Download - ulcera dudodenal
Patología quirúrgicaGpe. Monserrat Rodríguez Dávila10°B
Ulcera duode
nal
Introducción
La úlcera péptica (UP) es una enfermedad heterogénea atribuible a una serie de factores, que de forma aislada o en combinación, actúan produciendo un desequilibrio entre los elementos agresivos y defensivos de la mucosa gastroduodenal que conlleva a la aparición de lesiones en el estómago y/o en el duodeno.
Guía de seguimiento farmacoterapéutico sobre úlcera péptica Universidad de Granada 2010
10% de la población presenta
síntomas de UP en su vida.
25% tiene complicaciones
graves
Mortalidad por complicaciones2-3 casos/100
000
Ulcera duodenal es mas frecuente
en varones
Incidencia máxima 55-65
años
10-20% de personas
prevalecen infectadas por H.
pylori
25% de usuarios AINE puede llegar
a presentarla
50-80% de HTDA tiene como
antecedente uso de AINES
Epidemiología
Guía de seguimiento farmacoterapéutico sobre úlcera péptica Universidad de Granada 2010
Localización
La más frecuente es la ulcera péptica en duodeno.
Guía de seguimiento farmacoterapéutico sobre úlcera péptica Universidad de Granada 2010
Anatomía de duodeno
* Latarjet M. y Ruíz Liard A. Anatomía Humana. Editorial Médica Panamericana. Barcelona 2010
* Latarjet M. y Ruíz Liard A. Anatomía Humana. Editorial Médica Panamericana. Barcelona 2010
Duodeno ¿Qué es?La primera, la mas corta y
mas gruesa de las tres partes del intestino delgado
Sigue un trayecto en forma de C alrededor de la cabeza del pancreática
Píloro Unión duodeno-yeyunal
¿Función?Degradación del quimo y
absorción de nutrientes
¿Características?Longitud; 25 a 30cm
Se cubre de peritoneo
Ph 6-7
* Latarjet M. y Ruíz Liard A. Anatomía Humana. Editorial Médica Panamericana. Barcelona 2010
Porciones
• 1ra ((superior); corta, antero-lateral a L1
• 2da ((descendente); + larga, derecha L1 y L3
Ampolla hepatopancreatica,
papila mayor del duodeno
• 3ra (horizontal) ; cruza L3
• 4ta (descendente); borde superior de L2Musculo suspensorio del
duodeno ; ensancha el ángulo de flexura
* Latarjet M. y Ruíz Liard A. Anatomía Humana. Editorial Médica Panamericana. Barcelona 2010
Vasos Vasos linfáticos anteriores del duodeno
ganglios linfáticos pancreatoduodenales y ganglios pilóricos
Vasos linfáticos posteriores
GL mesentéricos superiores
Eferentes ganglios linfáticos celiacos
* Latarjet M. y Ruíz Liard A. Anatomía Humana. Editorial Médica Panamericana. Barcelona 2010
Nervios •Vagos y simpáticos de los plexos celiaco y mesentérico superior
DuodenoPliegues circulares (válvulas de Kerkrig); pliegues semilunares desarrollados especialmente en yeyunoVellosidades intestinales; evaginaciones de la membrana mucosaCriptas de Lieberkühn; entre vellosidades
TUNICA MUCOSA
Epitelio cilíndrico simpleAbsorsivas; transporte de nutrientes
Calciformes; mucinaPaneth; fagociticas factores antibacterianos
EnteroendocrinasEnterocromafines; serotonina, localizadas en
todo el tracto digestivoMadre pluripotenciales
Células DROSS. Histología, 4ª edición, Ed. Panamericana, 2005.
ROSS. Histología, 4ª edición, Ed. Panamericana, 2005.
