UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
INSTITUTO SUPERIOR DE POSTGRADO
ESPECIALIDAD MEDICINA INTERNA
Marcador Pronóstico del Índice Leucoglucémico en Pacientes con ECV
Isquémico en el Servicio de Neurología del Hospital de Especialidades
Eugenio Espejo Junio 2015 – Mayo 2016
Trabajo de Investigación previo a la obtención del Título de Doctor en
Medicina Interna
Autora: BUENAÑO ZAMBRANO NANCY PAOLA
Tutor de tesis: DR. ROBERT GONZALO SALINAS SUIKOUSKI
Tutor metodológico: DR. MARCO AURELIO GUERRERO FIGUEROA
Quito, diciembre 2016
DERECHOS DE AUTOR
Yo, Md. Nancy Paola Buenaño Zambrano, en calidad de autora del trabajo de
investigación Marcador Pronóstico del Índice Leucoglucémico en Pacientes
con ECV Isquémico en el Servicio de Neurología del Hospital de
Especialidades Eugenio Espejo Junio 2015 – Mayo 2016, autorizo a la
Universidad Central del Ecuador a hacer uso del contenidos total o parcial que me
pertenecen, con fines estrictamente académicos o de investigación.
Los derechos que como autor me corresponden, con excepción de la presente
autorización, seguirán vigentes a mi favor, de conformidad con lo establecido en
los artículos 5, 6, 8; 19 y demás pertinentes de la Ley de Propiedad Intelectual y
su Reglamento.
También autorizo a la Universidad Central del Ecuador realizar la digitalización y
publicación de este trabajo de investigación en el repositorio virtual, de
conformidad a lo dispuesto en el Art. 144 de la Ley Orgánica de Educación
Superior.
Firma:
_____________________________
Nancy Paola Buenaño Zambrano
CC. N° 060408681-9
APROBACIÓN DEL TUTOR/A
DEL TRABAJO DE TITULACIÓN
Yo, Robert Gonzalo Salinas Suikouski, en mi calidad de tutor del trabajo de
titulación, modalidad Proyecto de Investigación, elaborado por NANCY PAOLA
BUENAÑO ZAMBRANO; cuyo título es: MARCADOR PRONÓSTICO DEL
ÍNDICE LEUCOGLUCÉMICO EN PACIENTES CON ECV ISQUÉMICO
EN EL SERVICIO DE NEUROLOGÍA DEL HOSPITAL DE
ESPECIALIDADES EUGENIO ESPEJO JUNIO 2015 – MAYO 2016, previo
a la obtención de Grado de Doctor/a en Medicina Interna; considero que el mismo
reúne los requisitos y méritos necesarios en el campo metodológico y
epistemológico, para ser sometido a la evaluación por parte del tribunal
examinador que se designe, por lo que APRUEBO, a fin de que el trabajo sea
habilitado para continuar con el proceso de titulación determinado por la
Universidad Central del Ecuador.
En la ciudad de Quito, a los 23 días del mes de diciembre de 2016.
__________________________
Dr. Robert Gonzalo Salinas Suikouski
DOCENTE – TUTOR
C.C: 1709222101
DEDICATORIA
El trabajo aquí plasmado representa sacrificio, constancia y persistencia, por eso
lo dedico al Gran Amor de Mi Vida, a Mi Vida Entera, quien desde edad tan corta
tuvo que sentir mi ausencia en cada uno de sus primeros pasos sobre todo de su
vida estudiantil, para permitirme alcanzar otro de los tantos sueños planteados, por
eso dedico este trabajo a mi hija Ailyn Alejandra, porque desde hace 7 años, es mi
razón de vivir puesto que desde que llegó a mi vida compartió junto a mí alegrías
y tristezas y finalmente porque me ha demostrado que la Vida tiene sentido
cuando tienes un Amor incondicional que día a día te llama Mamá.
AGRADECIMIENTOS
Los agradecimientos en primer lugar a Dios y a la Virgen María Auxiliadora
porque siempre me han bendecido y siguen bendiciendo en cada uno de mis
pasos; a dos pilares de mi vida, como son: Mis Padres, quienes me han dado la
grandiosa oportunidad de formar parte de una gran familia, por su apoyo
incondicional; a Mis Hermanas, porque son mis amigas, porque ellas siempre me
han brindado su ayuda y en ocasiones han cumplido con el papel de Madre con mi
hija; a Mi Gran Amiga, a quien conocí en esta etapa de formación de la
especialidad, por su valiosa ayuda incondicional, al Hospital de Especialidades
Eugenio Espejo por haberme permitido formar parte del equipo médico y obtener
conocimientos científicos; al Servicio de Neurología del Hospital de
Especialidades Eugenio Espejo porque me abrieron sus puerta por múltiples
ocasiones para poder realizar este trabajo, en especial al Dr. Robert Salinas, por
ser un gran maestro, amigo y sobre todo por su disponibilidad de tiempo y
finalmente el reconocimiento al Servicio de Estadística de dicha casa de salud por
su valiosa ayuda para obtener los datos y plasmar los resultados obtenidos de este
trabajo de investigación.
ÍNDICE DE CONTENIDOS
PORTADA ................................................................................................................i
DEDICATORIA ..................................................................................................... ii
RECONOCIMIENTOS ........................................ ¡Error! Marcador no definido.
DERECHOS DE AUTOR ...................................................................................... ii
CERTIFICADO AUTORIZACIÓN ..................... ¡Error! Marcador no definido.
ÍNDICE GENERAL................................................................................................vi
ÍNDICE DE TABLAS ............................................................................................ix
ÍNDICE DE GRÁFICOS ........................................................................................xi
RESUMEN ............................................................................................................ xii
ABSTRACT .......................................................... ¡Error! Marcador no definido.
CAPÍTULO I ............................................................................................................ 1
1. EL PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN ............................................................ 1
1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ......................................................... 1
1.2. PREGUNTAS DIRECTRICES ....................................................................... 2
CAPÍTULO II .......................................................................................................... 3
2. MARCO REFERENCIAL ................................................................................... 3
2.1. GENERALIDADES ......................................................................................... 3
2.2. EPIDEMIOLOGÍA ........................................................................................... 3
2.3. FISIOPATOLOGÍA .......................................................................................... 4
2.4. FACTORES DE RIESGO ................................................................................ 5
2.4.1. EDAD ............................................................................................................. 6
2.4.2. GÉNERO ....................................................................................................... 6
2.4.3. RAZA Y ETNIA ............................................................................................ 7
2.4.4. FACTOR GENÉTICO ................................................................................... 7
2.4.5. HIPERTENSIÓN ARTERIAL (HTA) .......................................................... 7
2.4.6. DIABETES .................................................................................................... 7
2.4.7. CARDIOPATÍAS .......................................................................................... 7
2.4.8. ATAQUES CEREBROVASCULARES PREVIO ........................................ 8
2.4.9. ENFERMEDAD VASCULAR ATEROESCLERÓTICA ............................ 8
2.5. ETIOLOGÍA ..................................................................................................... 9
2.5.3. ENFERMEDAD OCLUSIVA DE PEQUEÑO VASO ARTERIAL.
INFARTO LACUNAR .......................................................................................... 11
2.5.4. INFARTO CEREBRAL DE CAUSA INHABITUAL ................................ 11
2.5.5. INFARTO CEREBRAL DE ORIGEN INDETERMINADO...................... 11
2.6. CLASIFICACIÓN DE LAS ENFERMEDADES CEREBROVASCULARES
ISQUÉMICAS ....................................................................................................... 11
2.6.1. TACI (TOTAL ANTERIOR CEREBRAL INFARCTION) ...................... 12
2.6.2. PACI (PARTIAL ANTERIOR CEREBRAL INFARCTION) ................... 12
2.6.3. LACI (LACUNAR INFARCTION) ........................................................... 12
2.6.4. POCI (POSTERIOR CIRCULATION INFARCTION) ............................. 12
2.7. EVALUACIÓN ............................................................................................. 14
2.8. COMPLICACIONES ...................................................................................... 15
2.9. MORTALIDAD .............................................................................................. 15
2.10. ÍNDICE LEUCOGLUCÉMICO ................................................................... 15
CAPÍTULO III ....................................................................................................... 17
3. JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO ................................................................... 17
3.1. JUSTIFICACIÓN ........................................................................................... 17
CAPÍTULO IV ....................................................................................................... 19
4.1. PLANTEAMIENTO DE LA HIPÓTESIS ..................................................... 19
4.2. OBJETIVOS ................................................................................................... 19
4.2.1. OBJETIVO GENERAL ............................................................................... 19
4.2.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS ....................................................................... 19
4.3. MATRIZ DE RELACIÓN DE VARIABLES ................................................ 20
4.4. MATRIZ DE OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES ........................ 20
CAPÍTULO V ........................................................................................................ 26
5.1. DISEÑO DEL ESTUDIO ............................................................................... 26
5.2. POBLACIÓN, MUESTRA Y ASIGNACIÓN ............................................... 26
5.3. CRITERIOS DE INCLUSIÓN ....................................................................... 26
5.4. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN ...................................................................... 27
5.5. METODOLOGÍA ........................................................................................... 27
5.6. TÉCNICAS, INSTRUMENTOS Y ESTANDARIZACIÓN .......................... 28
5.7. ASPECTOS BIOÉTICOS ............................................................................... 28
5.8. VALIDEZ Y CONFIABILIDAD ................................................................... 29
5.9. PROCEDIMIENTO DE RECOLECCIÓN DE DATOS ................................ 29
5.10. PROCEDIMIENTO PARA EL ANÁLISIS DE DATOS ............................. 29
5.11. RECURSOS .................................................................................................. 30
5.11.1. RECURSOS HUMANOS .......................................................................... 30
5.11.2. RECURSOS TÉCNICOS .......................................................................... 30
CAPÍTULO VI ....................................................................................................... 32
6.1. DESCRIPCIÓN .............................................................................................. 32
6.2. ANÁLISIS ...................................................................................................... 32
6.3. DISCUSIÓN ................................................................................................... 41
6.4. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES .............................................. 45
REFERENCIAS: .................................................................................................... 47
ANEXOS ............................................................................................................... 52
ANEXO 1. MATRIZ DE RECOLECCIÓN DE DATOS ..................................... 52
ANEXO 2. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES .............................................. 53
ANEXO 3. OFICIO APROBACIÓN PROTOCOLO DE TRABAJO DE
TITULACIÓN........................................................................................................ 54
ANEXO 4. CERTIFICADO DE BIOÉTICA ........................................................ 55
ANEXO 5. CERTIFICADO DE CONFIDENCIALIDAD ................................... 59
ANEXO 6. OFICIO AUTORIZACIÓN DE DIRECCIÓN DE DOCENCIA DEL
HEE………………………………………………………………………………61
