UNIDAD ACADÉMICA DE CIENCIAS QUÍMICAS Y DE LASALUD
CARRERA DE CIENCIAS MÉDICAS
MACHALA2017
TAPIA ARIAS ZAYDA CRISTINA
ASPECTOS MÁS RELEVANTES DEL TRATAMIENTO CONSERVADOREN PACIENTES CON ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA EN SUS
ESTADIOS INICIALES
UNIDAD ACADÉMICA DE CIENCIAS QUÍMICAS Y DE LASALUD
CARRERA DE CIENCIAS MÉDICAS
MACHALA2017
TAPIA ARIAS ZAYDA CRISTINA
ASPECTOS MÁS RELEVANTES DEL TRATAMIENTOCONSERVADOR EN PACIENTES CON ENFERMEDAD RENAL
CRÓNICA EN SUS ESTADIOS INICIALES
Nota de aceptación:
Q u i e n e s s u s c r i b e n , e n n u e s t r a condición d e e v a l u a d o r e s d e l t r a b a j o d e titulación d e n o m i n a d o A S P E C T O S MÁS R E L E V A N T E S D E L T R A T A M I E N T O C O N S E R V A D O R E N P A C I E N T E S C O N E N F E R M E D A D R E N A L CRÓNICA E N S U S E S T A D I O S I N I C I A L E S , h a c e m o s c o n s t a r q u e l u e g o d e h a b e r r e v i s a d o e l m a n u s c r i t o d e l p r e c i t a d o t r a b a j o , c o n s i d e r a m o s q u e reúne l a s c o n d i c i o n e s académicas p a r a c o n t i n u a r c o n l a f a s e d e evaluación c o r r e s p o n d i e n t e .
Máchala, 1 0 d e f e b r e r o d e 2 0 1 7
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3
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C L Á U S U L A D E C E S I Ó N D E DERECHO D E P U B U C A Q Ó N E N E L REPOSITORIO D I G I T A L INSmuaONAL
L a q u e s u s c r i b e , T A P I A A R I A S Z A Y D A C R I S T I N A , e n c a l i d a d d e a u t o r a d e l s i g u i e n t e t r a b a j o e s c r i t o t i t u l a d o A S P E C T O S MÁS R E L E V A N T E S D E L T R A T A M I E N T O C O N S E R V A D O R E N P A C I E N T E S C O N E N F E R M E D A D R E N A L CRÓNICA E N S U S E S T A D I O S INICÍALES, o t o r g a a l a U n i v e r s i d a d Técnica d e Máchala, d e f o r m a g r a t u i t a y n o e x c l u s i v a , l o s d e r e c h o s d e reproducción, distribución y comunicación pública d e l a o b r a ^ q u e c o n s t i t u y e u n t r a b a j o d e autoría p r o p i a , s o b r e l a c u a l t i e n e p o t e s t a d p a r a o t o r g a r l o s d e r e c h o s c o n t e n i d o s e n e s t a l i c e n c i a .
L a a u t o r a d e c l a r a q u e e l c o n t e n i d o q u e s e publicará e s d e carácter académico y s e e n m a r c a e n l a s d i s p o c i o n e s d e f i n i d a s p o r l a U n i v e r s i d a d Técnica d e Máchala.
S e a u t o r i z a á t r a n s f o r m a r l a o b r a , únicamente c u a n d o s e a n e c e s a r i o , y a r e a l i z a r l a s a d a p t a c i o n e s p e r t i n e n t e s p a r a p e r m i t i r s u preservación, distribución y publicación e n e l R e p o s i t o r i o D i g i t a l I n s t i t u c i o n a l d e l a U n i v e r s i d a d Técnica d e Máchala.
L a a u t o r a c o m o g a r a n t e d e l a autoría d e l a o b r a y e n relación a l a m i s m a , d e c l a r a q u e l a u n i v e r s i d a d s e e n c u e n t r a l i b r e d e t o d o t i p o d e r e s p o n s a b i l i d a d s o b r e e l c o n t e n i d o d e l a o b r a y q u e a s u m e l a r e s p o n s a b i l i d a d f r e n t e a c u a l q u i e r r e c l a m o o d e m a n d a p o r p a r t e d e t e r c e r o s d e m a n e r a e x c l u s i v a .
A c e p t a n d o e s t a l i c e n c i a , s e c e d e a l a U n i v e r s i d a d Técnica d e Máchala e l d e r e c h o e x c l u s i v o d e a r c h i v a r , r e p r o d u c i r , c o n v e r t i r , c o m u n i c a r y / o d i s t r i b u i r l a o b r a m u n d i a l m e n t e e n f o r m a t o electrónico y d i g i t a l a través d e s u R e p o s i t o r i o D i g i t a l I n s t i t u c i o n a l , s i e m p r e y c u a n d o n o s e l o h a g a p a r a o b t e n e r b e n e f i c i o
^ económico.
% Máchala, 1 0 d e f e b r e r o d e 2 0 1 7
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- 5 -
AGRADECIMIENTO
En el presente trabajo primeramente me gustaría agradecerte a ti Dios por bendecirme,
para llegar hasta donde he llegado y porque hiciste realidad este sueño anhelado.
A mi madre, quien a lo largo de mi vida ha velado por mi bienestar y educación siendo
mi apoyo en todo momento, depositando su entera confianza en cada reto que se me
presentaba sin dudar ni un solo momento en mi capacidad; su tenacidad y lucha
insaciable han hecho de ella un gran ejemplo a seguir; la amo con mi vida.
A la Universidad Técnica de Machala por darme la oportunidad de estudiar y ser un
profesional.
A mi tutor Dr. Alexander Ojeda por su esfuerzo y dedicación, quien con sus
conocimientos, experiencia, paciencia y motivación ha logrado que pueda terminar mis
estudios con éxito.
Y a todas aquellas personas que de una u otra manera hicieron posible el cumplimiento
de esta meta trazada, de forma especial a quien estuvo acompañándome día a día en esta
aventura, gracias.