Células S; secretina JugoP Células I; colecistoquina que refuersa secretinaCélulas K; Péptido inhibidor gástrico, reduce la motilidadCélulas MO; motilina aumenta la motilidadCélulas A; guagónCélulas N; neurotensina disminuye motilidad
Jugo pancreático tripsina, quimotripsina,
corboxipolipeptidasa, bicarbonato, agua,
inhibidores de tripsina
propiaLamina muscular de la
mucosaTúnica submucosa; • Glandulas de Bruner; desde
piloro; secreción espesa ligeramente alcalina con lisozima, IgA
Muscular; circular interna, longitudinal externa
Túnica serosa
Ulcera Pérdida de sustancia que afecta al menos la capa muscular de
la mucosa y no sobrepasa la serosa
zonas del aparato digestivo que están expuestas al ácido y
pepsina
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Factores que actúan en la integridad de la mucosa:
• Ácido• Pepsina• Tabaco• Alcohol• Ácidos biliares• AINES• Isquémia• H. pylori
Factores agresivos
• Bicarbonato• Moco• Flujo sanguíneo• Prostaglandinas• Regeneración celular• Crecimiento celular.
Factores defensivos
Guía de seguimiento farmacoterapéutico sobre úlcera péptica Universidad de Granada 2010
Guía de seguimiento farmacoterapéutico sobre úlcera péptica Universidad de Granada 2010
Mecanismos patogénicos en la úlcera duodenal:Predominan los fallos en los factores agresivos de la mucosa
Aumento de la secreción de ácido y pepsina
Aumento del número de células G antrales.
Respuesta exagerada en la liberación de gastrina
Liberación selectiva de la gastrina G-17Fallo de los mecanismos de inhibición duodenal de la secreción del ácido
Hiperpesinogenemia
Alteración a nivel de los receptores duodenales para el ácido Guía de seguimiento farmacoterapéutico sobre úlcera péptica Universidad de Granada 2010
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Factores de riesgo que facilitan el desarrollo de úlceras
Historia ulcerosa previa/
historia de complicaciones previas.
Utilización de AINE
con:
Tratamiento con (ISRS)
solos o asociados con AINE .
Edad> 60 años: a
mayor edad mayor riesgo
Pacientes que reciben
varios medicamen
tos
Enfermedad concomitant
e grave: enfermedad cardiovascul
ar
Infección por H. pylori
Dosis altasDosis bajas en tratamientos prolongados.Asociación de varios AINEAsociación con corticoidesAsociación con anticoagulantes
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1. H. pylori penetra la capa mucosa del estómago y se adhiere a la superficie de la capa mucosa epitelial gástrica.
2. Produce amoníaco a partir de la urea para neutralizar el ácido gástrico.
3. Migración y proliferación de H. pylori al foco de infección.
4. Se desarrolla la ulceración gástrica con destrucción de la mucosa, inflamación y muerte de las células mucosas.
Patogénia de H. pylori
Guía de seguimiento farmacoterapéutico sobre úlcera péptica Universidad de Granada 2010
* Latarjet M. y Ruíz Liard A. Anatomía Humana. Editorial Médica Panamericana. Barcelona 2010
AINESEfecto tópico por su acidez.
Efecto sistémico:• Inhiben síntesis de
prostaglandinas• Su inhibición altera los
mecanismos de protección y permite que los ácidos biliares, la pepsina y el ácido clorhídrico ataquen a la mucosa.
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ULCERÁS POR ESTRÉS.
• Pacientes críticos: TCE severo (U. de Cushing), Grandes quemados (U. de Curling)
• Desequilibrio entre factores protectores y lesivos No necesariamente aumento del ácido y no relacionadas con HP. Superficiales y extensas
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Típicamente produce hemorragia
Tratamiento quirúrgicoHemostasia
vs Resección
Diagnóstico: EDA tras sospecha clínica
Tratamiento: profiláctico (Anti H2)
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Gastroenterología de Villalobos, editorial Méndez editores, año 2012 Ulcera péptica
Cuadro clínico: dolor Sensación de
ardor , hambre dolorosa o vacío
Localizado en epigastrio sin
complicaciones.
Otras localizaciones: hipocondrios o
cicatriz umbilical.