ANEXO 7. APROBACIÓN JEFE DE SERVICIO ............................................... 62
ANEXO 8. APROBACIÓN COMITÉ DE BIOÉTICA HEE ................................ 63
LISTA DE TABLAS
Tabla 1. Factores de Riesgo ................................................................................... 6
Tabla 2. Clasificación del Infarto Cerebral .......................................................... 12
Tabla 3. Características de Pacientes con ECV Isquémico en el Hospital de
Especialidades Eugenio Espejo, Junio 2015 – Mayo 2016 ................................... 33
Tabla 4. Factores de Riesgo por género en Pacientes con ECV Isquémico en el
Hospital de Especialidades Eugenio Espejo, Junio 2015 – Mayo 2016 ............... 34
Tabla 5. Porcentaje de la Localización del Territorio Vascular según Clasificación
de Oxford de Pacientes con ECV Isquémico del Hospital de Especialidades
Eugenio Espejo, Junio 2015 – Mayo 2016............................................................ 35
Tabla 6. Porcentaje de Complicaciones en Pacientes con ECV Isquémico en el
Hospital de Especialidades Eugenio Espejo, Junio 2015 – Mayo 2016. .............. 35
Tabla 7. Porcentaje de Infecciones en Pacientes con ECV Isquémico en el
Hospital de Especialidades Eugenio Espejo, Junio 2015 – Mayo 2016. .............. 36
Tabla 8. Complicaciones según Localización del Territorio Vascular en Pacientes
con ECV Isquémico en el Hospital de Especialidades Eugenio Espejo, Junio 2015
– Mayo 2016. ........................................................................................................ 36
Tabla 9. Porcentaje de Mortalidad en Pacientes con ECV Isquémico en el
Hospital de Especialidades Eugenio Espejo, Junio 2015 – Mayo 2016. .............. 37
Tabla 10. Mortalidad por Localización del Territorio Vascular en Pacientes con
ECV Isquémico en el Hospital de Especialidades Eugenio Espejo, Junio 2015 –
Mayo 2016. ........................................................................................................... 37
Tabla 11. Estadísticos Descriptivos del Índice Leucoglucémico según
Localización del Territorio Vascular en Pacientes con ECV Isquémico en el
Hospital de Especialidades Eugenio Espejo, Junio 2015 – Mayo 2016. .............. 38
Tabla 12. Complicaciones en Pacientes con ECV Isquémico en el Hospital de
Especialidades Eugenio Espejo, Junio 2015 – Mayo 2016. .................................. 38
Tabla 13. Relación del Índice Leucoglucémico con las Complicaciones en
Pacientes con ECV Isquémico en el Hospital de Especialidades Eugenio Espejo,
Junio 2015 – Mayo 2016. ...................................................................................... 39
Tabla 14. Relación del Índice Leucoglucémico con Mortalidad en Pacientes con
ECV Isquémico en el Hospital de Especialidades Eugenio Espejo, Junio 2015 –
Mayo 2016. ........................................................................................................... 39
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1. Curva ROC para el Índice Leucoglucémico y Complicaciones en
Pacientes con ECV Isquémico en el Hospital de Especialidades Eugenio
Espejo, Junio 2015 – Mayo 2016……………………………………………... 40
Gráfico 2. Curva ROC para el Índice Leucoglucémico y Mortalidad en
Pacientes con ECV Isquémico en el Hospital de Especialidades Eugenio
Espejo, Junio 2015 – Mayo 2016……………………………………………... 41
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
POSTGRADO DE MEDICINA INTERNA
MARCADOR PRONÓSTICO DEL ÍNDICE LEUCOGLUCÉMICO EN
PACIENTES CON ECV ISQUÉMICO EN EL SERVICIO DE
NEUROLOGÍA DEL HOSPITAL DE ESPECIALIDADES EUGENIO
ESPEJO JUNIO 2015 – MAYO 2016
Autora: Md. Nancy Paola Buenaño Zambrano
Tutor: Dr. Robert Salinas Suikouski
Junio 2015 - Mayo 2016
RESUMEN
La Organización Mundial de la Salud define la Enfermedad Cerebrovascular
(ECV) como: “la aparición súbita de signos neurológicos focales, de presunto
origen vascular, que dura más de 24 horas o causa la muerte”. En la actualidad se
busca marcadores pronósticos de riesgo para determinar el grado de morbi –
mortalidad, entre ellos se propone el índice leucoglucémico. El objetivo principal
es determinar el índice leucoglucémico como factor predictor de morbimortalidad
durante la evolución intrahospitalaria en los pacientes con ECV Isquémico. El
estudio es de tipo epidemiológico, observacional, retrospectivo, transversal y
descriptivo con una muestra de 162 pacientes con ECV isquémico seleccionada de
una base de datos para el efecto. Los instrumentos para la recolección de datos fue
una matriz con todas variables propuestas. La interpretación se realizó con escalas
e indicadores planteados en la estandarización de las variables con un criterio
analítico estadístico adecuado para la información planteada. En los resultados se
obtuvo un promedio del Índice leucoglucémico de 1262, el punto de corte para las
complicaciones fue de 1109,19 con una Área bajo la curva de 0,64 (IC95% 0,55 –
0,73), con una sensibilidad de 57% y 1 - especificidad de 24%; en cambio para la
mortalidad el punto de corte fue de 1473,88 con una Área bajo la curva de 0,71
(IC95% 0,55 – 0,86), con sensibilidad de 64%% y 1 - especificidad de 21%, por
tanto el Índice Leucoglucémico podría ser un marcador de riesgo de morbi –
mortalidad en pacientes con ECV Isquémico.
PALABRAS CLAVES: ECV ISQUÉMICO, ÍNDICE LEUCOGLUCÉMICO,
PRONÓSTICO, MORTALIDAD Y COMPLICACIONES.
CENTRAL UNIVERSITY OF ECUADOR
(UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR)
SCHOOL OF MEDICAL SCIENCES
POSTGRADUATE INTERNAL MEDICINE
LEUKO-GLYCEMIC INDEX PROGNOSTIC MARKER IN PATIENTS
WITH ISCHEMIC ACV AY THE NEUROLOGY DEPARTMENT OF
THE EUGENIO ESPEJO SPECIALIZED HOSPITAL JUNE 2015 - MAY
2016
Author: Md. Nancy Paola Buenaño Zambrano
Professor: Dr. Robert Salinas Suikouski
June 2015 - May 2016
ABSTRACT
The World Health Organization defines Cerebrovascular Disease (CVD) as: "the
sudden focal neurological signs of presumed vascular origin that lasts for more
than 24 hours or causes death." Prognostic risk markers are currently being
sought to determine the degree of morbidity and mortality, including the Leuko-
glycemic index. The main objective is to determine the Leuko-glycemic index is
a predictor of morbidity and mortality during in-hospital evolution in patients
with Ischemic CVD. This study is epidemiological, observational, retrospective,
cross - sectional and descriptive with a sample of 162 patients with ischemic
CVD selected from a database for this purpose. The instruments for data
collection were a matrix with all proposed variables. The interpretation was
performed with scales and indicators raised in standardization of variables with
an adequate statistical analytical criterion for the information presented. Results
obtained was a mean of the Leuko-glycemic index of 1262, the cut-off point for
complications was 1109.19 with an area under the curve of 0.64 (95% CI 0.55-
0.73), with a sensitivity of 57% and 1 - specificity of 24%; In contrast, for
mortality, the cutoff point was 1473.88 with an area under the curve of 0.71 (95%
CI 0.55 - 0.86), with sensitivity of 64 %% and 1 - specificity of 21% Therefore,
the Leuko-glycemic index could be a marker of morbidity and mortality risk in
patients with ischemic CVD.
KEY WORDS: ISCHEMIC CVD, LEUKO-GLYCEMIC INDEX,
PROGNOSIS, MORTALITY AND COMPLICATIONS.
1
CAPÍTULO I
1. EL PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN
1.1. Planteamiento del Problema
La Organización Mundial de la Salud define la Enfermedad Cerebrovascular
como: “la aparición súbita de signos neurológicos focales, de presunto origen
vascular, que dura más de 24 horas o causa la muerte” (1). Puede ser además
clasificado como isquémico, debido a la interrupción del suministro de sangre, o
hemorrágico, debido a la ruptura de una arteria cerebral.
Después de una injuria isquémica, las células del cerebro pueden morir por dos
mecanismos diferentes: la necrosis y la apoptosis. Está demostrado que cuando el
flujo sanguíneo cerebral se reduce a 12-10 mL/100 grs de tejido/minuto, la bomba
sodio/potasio ATPasa falla provocando inestabilidad iónica extracelular, llevando
a la liberación de aminoácidos excitatorios y al desarrollo de una cascada
isquémica que, de no ser tratada a tiempo, conduce a la muerte neuronal.
La Enfermedad Cerebrovascular es la tercera causa de muerte en el mundo, la
primera en discapacidad y la segunda causa de demencia, por detrás de la
enfermedad de Alzheimer, según datos obtenidos de la OMS.
En términos globales, se calcula que en el mundo existen más de 9 millones de
personas supervivientes de eventos cerebrovasculares y que se producen unos 4,5
millones de muertes anuales a consecuencia de la enfermedad cerebrovascular.
El costo económico de la enfermedad cerebrovascular en USA es de 43.700
millones, de los cuales el 22,4% es costo directo (gastos de internación y
tratamiento), 32,8% costo directo a largo plazo (rehabilitación) y 44,8% costo
indirecto a largo plazo (lucro cesante).
La mortalidad por ECV en Sur América ocupa el 6to lugar en el mundo, el riesgo
es mayor por encima de 65 años, con una prevalencia superior en mujeres.
2
Existen factores de riesgo bien definidos como la edad, hipertensión arterial,
tabaco, diabetes mellitus, colesterol, fibrilación auricular, cardiopatía isquémica,
insuficiencia cardíaca y ateroesclerosis.
Constantemente se está en la búsqueda de nuevos métodos para optimizar el
manejo de las patologías de urgencias. En esto se avanza permanentemente,
hallándose numerosos marcadores útiles para este fin, pero son costosos,
sofisticados y complejos.
Actualmente se conoce que existe una relación entre el aumento de glóbulos
blancos y la morbi - mortalidad del paciente con ECV isquémico agudo.
A su vez se están estudiando otros predictores como el conteo relativo de
leucocitos, la globina, la hemoglobina, proteínas totales, proteína C reactiva,
interleucinas, útiles para predecir tanto severidad del Síndrome Isquémico Agudo
como mortalidad a corto plazo.
El interés surge del trabajo publicado por Caldas F, Iaconis J, el cual aborda el
valor Pronóstico del índice Leucoglucémico en el Stroke Isquémico Agudo, este
estudio concluyó que el índice leucoglucémico puede ser utilizado como predictor
de severidad del Stroke Isquémico Agudo, por tal razón se desarrolló este trabajo
para conocer la realidad de esta patología en nuestro país y además para plantear
medidas preventivas con el objetivo de disminuir la morbi – mortalidad.
1.2. Preguntas Directrices
¿A mayor índice leucoglucémico mayor número de complicaciones en pacientes
con ECV isquémico?
¿El índice leucoglucémico es un marcador pronóstico de complicaciones y
mortalidad en pacientes con ECV isquémico?
3
CAPÍTULO II
2. MARCO REFERENCIAL
2.1. Generalidades
La Enfermedad Cerebrovascular Isquémica se debe a la interrupción brusca del
flujo sanguíneo en una zona determinada de la circulación cerebral que lleva al
deterioro de funciones neurológicas. En el 70% - 80% de las veces puede
identificarse en la angiografía una oclusión embólica trombótica. El resto de los
déficits focales de origen vascular obedecen a oclusiones de pequeñas arterias y
arteriolas, estenosis, disecciones, arteritis y otros procesos inflamatorios, anemias,
hipoxia, fenómenos de hipoperfusión (bajo volumen minuto cardíaco, hipotensión,
shock), estados de hiperviscosidad y otros (2).
En el pasado esta patología tenía mal pronóstico dado que no se conocían con
exactitud los mecanismos fisiopatológicos; en la actualidad, los avances en el
tratamiento antitrombótico y fibrinolítico logran una mayor sobrevida y menor
discapacidad, pero aun así no existe un marcador que permita evaluar el riesgo de
complicaciones y mortalidad.
2.2. Epidemiología
Las diferencias en la incidencia de la Enfermedad Cerebrovascular, va a depender
de varios determinantes como: la edad, el género, la mezcla de razas en la
población, los factores de riesgo para cada una de las poblaciones y los criterios
diagnósticos utilizados; se presenta más en hombres, en población de raza negra, y
aumenta exponencialmente con la edad (3).
La incidencia global en Europa es de 235/100.000, es decir cerca de 1.070.000
nuevos casos por año, lo que convierte a la ECV en un serio problema de salud
pública en el mundo.
La incidencia calculada para América Latina varía entre 35 y 183/100.000, cifra
menor a las reportadas en países de Europa y Asia.
4
En cuanto a la prevalencia, los estudios muestran prevalencias para Europa de
13,37/1.000 y se estimó que en USA para el año 2001, existían 4.800.000
personas que habían sobrevivido a un ECV.
Pese a los problemas de salud pública en casi todos los países de Latinoamérica,
se reportan prevalencias entre 1,74 y 6,51/1.000 cifra sorprendente para el
concierto mundial. Posiblemente existan algunos factores como el subregistro
entre otros, que pudieran explicar estas cifras (4).