- 6 -
RESUMEN
Introducción: La enfermedad renal crónica (ERC) es la pérdida de la función renal de
modo progresivo e irreversible; actualmente constituye una de las enfermedades
crónicas, degenerativas, no transmisibles más prevalente a nivel mundial; afectando
también la economía del sistema sanitario. En estadios iniciales de la enfermedad el
tratamiento es conservador, incluyendo: modificaciones en el estilo de vida y fármacos
con la intención de detener o evitar la progresión de la enfermedad a estadios más
avanzados y/o a la terapia renal sustitutiva. Objetivo: Determinar los aspectos más
importantes en cuanto al tratamiento conservador en pacientes con enfermedad renal
crónica. Métodos: Los artículos utilizados fueron obtenidos de plataformas de datos
como: PubMed, Google Académico, Medscape y ScienceDirect; en el período de
tiempo del 2011 al 2016; incluyendo: protocolos de práctica asistencial, guías de
práctica clínica, documentos de consenso, revisiones sistémicas y estudios analíticos.
Resultados: Se seleccionaron 14 artículos que cumplieron con los objetivos trazados y
con los estándares de calidad; sobre los cuales se investigó el tratamiento conservador
en los diferentes estadios de la ERC. Conclusiones: Una vez diagnosticada la ERC, el
tratamiento debe ser precoz, multidisciplinario e individualizado; logrando así el
enlentecimiento de la progresión y mejorando la calidad de vida de los pacientes. Las
enfermedades más prevalentes que producen ERC son la hipertensión arterial y diabetes
mellitus tipo 2 por lo que, su manejo adecuado y estricto control se convierten en pilar
fundamental para evitar la progresión a estadios avanzados de ERC; sin dejar de lado
otras complicaciones agudas.
PALABRAS CLAVES: tratamiento conservador, enfermedad renal crónica,
hipertensión arterial y diabetes mellitus tipo 2.
- 7 -
ABSTRACT
Introduction: Chronic kidney disease (CKD) is the loss of renal function in a
progressive and irreversible way; It is currently one of the most prevalent chronic non-
transmissible degenerative diseases worldwide; also affecting the economy of the health
system. In the early stages of the disease, treatment is conservative, including: lifestyle
modifications and drugs intended to stop or prevent progression of the disease to more
advanced stages and/or renal replacement therapy. Objective: To determine the most
important aspects regarding conservative treatment in patients with chronic renal
failure. Methods: The articles used were obtained from data platforms suchas: PubMed,
Google Scholar, Medscape and ScienceDirect; In the period from 2011 to 2016;
including: protocols of clinical practice, clinical practice guidelines, consensus
documents, systematic reviews and analytical studies. Results: We selected 14 articles
that complied with the objectives outlined and with the quality standards; on which the
conservative treatment in the different stages of the CKD was investigated.
Conclusions: Once CRD is diagnosed, treatment should be precocious,
multidisciplinary and individualized; thus achieving the slowing progression and
improving the quality of life of patients. The most prevalent diseases that cause CKD
are arterial hypertension and type 2 diabetes mellitus, so that their proper management
and strict control become a fundamental pillar to avoid progression to advanced stages
of CKD; Without neglecting other acute complications.
Keywords: conservative treatment, chronic kidney disease, arterial hypertension and
diabetes mellitus type 2.
- 8 -
ÍNDICE GENERAL
Introducción…………………………………………………………………………9-10
Desarrollo………………………………….……….………………………………11-21
Definición………………………………………………………………………11
Epidemiologia………………………………………………………………….11
Factores de riesgo……………………………………………………………...11
Clasificación………………………………………………………………...…12
Diagnostico…………………………………………………………………12-14
Tratamiento conservador…………………………………………………14-21
Modificaciones del estilo de vida………………...…………………14-15
Hipertensión arterial………………………………...………………15-16
Manejo de la hiperglucemia…………………………..…………….16-17
Manejo de la dislipidemia……………………………...……………17-18
Hiperuricemia……………………………………...……..…………….18
Anemia…………………………………………………….………...18-19
Hiperkalemia………………………………………...……..……….19-20
Acidosis…………………………………………………………………20
Prevención de la nefrotoxicidad…………………………………..…… 20
Vacunas…………………………………………………………….…...21
Preparación para el tratamiento renal sustitutivo………………….........21
Conclusiones y recomendaciones…………………………………………………….22
Bibliografía………………………………………………………………………...23-26
Anexos……………………………………………………………………………...27-31
- 9 -
INTRODUCCIÓN
“La ERC es la pérdida de la función renal de modo progresivo e irreversible, durante al
menos 3 meses”1; actualmente es considerada como un significativo problema de salud
pública, que ha adquirido a nivel mundial dimensiones epidémicas y Latinoamérica no
es su excepción; por lo tanto es necesario efectuar un cribado poblacional con la
finalidad de detectarla precozmente en personas que presenten algún factor de riesgo2,3
.
Es de esperar que la prevalencia se incremente cuantiosamente en las próximas décadas,
elevando las tasas de morbimortalidad, y los costes en los sistemas sanitarios, ya que es
inevitable las múltiples hospitalizaciones debido a complicaciones que se presentan
durante el transcurso de la enfermedad4.
Su diagnóstico, tratamiento y/o la instauración de medidas de prevención secundaria
tempranas, son imprescindibles en estos pacientes; lo cual puede retrasar o detener el
avance de la ERC; siendo necesario un equipo multidisciplinario para su seguimiento y
control, integrado por médicos de: Atención Primaria, Medicina Interna, Cardiología,
Endocrinología, Geriatría, entre otras especialidades médicas o quirúrgicas, que trate a
sujetos con factores de riesgo, y que en algún momento puedan desencadenar la
enfermedad; sin olvidar la oportuna derivación al especialista. De este modo se obtiene
una perspectiva integral del paciente y, por tanto, la capacidad de ofrecerle el mejor
tratamiento disponible2,5,6
.
Los Pacientes en estadio 4-5 sometidos a terapia renal sustitutiva (TRS) es la parte
perceptible del problema; sin embargo el tratamiento conservador es el indicado en los
estadios iniciales, donde los síntomas no son muy perceptibles, evitando o se retrasando
su progresión2.
En la ERC acontece una serie de eventos cuyo manejo varía en función del momento en
el que sucedan; por tanto mediante este trabajo de investigación determinaremos los
aspectos más importantes en cuanto al tratamiento conservador en pacientes con ERC.
