,3 39
NO 12 40,0 11 36,7 20
Total general 30 100,0 30 100,0 60
Elaborado por: Cabezas Mayorga Andrea Carolina 2016
Gráfico Nº 9. Distribución de personas según uso de medidas de bioseguridad
Elaborado por: Cabezas Mayorga Andrea Carolina 2016
Se aprecia que el 36,7 de los expuestos y el 40 % de los controles no usan todas las medidas
de bioseguridad lo que indica riesgo en la manipulación de elementos tóxicos el elemento más
usado fue los guantes con el 100 de expuestos y controles seguido por el uso de mascarilla con
el 80 % de expuestos y 70 % de los controles.
66
4.1 DISCUCIÒN
Es un estudio retrospectivo de 30 profesionales odontólogos expuestos a mercurio y 30
controles estudiantes de Facultad de Ciencias Médicas sin exposición a mercurio. A los cuales
se les realizó una encuesta y extracción de una muestra de 5 cc de sangre venoso con la que se
realizó cariotipo para análisis de metafases de linfocitos.
Se visualiza que el sexo más frecuente fue el femenino 70% en los expuestos y 56,7% en los
controles y masculino con el 30% en expuestos y 43,3% en los controles, aunque no hubo
diferencia estadísticamente significativa p=0,34 entre sexo y aberraciones cromosómicas.
Que un 26,7% de los expuestos tienen 50 a 54 años siendo el grupo etario más frecuente
seguido de los de 30 a 34 años con el 13,3 % y los controles tiene la mayoría entre 20 a 24
años 87% promedio 33,2± 10,4 años expuestos y 26,36 ± 10,4 años en los controles. No se
encontró diferencia estadísticamente significativa entre los grupos etarios y resultado de
aberraciones p=0,59.
Se observa que el estado civil más frecuente en los expuestos fue casado con 66,7% seguido
de solteros con el 20%; mientras en los controles la mayoría son solteros con el 96,7%.
El número de hijos más frecuente en los expuestos fue uno y dos hijos con el 33,3% de
profesionales.
En cuanto a la ingesta de alimentos en el lugar de trabajo se observa que en los expuestos el
44,7% lo hacen, mientras en los controles solo lo hace el 30,8 %
En cuanto a la ingesta de tabaco en el lugar de trabajos observa que la mayoría de controles no
consumen 90% y en los expuestos tampoco lo hacen el 70%, pero se visualizan que si lo hacen
el 30% de los expuestos y un 10% de los controles.
67
Se observa que 33,3 % de los expuestos y el 36,7% de los controles consumen alcohol no hay
diferencia estadística significativa similar a lo señalado por (Visalli G 2013) quien encontró
que el estilo de vida, incluyendo los hábitos de consumo de alcohol y tabaco, no afectaron a
la respuesta genotóxica y no actúan como factores de confusión. Por lo tanto, nos
proporcionan la prueba inequívoca de la genotoxicidad de las amalgamas dentales y rellenos
a base de amalgama de plata en los seres humanos no sólo mediante pruebas de linfocitos
circulantes, sino también mediante el análisis de las células de la mucosa bucal. Estos
hallazgos son de particular relevancia debido a la circunstancia de que los sujetos con los
materiales de restauración están expuestos de forma continua y durante largos períodos de
tiempo.
Se aprecia que el 36,7% de los expuestos y el 40 % de los controles no usan todas las medidas
de bioseguridad lo que indica riesgo en la manipulación de elementos tóxicos el elemento más
usado fue los guantes con el 100% de expuestos y controles seguido por el uso de mascarilla
con el 80 % de expuestos y 70 % de los controles.