Sin embargo el ECV isquémico constituye la tercera causa de muerte en el mundo
y la primera de incapacidad. En los Estados Unidos se producen alrededor de
750.000 ECV al año, con una mortalidad que excede los 150.000 casos (5).
A nivel nacional, no se cuenta con datos que discriminen a las Enfermedades
cerebrovasculares de tipo Isquémico y Hemorrágicos, se toma en cuenta datos de
las Enfermedades Cerebrovasculares, como se cita en una publicación del MSP,
titulado: Los datos esenciales de salud: Una mirada a la década 2000 – 2010, las
enfermedades crónicas ocupan los primeros lugares de mortalidad en los
ecuatorianos. Según los datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y
del Instituto Nacional de Estadísticas y Censos (INEC) la hipertensión arterial,
enfermedades cerebrovasculares y la diabetes mellitus han tenido un incremento
en cuanto a mortalidad en general pero con una variabilidad marcada (6).
La tasa de mortalidad de las enfermedades cerebrovasculares en el año 2013 fue
de 22,61 x 100.000 habitantes (7).
2.3. Fisiopatología
Luego de una injuria isquémica producida por el cese de la circulación han sido
identificados al menos dos mecanismos de muerte celular: la necrosis y la
apoptosis.
La muerte celular por necrosis es atribuida a una marcada disminución del aporte
de energía, en especial de ATP, seguida de daño de la membrana plasmática y de
la consecuente alteración en el intercambio de iones.
Cuando el flujo sanguíneo de una región cerebral disminuye, la supervivencia del
tejido en riesgo depende de la intensidad y de la duración de la isquemia y de la
disponibilidad de circulación colateral. Estudios hechos en animales han
aproximado a los umbrales estimados para la isquemia cerebral. En 1977 Astrup,
5
et al. demostraron que cuando el flujo sanguíneo cerebral se reduce a 10-12
mL/100 gramos de tejido/min se produce daño de la bomba Na + K+ ATPasa
dependiente lo cual provoca inestabilidad iónica extracelular (8). Como
consecuencia se liberan aminoácidos excitotóxicos que estimulan el ingreso de
calcio a la célula provocando activación de proteasas, degradación de membranas,
producción de radicales libres y desacople de la fosforilación oxidativa. Otra
consecuencia directa debida a la lesión de la ATPasa es el ingreso de sodio y agua
al citoplasma causando edema y muerte celular (9). La disminución del ATP
circulante lleva a la realización de glucólisis anaeróbica que finaliza con la
producción de lactato y la disminución del pH celular, otro mecanismo gatillo
para la secuencia anteriormente descripta.
El proceso de apoptosis, muchas veces mediado genéticamente, consiste en la
programación celular para morir ante un estímulo determinado. Por técnicas de
diagnóstico inmunocitoquímico se observa fragmentación y agrupación "en
escalera" del ADN, desintegración nuclear, formación de cuerpos apoptóticos y,
finalmente, la fagocitosis por polimorfonucleares. Magro y Joni sugieren que bajo
condiciones isquémicas o hiperóxicas las neuronas sufrirían apoptosis. No está del
todo claro si es el resultado de eventos intrínsecos o extrínsecos, si es una muerte
celular fisiológica o un suicidio, pero la hipótesis de la isquemia abre un amplio
campo de investigación con mucho camino por recorrer todavía (10).
2.4. Factores de Riesgo
Los factores de riesgo pueden ser clasificados como no modificables,
modificables y nuevos factores de riesgo (Ver Tabla 1).
La disfunción endotelial ocurre incluso antes que el proceso de aterosclerosis sea
evidente. El Óxido Nítrico es el vasodilatador más potente, su disminución genera
un incremento de vasoconstrictores como angiotensina II y endotelina, creando un
medio permisible para la trombosis y el desarrollo de aterosclerosis. El flujo
sanguíneo disminuido produce un menor aporte de nutrientes y un incremento de
la respuesta inflamatoria. Las células endoteliales participan en el reclutamiento,
adhesión y diapédesis de leucocitos en la pared vascular, por medio de la
producción de quimiocinas, citocinas y de factores de transcripción intracelular
como el factor nuclear B (NF ß) y la proteína-1 activadora (11).
6
Tabla 1. Factores de Riesgo
NO MODIFICABLES MODIFICABLES NUEVOS
Edad
Sexo
Raza
Herencia
HTA
Diabetes
Tabaquismo
Obesidad – Sobrepeso
Dislipidemia
Síndrome Metabólico
Arritmias cardíacas
Enfermedad Coronaria
Anticonceptivos Orales
Drogas psicoactivas
Ateromatosis arco
aórtico
Aneurisma del septo
interauricular
Foramen oval
permeable
Bandas auriculares
Flujo lento en cavidades
cardíacas
Migraña
AUTORA: MD. PAOLA BUENAÑO Z.
Entre los múltiples factores de riesgo asociados con la presentación de la
Enfermedad cerebrovascular, se abordan otros menos conocidos, como es el caso
de los factores ambientales, de los cuales el más destacado es el nivel de altura.
2.4.1. Edad
El ECV puede presentarse a cualquier edad, pero es más frecuente después de los
60 años. Los estudios epidemiológicos documentan que después de esta edad por
cada década se incrementa el riesgo de sufrir un ECV tanto isquémico como
hemorrágico. La prevalencia de la población con dos o más factores de riesgo para
ECV se incrementa con la edad.
2.4.2. Género
Los estrógenos tienen un factor protector en la mujer para ECV, una vez la mujer
entra en su fase menopaúsica estos disminuyen y se incrementa la incidencia de la
ECV en la mujer igualando a la del hombre. La terapia de reemplazo hormonal
que se creía disminuía el riesgo de eventos cardiovasculares, se ha reconocido
recientemente, como un factor que incrementa el riesgo de padecerlos (12).
7
2.4.3. Raza y etnia
Se ha encontrado que las personas afro-descendientes, los hispanos y los asiáticos
tienen un mayor riesgo para sufrir un ECV. Igualmente varía la prevalencia de
otros factores de riesgo y el tipo de ECV según la raza o etnia (13).
2.4.4. Factor genético
En el estudio de Framingham se ha encontrado que los hijos de pacientes que han
sufrido un ECV tienen 1,5 veces mayor riesgo de sufrir un ECV. Adicionalmente
se ha encontrado que la presencia de los genes PDE4D (gen de la fosfodiesterasa
4) y ALOX5AP (de la proteína activadora de la lipoxigenasa 5) incrementa el
riesgo de sufrir un ECV. Se ha descrito una forma heredada de ECV (CADASIL)
la cual consiste en cambios en la sustancia blanca de tipo leucoencefalopático y
deterioro cognitivo (14). Recientemente se han encontrado genes que codifican la
constitución de la pared de los vasos cerebrales que ocasionan malformación de
estos y predisponen al desarrollo de hemorragia subaracnoidea, malformaciones
arteriovenosas, malformaciones cavernosas cerebrales entre otras (15).
2.4.5. Hipertensión arterial (HTA)
Diferentes estudios epidemiológicos han mostrado que la hipertensión arterial es
el principal factor de riesgo para sufrir un ECV. En el estudio INDANA (16) se
demostró que al disminuir las cifras de presión arterial diastólica (PAD) en 5-6
mmHg se lograba una disminución en el riesgo de sufrir un primer ECV entre 35-
40 % y con la disminución de 5-6 mmHg en la presión arterial sistólica y de 10-12
mmHg en la presión arterial sistólica en pacientes con ataque isquémico
transitorio (AIT) o con ECV previo se lograba disminuir el riego anual de sufrir
un ECV de 7 a 4.8%.
2.4.6. Diabetes
Es un factor de riesgo para ECV, tanto para enfermedad macrovascular como
microvascular al ocasionar disfunción endotelial, encontrándose entre 15 - 33 %
de los pacientes con ECV (17).
2.4.7. Cardiopatías
La Fibrilación Auricular, esta alteración del ritmo cardíaco, en su forma crónica,
es un potente factor de riesgo para el ECV. Su incidencia se incrementa con la
edad. La prevalencia entre los mayores de 65 años es cercana a 6 % y cada año
8
75.000 casos de ECV en USA son atribuidos a esta causa. En el estudio
Framingham el riesgo de ECV fue 20 veces mayor en pacientes con fibrilación
auricular y con enfermedad valvular y cinco veces mayor en pacientes con
fibrilación auricular no valvular (18). Este riesgo es independiente de la edad, la
hipertensión arterial y otras anomalías cardíacas.
Los pacientes con enfermedad coronaria (EC) tienen el doble de riesgo de padecer
un ataque cerebrovascular comparados con los que no tienen enfermedad
coronaria. La presencia de hipertrofia ventricular izquierda triplica el riesgo y la
falla cardíaca descompensada lo cuadriplica. Loh E, et al. en 1997 encontraron
que la tasa de ECV cinco años después de un infarto agudo de miocardio era de
8.1 % con riesgos aún mayores en pacientes de edad o con fracción de eyección
menor de 28 % (19).
Otras enfermedades cardíacas que contribuyen al riesgo de ECV tromboembólico
incluyen la cardiomiopatía dilatada, la enfermedad valvular cardíaca (prolapso de
la válvula mitral, endocarditis y válvulas protésicas), anomalías cardíacas
congénitas (foramen oval permeable, defectos como aneurismas del septum
interauricular), en total 20% de los ECV isquémicos son debidos a embolismo
cardiogénico (20).
2.4.8. Ataques cerebrovasculares previo
En los dos años siguientes a un ECV isquémico, el siguiente evento vascular será
muy probablemente otro ECV (tres o cuatro veces más frecuente comparado con
infarto de miocardio). Las muertes tempranas de causa cardíaca (primeros 30 días)
ocurren en cerca de 1% de los pacientes con ECV.
2.4.9. Enfermedad vascular ateroesclerótica
Es una de las causas más importantes de muerte y discapacidad en todo el mundo.
Más de 25 millones de personas en Estados Unidos tienen al menos una de las
manifestaciones clínicas de aterosclerosis (21).
La mayoría de los datos sobre la aterosclerosis como factor de riesgo en grandes
poblaciones han derivados de estudios como el de Framingham, el Atherosclerosis
Risk in Communities (ARIC), el de Honolulu, y otros estudios coronarios. Así, la
edad, la historia familiar, la dislipidemia, el cigarrillo, la hipertensión arterial y la
9
diabetes constituyen los principales factores de riesgo por aterosclerosis para
ECV.
2.4.10. Nivel de Altura
Se considera dentro de uno de los factores ambientales, el cual juega un papel
importante en el ECV.
El nivel de altura se relaciona con la hipoxia hipobárica, condición que diferencia
a las poblaciones localizada a nivel del mar y las que residen en las grandes
alturas, parece tener un papel preponderante en el desarrollo de ECV y de
complicaciones de tipo vascular isquémico.
El estudio de patologías y casos clínicos compatibles con el ECV, causado
aparentemente por la exposición aguda o crónica a grandes alturas, ha sido una
interrogante desde hace ya un siglo. Sin embargo, el papel de la hipoxia y su
relación epidemiológica con el desarrollo del ECV entre pobladores de las grandes
alturas ha sido estudiado con menor frecuencia. La asociación de este factor
ambiental con el desarrollo del ECV es un tema complejo y extensamente
debatido. Existen dos corrientes, la una que establece que vivir en la altura se
asocia con menor prevalencia del ECV, mientras que la otra mantiene el hecho
que vivir en grandes alturas es un factor de riesgo para el desarrollo de un ECV.
En un artículo de revisión citado por Ortiz E, et al. se abordó ampliamente el tema
del nivel de altura y se concluyó indicando que el ECV, especialmente de tipo
isquémico, parecer ser más prevalente entre pobladores de grandes alturas que
entre los pobladores de regiones localizadas al nivel del mar. Un factor de riesgo
importante sería la hipoxia sobre todo en los pobladores expuestos a la hipoxia
hipobárica de las grandes alturas, afectando a personas saludables y relativamente
jóvenes sin riesgo preexistente. El riesgo relativo de desarrollar un ECV durante la
exposición a la altura ha sido asociado con 10 veces más riesgo de presentar un
ECV comparado con la población que reside a menor altitud o a nivel del mar
(22).