- 10 -
Se sugiere que este tipo de tratamiento incluya de forma aditiva lo siguiente: tratar la
etiología, los factores irreversibles y reversibles que puedan causar el deterioro del FG,
implementación de actividades que enlentecen la progresión, prevención y tratamiento
de complicaciones y otras comorbilidades; así como también la preparación para la
TRS4.
- 11 -
DESARROLLO
Definición
La enfermedad renal crónica (ERC) es la pérdida de la función renal de modo
progresivo e irreversible, expresada por un filtrado glomerular estimado (FGe) menor a
60 ml/min/1,73 m2; y/o como la presencia de daño renal (alteraciones en: estudios de
laboratorio, estudios de imagen, o en una biopsia); durante al menos 3 meses1,7
.
Epidemiología
La ERC afecta a un proporción significativa de la población, ya que está relacionada
con patologías de alta prevalencia, tales como: hipertensión arterial (HTA), diabetes
mellitus tipo 2 (DM), enfermedad cardiovascular y envejecimiento2.
La prevalencia aproximada es de 450 pacientes por millón de habitantes, y la incidencia
es de alrededor del 5%; este porcentaje podría duplicarse en los siguientes 10 años y
llegar a los 800 pacientes por millón de habitantes, como consecuencia de la alta
incidencia de DM tipo 2 e HTA a nivel mundial, para los próximos años3.
Factores de riesgo
“Los factores de riesgo en la ERC se encasillan en: factores de susceptibilidad,
iniciadores, de progresión y de estadio final; tomando en cuenta que algunos de ellos
pueden pertenecer a más de 1 clasificación, como es la HTA” (ver tabla 1)5.
Tabla 1: Factores de riesgo de la ERC.
Factores de susceptibilidad. Factores iniciadores. Factores de progresión.
Edad avanzada.
Historia familiar de ERC.
Masa renal disminuida.
Bajo peso al nacer.
Raza negra.
HTA.
DM tipo 2.
Obesidad.
Nivel socioeconómico bajo.
Enfermedades autoinmunes.
Infecciones sistémicas.
Infecciones urinarias.
Litiasis renal.
Obstrucción de las vías urinarias
bajas.
Fármacos nefrotóxicos.
HTA.
DM tipo 2.
Proteinuria persistente.
HTA mal controlada.
DM tipo 2 mal controlada.
Tabaquismo.
Dislipidemia.
Anemia.
Enfermedad cardiovascular
asociada.
Obesidad.
Fuente: Martínez-Castelao A, 2014. Realizado: Zayda Tapia Arias
- 12 -
Clasificación
En la ERC la clasificación es efectuada, mediante el grado de disfunción renal,
calculada mediante la aplicación de diferentes fórmulas; y de albuminuria;
estableciéndose así 5 grados (ver tabla 2)6:
Tabla 2: Clasificación en grados de la ERC.
Categorías del FG
Categoría FG (ml/min/1,73m2) Descripción
G1
G2
G3
G4
G5
> 90
60-89
59-30
15-29
< 15
Normal o elevado
Ligeramente disminuido
Moderadamente disminuido
Severamente disminuido
Insuficiencia renal crónica terminal
Categoría Albuminuria
(Cociente Alb/Cr [mg/g])
Descripción
A1
A2
A3
< 30
30-300
> 300
Normal a ligeramente elevada
Moderadamente elevada
Muy elevada
Fuente: Canzani, Gadola, 2013 Realizado: Zayda Tapia Arias
Diagnóstico
Los objetivos fundamentales en el acercamiento de sujetos con ERC son: evaluación de
la causa, cronicidad, del FG, albuminuria y el diagnóstico precoz de complicaciones2:
Valoración del filtrado glomerular. El gold estándar es la determinación del nivel
sérico de cistatina C, que es más sensible en descensos leves del FG que la creatinina.
Para determinar la TFG se emplea fórmulas de estimación indirecta, empleando valores
de urea y creatinina (ver tabla 3).
Albuminuria. Tirilla reactiva usada para demostrar valores pequeños de albuminuria
(30-300 mg/día). Cociente proteína/creatinina (Prot/Cr) o albúmina/creatinina (Alb/Cr)
y recolección de orina de 24 horas para detectar albuminuria o proteinuria4.
Hemograma. Hematocrito (Hto), hemoglobina (Hb), hemoglobina corpuscular media
(HCM), concentración de hemoglobina corpuscular media (CHCM), volumen
corpuscular medio (VCM) y reticulocitos5.
- 13 -
Tabla 3: Ecuaciones recomendadas para estimar la función renal
Cockcroft-
Gault
[(140 – edad) × peso (kg)]/(72 × Cr plasma (mg/dl) ) corregida × 0,85 para la mujer.
MDRD-4
modificada:
186 × Cr plasma–1,154
(mg/dl) × Edad–0,203
(× 0,742 si es mujer) (x 1,21 si raza negra).
MDRD-6: 170 × Cr plasma–0,999
(mg/dl) × Edad–0,176
× BUN–0,17
(mg/dl) × Albumina–0,318
(g/dl)
(× 0,762 si es mujer) (x 1,18 si raza negra).
CKD-EPI
creatinina
141 × (valor mínimo entre creatinina/k o 1)a × (valor máximo entre creatinina/k o 1)
–
1,209 × 0,993edad × (1,018 si mujer) × (1,159 si negro); siendo k 0,7 para mujeres y 0,9
para varones y a –0,329 para mujeres y –0,411 para varones.
CKD-EPI
cistatina
133 × (valor mínimo entre cistatina/0,8 o 1)–0,499
× (valor máximo entre cistatina/0,8 o
1)–1,328
× 0,996edad
× (0,932 si mujer).
CKD-EPI
creatinina –
cistatina
135 × (valor mínimo entre creatinina/k o 1)a × (valor máximo entre creatinina/k o 1)
–
0,601 × (valor mínimo entre cistatina/0,8 o 1)
–0,375 × (valor máximo entre cistatina/0,8 o
1)–0,711
× 0,995edad
× (0,969 si mujer) × (1,08 si negro); siendo k 0,7 para mujeres y 0,9
para varones, y a –0,248 para mujeres y –0,207 para varones.