Se encontró un aumento de aberraciones cromosómicas en los profesionales odontólogos
expuestos a mercurio en comparación con el grupo control en todas las aberraciones siendo
más en aberraciones de tipo rupturas cromatídicas y tipo rupturas cromosómicas, fragmentos
acéntricos en otras aberraciones tipo anillo, dicéntricos, inestabilidad; pues hay en los
expuestos pero no debe visualizarse normalmente por lo que no hay como hacer la pruebas
pero nos indica riesgos clastogénicos y cancerígenos de la exposición a mercurio
Según lo expuesto por (Di Pietro A 2008) sobre el daño en el ADN los empastes producen un
impacto adverso sobre la salud humana de los dos tipos de constituyentes de relleno dental, las
amalgamas y los metacrilatos. Los empastes dentales proporcionan una exposición iatrogénica
importante de compuestos xenobióticos debido a la alta prevalencia de las restauraciones de
superficie en los países desarrollados. Los datos experimentales sugieren que tanto las
amalgamas que contienen mercurio, y los materiales dentales a base de resina causan un
68
deterioro celular y el equilibrio redox anti-oxidante. El principal mecanismo que subyace a la
genotoxicidad de materiales de restauración dental de diversa naturaleza puede ser atribuido a
la capacidad de ambos amalgamas y metacrilatos para desencadenar la generación de especies
reactivas del oxígeno celular, capaz de causar lesiones del ADN oxidativos.
Según estudio de (Visalli G 2013) Una gran proporción de la población es portadora de los
empastes dentales restauradores que contienen cualquiera de las amalgamas basadas en
clásicos de Hg y / o los metacrilatos de uso más frecuente. Tanto de Hg y materiales a base de
resina se han demostrado para ser liberado en la cavidad bucal y a extenderse sistémicamente.
Además, inducen alteraciones tóxicas y genotóxicos en sistemas de pruebas experimentales,
aberraciones cromosómicas y ensayos cometa.
Se reporta que hay una posible genotoxicidad de mercurio que se encuentra en los dentistas
debido a la exposición ocupacional a la amalgama dental. (Atesagaoglu A 2006)
Según reportes se encontró niveles de mercurio que doblan la cantidad de mercurio en sangre
que en otras profesiones. (Mackert J 1991)
Una investigación previa reporta un aumento significativo relacionado con la dosis en el
número de células que muestran aberraciones cromosómicas tras el tratamiento con mercurio y
metil mercurio. Sin embargo, tal aumento no se relaciona linealmente con la dosis (Silva L-
Pereira C 2005)
El efecto se puede explicar por el hecho de que el mercurio y metil mercurio actúa de manera
similar a los rayos X, el aumento de daño en el ADN de una manera dependiente de la dosis
hasta que se alcanza una meseta, con una disminución en el daño se observa a pesar de que las
dosis continúan aumentando. (Betti C 1993, Hall E 1993) Este efecto refleja dos fenómenos
diferentes: un aumento dependiente de la dosis en la proporción de células normales cuyo
ADN está dañado y una disminución dependiente de la dosis de la probabilidad de que tales
células pueden sobrevivir exposiciones más altas (Bahia M 1999 ).
69
Akiyama A 2001 informa que hay aumento de aberraciones cromosómicas con posibilidad de
daño genético en varias ocupaciones expuestos al mercurio lo mismo se ha discutido en varios
artículos. (Franchi E 1994) Algunos estudios han encontrado evidencia de un efecto
genotóxico en los trabajadores expuestos al mercurio en diferentes ocupaciones; (Singh N
1988, Anwar W 1991, Hansteen I 1993, Barregard L 1991). Mientras que, otros no
encontraron daño citogenético, (Popescu H 1979, Verschaeve L 1979, Mabille V 1984)
Los datos mostrados son diferentes a lo reportado por (Mabille V 1984) que indica que la
exposición a vapor de mercurio no dio como resultado un aumento de la frecuencia de
aberraciones cromosómicas estructurales en linfocitos de sangre periférica de los trabajadores.
Estos resultados negativos están de acuerdo con los resultados reportados por otros sistemas
eucariotas y confirman que seguimiento de la población basada en el examen citogenético de
linfocitos de sangre periférica no siempre representa un buen indicador de daño al material
genético producido por una sustancia química.