2.5. Etiología
Al enfocarnos según la causa subyacente, el ECV Isquémico ha sido comúnmente
considerado como de tipo aterotrombótico, cardioembólico o lacunar; además
existen otras causas menos frecuentes que pueden producirlo, dando lugar a la
10
categoría de infarto de causa inhabitual; o no se puede asignar a ninguna de estas
categorías y se clasifica como infarto de origen indeterminado.
Las categorías clínicas que abordamos están basadas fundamentalmente en los
criterios NINDS (1990), Lausanne Stroke Registry (Bogousslavski, 1997), a su
vez inspirado en los criterios TOAST, y en los establecidos por el comité ad hoc
del Grupo de Estudio de Enfermedades Cerebrovasculares de la Sociedad
Española de Neurología (1998).
Cabe recalcar que para el diagnóstico del subtipo etiológico, previamente
debemos cumplir con cada uno de los pasos para obtener un adecuado
diagnóstico: anamnesis y examen clínico, estudios complementarios en este caso
de neuroimagen (TC o RM), Doppler de circulación cerebral extracraneal y
transcraneal, así como ecocardiograma, Holter, estudios de hemostasia y
angiografía cerebral si fuese preciso. Una vez cumplido con dichos aspectos,
asignaremos el infarto a uno de los siguientes subtipos etiológicos:
2.5.1. Infarto Aterotrombótico. Ateroesclerosis de Arteria Grande
Isquemia generalmente de tamaño medio o grande, de topografía cortical o
subcortical y localización carotídea o vertebrobasilar, en el que se cumple alguno
de los dos criterios siguientes:
2.5.1.1. Ateroesclerosis con Estenosis: estenosis mayor o igual al 50% del
diámetro luminal u oclusión de la arteria extracraneal correspondiente o de la
arteria intracraneal de gran calibre (cerebral media, cerebral posterior o tronco
basilar), en ausencia de otra etiología.
2.5.1.2. Aterosclerosis sin estenosis: presencia de placas o de estenosis inferior al
50% en las mismas arterias en ausencia de otra etiología y en presencia de al
menos dos de los siguientes factores de riesgo vascular cerebral: edad mayor de
50 años, hipertensión arterial, diabetes mellitus, tabaquismo o
hipercolesterolemia.
2.5.2. Infarto cardioembólico
Isquemia generalmente de tamaño medio o grande, de topografía habitualmente
cortical, en el que se evidencia, en ausencia de otra etiología, alguna de las
siguientes cardiopatías embolígenas: presencia de un trombo o un tumor
intracardíaco, estenosis mitral reumática, prótesis aórtica o mitral, endocarditis,
11
fibrilación auricular, enfermedad del nodo sinusal, aneurisma ventricular
izquierdo o acinesia después de un infarto agudo de miocardio, infarto agudo de
miocardio (menos de tres meses), o presencia de hipocinesia cardíaca global o
discinesia.
2.5.3. Enfermedad oclusiva de pequeño vaso arterial. Infarto lacunar
Isquemia de pequeño tamaño (menor de 1,5 cm de diámetro) en el territorio de
una arteria perforante cerebral, que habitualmente ocasiona clínicamente un
síndrome lacunar (hemiparesia motora pura, síndrome sensitivo puro, síndrome
sensitivo-motor, hemiparesia-ataxia y disartria-mano torpe) en un paciente con
antecedente personal de hipertensión arterial u otros factores de riesgo
cerebrovascular, en ausencia de otra etiología.
2.5.4. Infarto cerebral de causa inhabitual
Isquemia de tamaño variable de localización cortical o subcortical, en territorio
carotídeo o vertebrobasilar en un paciente en el que se ha descartado el origen
aterotrombótico, cardioembólico o lacunar. Se suele producir por enfermedades
sistémicas (conectivopatía, infección, neoplasia, síndrome mieloproliferativo,
alteraciones metabólicas, alteraciones de la coagulación) o por otras enfermedades
como: disección arterial, displasia fibromuscular, aneurisma sacular,
malformación arteriovenosa, trombosis venosa cerebral, angeítis, migraña, etc.
2.5.5. Infarto cerebral de origen indeterminado
Isquemia de tamaño medio o grande, de localización cortical o subcortical, en
territorio carotídeo o vertebrobasilar, en el que, tras un exhaustivo estudio
diagnóstico, se han descartado los subtipos aterotrombótico, cardioembólico,
lacunar y de causa inhabitual, o bien coexistía más de una posible etiología.
Debemos subdividir el infarto de origen indeterminado en:
2.5.5.1. Por estudio incompleto
2.5.5.2. Por más de una etiología
2.5.5.3. Por origen desconocido (23).
2.6. Clasificación de las Enfermedades cerebrovasculares Isquémicas
Se han realizado muchas clasificaciones en cuanto a la localización del infarto
cerebral, basadas en distintos patrones topográficos. Sin embargo abordamos por
su amplia difusión y sentido práctico, la clasificación propuesta en 1991 por la
12
Oxfordshire Community Stroke Project. (Ver Tabla 2). La singularidad de esta
clasificación es que utiliza exclusivamente criterios clínicos:
2.6.1. TACI (Total Anterior Cerebral Infarction)
Infarto completo de la circulación anterior: constituye el 15% de los infartos
cerebrales. La causa es más frecuentemente embólica.
2.6.2. PACI (Partial Anterior Cerebral Infarction)
Infarto parcial de la circulación anterior: es el más frecuente (35%). Las dos
causas más frecuentes son el cardioembolismo y la aterosclerosis en proporción
similar.
2.6.3. LACI (Lacunar Infarction)
Infarto lacunar: la frecuencia es del 25%. La causa más común es la lipohialinosis
asociada a hipertensión arterial así como microateromas.
2.6.4. POCI (Posterior Circulation Infarction)
Infarto de la circulación posterior: tiene una frecuencia del 25%. La causa más
frecuente es la aterosclerosis.
Tabla 2. Clasificación del Infarto Cerebral
TIPOS
INFARTO
CEREBRAL
CUADRO CLÍNICO TERRITORIO
VASCULAR ETIOLOGÍA
INFARTO
TOTAL DE LA
CIRCULACIÓN
ANTERIOR
(PACI)
DISFUNCIÓN
CEREBRAL
CORTICAL (AFASIA,
DISCALCULIA,
ALTERACIONES
VISUOESPACIALES).
HEMIAPNOSIA
HOMÓMINA.
DÉFICIT MOTOR
Y/O SENSITIVO, POR
LO MENOS EN DOS
REGIONES (FACIE,
TERRITORIO
SUPERFICIAL Y
PROFUNDO DE
ACM Y ACA.
TERRITORIO
SUPERFICIAL Y
PROFUNDO DE
ACM
EMBOLIA
TROMBOSIS
13
EXTREMIDAD
SUPERIOR O
INFERIOR)
INFARTO
PARCIAL DE
LA
CIRCULACIÓN
ANTERIOR
DOS O TRES
COMPONENTES DEL
TACI. DISFUNCIÓN
CEREBRAL
CORTICAL. DÉFICIT
SENSITIVO MOTOR
MÁS LIMITADO
QUE LACI (EJ.
MONOPARESIA)
PORCIÓN
SUPERIOR E
INFERIOR DE
ACM.
EMBOLIA
TROMBOSIS
INFARTO
LACUNAR
DÉFICIT MOTOR
PURO, DÉFICIT
SENSITIVO PURO,
DÉFICIT SENSITIVO
MOTOR. ATAXIA –
HEMIPARESIA.
DISARTRIA. MANO
TORPE.
GANGLIOS
BASALES.
PROTUBERANCIA.
LIPOHIALINOSIS
MICROATEROMAS
INFARTO DE
CIRCULACIÓN
POSTERIOR
AFECTACIÓN
IPSILATERAL DE
UNO O MÁS
NERVIOS
CRANEALES CON
DÉFICIT MOTOR
Y/O SENSITIVO
CONTRALATERAL.
ALTERACIONES DE
LA MIRADA
CONJUGADA,
ALTERACIONES
TERRITORIO
VERTEBROBASIL
AR. CEREBELO.
TRONCO
ENCEÁLICO.
LÓBULOS
OCCIPITALES.
EMBOLIA
TROMBOSIS
14
AUTORA: MD. PAOLA BUENAÑO Z.
2.7. Evaluación
Todo paciente ingresado al servicio de emergencias con sospecha de Enfermedad
Cerebrovascular debe ser evaluado a la brevedad porque la ventana terapéutica
para los fibrinolíticos es de sólo 3 horas. El abordaje inicial incluirá el
interrogatorio del paciente y/o del acompañante, un examen físico que incluirá la
regla del ABCD, un electrocardiograma, una radiografía de tórax, análisis de
laboratorio y una tomografía axial computada simple de cerebro.
Una técnica recomendable para realizar una evaluación ordenada es seguir la regla
del ABCD, al igual que en el trauma:
A (aireway). Es de fundamental importancia mantener la vía aérea permeable;
muchos de estos pacientes padecen deterioro del sensorio o lesión de pares
craneales bajos, situaciones que favorecen la obstrucción de la glotis,
habitualmente por mala posición de la lengua.
B (breathing). Asegurar una adecuada ventilación es imperativo. Deberá evaluarse
la frecuencia y mecánica respiratoria, como así también la saturación arterial de
oxígeno a través del uso de un oxímetro de pulso y, de ser necesario, administrar
oxígeno humidificado para mantener una saturación del 95%.
C (circulation). Consiste en tomar el pulso, medir la presión arterial y colocar una
vía venosa; de constatarse hipotensión, administrar solución salina normal.
D (déficit). Se refiere a la cuantificación del déficit motor y al estado de
conciencia.
Dentro de los estudios complementarios, es importante realizar los siguientes:
- Electrocardiograma.
OCULARES
NUCLEARES O
INTERNUCLEARES.
SÍNDROME
CEREBELOSO.
HEMIAPNOSIA
HOMÓNINA UNI O
BILATERAL.
15
- Radiografía de tórax.
- Laboratorio: incluirá un hemograma completo, bioquímica básica, estudio de
coagulación, gases arteriales. Algunos autores recomiendan marcadores cardíacos.
- Tomografía simple de cerebro.
2.8. Complicaciones
Con respecto a las complicaciones del ECV Isquémico en primer lugar se
encuentran las infecciones principalmente de foco pulmonar y/o urinario, éste
último como consecuencia del uso de catéteres vesicales, posteriormente las
enfermedades tromboembólicas ya sea Tromboembolia Pulmonar y/o Trombosis
Venosa Profunda, sin embargo una de las complicaciones más graves y difíciles
de manejar es la Hipertensión Endocraneana, la cual generalmente se presenta
dentro de las primeras 24 – 48 horas del evento, en menor proporción pero sin
dejar de lado su importancia se encuentran los reinfartos y así mismo la
conversión de ECV isquémico a hemorrágico.
Estas complicaciones neurológicas y no neurológicos juegan un papel importante
en este tipo de pacientes, de igual forma las secuelas neurológicas que éstas
encierran marcarán la morbi – mortalidad de esta patología.
2.9. Mortalidad
La mortalidad ajustada por edad en USA es de 50 a 100 x 100.000 por año. Esta
mortalidad varía según los países: es alta en Europa meridional, en el Japón y en
Finlandia y relativamente baja en USA, Canadá y Suiza.
En el Ecuador según datos del INEC del 2014, la enfermedad cerebrovascular es
la tercera causa de muerte con una tasa de letalidad de 23,57, se presenta con
mayor frecuencia entre los 50 y 64 años de edad; el infarto cerebral en específico,
tiene una tasa de letalidad hospitalaria por cada 100 egresos de 12,04 (24, 27).
2.10. Índice Leucoglucémico
En los últimos años ha sido creciente la evidencia científica que avala el papel de
la inflamación en el desarrollo de la ateroesclerosis y en la patogenia del ECV
isquémico. Estudios recientes muestran que la elevación de ciertos marcadores
inflamatorios (proteína C reactiva, interleucinas, etc.) en el contexto de un evento
isquémico ya sea como síndrome coronario agudo (SCA) ó ECV isquémico se
asocia con un mayor número de complicaciones y muerte, a corto y largo plazo.