Fuente: Rodrigo E., Serrano M., Albines Z., Arias M. 9 Realizado: Zayda Tapia Arias
Niveles séricos. Sodio, potasio, cloro, fosforo, hormona paratiroidea intacta (PTHi),
calicidol (TFG <60 mL/min), proteínas mediante nefelometría; hemoglobina
glucosilada (HbA1c), glicemia capilar y venosa, y fosfatasa alcalina (FA)4,5,8
.
Parámetros férricos. Sideremia, ferritina sérica, saturación de transferrina2,5
.
Gasometría. Se recomienda la siguiente periodicidad: estadio 1: c/6-12 meses; estadio
2: c/6-12 meses; y en el estadio 3: c/3-6 meses8.
Perfil completo de lípidos. Colesterol total (CT), colesterol no-HDL, lipoproteínas de
alta densidad (HDL), lipoproteínas de baja densidad (LDL) y triglicéridos4,8
.
Electrocardiograma (EKG), ecocardiograma(ECG)5.
Imágenes. Ecografía renal donde se puede determinar la presencia de nefrolitiasis,
quistes o hidronefrosis, así como también el tamaño renal y ecogenicidad4.
Biopsia renal. Determinación alteraciones histológicas5.
Biopsia ósea. Para la determinación de osteodistrofia renal, está indicada en el estadio
3-4 de la enfermedad4.
Otros. Vitamina B12, ácido úrico y folato5.
Una vez que se realiza el diagnóstico se debe plantear la necesidad de derivar al
especialista cuando: presenta una TFG <30 ml/min; o una TFG < 60 mL/min/1,73 m2,
- 14 -
pero en las siguientes situaciones: proteinuria >0.5-1 g/día y progresión rápida
(disminución mantenida del FG >5 ml/min/1,73 m2 al año o el cambio de categoría);
además en casos de: dificultades para controlar: la HTA o alteraciones electrolíticas;
anemia, hematuria persistente y/o proteinuria; alteraciones del metabolismo óseo y
mineral; nefrolitiasis recurrente; enfermedad renal hereditaria o cuando preexisten
dudas sobre la etiología de la enfermedad2,4
.
Tratamiento conservador
El tratamiento de la ERC inicialmente es conservador, basada en: dieta y fármacos; y
realizado bajo la supervisión de un equipo médico multidisciplinario1,6
.
Modificaciones del estilo de vida.
Ejercicio físico: la actividad física debe adaptarse a la capacidad física de cada
individuo5. Las guías latinoamericanas recomiendan: cambios moderados, por ejemplo:
caminar diariamente alrededor de 700 a 1000 m/día. Actividad física moderada: 3 a 4
veces por semana durante 20-30 min. Conservar un peso sano con un índice de masa
corporal (IMC) de 18.5-24.9 Kg/m2. Mantener la circunferencia de la cintura: en
hombres: <94cm y en mujeres: <80 cm; y un índice cintura-cadera (ICC): hombres <
1.0 y mujeres <0.8)4,8,10
.
Dieta: Los ajustes en la dieta se realizará según su FG y factores de riesgo; evitando el
sobrepeso u obesidad. En cuanto al aporte calórico será de acuerdo al IMC, de la
siguiente manera: normal: 25-35 kcal/kg peso/día; desnutrición: >35 kcal/kg peso/día;
sobrepeso/Obesidad: <30 kcal/kg/día5,811
.
En la ERC existen alteraciones de la microflora intestinal (disbiosis), por lo que
cambios en la constitución de la dieta podría restaurar la permeabilidad de la mucosa
intestinal o disminuir los niveles de toxinas urémicas12
.
En las siguientes líneas se puntualizarán algunas recomendaciones y/o restricciones:
a) Dieta rica en fibra: 20-30 mg/día, algunas opciones son: verduras, legumbres, frutas
frescas o secas, pan de trigo, centeno u otros cereales integrales4,12
.
b) de forma general el consumo recomendado de sal diaria es de 4 a 6 g/d (corresponde
a 2,4 g de sodio), pero en estadios iniciales de la ERC e HTA se puede considerar una
reducción de sal más estricta <4 g/d2,5
.
- 15 -
c) Aporte de fósforo (P): entre 12-16 mg de P/gr de proteínas, no superando los 800 mg
de P/día; se sugiere evitar la ingesta de alimentos industrializados que contienen sales
de fosfato8.
d) Dieta baja en proteínas de 0.8-1.0 g/kg/día, a lo que se le puede añadir cetoanálogos
de aminoácidos (Ketosteril 0.17 g/Kg/día dividido en tres tomas durante cada comida).
Se considera un rango inferior de proteínas en estadios avanzados4,12
.
e) Aporte de Calcio (Ca): de 1000-1200 mg/día8.
f) Aporte de Potasio (K): 2.5 a 5 g/día, según etapa, ajustando a niveles sanguíneos8.
g) Terapias adsortivas: El uso de AST-120 (9 g/día: 30 cápsulas/día), con el fin de
prolongar el tiempo de inicio de hemodiálisis y la mejora de los síntomas urémicos12,13
.
Además es necesario el abandono del alcohol y tabaco5.
Hipertensión arterial. Existen varias recomendaciones sobre las cifras de presión
arterial (PA) meta en pacientes con ERC:
-Según el JNC 8, en la población ≥18 años se debe comenzar el tratamiento con
antihipertensivos ante valores de PA ≥140/90 mmHg y se considera como PA meta
<140/90 mmHg, esto es aplicado a individuos <70 años con un FG <60 ml/min y en
personas de cualquier edad con un cociente Alb/Cr >30 mg/g en cualquier nivel de
FG14
.
-Recomendaciones generales sobre el objetivo de PA aconsejan cifras <130/80 mmHg,
y en pacientes con proteinuria superior a 1 g/día, ciertos autores mencionan que la
reducción debe ser más marcada <125/75 mmHg15
.
-Las guías KDIGO aceptan como objetivo de PA a cifras ≤140/90 mmHg si el cociente
Alb/Cr es <30mg/g; y si el cociente es ≥30mg/g, se sugiere un objetivo más estricto
≤130/80 mmHg5.
Tomando en cuenta lo anterior se considera que con un control estricto de la PA
(<130/80), se obtendrá ciertos beneficios, tales como: reducir los episodios de
accidentes cerebrovasculares y cardiovasculares y la progresión de la enfermedad.
