UNIVERSIDAD CATÓLICA“Nuestra Señora de la Asunción”
INSTITUTO DE PREVISIÓN SOCIAL
SERVICIO DE CARDIOLOGÍA HCIPSUNIDAD DE EDUCACIÓN MÉDICA
CURSO DE POSTGRADO DE ESPECIALISTA EN CARDIOLOGÍA
TIEMPO PUERTA AGUJA EN PACIENTES CON SCAEST
Dr ANGEL RICARDO ROLON RUIZ DIAZ
ASUNCIÓN – PARAGUAY2011
Infarto AgudoInfarto Agudo fisiopatología fisiopatología
Ruptura de placa y trombo oclusivoRuptura de placa y trombo oclusivo
6
PROPERTY SK t-PA r-PA TNK-tPA SAKMolecular weight (daltons) 47 70 39 70 16,5Plasma half-life (min) 23–29 4–8 15 ±20 6Fibrin specificity — ++ + +++ ++++Plasminogen activation Indirect Direct Direct Direct Indirect
Dose*1.5 MU/60
min100 mg/90
min
210 MU bolus 30 min
apart0.5 mg/kg
bolus20–30 mg/30
minAntigenic + – – – +Hypotension + – – – –
KEY PROPERTIES OF NEW FIBRINOLYTIC AGENTS AS COMPARED WITH t-PA AND STREPTOKINASE
Tiempo Paciente Puerta: es el tiempo transcurrido desde el momento que el paciente tiene angor y acude al Hospital
Tiempo Puerta aguja: es el tiempo transcurrido desde el momento que el paciente atravieza la puerta del hospital, hasta el goteo de trombolitico.
Tiempo de isquemia: es el tiempo transcurrido desde el inicio del angor hasta el inicio del trombolitico
TIEMPOS
TIEMPO PUERTA AGUJA EN PACIENTES CON SCAEST JULIO-DICIEMBRE 2010
MÉTODOS: DISEÑO. ESTUDIO PROSPECTIVO DESCRIPTIVO
Métodos: pacientes. SCAEST CON INDICACION DE TROMBOLITICO
QUE ACUDEN AL SERVICIO DE URGENCIAS DEL HCIPS. JULIO-DICIEMBRE 2010.
MÉTODOS: OBJETIVOS. PRIMARIO: MEDIR EL TIEMPO DE PUERTA
AGUJA EN LA TERAPIA TROMBOLITICA DEL SCAEST EN EL HCIPS
SECUNDARIO: 1) MEDIR EL TIEMPO PACIENTE PUERTA 2) CONOCER EL TIEMPO DE DEMORA EN LOS NIVELES DE LA URGENCIAS PARA LA ADMINISTRACION DEL TROMBOLITICO 3) CONOCER EL TIEMPO EN ADMINISTRARSE AAS/CLOPIDOGREL EN LOS PACIENTES C/SCAEST
MÉTODOS: CRITERIOS.
INCLUSION
*PACIENTES > 18 AÑOS DE EDAD CON SCAEST
*SIN CONTRAINDICACION PARA TROMBOLITICO
*APROBACION DEL PACIENTE O FAMILIAR PARA EL TROMBOLITICO
*CON REGISTROS DE HOJAS ENFERMERIA Y EVOlUCION MEDICA DEL MOMENTO DEL INGRESO /ATENCION MEDICA/ TRASLADO DE NIVEL/INICIO DE TROMBOLITICO, COMPLETADOS
EXCLUSION
MÉTODOS: CRITERIOS.
*PACIENTES <18 AÑOS DE EDAD
*CON CONTRAINDICACION PARA TROMBOLITICO
*NO APROBACION DEL PACIENTE O FAMILIAR PARA EL TROMBOLITICO
*CON REGISTROS DE HOJAS ENFERMERIA Y EVOlUCION MEDICA DEL MOMENTO DEL INGRESO NO COMPLETADOS
*ACTP PRIMARIA
*SHOCK CARDIOGENICO
RESULTADOS...
CONCLUSIONES...
EL TIEMPO PUERTA AGUJA ES EXTREMADAMENTE PROLONGADO EN EL SERVICIO DE URGENCIAS DEL HCIPS (PROMEDIO DE 157,7 MINUTOS)
EL TIEMPO PACIENTE PUERTA FUE CONSIDERABLEMENTE ALTO (MEDIA 228 MINUTOS)
LA DEMORA EN LA IMPLEMENTACION DEL TROMBOLITICO SE ENCUENTRA EN LA MAYOR PERMANENCIA DEL PACIENTE ENTRE EL TRIAGGE Y EL NIVEL III (PROMEDIO DE 50,7 MIN Y 54 MIN RESPECTIVAMENTE)
EL 42% DE LA POBLACION TARDO EN RECIBIR AAS/CLOPIDOGREL EN MAS DE 2HS
PERO...
SIEMPRE SE PUEDE MEJORAR!!!
AGILIZANDO LA ATENCION DE LOS PACIENTES CON SCAEST
MEDIANTE LA CREACION DE UN BOX DE DOLOR TORACICO O EN SU DEFECTO UN BOX PARA SCAEST
3.662
TIEMPO PUERTA AGUJA: <29 MINUTOS
HCIPS
1960 2007
ASA +UFH +Thyenop. +IIb/IIIa inhib.
berlin
Farmacos antitromboticos en el SCA
enoxaparin fondaparinux bivalirudin
Tienopiridinas: 3 generacionesTiclopidine
(1st generation)
Clopidogrel(2nd generation)
Prasugrel (3rd generation)
• Inibitori irreversibili del rec. P2Y12
•Profarmaci
NNN
SSSClClCl
NNN
SSSClClCl
NN
SSClCl
OO
OOCCHH33
CC
N
FF
OO
S
OO
OOCCHH33N
FF
OO
S
OO
OOCCHH33CCHH33
NNN
SSSClClCl
NNN
SSSClClCl
NN
SSClCl
OO
OOCCHH33
CC
N
FF
OO
S
OO
OOCCHH33N
FF
OO
S
OO
OOCCHH33CCHH33
NNN
SSSClClCl
NNN
SSSClClCl
NN
SSClCl
OO
OOCCHH33
CC
N
FF
OO
S
OO
OOCCHH33N
FF
OO
S
OO
OOCCHH33CCHH33
INTRODUCCIÓN: CLOPIDOGREL.