16
Sin embargo, la accesibilidad a la mayoría de estos marcadores no es universal, su
coste es elevado y su obtención no suele ser inmediata; por ello su utilidad en la
práctica clínica habitual es limitada.
Al recuento leucocitario, otro de los marcadores propuesto en los eventos
isquémicos, no se lo ha tomado en cuenta de forma regular, a pesar de su fácil
obtención en la analítica de rutina de todos los pacientes que ingresan. Las
concentraciones plasmáticas de glucosa en el momento del ingreso por evento
isquémico constituyen un importante factor pronóstico, incluso en pacientes no
diabéticos. La hiperglucemia en estos pacientes tiene un papel facilitador en el
desarrollo de isquemia aguda. Desde hace algunos años se resalta el valor de este
parámetro y se ha demostrado que es un potente predictor independiente de
muerte y complicaciones intrahospitalarias en pacientes con eventos isquémicos.
El ILG se calcula a partir de un laboratorio de rutina hematológica, con especial
atención en el recuento de glóbulos blancos y en las cifras de glucemia en mg/dl.
Su fórmula es la siguiente:
ILG = glucemia [mg/dl] × glóbulos blancos [106/l] / 1.000
Quiroga et al. señalan que el índice leucoglucémico elevado en sujetos ingresados
con infarto agudo de miocardio (IAM) con elevación del ST, tiene una buena
correlación con la mortalidad y las complicaciones ( [OR] 3,0; IC95%: 1,2-7,3; p
0,005), e indican que, después de ajustarlo con el análisis multivariado, mantiene
de forma independiente un alto valor predictivo de la evolución y complicaciones
de la enfermedad isquémica en pacientes con infarto agudo de miocardio con
elevación del segmento ST (IAMCEST) y en pacientes con ECV isquémico, como
factor pronóstico de isquemia (25).
Caldas F. e Iaconis J. establecieron el punto de corte del índice leucoglucémico en
1600 el cual se tomó del trabajo de Quiroga et al. El porcentaje de muertes en
pacientes con ECV Isquémico con ILG < 1.600 fue del 2% y de 18% cuando el
índice fue > 1.600, además concluyen que existe una relación directa entre el
puntaje de ILG y la mortalidad a corto plazo independientemente del sexo y la
edad con dicho punto de corte (26).
17
CAPÍTULO III
3. JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO
3.1. Justificación
El Evento Cerebrovascular en la actualidad es una de las patologías más
frecuentes que tienen una relación directamente proporcional con la morbilidad y
mortalidad, se encuentra dentro de las principales causas de mortalidad y genera
un grado elevado de discapacidad física y mental. A nivel nacional se desconoce
su incidencia de ECV isquémico, esta enfermedad tiene como edad media de
presentación los 65 años, tomando en cuenta que el 10% de la población en el
Ecuador son adultos mayores y superan los 65 años, se debe realizar estudios
preventivos con el objetivo de disminuir su morbi – mortalidad. Pero ¿cómo se
puede abordar dichos estudios si se carece de la información básica para conocer
la realidad del comportamiento del ECV Isquémico en nuestra población?. Es
decir no se cuenta con datos actuales de incidencia, de factores de riesgo y
porcentaje de mortalidad de esta patología, cabe recalcar que los casos de ECV
isquémico en los últimos tiempos se encuentran en aumento.
El presente trabajo se enfoca en la determinación del índice leuco – glucémico
como factor pronóstico de morbilidad; el cual ha sido ya estudiado como factor
pronóstico en pacientes con cardiopatía isquémica (IAMCEST) de acuerdo a
varios estudios publicados, entre ellos el realizado por León E, et al. en la Unidad
de Cuidados Intensivos del Hospital Dr. Celestino Hernández Robau, publicado
en el año 2014; así también el estudio Quiroga W, et al. en la Unidad Coronaria
del Instituto Modelo de Cardiología de Córdoba período 2006 – 2007, publicado
en el 2010.
Sin embargo el índice leucoglucémico al ser un indicador de isquemia, se puede
aplicar en el ECV Isquémico, como lo demostró el estudio realizado en el
Hospital Bernardino Rivadavia, por tal razón el principal interés de este trabajo es
determinar el índice leucoglucémico como factor pronóstico durante la evolución
18
intrahospitalaria, además la relación con las complicaciones y muerte en los
pacientes con ECV isquémico internados en el servicio de Neurología del Hospital
de Especialidades Eugenio Espejo.
Existen reportes de varios estudios realizados en cardiopatía isquémica, sin
embargo, se cuenta con escasos estudios realizados en patología isquémica
cerebral por lo que el enfoque se realiza en esta población establecida para saber
el comportamiento del índice leucoglucémico.
19
CAPÍTULO IV
4. HIPÓTESIS Y OBJETIVOS
4.1. Planteamiento de la Hipótesis
La valoración del índice leucoglucémico al ingreso, en los pacientes con ECV
isquémico, es un predictor de complicaciones y mortalidad intrahospitalarias.
4.2. Objetivos
4.2.1. Objetivo General
Determinar el índice leucoglucémico como factor predictor de morbi -mortalidad
durante la evolución intrahospitalaria en los pacientes con ECV Isquémico.
4.2.2. Objetivos Específicos
- Determinar los factores de riesgo para ECV Isquémico por género.
- Relacionar el Territorio del Infarto Cerebral por TAC de acuerdo a la
Clasificación de Oxford con las Complicaciones y Mortalidad.
- Determinar la relación del Índice Leucoglucémico con las complicaciones y
mortalidad por localización del Infarto.
- Determinar el punto de corte del Índice Leucoglucémico para las complicaciones
y mortalidad en pacientes con ECV Isquémico.
20
4.3. Matriz de relación de Variables
4.4. Matriz de operacionalización de Variables
VARIABLE DEFINICIÓN
OPERATIVA TIPO INDICADOR ESCALA
LOCALIZACI
ÓN ECV
ISQUÉMICO
SITIO
VASCULAR
COMPROME
TIDO POR EL
ECV
POLITÓMICA PORCENTAJE
1. INFARTO
COMPLETO
DE
CIRCULACI
ÓN
ANTERIOR
2. INFARTO
PARCIAL
DE LA
CIRUCLACI
ÓN
ANTERIOR
3. INFARTO
LACUNAR
VARIABLE INDEPENDIENTE
ECV Isquémico con ILG
VARIABLE DEPENDIENTE
Complicaciones (Infecciones,
ETV, HEC, Reinfarto, Conversión
a Hemorrágico)
VARIABLES INTERVINIENTES
Factores de Riesgo (HTA, Diabetes Mellitus, Dislipidemia,
Alcoholismo, Tabaquismo, Cardiopatías)
Localización (Territorio Vascular)
VARIABLES SOCIO - EPIDEMIOLOGICAS
Edad
Género
VARIABLE DEPENDIENTE
Mortalidad
21
4. INFARTO
DE
CIRCULACI
ÓN
POSTERIO
R
ÍNDICE
LEUCOGLUCÉ
MICO (ILG)
GLUCEMIA
MG/DL ×
GLÓBULOS
BLANCOS
/1.000
CUANTITATIVA
MEDIDAS
DE
TENDENCI
A CENTRAL
NÚMERO
ENTERO
GÉNERO CONDICIÓN
BIOLÓGICA DICOTÓMICA
PORCENTA
JE
1. HOMBRE
2. MUJER
EDAD
TIEMPO DE
VIDA
TRANSCURR
IDO DESDE
EL
NACIMIENT
O
CUANTITATIVA
MEDIDAS
DE
TENDENCI
A CENTRAL
EDAD EN
AÑOS
HTA
ELEVACIÓN
DE LA
PRESIÓN
ARTERIAL ≥
140/90
MMHG
CUANTITATIVA PORCENTAJE 1. SI
2. NO
DIABETES
GRUPO DE
ENFERMEDA
DES
METABÓLIC
AS
CARACTERI
CUANTITATIVA PORCENTAJE 1. SI
2. NO
22
ZADAS POR
HIPERGLUC
EMIA,
CONSECUEN
CIA DE
DEFECTOS
EN LA
SECRECIÓN
Y/O EN LA
ACCIÓN DE
LA
INSULINA
DISLIPIDEMIA
CONJUNTO
DE
PATOLOGÍA
S QUE SE
CARACTERI
ZA POR
ALTERACIO
NES DE LOS
LÍPIDOS
SANGUÍNEO
S
DICOTÓMICA PORCENTAJE 1. SI
2. NO
TABAQUISMO
HÁBITO DE
FUMAR
TABACO Y
SUS
CONSECUEN
CIAS
DELETÉREA
S EN EL
ORGANISMO
DICOTÓMICA PORCENTAJE 1. SI
2. NO
23
ALCOHOLISM
O
INGESTA
CRÓNICA Y
HABITUALM
ENTE
PROGRESIV
A DE
ALCOHOL
ETÍLICO.
DICOTÓMICA PORCENTAJE 1. SI
2. NO
CARDIOPATIA
PRESENCIA
DE
PATOLOGIA
CARDIACA
INDEPENDIE
NTEMENTE
DE SU TIPO
DICOTÓMICA PORCENTAJE 1. SI
2. NO
INFECCIONES
INVASIÓN Y
MULTIPLICA
CIÓN DE
AGENTES
PATÓGENOS
EN LOS
TEJIDOS DE
UN
ORGANISMO
DICOTÓMICA PORCENTAJE 1. SI
2. NO
ENFERMEDAD
ES
TROMBOEMB
OLICAS
VENOSAS
CONJUNTO
DE
ALTERACIO
NES QUE
ABARCA LA
TVP, LA
EMBOLIA
PULMONAR
DICOTÓMICA PORCENTAJE 1. SI
2. NO
24
Y Y EL
SÍNDROME
POSTROMBÓ
TICO
HIPERTENSIÓ
N
ENDOCRANEA
NA
ELEVACIÓN
SOSTENIDA
DE LA
PRESIÓN
INTRACRAN
EAL POR
ENCIMA DE
SUS
VALORES
NORMALES
(0-15 MMHG)
DICOTÓMICA PORCENTAJE 1. SI
2. NO
REINFARTO
APARICIÓN
DE UN
NUEVO ECV
EN UN PCTE
QUE
PREAVIAME
NTE YA
TENÍA UN
ECV
DICOTÓMICA PORCENTAJE 1. SI
2. NO
CONVERSION
A
HEMORRAGI
CO
ECV
ISQUÉMICO
QUE SE
TRANSFORM
A A
HEMORRÁGI
CO
DICOTÓMICA PORCENTAJE 1. SI
2. NO
MUERTE ES EL DICOTÓMICA PORCENTAJE 1. SI
25
PUNTO
FINAL DE LA
VIDA DE UN
SER
2. NO
26
CAPÍTULO V
5. METODOLOGÍA
5.1. Diseño del Estudio
El estudio planteado es de tipo epidemiológico, observacional, transversal, con
recuento retrospectivo de datos.
5.2. Población, muestra y asignación
Conformado por los pacientes con ECV Isquémico ingresados en el servicio de
Neurología del Hospital de Especialidades Eugenio Espejo durante el periodo
junio 2015 - mayo 2016.
El número mínimo de pacientes a estudiar fue de 162 pacientes, que corresponde
al cálculo de la muestra con la fórmula para estudio de proporciones con marco
muestral desconocido:
Tamaño muestral (n)=z2pq/i2
Donde:
z: valor de z, 1.96 para α=0.05 y 2.58 para α=0,01
p: prevalencia esperada del parámetro a evaluar.
q=1-p
i= error que se prevé cometer.
Se desarrolla la fórmula:
5.3. Criterios de inclusión
Hombres y mujeres ≥ 18 años.
Pacientes con ECV Isquémico.
n= z2 p q /i2
n= 3,84 10,00 10,6 0,0025
n= 3,84 106,00 0,0025
n= 3,84 49,18
n= 162
27
5.4. Criterios de Exclusión
Pacientes con enfermedades infecciosas conocidas y/o documentadas al ingreso
hospitalario.
Enfermedades hematológicas antiguas y/o actuales.
Inmunodeficiencias conocidas y/o documentadas.
Ausencia del valor de glicemia y leucocitos en las primeras 24h del ingreso.