Los antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA II) y los inhibidores de la
enzima de conversión de la angiotensina (IECA), son primordiales en el tratamiento de
la HTA en individuos no diabéticos y diabéticos; además poseen propiedades
nefroprotectoras, aunque pueden producir hiperpotasemia como efecto adverso; muchos
estudios recomiendan su combinación y control de potasio sérico2.
- 16 -
Los ARAs, los IECAs y los antagonistas del calcio no dihidropiridínicos (verapamil,
dialtiazem) poseen un considerable efecto antiproteinúrico en la nefropatía diabética y
no diabética, al compararlos con otros antihipertensivos4.
En forma general los pacientes necesitarán más de un fármaco antihipertensivo para el
control apropiado de la HTA, siendo necesario incluir un diurético.
Las tiazidas (12.5 mg dosis máxima) se recomiendan en estadios 1-2. Mientras que los
diuréticos de asa (furosemida 40-80 mg/día, bumetanida 2-4 mg/día) no necesitan ajuste
de dosis y pueden usarse en los distintos estadios4.
Manejo de la hiperglucemia. Se sugiere un nivel de HbA1c de 7%, con la finalidad de
eludir o retardar la progresión de las complicaciones microvasculares de la DM tipo 2;
mientras que los pacientes con riesgo de presentar cuadros de hipoglucemia, con
comorbilidades o con esperanza de vida reducida, la HbA1c podría considerarse mayor
de 7%8.
Fármacos hipoglucemiantes:
Metformina: su vía de eliminación es especialmente renal y no se metaboliza,
produciendo la acumulación del fármaco y desencadenando cuadros de acidosis láctica,
sin embargo se puede usar como parte del tratamiento, siempre y cuando se valoré la
función renal antes y durante el tratamiento; se reduce la dosis en el estadio 3, y no
utilizarla en estadio 4-515,16
.
Sulfonilureas: uno de los efectos no deseados es producir hipoglucemia. Se restringe su
uso a pacientes en estadio 1-2; la gliclazida, y la glipizida presentan eliminación renal,
por lo que su dosis deberá ser ajustada; mientras que la gliquidona (45-60 mg) se usa sin
ajuste de dosis ya que la eliminación de sus metabolitos inactivos es a través de la
bilis5,16
.
Glinidas: al igual que las sulfonilureas pueden causar hipoglucemias; sin embargo la
repaglinida es recomendada a dosis de 0,5 mg16
.
Glitazonas: la pioglitazona se puede usar con precaución en pacientes con FG es <60
ml/min/1,73 m2 y se debe evitar en el estadio 45,16
.
Inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4: necesitan ajuste de dosis excepto la
linagliptina (5 mg) ya que posee una eliminación hepatobiliar; la sitagliptina (50 mg en
- 17 -
estadio 2-3 y 25 mg en estadio 4 ); la vildagliptina (50 mg en estadio 3-4) y la
saxagliptina (2,5 mg es estadio 3-4) presentan eliminación renal5,16
.
Agonistas del receptor del péptido-1 similar al glucagón: se pueden indicar en
paciente con DM tipo 2 con obesidad; entre las ventajas que se obtienen con el uso de
esos fármacos es: la disminución de peso y que no causan cuadros de hipoglucemia;
pero los efectos adversos más frecuente son de tipo gastrointestinal. Se aconseja usar
ante un FG > 60 ml/min la liraglutida16
.
Inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2: de este grupo se puede
emplear a la dapagliflozina, en pacientes en estadio 1-2, sin necesidad de realizar ajuste
de dosis; pero no es recomendable su combinación con diuréticos, ni en pacientes >75
años16,17
.
Insulina: cuando el FG es <60 ml/min la dosis debe disminuir un 25%, y si desciende a
20 ml/min se reducirá en un 50%. Se aconseja emplear insulina de acción larga
(glargina, detemir o NPH) para los requerimientos basales, añadiendo insulina de acción
rápida antes de las comidas si es necesaria5,16
.
En la nefropatía diabética los antidiabéticos orales puede ocasionar cuadros de
hipoglicemia, por lo que el tratamiento de elección en estos pacientes es la
insulinoterapia ajustada al FG de cada paciente y al autocontrol de la glucemia.
Manejo de la dislipidemia. Existen datos evidentes, de que el tratamiento
hipolipemiante posee beneficios en la ERC etapa 1 a 3, principalmente en la prevención
de eventos ateroscleróticos. Los niveles objetivo son: ERC estadio 1 y 2 un LDL-C
<100 mg/dl y en ERC estadio 3 y 4 LDL-C <70 mg/dl; y de colesterol no- HDL <130
mg/dl8.
Estatinas: son el tratamiento de elección, se pueden utilizar solas o asociadas a
ezetimibe (10 mg, no se necesita ajuste de dosis). El empleo de rosuvastatina provoca
una mayor declinación del LDL-C, en pacientes con ERC estadio 4, la dosis
recomendad es 5 mg y no sobrepasar los 10 mg/día, en forma general las estatinas de
eliminación hepática son de elección: fluvastatina, atorvastatina y ezetimiba5,8
.
Fibratos: éstos fármacos poseen metabolismo y eliminación renal por lo que pueden
aumentar los valores de creatinina de 0.11-0.14 mg/dl; sin embargo esto es menos
factible con el gemfibrozilo, la dosis usada en pacientes con FG <60 ml/min es de 600
mg y se debe evitar su uso si el FG es <15 ml/min; su combinación con estatinas
- 18 -
podría desencadenar fracaso renal agudo por rabdomiólisis; en caso de necesitar la
combinación, debe utilizarse fenofibrato, con ajuste de dosis de acuerdo al FG; en
estadio 1-2 reducir al 50% y en estadio 3-4 al 25%, ya que la disfunción renal prolonga
su vida media de eliminación5.
Hiperuricemia. En casos de hiperuricemia sintomática los valores de ácido úrico deben
ser <7 mg/dl; el tratamiento es a base de inhibidores de la xantino-oxidasa, como el
alopurinol (estadio 1-2: 250 mg/día; estadio 3: 200-150 mg/día y en estadio 4: 100
mg/día)8,18
.