Dos estudios ocupacionales presentados por (Anwar W 1991) informaron sobre trabajadores
que habían inhalado compuestos inorgánicos de mercurio; los datos sobre la actividad
clastrógena de dichos compuestos no fueron concluyentes. En el otro (Anwar W 1991) Los
trabajadores que se ocupaban de la fabricación de fulminato de mercurio (Hg[OCN]2) tenían
un aumento significativo en la incidencia de aberraciones cromosómicas y micronúcleos en
linfocitos periféricos, en comparación con controles no expuestos.
4.2 CONCLUSIONES
Se encontró un aumento de aberraciones cromosómicas en los profesionales odontólogos
expuestos a mercurio en comparación con el grupo control en todas las aberraciones
cromosómicas lo que nos indica riesgos clastogénicos y cancerígenos de la exposición a
mercurio.
Con respecto a los síntomas clínicos, la mayoría de expuestos 96, 7% y controles 90% no
presenta sintomatología de toxicidad para mercurio siendo estos subclínicos.
70
El mercurio posee una gran variedad de estados físicos y químicos con propiedades toxicas
intrínsecas a cada uno de ellos el aporte de mercurio en la población se hace
fundamentalmente a través de las amalgamas dentales y los alimentos.
Se aprecia que el 36,7% de los expuestos y el 40 % de los controles no usan todas las medidas
de bioseguridad lo que indica riesgo en la manipulación de elementos tóxicos.
4.3 RECOMENDACIONES
Aplicar otras técnicas citogenéticas para análisis de daño genético como el ensayo cometa,
de micronúcleos e intercambio de cromátides hermanas, así podremos conocer si el daño es
a nivel génico o cromosómico, estas técnicas son empleadas en poblaciones expuestas a
mutágenos genotóxicos y carcinogénicos.
La mayoría de los estudios toxicológicos se han centrado en la evaluación de la exposición a
compuestos simples. Pero en la realidad en el medio ambiente estamos expuestos a una amplia
gama de mezclas complejas con una variedad de productos químicos, que pueden actuar de
forma independiente como en una exposición única, o podrían interactuar para modular los
efectos de la mezcla en su conjunto. Por lo tanto es necesario tomar en consideración todos los
factores que pueden influir en resultado.
71
CAPITULO V
5. PROPUESTA
La propuesta que se ofrece es para concienciar a los profesionales odontólogos sobre
la importancia de participar en talleres y charlas que se efectuarán sobre la
intoxicación por mercurio y sus riesgos.
5.1 JUSTIFICACIÓN
La problemática que se vive en la actualidad muestran que son múltiples los factures que
aportan a un aumento de cáncer y es antagónico ya que la salud es ya una política de estado,
para lo cual se designa un presupuesto para aplacar distintas enfermedades y entre esas los
carcinomas.
Aunque es difícil creer una de las razones que se tratan acerca del porque los profesionales
odontólogos contribuyen a evitar la intoxicación por mercurio están la desinformación y el
nivel socio-cultural por eso me enfocaré con charlas acerca del riego de la intoxicación por
mercurio por medio de una charla.
5.2 BENEFICIARIOS
El principal beneficiario será todo el personal de Odontología que acuda a las charlas
informativas.
5.3 PLAN DE TRABAJO
-Se iniciaran la charla desde las 10 am hasta las 12 del medio día.
72
-Se expondrá a los profesionales odontólogos conceptos básicos sobre la intoxicación
por mercurio para que sea entendible los términos a utilizar
5.4 CONCLUSIONES
Se vio un mejor entendimiento de los riesgos del manejo de mercurio y su intoxicación y
como el examen de cariotipo sirve para dar una evolución del estado clastogénicos del
personal en riesgo.
5.5 RECOMENDACIONES
Se recomienda firmemente seguir con las charlas informativas que si bien es cierto los
resultados no se verán a corto plazo puede que un futuro marque en una disminución de la
problemática
73
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90
91
ANEXOS
Anexo Nº 1 Cuestionario para el estudio de aberraciones cromosomicas
Fecha: / /2015
92
1.1. Apellidos y nombres:___________________________________________
1.2.Edad: . Años _1.3.Estado civil___________1.4.Número de hijos
1.5. Sexo: 1 Masculino 2 Femenino
2. ANTECEDENTES, ORGANIZACION Y CONDICIONES DE TRABAJO
(SOLO PROFESIONALES)
2.1. Puestos de trabajo anteriores y tiempo de permanencia:
PUESTO DE TRABAJO: .__________
2.1.1 TIEMPO . Años
2.3. Antiguedad en el trabajo actual__________________________________
2.4. Cuántas horas diarias trabaja?
3 RIESGOS COMPLEMENTARIOS
3.1 Come usted en el lugar de trabajo:
1 SI 2 NO
3.2 Fuma usted en el lugar de trabajo o después de haber estado en contacto con los productos de
Rx? 1 SI 2 NO
Número de tabacos al día?________.