Dolor nocturno transfictivo: penetración
Se alivia con ingesta de alimentos
Ritmo: 4-6 semanas y desaparece
Gastroenterología de Villalobos, editorial Méndez editores, año 2012 Ulcera péptica
Otras manifestaciones Nauseas y vómito Pirosis y
regurgitaciones Eructos Manifestaciones
intestinales Perdida de peso
Gastroenterología de Villalobos, editorial Méndez editores, año 2012 Ulcera péptica
Diagnóstico ULCERA DUODENAL
Gastroenterología de Villalobos, editorial Méndez editores, año 2012 Ulcera péptica
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Exploración radiológica baritada • 80%• Depósito generalmente
redondeado (línea de hamptom).
Gastroenterología de Villalobos, editorial Méndez editores, año 2012 Ulcera péptica
Estudio endoscópico
Es el método más preciso Locaclización de la úlcera Tamaño y morfología Profundidad Características de los
bordes Fondo del cráter así como
la existencia o no de lesiones asociadas.
Hemorragia
Gastroenterología de Villalobos, editorial Méndez editores, año 2012 Ulcera péptica
BIOPSIACaracterísticas histológicas
Apariencia (benignidad o malignidad)6-10 tomas
Diagnóstico por helicobacter pilory
Prueba del aliento
SerologíaMétodos
no invasivos
Métodos invasivos
Endoscopia
Test rápido de la ureasa
Radiología baritada
Tratamiento médicoREVISTA DE GASTROENTEROLOGÍA DE MÉXICO
Guías clínicas de diagnóstico y tratamiento de la enfermedad por úlcera péptica. Tratamiento vol. 74 Núm. 2 Abril 2009
Guías clínicas de diagnóstico y tratamiento de la enfermedad por úlcera péptica. Tratamiento vol. 74 Núm. 2 Abril 2009
Gastroenterología de Villalobos, editorial Méndez editores, año 2012 Ulcera péptica
Complicaciones Indicaciones más frecuentes de la Cirugía
HDA 10-20%
Perforación
5-10%
Obstrucción
2-5%
Gastroenterología de Villalobos, editorial Méndez editores, año 2012 Ulcera péptica
Indicaciones para el tratamiento quirúrgico de la úlcera duodenal• De urgencia- Perforación- Hemorrágia
• De elección- Hemorrágia- Penetraición- Estenosis pilórica- Rebelde al tratamiento- Gastrinoma- Enfermedad de Crohn
Gastroenterología de Villalobos, editorial Méndez editores, año 2012 Ulcera péptica
Hemorragia Complicación más
frecuente
• 46% de todas las causas de HTDA
Mortalidad
• 10%• 30% en
ancianos
Sangrado : primera manifesta
ción
• 10-45% de los casos
Gastroenterología de Villalobos, editorial Méndez editores, año 2012 Ulcera péptica
Cuadro clínico • Depende del volumen sanguíneo
perdido
• Signo más frecuente:- Hematemésis- Melena o hematoquezia (pérdida
súbita de 1lto de sangre)
• Choque hipovolémico en diferentes grados
Gastroenterología de Villalobos, editorial Méndez editores, año 2012 Ulcera péptica
CLASIFICACIÓN DEL SHOCK HIPOVOLEMICOCLASE I CLASE II CLASE III CLASE IV
Pérdidas sanguíneas en cc.
Hasta 750 750-1500 1500-200 >2000
Porcentaje de volumen sanguíneo perdido|
Hasta 15% 150-30% 30-40% > 40%
Frecuencia cardiaca
≤100lpm 100-120lpm >120 lpm >140 lpm
Tensión arterial Normal Normal Baja Muy bajaPresión del pulso Normal o
ligeramente disminuida
Disminuida Disminuida disminuida
Frecuencia respiratoria
140-20 rpm 20-30 rpm 30-40 rpm > 35 rpm
Diuresis ml/h 30 o más 20-30 5-15 rpm 0-5 rpm
Nivel de conciencia
Ansioso Intranquilo Confuso Confuso o estuporoso
Reposición de volumen (regla 3x1)
Cristaloides Cristaloides cristalides+sangre
cristalides+sangre
Gastroenterología de Villalobos, editorial Méndez editores, año 2012 Ulcera péptica
Tratamiento • Una vez que se sospecha el diagnóstico• Realizar tx de STDA ABC a todo paciente
en sala de urgencias
Gastroenterología de Villalobos, editorial Méndez editores, año 2012 Ulcera péptica
Gastroenterología de Villalobos, editorial Méndez editores, año 2012 Ulcera péptica
Métodos endoscópicos recomendados para el tratamiento de la úlcera sangrante
Tera
pia
de in
yeció
nAdrenalina diluida, agentes esclerosantes (alcohol absoluto, polidocanol), trombina y fibrina.