Ausencia y/o datos incompletos en historia clínica.
5.5. Metodología
El estudio realizado es de tipo epidemiológico, observacional, transversal, con
recuento retrospectivo de datos de 162 pacientes que ingresaron al servicio de
Neurología del Hospital de Especialidades Eugenio Espejo durante el período
junio 2015 - mayo 2016.
De acuerdo al cronograma planteado, se solicitó la autorización del Protocolo de
Investigación por los asesores Científico y Metodológico, posteriormente se
realizó el trámite pertinente en el departamento de Docencia del Hospital de
Especialidades Eugenio Espejo solicitando la autorización del Comité de Bioética
para la realización de nuestra investigación, una vez que fue evaluado dicho
documento por el Comité de Bioética se nos indicó por escrito que el protocolo
cumplió con todos los requisitos, seguidamente se entregó el oficio con la
autorización para el inicio de la recolección de los datos.
Seguidamente se solicitó al departamento de Estadística de dicha Casa de Salud,
la autorización para la revisión de las Historias Clínicas, la misma que fue
entregada de forma inmediata, por parte del Departamento de Estadística enviaron
vía correo electrónico la lista de todos los pacientes que ingresaron con el
diagnóstico de ECV de Tipo Isquémico al servicio de Neurología en el período
planteado, día a día se entregó un máximo de 20 Historias Clínicas, cada Historia
Clínica fue revisada en primer lugar de acuerdo a los criterios de inclusión y
exclusión, posteriormente se tomaron los datos de cada una de las variables
planteadas en la investigación, de esta forma se procedió a llenar la Matriz de la
Recolección de Datos, hasta obtener el número total de la muestra planteada, de
todas las Historias Clínicas se calculó el índice leucoglucémico a partir de un
28
laboratorio basal de rutina hematológica, con especial enfoque en el recuento de
leucocitos y en las cifras de glucemias en mg/dl.
ILG = glucemia mg/dL × glóbulos blancos/1.000
Las cifras de glucemia se basaron en las mediciones obtenidas de muestras de
sangre total al ingreso en la institución de salud.
La Matriz de Recolección de Datos de los 162 pacientes fue revisada
conjuntamente con el Asesor Científico, seguidamente se codificó y
posteriormente se introdujo cada una de los datos de las variables planteadas de
acuerdo a la operacionalización de las variables en el programa estadístico SPSS.
Una vez diseñada la Base de Datos en el SPSS de acuerdo a los objetivos general
y específico, se procedió a realizar los análisis pertinentes para el cumplimiento de
cada uno de los mismos con la respectiva interpretación de cada una de las tablas
y gráficos de acuerdo al dato predominante.
En cuanto al índice leucoglucémico fue calculado con la fórmula citada
anteriormente, se obtuvo medidas de tendencia central y finalmente mediante la
construcción de la Curva ROC, se encontró su punto de corte para complicaciones
y mortalidad respectivamente.
5.6. Técnicas, Instrumentos y Estandarización
Con respecto a los instrumentos se basó en una matriz diseñada por la autora, en
la cual consta cada una de las variables estudiadas tomadas en cuenta como
preguntas de opción múltiple, la cual se llenó con los datos obtenidos de la
revisión de cada una de las Historia Clínica de pacientes.
5.7. Aspectos Bioéticos
La presente investigación se rigió acatando la Declaración de Helsinki de 1964 y
su revisión de 1975, cabe recalcar que es un estudio, el cual se base en valores de
exámenes de laboratorio que se realizan de manera rutinaria en todos los pacientes
como exámenes básicos para su valoración en sala de emergencia, es decir, que no
se realizará pruebas con mediano o alto nivel de invasión.
En cuanto a la exposición a riesgos, al ser este un estudio transversal que no
implica experimentación con sustancias exógenas hacia el individuo, sino la
determinación objetiva de los valores de leucocitos y glucemia, el riesgo al que
está expuesto el individuo es mínimo; prevaleciendo el beneficio para incrementar
29
el conocimiento respecto al valor pronóstico del ILG en pacientes con ECV
isquémico. Además no se discriminó a los participantes por su condición
económica, social o religiosa, y tampoco se ofreció compensaciones económicas u
otra índole. La determinación del Índice Leucoglucémico no influirá en realizar
otros estudios sobre complicaciones y mortalidad.
5.7.1. Confidencialidad
La investigadora declara que se siguió los protocolos del centro hospitalario para
la publicación de datos de pacientes.
5.7.2. Conflictos de Interés
La investigadora declara que no existió ningún tipo de conflicto de interés para el
desarrollo de la investigación.
5.8. Validez y confiabilidad
La información obtenida en el presente estudio constó de validez y confiabilidad
puesto que se obtuvo de forma directa a partir de las historias clínicas del Hospital
de Especialidades Eugenio Espejo, las cuales fueron revisadas por la
investigadora, quien es médico, actualmente en formación para especialista en
Medicina Interna, mediante un instrumento de recolección de datos de fácil
manejo, para garantizar la recaudación de información veraz de las historias de
pacientes con ECV Isquémico.
5.9. Procedimiento de recolección de datos
Se revisaron las historias clínicas de los pacientes en estudio, tomando en
consideración los valores de Biometría Hemática y Glucosa, que son pruebas que
forman parte del protocolo básico al ingreso del paciente en el servicio de
emergencia para su respectiva valoración, posteriormente se llenó la Matriz de
Recolección de Datos diseñada (Anexo 1), una vez creada la matriz en Excel con
los valores respectivos de cada una de las variables planteadas, se introdujo los
datos en el programa estadístico SPSS y se obtuvo una Base de Datos para el
respectivo procesamiento de la información.
5.10. Procedimiento para el análisis de datos
La Base de Datos diseñada en el programa estadístico SPSS, constó con los
resultados de cada una de las variables planteadas, para su análisis de las variables
cualitativas se sacó la frecuencia absoluta y relativa con su respectivo IC (95%).
30
De las variables cuantitativas se realizó medidas de tendencia central, con los
promedios de algunas de éstas se realizó el respectivo cruce de variables para
determinar la diferenciación de tres o más promedios de variables independientes
mediante pruebas de T independientes. Finalmente se trazó la curva ROC para la
determinación del punto de corte del índice leucoglucémico por complicaciones y
mortalidad; y posterior interpretación de acuerdo a sensibilidad y 1 –
especificidad.
5.11. Recursos
5.11.1. Recursos Humanos
Md. Paola Buenaño Zambrano, Médico Postgradista de Medicina Interna de la
Universidad Central del Ecuador.
Dr. Robert Salinas Asesor Científico. Médico Tratante de Neurología.
Dr. Marco Guerrero Asesor Metodológico.
5.11.2. Recursos Técnicos
Se utilizó los siguientes recursos materiales: escritorio de trabajo, computador
portátil, software para recolección de datos, generación de base de datos (Excel
2013), se obtuvieron los resultados aplicando el software estadístico, bibliografía
citada en el documento obtenida de publicaciones nacionales e internacionales.
5.11.3. Recursos Institucionales
Hospital de Especialidades Eugenio Espejo y Universidad Central del Ecuador.
5.11.4. Recursos Económicos
Los recursos financieros fueron cubiertos en su totalidad por la autora de la
investigación, así se evitó conflictos de interés que podrían haberse generado por
los mismos.
31
RUBRO DE GASTOS VALOR USD $
1. ELABORACIÓN DEL PROYECTO 0,00
2. ASESORAMIENTO ESTADÍSTICO 600,00
3. BIENES
LAPTO ACER 500,00
4. MATERIAL BIBLIOGRÁFICO 150,00
5. COPIAS 100,00
6. IMPRESIONES 100,00
7. TINTA DE IMPRESIÓN (RECAMBIO) 80,00
8. GASTOS ADMINISTRATIVOS 50,00
9. TRANSPORTE 200,00
10. REACTIVOS (LABORATORIO
CLÍNICO)
-
TOTAL 1780,00
32
CAPÍTULO VI
6. RESULTADOS
6.1. Descripción
En el estudio de Marcador Pronóstico del Índice Leucoglucémico en 162
pacientes con ECV Isquémico en el servicio de Neurología del Hospital de
Especialidades Eugenio Espejo junio 2015 – mayo 2016, con respecto al
promedio de edad fue de 69 ± 17 años, con un rango entre 18 a 97 años. El 50,6%
(n= 82) eran de hombres con un promedio de edad 67 ± 16 años, el promedio de
edad de las mujeres fue de 70 ± 17 años.
6.2. Análisis
La muestra tuvo un predominio del género masculino con el 50,6%; con respecto
a medidas de tendencia central el promedio de leucocitos medidos fue de 9.648
mm3 (IC 95% 9084,66 - 10333,00); el promedio de glucosa fue de 122 (IC 95%
115,09 - 129,95); y el índice Leucoglucémico promedio fue de 1.214 (IC 95%
1094,89 - 1343,25); el 47,53% presentó complicaciones y la mortalidad fue de
10,49%, (ver Tabla 3).
33
Tabla 3. Características de Pacientes con ECV Isquémico en el Hospital de
Especialidades Eugenio Espejo, Junio 2015 – Mayo 2016
VARIABLE n =162 %
GÉNERO
MUJER 80 49,4
HOMBRE 82 50,6
EDAD
DS
Coeficiente de Variación
69 (IC 95% 65,68 - 71,10)
17
24,64
LEUCOCITOS
DS
Coeficiente de Variación
9648 (IC 95% 9084,66 - 10333,00)
3945
40,89
GLUCOSA
DS
Coeficiente de Variación
122 (IC 95% 115,09 - 129,95)
49
40,16
ILG
DS
Coeficiente de Variación
1214 (IC 95% 1094,89 - 1343,25)
772
63,59
COMPLICACIONES 86 47,53
MORTALIDAD 17 10,49
FUENTE: HISTORIAS CLÍNICAS
AUTORA: MD. PAOLA BUENAÑO Z.
ILG: ÍNDICE LEUCOGLUCÉMICO
Al evaluar la presencia de factores de riesgo se encontró que la hipertensión
arterial, dislipidemia, cardiopatías, diabetes mellitus, tabaquismo y alcoholismo se
presentaron con porcentajes similares en hombres y mujeres, (ver Tabla 4).
34
Tabla 4. Factores de Riesgo por género en Pacientes con ECV Isquémico en el
Hospital de Especialidades Eugenio Espejo, Junio 2015 – Mayo 2016
FUENTE: HISTORIAS CLÍNICAS
AUTORA: MD. PAOLA BUENAÑO Z.
HTA: HIPERTENSIÓN ARTERIAL, DM: DIABETES MELLITUS
Al relacionar la prevalencia de ECV Isquémico de acuerdo a la localización del
territorio vascular, el Infarto Parcial de la Circulación Anterior demostró el mayor
porcentaje con el 63,6%, seguido del Infarto Lacunar, Infarto de Circulación
Posterior y finalmente Infarto Total de la Circulación Anterior, (ver Tabla 5).
n= 162
GÉNERO
Total Test Chi
Cuadrado
MUJER
n=80
(49,4%)
HOMBRE
n=82
(50,6%)
HTA n 61 49 110
p= 0,025 % 44,2% 35,5% 79,7%
DM n 16 16 32
p= 0,938 % 11,6% 11,6% 23,2%
DISLIPIDEMIA n 36 22 58
p= 0,016 % 26,1% 15,9% 42,0%
TABAQUISMO n 1 9 10
p= 0,010 % 0,7% 6,5% 7,2%
ALCOHOLISMO n 0 5 5
p= 0,025 % 0,0% 3,6% 3,6%
CARDIOPATÍAS n 20 17 37
p= 0,518 % 14,5% 12,3% 26,8%
35
Tabla 5. Porcentaje de la Localización del Territorio Vascular según
Clasificación de Oxford de Pacientes con ECV Isquémico del Hospital de
Especialidades Eugenio Espejo, Junio 2015 – Mayo 2016.
TERRITORIO VASCULAR n (%)
TACI 5 (3,1)
PACI 103 (63,6)
LACI 36 (22,2)
POCI 18 (11,1)
FUENTE: HISTORIAS CLÍNICAS
AUTORA: MD. PAOLA BUENAÑO Z.