3.3 Toma medicinas?
93
1 SI 2 NO
Cuáles?____________________________Frecuencia_________________.
3.4 Ingiere alcohol? 1
SI 2 NO
Diario___________Semanal.____________.Mensual_____________
4. SEGURIDAD E HIGIENE DEL TRABAJO
4.1. Existen medidas de seguridad e higiene del trabajo en su
sección? 1 SI 2 NO
Cuáles:_____________________________________________
4.2. Se adopta medidas de protección personal?
1 SI 2 NO
4.3. Qué medidas de protección personal se adoptan?
Guantes Mascarilla Gafas Mandil
4.4. Utiliza los elementos de protección?
1 SI 2 NO
Por qué?
______________________________________
4.5 Tiene antecedentes patológicos familiares:
Cáncer Diabetes Otros
94
SINTOMAS PRESENTADOS
IRRITACIÓN DE LA PIEL SI 2 NO
IRRITACIÓNENLAS VÍAS SI 2 NO RESPIRATORIAS
BRONQUITIS,NEUMONÍAS, SI 2 NO BRONQUEOLITIS
DEBILIDAD SI 2 NO
PÉRDIDA DE PESO SI 2 NO
DIARREA SI 2 NO
INFLAMACIÓN DE ENCÍAS SI 2 NO
FATIGA SI 2 NO
SABOR METÁLICO SI 2 NO
INDIGESTIÓN SI 2 NO
4.6 Le han sacado radiografías estos últimos
3 meses? 1 SI 2 NO
5. SINTOMAS Y SIGNOS CLINICOS RELACIONADOS CON EL USO DE AMALGAMA
DE PLATA
5.1. Ha presentado alguno de los siguientes síntomas
95
5.2. Para llenar con las mujeres:
Período menstrual actual SI 2 NO
Aborto reciente SI 2 NO
Toma anticonceptivos orales SI 2 NO 5.3. Antecedentes familiares de problemas hereditarios, malformaciones congénitas o abortos:
Padre_______________________________________________________
Madre_______________________________________________________
Hijos________________________________________________________
Hermanos____________________________________________________
5.5. Hay algún caso de cáncer en su familia?
1 SI 2 NO
De qué tipo: ________________________________________
Realizado por: Nombre_______________________Firma__________________________
Anexo Nº 2. Formulario de consentimiento informado de tesis
96
“Determinación de aberraciones cromosomicas en cariotipo de linfocitos humanos
producido por uso de amalgama de plata en odontólogos de las provincias de
Chimborazo y Napo en periodo marzo-julio 2016”
Estamos invitando a usted y a otras personas de su comunidad a participar de un proyecto
de investigación científica que permitirá entender mejor la enfermedad por Aberraciones
cromosómicas por exposición a mercurio y su prevención para lo cual llenara una encuesta
y se le sacara 5 ml de sangre por venopunción.
La información obtenida es confidencial y anónima: en ningún lugar se hará público el
nombre de las personas participantes ni sus características. Sólo serán publicados datos
generales para la el estudio de la tesis
Su participación será muy agradecida y contribuirá a la prevención de las Aberraciones
cromosómicas. Si usted acepta participar de este estudio, le agradeceremos que preste su
conformidad por escrito completando y firmando el Formulario
Yo, ……………………………………………………………………………
Acepto que a puedo donar una muestra de sangre de 5 cc y proveer información general
para el proyecto explicado arriba, de cuyos objetivos fui informado.
Nombre y apellido No. CI Firma Representante