No está indicado instaurar tratamiento en casos de hiperuricemia asintomática. En
pacientes con antecedente de gota o artritis úrica se puede emplear febuxostat (80 mg al
día) ya que ha mostrado seguridad similar y mayor eficacia que el alopurinol, y lo más
importante sin tener que realizar ajuste de dosis. En los ataques agudos de gota se puede
administrar colchicina, pero en pacientes con FG 30 - 50 ml/min se debe disminuir la
dosis y con un FG <30 ml/min su uso está contraindicado5.
Anemia. El diagnóstico se realizará con una Hb: <13.5 g/dL en hombres y <12.0 g/dL
en mujeres; y se caracteriza por ser una anemia tipo normocítica y normocrómica19
.
El primer escalón en el tratamiento consiste en administrar hierro cuando la ferritina
sérica sea ≤500 ng/ml y el índice de saturación de transferrina sea ≤30 %; la dosis de
hierro oral es de 200 mg/día. “En pacientes que no alcancen apropiadas reservas férricas
con hierro oral se indicará una infusión 100 mg de Fe dextrano o 500-1000 mg de Fe
carboximaltosa intravenoso; una alternativa es el hierro sacarosa intravenoso, dosis
máxima: 200 mg/dosis”2,5
.
Cuando se emplean “agentes estimuladores de la eritropoyesis (AEE), no se recomienda
alcanzar niveles normales de Hb; los fármacos más empleados son: Eritropoyetina
(dosis inicial: 50 a 150 UI/Kg/semana subcutánea distribuido en 3 dosis a la semana; y
una dosis de mantenimiento de: 20 a 30% menos de la empleada durante la fase inicial);
Darbepoyetina (dosis inicial: 0.75 µg/kg de peso, vía subcutánea cada 2 semanas; dosis
de mantenimiento: 20 a 30% menos de la utilizada en la fase inicial); y el activador
continuo del receptor de eritropoyetina (CERA: dosis inicial: 0.6ug/kg, cada 2 semanas;
dosis mantenimiento: 120-360ug cada 4 semanas)”19
.
- 19 -
Existen algunos fármacos que se encuentran en diferentes etapas de ensayos clínicos,
entre ellos están: - Agentes estimulantes de eritropoyetina endógena: inhibidores de la
prolil-hidroxilasa (PHI): Molidustat (2,5 mg/kg), se obtiene un efecto similar que con el
uso de epoetina, y el Roxadustat (2 mg/kg repartido en 3 veces a la semana); inhibidores
de GATA: este grupo puede corregir la eritropoyesis desencadenada por la inflamación;
sin embargo aún se precisan de más estudios. - Agentes anti-hepcidina: Lexaptepid,
capaz de elevar el hierro sérico y el índice de saturación de transferrina20
.
Alteraciones del metabolismo óseo y mineral.
Hiperfosfatemia: “Captores del fósforo: quelantes con calcio (carbonato cálcico,
acetato cálcico o con magnesio) y quelantes sin calcio ni aluminio (sevelamer y
carbonato de lantano). Se debe usar con precaución los quelantes de aluminio, por
riesgo de intoxicación alumínica”5.
Déficit de vitamina D: “Ergocalciferol: -Vitamina D menor 5 mg/mL: 50 000 UI por
semana durante 12 semanas, luego 50 000 por mes. -Vitamina D entre 5 a 15 ng/mL: 50
000 UI por semana durante 4 semanas, luego 50 000 por mes. – Vitamina D entre 16 a
30 ng/mL: 50 000 UI por mes. -Colecalciferol (D3): vitamina D3 Kern® o Belenguer®
(colecalciferol; 800 UI = 12 gotas, 50.000 UI = 25 ml). - Calcifediol (25-OH-vitamina
D): Hidroferol® 0,266 mg (calcifediol 16.000 UI)”4,21
.
Hiperparatiroidismo secundario: Los niveles de PTHi en el estadio 3 debe estar entre
35 y 70 pg/mL, mientras que en el estadio 4: 70 pg/mL. Para su tratamiento se usa: -
Calcitriol y análogos de la vitamina D: Rocaltrol®, Etalpha® y Alfacalcidol. -
Activadores selectivos del receptor de la vitamina D: Zemplar® (paricalcitol). -
Calcimiméticos: Mimpara® (cinacalcet)4,5,22
.
Hiperkalemia (K+ sérico > 5,5 mEq/L). En casos de elevación moderada de K y sin
alteraciones en el EKG, el tratamiento consiste en: aumentar la eliminación de potasio,
empleando resinas de intercambio como el poliestireno sulfonato cálcico (vía oral 15-45
g cada 4-6, y por enema 30-100 g cada 4-6 horas, diluidos en 250 ml) o diuréticos23,24
.
En pacientes con K >7 mEq/L y cambios en el EKG, se deberá administrar 10 ml de
gluconato de Ca al 10% intravenoso, en 2 minutos, repetir cada 15 minutos, hasta 5
veces; otra opción es: 10 unidades de insulina rápida en 50 ml de glucosa al 50% en 10
- 20 -
minutos; o considerar el empleo de un beta-adrenérgico (salbutamol o albuterol
nebulizado, 10 mg c/4 o 6 horas), y diuréticos de asa23
.
Acidosis. La severidad y prevalencia de la acidosis se incrementan a conforme progresa
la ERC. Si el bicarbonato es <22 mEq/l se administrará suplementos orales de
bicarbonato (Bicarbonato sódico 1-3 g en comidas); y si es < 15 mmol/l es necesario
tratamiento endovenosa: para su corrección se emplean las siguientes fórmulas5,7,25
:
HCO3NA (mEq) = Peso (Kg) × EB (mEq/L) × 0.3 25
Déficit de bicarbonato = (HCO3 ideal – HCO3 real) × 0,5× peso corporal 25
Una vez que se calcula el déficit de bicarbonato se debe administrar el 50% de la dosis
calculada en las primeras 24 horas, y luego se calcula nuevamente y se seguirá
corrigiendo el déficit de forma parcial26
.
Prevención de la nefrotoxicidad.