Antagonista irreversible del receptor ADP P2Y12.Familia de tienopiridinas.Profármaco.Eficacia en IAM, SCASEST, enfermedad cardiovascular. Papel en alergias AAS.Transformación lenta y variable del profarmaco, inhibición plaquetaria modesta y variable, riesgo aumentado de sangrado.
Clopidogrel
SCASEST:CURE TRIAL
IAM:COMMIT TRIALLancet 2005; 366: 1607–21. Lancet 2005; 366: 1607–21.
INTRODUCCIÓN: CLOPIDOGREL.
INTRODUCCIÓN: CLOPIDOGREL.
ENFERMEDAD ATEROSCLEROTICA:
CAPRIE TRIAL
ENFERMEDAD ARTEROSCLEROTICA: CHARISMA TRIAL
INTRODUCCIÓN: PRASUGREL.
Antagonista irreversible del receptor ADP P2Y12.Familia de tienopiridinas.Profármaco metabolización más eficiente que clopidogrel.Ventajas: - plaquetaria más pronunciada, con menos dosis y variabilidad de respuesta. Estudios: JUMBO-TIMI-26, TRITON TIMI-38.Reducción de eventos isquémicos, mayor tasa de hemorragias, incluidas las asociadas con mortalidad, en pacientes de edad avanzada, bajo peso o con ictus/ataques isquémicos transitorios.
Prasugrel (CS-747, LY640315)
INTRODUCCIÓN: PRASUGREL.JUMBO-TIMI-26
INTRODUCCIÓN: TICAGRELOR.
Antagonista reversible directo del receptor ADP P2Y12.Familia de Ciclopentiltriazolopirimidinas.Efecto antiplaquetario más rápido, más potente y más consistente que el del clopidogrel.Estudio de dosis 90 mg/12 horas.
Ticagrelor o AZD6140
MÉTODOS: DISEÑO.
Estudio multicéntrico, randomizado, doble ciego.
Métodos: pacientes.
• SCA con desarrollo de los síntomas durante las primeras 24 horas.
MÉTODOS: TRATAMIENTO. Ticagrelor: Dosis de carga 180 mg seguido de una dosis de 90 mg/12
horas.
Si PCI > 24 h post randomización dosis adicional de carga al tiempo de CG: 90 mg a criterio del investigador
Si cirugía suspender 24 - 72 horas antes
• Clopidogrel: Dosis de carga 300 mg seguido de una dosis de 75 mg/24 horas (Si no clopidogrel al menos 5 días antes).
Si PCI > 24 h post randomización dosis adicional de carga al tiempo de CG: 300 mg.
Si cirugía suspender 5 días antes.
• AAS: Dosis de carga 325 seguido de dosis de 75 – 100 mg.
Dosis de 325/24 h 6 meses traas implante de stent.
Visitas 1 – 3 – 6 – 9 – 12 meses
MÉTODOS: OBJETIVOS.• Objetivo primario:
Combinado † causa vascular, IAM o ACV.
• Objetivo secundario principal:Combinado † causa vascular, IAM o ACV en pacientes sometidos a CG.
• Objetivo secundarios adicionales:Combinado † cualquier causa, IAM o ACV.Combinado † causa vascular, IAM, ACV, isquemia severa recurrente, AIT u otros fenomenos trombóticos. † CV, IAM, ACV, † de cualquier causa.
MÉTODOS: OBJETIVOS.
• Objetivo primario de seguridad:Primer episodio de sangrado mayor
• Objetivo adicionales de seguridad:Sangrado menor. Disnea.Bradicardia.Cualquier otro evento clínico adverso.Resultado de test de laboratorio
MÉTODOS: OBJETIVOS.
• Sangrado mayor que amenaza la vida:Hemorragia fatal, HIC, taponamiento cardiaco, shock hipovolémico, HTA que requiere vasopresores o Cx, ↓ ≥ 5 g/dL o necesidad de transfusión ≥ 4 unidades.
• Otros sangrados mayores:Sangrado que da lugar a discapacidad, ↓ ≥ 3 y < 5 g/dL o necesidad de transfusión 2 - 3 unidades..
• Sangrado menor:Cualquier sangrado que precisa intervención médica.
RESULTADOS:CARACTERÍSTICAS BASALES.
Grupos 1) TICAGRELOR 2) CLOPIDOGREL
n % n %
n 9333 9291
Edad ≥ 75 años 1396 15,0% 1482 16,0%
Sexo femenino 2655 28,4% 2633 28,3%
Peso corporal < 60 Kg 652 7,0% 660 7,1%
Raza:
Blanca 8566 91,8% 8511 91,6%
Negra 115 1,2% 114 1,2%
Asiatica 542 5,8% 554 6,0%
Otras 109 1,2% 112 1,2%
FRCV:
Fumador 3360 36,0% 3318 35,7%
HTA 6139 65,8% 6044 65,1%
Dislipemia 4347 46,6% 4342 46,7%
DM 2326 24,9% 2336 25,1%