TACI: INFARTO TOTAL DE CIRCULACIÓN ANTERIOR, PACI: INFARTO PARCIAL DE
CIRCULACIÓN ANTERIOR, LACI: INFARTO LACUNAR, POCI: INFARTO DE
CIRCULACIÓN POSTERIOR.
Las complicaciones más frecuentes asociadas a ECV Isquémico fueron las
infecciones con el 69,8% (n=60) y la menos frecuente la Enfermedad
Tromboembólica Venosa, (ver Tabla 6).
Tabla 6. Porcentaje de Complicaciones en Pacientes con ECV Isquémico en el
Hospital de Especialidades Eugenio Espejo, Junio 2015 – Mayo 2016.
COMPLICACIONES n (%)
INFECCIONES 60 (69,8)
ETV 2 (2,3)
REINFARTO 4 (4,7)
CONVERSIÓN HEMORRÁGICO 20 (23,3)
FUENTE: HISTORIAS CLÍNICAS
AUTORA: MD. PAOLA BUENAÑO Z.
ETV: ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA VENOSA.
Con respecto a las Infecciones el 51,6% correspondieron a Infección de Vías
Urinarias y el 38,3% a Neumonías, (ver Tabla 7).
36
Tabla 7. Porcentaje de Infecciones en Pacientes con ECV Isquémico en el
Hospital de Especialidades Eugenio Espejo, Junio 2015 – Mayo 2016.
INFECCIONES n (%)
VÍAS URINARIAS 31 (51,6)
NEUMONÍAS 23 (38,3)
OTRAS 6 (10,1)
FUENTE: HISTORIAS CLÍNICAS
AUTORA: MD. PAOLA BUENAÑO Z.
Al relacionar la Localización del Territorio Vascular y Complicaciones, existió un
predominio de todas las complicaciones en el Territorio Vascular de Infarto
Parcial de la circulación Anterior, (ver Tabla 8).
Tabla 8. Complicaciones según Localización del Territorio Vascular en
Pacientes con ECV Isquémico en el Hospital de Especialidades Eugenio Espejo,
Junio 2015 – Mayo 2016.
FUENTE: HISTORIAS CLÍNICAS
AUTORA: MD. PAOLA BUENAÑO Z.
ETV: ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA VENOSA, TACI: INFARTO TOTAL DE
CIRCULACIÓN ANTERIOR, PACI: INFARTO PARCIAL DE CIRCULACIÓN ANTERIOR,
LACI: INFARTO LACUNAR, POCI: INFARTO DE CIRCULACIÓN POSTERIOR
El porcentaje de mortalidad fue de 10,5%, (ver Tabla 9).
COMPLICACIONES TERRITORIO VASCULAR
Total TACI PACI LACI POCI
INFECCIONES n 3 42 11 4 60
% 5,0% 70,0% 18,3% 6,7% 69,8%
ETV n 0 1 1 0 2
% 0,0% 50,0% 50,0% 0,0% 2,3%
REINFARTO n 0 2 2 0 4
% 0,0% 50,0% 50,0% 0,0% 4,7%
CONVERSIÓN
HEMORRAGICO
n 1 14 2 3 20
% 5,0% 70,0% 10,0% 15,0% 23,3%
37
Tabla 9. Porcentaje de Mortalidad en Pacientes con ECV Isquémico en el
Hospital de Especialidades Eugenio Espejo, Junio 2015 – Mayo 2016.
MORTALIDAD n (%)
Si 17 (10,5)
No 145 (89,5)
FUENTE: HISTORIAS CLÍNICAS
AUTORA: MD. PAOLA BUENAÑO Z.
La mortalidad predominó en el Infarto Parcial de la Circulación Anterior con el
64,7%, seguido del Infarto Lacunar, y finalmente el Infarto Total de Circulación
Anterior e Infarto de Circulación Posterior, (ver Tabla 10).
Tabla 10. Mortalidad por Localización del Territorio Vascular en Pacientes con
ECV Isquémico en el Hospital de Especialidades Eugenio Espejo, Junio 2015 –
Mayo 2016.
n= 162
LOCALIZACIÓN TERRITORIO VASCULAR
TACI
n= 5
PACI
n= 103
LACI
n=36
POCI
n=18 TOTAL
MORTALIDAD n 1 11 4 1 17
% Total 5,9% 64,7% 23,5% 5,9% 100%
FUENTE: HISTORIAS CLÍNICAS
AUTORA: MD. PAOLA BUENAÑO Z.
TACI: INFARTO TOTAL DE CIRCULACIÓN ANTERIOR, PACI: INFARTO PARCIAL DE
CIRCULACIÓN ANTERIOR, LACI: INFARTO LACUNAR, POCI: INFARTO DE
CIRCULACIÓN POSTERIOR
La relación del Índice Leucoglucémico con la Localización del Territorio
Vascular tiene el promedio más alto para el Infarto Total de Circulación Anterior,
(ver Tabla 11).
38
Tabla 11. Estadísticos Descriptivos del Índice Leucoglucémico según
Localización del Territorio Vascular en Pacientes con ECV Isquémico en el
Hospital de Especialidades Eugenio Espejo, Junio 2015 – Mayo 2016.
INDICE LEUCOGLUCEMICO
TERRITORIO
VASCULAR Media
Desviación
estándar Mínimo Máximo
TACI 1133,78 220,896 859 1475
PACI 1319,02 1066,028 303 8637
LACI 1196,25 918,448 403 4684
POCI 1103,47 473,450 376 2267
FUENTE: HISTORIAS CLÍNICAS
AUTORA: MD. PAOLA BUENAÑO Z.
TACI: INFARTO TOTAL DE CIRCULACIÓN ANTERIOR, PACI: INFARTO PARCIAL DE
CIRCULACIÓN ANTERIOR, LACI: INFARTO LACUNAR, POCI: INFARTO DE
CIRCULACIÓN POSTERIOR
Las complicaciones se presentaron en el 47,53% con un promedio del índice
Leucoglucémico de 1.410,66 (IC 95%), (ver Tabla 12).
Tabla 12. Complicaciones en Pacientes con ECV Isquémico en el Hospital de
Especialidades Eugenio Espejo, Junio 2015 – Mayo 2016.
COMPLICACIONES n (%) / DS Kolmogorov - Smirnov
Si 77 (47,53) 1410,66 / 875,51 0,000
No 85 (52,47) 1127,47 / 1029,18
FUENTE: HISTORIAS CLÍNICAS
AUTORA: MD. PAOLA BUENAÑO Z.
Al relacionar el índice Leucoglucémico con cada una de las complicaciones, las
enfermedades Tromboembólicas venosas tienen un promedio del índice
Leucoglucémico más elevado; las infecciones son las complicaciones con una p
<0,018, estadísticamente significativa, (ver Tabla 13).
39
Tabla 13. Relación del Índice Leucoglucémico con las Complicaciones en
Pacientes con ECV Isquémico en el Hospital de Especialidades Eugenio Espejo,
Junio 2015 – Mayo 2016.
INDICE LEUCOGLUCEMICO
COMPLICACIONES Media Desviación
estándar Mínimo Máximo
Prueba
t-
student
INFECCIONES 1495 886 353 4684 p<0,018
ETV 2207 452 1888 2527 p=0,16
REINFARTO 1864 1362 605 3679 p=0,20
CONVERSION
HEMORRAGICO 1070 678 303 2772 p=0,34
FUENTE: HISTORIAS CLÍNICAS
AUTORA: MD. PAOLA BUENAÑO Z.
ETV: ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA VENOSA.
Al relacionar el índice Leucoglucémico con Mortalidad, el promedio del índice
leucoglucémico fue de 2.001,83, siendo estadísticamente significativo, (ver Tabla
14).
Tabla 14. Relación del Índice Leucoglucémico con Mortalidad en Pacientes con
ECV Isquémico en el Hospital de Especialidades Eugenio Espejo, Junio 2015 –
Mayo 2016.
MORTALIDAD Media DS Intervalo de Confianza
Prueba t-
student
SI 2001,83 1223,26 IC 95% (1372,89 – 2630,78) p <0,001
NO 1175,34 898,05 IC 95% (1027,93 – 1322,75)
FUENTE: HISTORIAS CLÍNICAS
AUTORA: MD. PAOLA BUENAÑO Z.
El valor predictivo del Índice Leucoglucémico en relación con las complicaciones
se determinó mediante la realización de la Curva ROC, obteniendo el punto de
corte con mayor discriminación de 1.109,19, el Área bajo la curva fue de 0,65
(IC95% 0,56 – 0,73), con una sensibilidad de 57% y 1 - Especificidad de 24%,
(ver Gráfico 1).
40
Gráfico 1. Curva ROC para el Índice Leucoglucémico y Complicaciones en
Pacientes con ECV Isquémico en el Hospital de Especialidades Eugenio Espejo,
Junio 2015 – Mayo 2016.
FUENTE: HISTORIAS CLÍNICAS
AUTORA: MD. PAOLA BUENAÑO Z.
Para evaluar el valor predictivo del Índice Leucoglucémico en relación con la
mortalidad se elaboró una Curva ROC, el punto de corte con mayor
discriminación fue de 1.473,88 el Área bajo la curva fue de 0,71 (IC95% 0,56 –
0,87), con una sensibilidad de 64%% y 1 - Especificidad de 21%, (ver Gráfico 2).
41
Gráfico 2. Curva ROC para el Índice Leucoglucémico y Mortalidad en
Pacientes con ECV Isquémico en el Hospital de Especialidades Eugenio Espejo,
Junio 2015 – Mayo 2016
FUENTE: HISTORIAS CLÍNICAS
AUTORA: MD. PAOLA BUENAÑO Z.
6.3. Discusión
La presente investigación tuvo como objetivo determinar el Índice
Leucoglucémico como factor pronóstico de morbi – mortalidad intrahospitalaria,
el promedio del Índice leucoglucémico para las complicaciones fue de 1.410,66
con un valor de p 0,000, siendo estadísticamente significativo, posteriormente se
midió el promedio del ILG para cada una de las complicaciones neurológicas y no
neurológicas, siendo el más alto de 2.207 para las Enfermedades
Tromboembólicas Venosas, para su explicación se hace referencia a la
fisiopatología puesto que los pacientes que presentaron ECV Isquémico y como
complicación ETV van a tener valores de leucocitos y glucemias más altos
secundarios al proceso inflamatorio, la cual es mayor porque se presentan dos
42
causas de injurias, la injuria del ECV isquémico y del evento tromboembólico
como complicación, elevando así el índice leucoglucémico, mismo
comportamiento se detectó con la mortalidad con un promedio de 2.001,83 con
un valor de p < 0,001, determinando que el Índice Leucoglucémico es un predictor
de morbi - mortalidad a medida que se incrementa, comprobando de dicho modo
la hipótesis establecida.
El punto de corte del Índice Leucoglucémico para las complicaciones fue de
1.109,19 con una sensibilidad de 57% y 1 - Especificidad de 24%, para la
mortalidad fue de 1.473,88, con una sensibilidad de 64%% y 1 - Especificidad de
21%, el punto de corte obtenido se comparó con el estudio realizado por Caldas
con una muestra de 50 pacientes, el cual reportó punto de corte de 1.600 con 1 –
especificidad del 100%, es decir el punto de corte del ILG determinado en
pacientes con ECV Isquémico del HEE es más bajo debido a: 1. Por el número de
pacientes de la muestra, 2. En el estudio mencionado no determinaron el punto de
corte para ECV Isquémico sino se basaron en el reporte del punto de corte
obtenido por Quiroga, et al. (27) para Síndrome Coronario Agudo con elevación
del ST, 3. El mayor porcentaje de ECV Isquémico de la muestra estudiada es de
tipo Infarto Parcial de Circulación Anterior, con un territorio vascular
comprometido menos extenso en comparación con los infartos totales, siendo
fisiopatológicamente la respuesta inflamatoria expresada por los leucocitos y
glucemias menor reportando ILG más bajos, esto explica la discrepancia de los
valores de punto de corte al medir con las Curvas ROC. 4. Los puntos de corte
para complicaciones y para mortalidad, difieren entre sí, siendo más elevado para
la mortalidad porque al disminuir el flujo sanguíneo conlleva a necrosis de tejido
cerebral en el territorio del infarto, desencadenando una respuesta inflamatoria
más elevada.