1. Ajustar la dosis de fármacos al FG, principalmente en el anciano y diabéticos2.
2. “Evitar la hiperkalemia relacionada a fármacos, teniendo precaución no combinar un
diurético ahorrador de potasio (espironolactona, amiloride, eplerenona) a otro fármaco
que retenga potasio (inhibidores directos de renina, AINE, bloqueadores beta, IECA,
ARA II)”5.
3. Evitar el empleo de AINEs, por el elevado peligro de daño renal.
4. Obviar el uso de “fármacos que inducen depleción brusca de volumen y que podrían
ocasionar daño tubular como son: aminoglucósidos, tacrolimus, ciclosporina A”5.
5. Ajustar la dosis según el FG: “vancomicina, aminoglucósidos, tenofovir,
anfotericina, aciclovir, entre otros; y monitorizar los niveles de fármacos, el FG y
electrolitos”2,5
.
6. Evitar medios de contrastes intravenosos en estudios radiológicos, por su
nefrotoxicidad5.
7. Se exhorta a obviar el fosfato sódico oral en colonoscopías como parte de la
preparación intestinal4.
8. Evaluar el uso de algunos medicamentos naturales que puede desencadenar
hiperkalemia, empeoramiento de la ERC o nefrotoxicidad aguda4.
- 21 -
Vacunaciones. Se pueden usar algunas vacunas como: la vacuna antigripal en
pacientes con FG <60 ml/min su administración es anual; vacuna neumocócica en
pacientes con FG <30 ml/min, con un refuerzo cada 5 años; y la vacuna contra la
hepatitis B en pacientes con FG <30 ml/min y peligro de progresión2,4
.
Preparación para el tratamiento renal sustitutivo (TRS). Un comienzo inmejorable
del TRS es cuando se ejecuta de forma planeada, en sujetos con estadio 4, e incluye:
información sobre las diferentes posibilidades de tratamiento, como son: diálisis
peritoneal, hemodiálisis, trasplante renal de donante vivo o anticipado; consejería
psicológica; educación sobre como conservar las venas previa colocación de un acceso
vascular; colocación de un acceso vascular para hemodiálisis: fistula arteriovenosa, 2
meses previos al inicio, y en caso de un injerto arteriovenoso deberá ser colocado 3-6
semanas antes; o la colocación del catéter para diálisis peritoneal 2-4 semanas previas a
su inicio1,5,24
.
- 22 -
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Luego de diagnosticar la ERC, debe establecerse de forma precoz el tratamiento
conservador, caracterizado por ser multidisciplinario e individualizado, además
explicar de forma clara y sencilla al paciente y su familia, sobre los factores de
riesgo, estado nutricional, comorbilidades, complicaciones agudas que
caracteriza a la enfermedad, restringir el uso de fármacos nefrotóxicos o realizar
ajuste de dosis de acuerdo al FG, con la finalidad de mejorar la calidad de vida y
pronóstico.
La derivación al servicio de Nefrología o a cualquier otra especialidad médica o
quirúrgica, debe de realizarse de forma oportuna y se aconseja que sea durante
los estadios iniciales para evitar el deterioro de la función renal.
Diversas medidas terapéuticas como restricciones alimenticias o el uso de
fármacos antihipertensivos, hipoglucemiantes, hipolipemiantes y suplementos de
hierro, han demostrado eficacia en la prevención y retraso de la progresión a
estadios más avanzados de la enfermedad.
Es importante realizar estudios de laboratorio seriados, así como también
controlar la presión sanguínea, glicemia, peso, entre otros; pues son
herramientas básicas para el tratamiento.
De forma general es improbable que exista un aspecto más importante que otro
en cuanto al tratamiento conservador de la ERC; sin embargo, las enfermedades
más prevalentes que la producen son la hipertensión arterial y la diabetes
mellitus tipo 2 por lo que, su manejo adecuado y estricto control se convierten
en pilar fundamental, sin dejar de lado otras complicaciones agudas.
- 23 -
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- 27 -
ANEXOS
Anexo 1: Indicaciones, beneficios adicionales, precauciones y uso combinado de los
distintos grupos de fármacos antihipertensivos en el paciente con ERC.
Bloqueantes del SRA
Tipo de
fármaco Indicaciones
Beneficios
adicionales Precauciones Uso combinado
IECA o ARA II
Albuminuria
elevada
Proteinuria
Insuficiencia
cardíaca
Post-IAM
Reducción de la
presión
intraglomerular.
Reducción de la
proteinuria.
Reducción de la
fibrosis.
Remodelado
vascular y
cardiaco
Hiperpotasemia.
Uso de AINE.
Uso de inhibidores de
la COX2.
Uso combinado con
otros bloqueantes del
SRA.
Estenosis bilateral de
arterias renales.
Depleción de
volumen
Restricción de sal
Diuréticos
Calcioantagonistas
Betabloqueantes
Bloqueantes de
la aldosterona
HTA resistente
Insuficiencia
cardíaca Post-
IAM
Reducción de
albuminuria o
proteinuria
Hiperpotasemia
Uso de AINE.
Uso de inhibidores de
la COX2
IECA
ARA II
Inhibidores
directos de la
renina
HTA
Reducción de
albuminuria o
proteinuria
Como los anteriores
Aumento del riesgo
de complicaciones en
el paciente diabético
Uso combinado con
IECA o ARA II
Diuréticos
Calcioantagonistas
Diuréticos
Tiazidas HTA
Reducción del
riesgo de
Hiperpotasemia
Agravan la
hiperglucemia
Sustituir por diurético
de asa si FG < 50
ml/min/1,73 m2
IECA
ARA II
Diurético de
ASA
HTA (corto
plazo)
Reducción del
riesgo de
Hiperpotasemia
Ahorrador de
potasio Hiperpotasemia
Calcioantagonista
DHP HTA
Angina Vasodilatación
Con IECA o ARA
II disminuye el
riesgo de edema
No DHP
HTA Angina
Taquicardia
supraventricular
Vasodilatación
Reducción de la
presión
intraglomerular
Reducción de
frecuencia
cardíaca
Aumentan los niveles
de anticalcineurínicos
e inhibidores mTOR
No usar con
betabloqueantes
- 28 -
Beta bloqueantes
Insuficiencia
cardíaca
(bisoprolol,
carvedilol y
metoprolol)
Post-IAM
Reducción de
frecuencia
cardíaca
Riesgo de bradicardia
No usar con
calcioantagonistas no
DHP
Diuréticos
IECA
ARA II
Calcioantagonistas
DHP
Otros
Agonistas alfa
de acción
central
HTA resistente
Reducir dosis de
moxonidina si FG <
30 ml/min/1,73 m2
Tiazidas
Alfabloqueantes Hipertrofia
prostática
Hipotensión
ortostática
Betabloqueantes
no selectivos
Diuréticos
Vasodilatadores
directos
Retención hidrosalina
Taquicardia
Betabloqueantes
Diuréticos
AINE: antiinflamatorios no esteroideos; COX2: ciclooxigenasa 2; DHP: dihidropiridinas; IAM: infarto agudo de
miocardio; SRA: sistema renina-angiotensina.