Mét
odos
térm
icos d
e co
ntac
toSonda caliente, electrocoagulación bipolar, y de no contacto (coagulador de argón plasma), que utilizan tamponamiento y la coagulación para conseguir la hemostasia.
Mét
odos
mec
ánico
sHemoclips Ligadura
Guías clínicas de diagnóstico y tratamiento de la enfermedad por úlcera péptica Revista de gastroenterología de México 2009
Indicaciones de tratamiento quirúrgico • Pacientes con sangrado que presentan hemorragia grave con
inestabilidad hemodinámica y falla al tratamiento endoscópico para control de la hemorragia.
• Hemorragia persistente O RECURRENTE DESPUÉS DE SEGUNDA ENDOSCOPÍA PARA CONTROL DE LA HEMORRAGIA.
• Cuando hay coexistencia de una segunda causa de cirugía como perforación, obstrucción o sospecha de malignidad.
• En presencia de úlcera gástrica o duodenal gigante que no cicatriza con tratamiento médico adecuado.
Guías clínicas de diagnóstico y tratamiento de la enfermedad por úlcera péptica Revista de gastroenterología de México 2009
En caso de sangrado
Duodenotomía y ligadura del vaso sangrante
Piloroduodenotomía y ligadura del vaso sangrante + vagotomía altamente selectiva
Procedimiento quirúrgico
1. La cavidad de aborda mediante una incisión sobre la línea media
2. A continuación se realiza una maniobra de Kocher
3. Se procede a realizar la compresión manual del duodeno
4. (da tiempo al anestesiólogo de mejorar las condiciones generales del paciente mediante la infusión de hemoderivados).
Guías clínicas de diagnóstico y tratamiento de la enfermedad por úlcera péptica Revista de gastroenterología de México 2009
5. Una vez que se logran mejores condiciones 6. Se procede a realizar una duodenotomía pilórica de aprox 2cm
7. Se realiza inspección duodenal para identificar la úlcera
8. Transfixión de los vasos sanguíneos que ocasionan sangrado
Guías clínicas de diagnóstico y tratamiento de la enfermedad por úlcera péptica Revista de gastroenterología de México 2009
Se realiza incisión de 2-3cm a cada lado del anillo pilórico
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* Latarjet M. y Ruíz Liard A. Anatomía Humana. Editorial Médica Panamericana. Barcelona 2010
Ulcera perforada
20% de pacientes >60 años con úlcera perforada refiere uso de NSAID
indicada la intervención quirúrgica,
tratamiento no quirúrgico en el paciente estable sin peritonitis
En perforación aguda y pérdida GI de sangre sospechar de segunda úlcera.
Opciones de tratamiento
• Cierre simple con parche
• Cierre con parche y HSV
• Cierre con parche y V + D
Guías clínicas de diagnóstico y tratamiento de la enfermedad por úlcera péptica Revista de gastroenterología de México 2009
Lapatorimía y colocación de parche de Graham.
Escisión de la úlcera+ vagotomía trococular + drenaje (piloroplastía o gastroyeyunoanastomósis).
Escisión de la úlcera+ vagotomia altamente selectiva.
En caso de perforación
* Latarjet M. y Ruíz Liard A. Anatomía Humana. Editorial Médica Panamericana. Barcelona 2010
SUTURA SIMPLE Epiploplastía
SUTURA DUODENAL + VAGOTOMIA + GASTROENTEROSTOMIA Resección en cuña + sutura directa