El total de la muestra estudiada fue de 162 pacientes, el 50,6% (n=82) fueron
hombres y 49.4% (n=80) mujeres, los datos discrepan en cuanto al porcentaje con
estudios realizados a nivel mundial sobre todo en Europa Occidental, que
mostraron la incidencia de accidente cerebrovascular aproximadamente con un
30% más alta en hombres que en mujeres (28), sin embargo se obtuvieron datos
de predominó en hombres en estudios a nivel de Latinoamérica, como es el caso
43
de Argentina que reporta el 64,3 % correspondían al sexo masculino y 35,7 % al
sexo femenino (29), en Chile con el 44% en mujeres y 56% hombres (30), y a
nivel Nacional un estudio realizado en Guayaquil determinó la incidencia de ECV
isquémico en hombres del 55% y en mujeres del 45% (31).
El promedio de edad fue 69 años para la muestra estudiada, en hombres con
rangos de edad entre 61 – 70, en mujeres con rango entre 71 y 80 años, lo cual es
compatible con una revisión de 59 estudios de incidencia en 19 países diferentes y
5 continentes la edad media ponderada (según el tamaño del estudio) para los
hombres fue de 68,6 años y de 72,9 años para las mujeres (28), es decir en
mujeres se presenta a una edad más tardía que en hombres.
Al evaluar los factores de riesgo se observó que la Hipertensión Arterial repuntó
con 79,7%, seguido de la dislipidemia con 42%, cardiopatías con el 26,8%,
diabetes mellitus con 23,2%, tabaquismo con el 7,2% y finalmente el alcoholismo
con 3,6%, al comparar las frecuencia según el género se determinó en la HTA, la
dislipidemia, el tabaquismo y el alcoholismo valores de p < 0,05; además se
comparó con el estudio realizado en el Hospital Nacional Cayetano Heredia
(HNCH) de Perú (32), el mismo indica que la condición asociada como factor de
riesgo más importante fue hipertensión arterial con el 47,7%, además reportan que
la HTA es discretamente más frecuente en el ECV Isquémico (33, 34), los factores
de riesgo abordados se encuentran elevados sobre todo en pacientes con Infarto
Parcial de la Circulación Anterior.
De acuerdo a la Clasificación de Oxfordshire Community Stroke Project, el
infarto más frecuente con el 63,6% (n= 106) fue el Infarto Parcial de Circulación
Anterior, seguido de los Infartos Lacunares con 22,2%, Infarto de Circulación
Posterior con 11,1% y finalmente el Infarto Total de Circulación Anterior con
3,1%, datos similares fueron reportados por Llibre J. (33), en el cual repuntó con
41,31 % los infartos parciales de la circulación anterior, seguidos por los infartos
lacunares con el 22.53 %, el infarto de la circulación posterior con el 19.25 %, y
los infartos totales de la circulación anterior con el 16.9 %, como se puede
observar difieren en el porcentaje; otro estudio realizado en la ciudad de
Guayaquil reportan mayor porcentaje en Infartos de Arteria Cerebral Media con el
67,1% (n=100). El estudio de Oxfordshire Community Stroke Project
44
Classification Poorly Differentiates Small Cortical and Subcortical Infarcts
clasificó a los infartos clínicamente como TACI (12 pacientes), PACI (62
pacientes), LACI (38 pacientes) y POCI (18 pacientes), posteriormente de 101
pacientes se valoró con resultados de RMN por difusión evidenciando que el
Infarto Parcial de Circulación Anterior es el más frecuente (34).
En el estudio se determinó que el 47,53% presentó complicaciones neurológicas y
no neurológicas distribuidas de la siguiente forma: en primer lugar las Infecciones
con el 69,8%, Conversión a Hemorrágico con el 23,3%, seguido de Reinfarto con
el 4,6% y finalmente las Enfermedades Tromboembólicas Venosas con 2,3%, lo
cual no concuerda con las complicaciones reportados en la bibliografía revisada
puesto que el 96% de pacientes hospitalizados con accidente cerebrovascular
experimenta una o más complicaciones neurológicas o no neurológicas (35, 36,
37, 38, 39, 40, 41), esto se debe a la rápida valoración de los pacientes desde su
ingreso y además debido a la aplicación del Código Ictus, el cual posee algoritmos
de diagnóstico y de manejo establecidos y socializados para brindar un manejo
integral al paciente con ECV isquémico, disminuyendo de esta forma su morbi –
mortalidad. En las complicaciones infecciosas, el 51,6% son Infecciones de Vías
Urinarias y el 38,3% Neumonías, en una revisión bibliográfica de Medical
complications in patients with stroke: Data validity, processes of care, and clinical
outcome detallan dentro de las infecciones a la Neumonía e Infección de Vías
Urinarias, siendo esta última una de las más frecuentes con riesgos acumulativos
muy variables que oscilan entre 3,7% y 65,8% (28), en un estudio prospectivo
multicéntrico las complicaciones específicas fueron: accidente cerebrovascular
neurológico recurrente (9%), crisis convulsivas (3%); Infecciones: infección
urinaria (24%), infección torácica (22%), otras (19%); Tromboembolismo -
trombosis venosa profunda (2%), embolismo pulmonar (1%), se evidencia la
presencia de porcentajes similares en la muestra estudiada (37). Al relacionar las
complicaciones con la localización del territorio vascular, las Infecciones y la
Conversión a Hemorrágico repuntan con el 70% en el Infarto Parcial de
Circulación Anterior, sin embargo no se encontraron datos de complicaciones con
respecto a la localización según la clasificación de Oxford.
45
La mortalidad determinada en la presente investigación fue del 10,49 %, similar a
la tasa de mortalidad establecida por la Organización Mundial de la Salud (OMS)
que oscila entre 6 a 14%, al comparar con un estudio realizado en Buenos Aires la
mortalidad fue del 71% (42), el cual difiere con otro estudio realizado en la misma
ciudad con una muestra de 1.079 pacientes, reportando una mortalidad del 1,7%
(28), los porcentajes de mortalidad difieren por: 1. El tamaño de muestra
estudiada y 2. La mortalidad reportada en los estudios citados fue de todos los
casos de ECV Isquémico, al contrario del presente estudio, en el cual se determinó
la mortalidad en la muestra que cumplió con los criterios de inclusión y exclusión
para este diseño de estudio por lo que no se midió la mortalidad del 100% de
pacientes con diagnóstico de ECV isquémico. Al relacionar la mortalidad por el
territorio vascular, el 64,7% presentó el Infarto Parcial de Circulación Anterior,
seguido por el Infarto Lacunar con un 23,5% y finalmente el Infarto Total de
Circulación Anterior e Infarto de Circulación Posterior con el 5,5%, se considera
que el repunte de la mortalidad en el Infarto Parcial de la Circulación Anterior es
debido a: 1. Los pacientes con Infarto Parcial de la Circulación Anterior presentó
el 63,0% de factores de riesgo y 2. El 63,6% de la muestra estudiada presentó este
tipo de Infarto, esto justifica el porcentaje elevado de mortalidad evidenciado para
este territorio vascular. No existen estudios acerca de ésta relación, siendo el
presente trabajo, el primero en determinarla.
6.4. Conclusiones y Recomendaciones
CONCLUSIONES:
1. El índice leucoglucémico es un factor predictor de morbi - mortalidad durante
la evolución intrahospitalaria en los pacientes con ECV Isquémico.
2. Los factores de riesgo con mayor frecuencia fueron: Hipertensión arterial,
Dislipidemia, Diabetes Mellitus, Cardiopatías, Tabaquismo y Alcoholismo con
similares porcentajes según el género.
3. La localización con mayor porcentaje de complicaciones y mortalidad fue el
Infarto Parcial de la Circulación Anterior.
4. La relación del índice Leucoglucémico con las complicaciones y mortalidad es
estadísticamente significativa con un valor de p = 0,000 y < 0,001
respectivamente.
46
5. Los puntos de corte del índice leucoglucémico para las complicaciones fue de
1.109,19 con una sensibilidad de 57% y 1 - Especificidad de 24%, en cambio para
la mortalidad fue de 1.473,88 con sensibilidad de 64%% y 1 - especificidad de
21%.
RECOMENDACIONES:
- Los pacientes deben realizarse en su estancia hospitalaria los estudios
complementarios indispensables para determinar la etiología del ECV Isquémico
y de esta forma realizar un manejo integral en miras de disminuir factores de
riesgo o factores desencadenantes que determinen la posible recurrencia de un
ECV Isquémico.
- El índice Leucoglucémico es un marcador de isquemia sobre todo de origen
cardíaco, sin embargo con respecto a éste no se puede pronosticar el impacto que
tendrá un ECV Isquémico en un paciente, puesto que depende de varios factores
como es el caso de presencia de comorbilidades, edad del paciente y tipo de
discapacidad presente antes de un ECV, por lo que se recomienda realizar estudios
comparativos y con mayor número de muestra para identificar la validez de
posibles marcadores pronósticos.
- El índice leucoglucémico es un factor pronóstico pero se recomienda realizar
estudios relacionados con la Escala de Ictus de NIHSS, en miras de comparar y
determinar el punto de corte del índice Leucoglucémico y abordar posiblemente la
validación del punto de corte del índice leucoglucémico en pacientes con ECV
Isquémico.
47
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52
ANEXOS
ANEXO 1. MATRIZ DE RECOLECCIÓN DE DATOS
Tema de Investigación: Marcador Pronóstico del Índice Leucoglucémico en pacientes
con ECV Isquémico en el servicio de Neurología del Hospital de Especialidades Eugenio
Espejo, junio 2015 – mayo 2016
Investigador Responsable: Md. Nancy Paola Buenaño Zambrano
Código del Participante:………………………….
Datos del Participante:
1. Género: 1. Hombre: …………. 2. Mujer: …………….
2. Edad: Años:……………Meses:………………
3. Índice Leuco - glucémico: 1. Leucocitos:………………..
2. Glucosa: …………………
4. Factores de Riesgo: 1. HTA: SI ………NO………..
2. DM: SI ………NO………..
3. Dislipidemia: SI ………NO………..
4. Tabaquismo: SI ………NO………..
5. Alcoholismo: SI ………NO………..
6. Cardiopatías: SI ………NO………..
5. Localización del Territorio Vascular: 1. TACI: SI ………NO………..
2. PACI: SI ………NO………..
3. LACI: SI ………NO………..
4. POCI: SI ………NO………..
6. Complicaciones: 1. Infecciones: SI ………NO………..Tipo:…………………
2. Enfermedades Tromboembólicas Venosas: SI ………NO………..
3. Hipertensión Endocraneana: SI ………NO………..
4. Reinfarto: SI ………NO………..
5. Conversión a Hemorrágico: SI ………NO………..
7. Muerte: SI ………NO………..
Firma:………………………..
Md. Nancy Paola Buenaño Zambrano
C.C.: 060408681-9
53
ANEXO 2. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
Abril
2016
Mayo
2016
Junio
2016
Julio
2016
Agosto
2016
Septiembre
2016
Octubre
2016
Noviembre
2016
Diciembre
2016
Actividad 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
Presentación
protocolo de
investigación
Autorización de
protocolo instituto
superior de
postgrado (ISP)
Presentación de
protocolo a comité
de investigación
(HEE)
Presentación de
protocolo a comité
de bioética del
HEE
Inicio del Estudio
Recolección de
datos
Período de
seguimiento
Análisis de datos
Informe, difusión y
presentación de
resultados
54
ANEXO 3. OFICIO APROBACIÓN PROTOCOLO DE TRABAJO DE
TITULACIÓN
55
ANEXO 4. CERTIFICADO DE BIOÉTICA
56
57
58
59
ANEXO 5. CERTIFICADO DE CONFIDENCIALIDAD
60
61
ANEXO 6. OFICIO AUTORIZACIÓN DE DIRECCIÓN DE DOCENCIA
DEL HEE
62
ANEXO 7. APROBACIÓN JEFE DE SERVICIO
63
ANEXO 8. APROBACIÓN COMITÉ DE BIOÉTICA HEE