Fuente: Gorostidi M, 2014. Realizado: Zayda Tapia Arias
- 29 -
Anexo 2: Ajuste de dosis de medicamentos para tratar la HTA en pacientes con ERC
Clase Medicamento FG (ml/min) Ajuste de dosis
IECAs
Captopril 10-50
<10
75% de la dosis normal
50% de la dosis normal
Benazepril 5 mg/d inicialmente; dosis máxima 40 mg/d
Enalapril 30-80
<30
Iniciar con 5 mg/d; dosis máxima 40 mg/d
Iniciar con 2.5 mg/d; dosis máxima 40 mg/d
Lisinopril >30
10-30
Iniciar con 10 mg/d
Iniciar con 5 mg/d
Quinapril
>60
30-60
10-30
Iniciar con 10 mg/d
Iniciar con 5 mg/d
Iniciar con 2.5 mg/d
ARAs
Losartán
No requieren ajuste de dosis
Irbesartán
Candersartán
Telmisartán
Valsartán
Beta-
bloqueadores
Atenolol 15-35
<15
Administrar 50 mg/d
Administrar 50 mg c/3er día
Bisoprolol <40 Iniciar con 2.5 mg/d y subir dosis
cuidadosamente
Nadolol
31-40
10-30
<10
Cada 24-36 h, o el 50% de la dosis normal
Cada 24-48 h, o el 50% de la dosis normal
Cada 40-60 h, o 25% de la dosis normal
Esmolol
No requieren ajuste de dosis Metoprolol
Carvedilol
Pindolol
Inhibidores
alfa
Prazocina
No requieren ajuste de dosis Doxazocina
Terazocina
Antagonistas
de calcio
Verapamilo <10 50-75% de la dosis normal
Diltiazem Usar con precaución
Nifedipina No requieren ajuste de dosis
Amlodipina
Diuréticos
Bumetanida
No requieren ajuste de dosis Furosemida
Torsemida
Amilorida 30-50
<30
50% de la dosis
Evitar su uso
Espironolactona <30 Evitar su uso
Fuente: Guías latinoamericanas de práctica clínica sobre la prevención, dianóstico y tratamiento
de los estadios 1-5 de la Enfermedad Renal Crónica, 2012.
Realizado: Zayda Tapia Arias
- 30 -
Anexo 3: Uso de fármacos hipoglicemiantes en la DM tipo 2 y ERC
FG 60-50
ml/min
FG 49-30
ml/min FG <30 ml/min Observaciones
Biguanidas
Metformina 100% de la
dosis
50% de la dosis
No iniciar nuevos
tratamientos
Suspender
Suspender en situaciones
de riesgo de agravación
renal.
Sulfonilurias
Tolbutamida Evitar El principal efecto adverso
del grupo es la
hipoglucemia, sobre todo
en pacientes añosos
tratados con múltiples
drogas.
Existen referencias de la
administración de
gliclazida hasta etapas
avanzadas de la ERC
Clorpropamida Evitar
Glibenclamida
Suspender
con eFG<
50ml/min
Evitar
Glimepirida Iniciar con dosis bajas (1mg)
Gliclazida Indicada hasta FG > 40 ml/min Evitar
Metiglinidas
Repaglinida Empezar con 0.5 mg con las comidas si la TFG es <
40 mL/ min y aumentar la dosis con cautela.
Tiazolidinedionas
Pioglitazona No requiere ajuste de dosis
Controlar
retención
hidrosalina
Provocan retención
hidrosalina en etapas
avanzadas. riesgo de
fracturas
Inhibidores de la DPP4
Linagliptina No requiere ajuste de dosis
Saxagliptina 5 mg/día Con FG <50 ml/min 50% dosis
Sitagliptina 100% de la
dosis habitual
50% dosis
habitual
25% dosis
habitual
Vidagliptina 100% de la
dosis habitual 50% dosis habitual
Agonistas GLP 1
Exenatide 100% de la
dosis habitual
Administrar con
precaución Evitar
Puede ocasionar
intolerancia digestiva en
pacientes con deterioro
severo de la función renal.
Fuente: Orlando Canzani, Nancy de Souza LG, 2013 Realizado: Zayda Tapia Arias
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Anexo 4: Medicamentos hopolipemiantes y ajustes recomendados en pacientes con
ERC.
Clase
Medicamento
Estadio de la ERC
1 2 3 4
Secuestradores
de sales
biliares
Colestiramina
Colestipol No requieren ajuste de dosis
Coleseveam
Estatinas
Atorvastatina No requiere ajuste de dosis
Simvastatina No requiere ajuste de dosis 50 % de la dosis
Rosuvastatina No requiere ajuste de dosis Iniciar 5 mg, no más de 10
mg/día
Pravastatina No requiere ajuste de dosis.
Menor riesgo de toxicidad muscular.
Derivados del
ácido fìbrico
Gemfibrozil No requiere ajuste de dosis
Benzafibrato,
50 % de la dosis
25 % de la dosis Fenofibrato,
Clofibrato
Otros
Ácido
nicotínico
No requiere ajuste de dosis.
FG <15 ml/min reducir dosis al 50%
Ezetimibe No requiere ajuste de dosis.
Fuente: Guías latinoamericanas de práctica clínica sobre la prevención, dianóstico y tratamiento de
los estadios 1-5 de la Enfermedad Renal Crónica, 2012; Canzani, Souza, 2013.
Realizado: Zayda Tapia Arias