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UDIAT-CD, Institut Universitari Parc Taulí
Sabadell
UROSONOGRAFÍA PARA LA VALORACIÓN DE LA PATOLOGÍA
OBSTRUCTIVA URETRAL EN EDAD PEDIÁTRICA
C.Durán, L.Riera, A.Zugazaga, A.Torremadé, D.Rodriguez, C. Martín
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OBJETIVO
Demostrar que la Urosonografía miccional (USM) permite valorar los hallazgos específicos para el diagnóstico y caracterización de las válvulas de uretra
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Material y Métodos
Levovist 5% vol= (edad+2)x30 Sonda hidrofílica CH06-08 20 cm
C Duran. Pediatr Radiol (2009)39:124-131
•Imagen específica para el realce del contraste ecográfico (Inversión de pulsos e IM bajo)
•Codificación en color de la señal en modo B
•Imagen dual
•Sonda convex de 6-4 MHz
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ABORDAJE SUPRAPÚBICO
VEJIGAUP
UA
VEJIGA
UP
UA
Sonda convex 6-4 MHz
C TRANSPERINEAL C TRANSPÉLVICO
ABORDAJE TRANSPERINEAL INTERESCROTAL
La uretra es considerada normal cuando se observa una correcta distensión y un calibre homogéneo así como existe una progresión continua del contraste al exterior
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ABORDAJE INTERESCROTAL TRANSPERINEAL
Abordaje de estudio de la uretra : CORTE TRANSPERINEAL
Calibre de la uretra durante la micción:
Uretra Posterior (media): 6.4 mm
Uretra Anterior (media ): 6.3 mm
B
PU
AU
CORTE SAGITAL TRANSPERINEAL
Para el estudio de la uretra durante la micción, el catéter se retira. Usando la sonda convex 6-4 MHz
T Berrocal Radiology (2005): 234-241
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Abordaje de estudio de la uretra: CORTE TRANSPÉLVICO
ABORDAJE SUPRAPUBICO CORTE SAGITAL TRANSPÉLVICO
B
C Duran. Pediatr Radiol (2009)39:124-131
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CUMS UROSONOGRAFIA
CORTE TRANSPERINEAL
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1
2
3
4
B
B
B
B
PUUA
ABORDAJE SUPRAPÚBICO
CORTE SAGITAL TRANSPÉLVICO
Valoración de un micción a tiempo real
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• Variables estudiadas en la Urosonografía • Reflujo• Morfología pared vesical• Morfología y medida de la uretra
posterior y anterior• Estudio de la micción a tiempo real
• Estudio observacional transversal
• 10-2005 a 04-2009: 742 urosonografías de todo el tracto urinario en 614
pacientes
• 331 ♂ (54%)
• Indicaciones de la exploración: Oligohidramnios e hidronefrosis
prenatal, infección urinária de repetición, PNA, malformación renal
• Estudio ecográfico renal y pélvico en modo B (incluyendo la uretra)
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Resultados
•6 casos (1.81%) de obstrucción uretral en niños
• El caso 1 fue un niño sin estudios prenatales, que fue finalmente diagnosticado de Sd de Prune-Belly
• Los casos 2 - 5 fueron niños de 2 días de edad estudiados por oligohidramnios e hidronefrosis
• El caso 6 fue un chico de 7 años de edad con dificultad miccional
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Urosonografía
CASO Reflujo Morfología pared vesical
Uretra posterior
Distensión área valvular
1 IV-V bilateral
MegavejigaDivertículo uracal
11 mm No distensión
2 IV-V bilateral
DivertículosEngrosamiento
11 mm No distensión
3 IV izquierdo
DivertículosEngrosamiento
12 mm No distensión
4 No DivertículosEngrosamiento
12 mm No distensión
5 IV-V derecho
DiscretoEngrosamiento
14 mm Transitória
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PU
B
PU
B
PU
Sd de Prune Belly grupo I con VUP, con displásia renal quística bilateral
TRANSPERINEAL SAGITAL CUMS
AU
Caso 1
Dilatación de la UP y del cuello vesical. No se observa distensión del área valvular durante la micción, y la UA es de calibre pequeño
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Casos 2, 3 y 4
Imágenes longitudinal (A) y transversal (B) de los riñones, apreciándose marcada dilatación del sistema pielocalicilar (flechas) con aumento difuso de la ecogenicidad del parénquima con pequeños quistes corticomedulares (cabeza de flecha) : estos son los hallazgos característicos de displasia renal
A B
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Imágen transversal de la pelvis que demuestra dilatación ureteral (flecha) y engrosamiento de la pared vesical. El grosor de la pared es de 9 mm (el grosor normal de la vejiga no repleccionada es 5mm)
Casos 2, 3 y 4
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USM normalUSM Casos 2, 3 y 4
Cambios morfológicos evidentes entre la uretra normal y los casos 2-3-4
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VUP
DIAGNÓSTICO DE VUP
UP
B
UA 10 mm
D
V
- Engrosamiento e irregularidad de la pared vesical (*) con divertículos (D).
- Dilatación de la uretra posterior (UP) >7 mm.
- Pobre distensión del área válvular (v).
- Disminución del calibre de la uretra anterior (UA).
- Dificultad en la progresión del contraste a través del área válvular (V).
Casos 2, 3 y 4: Hallazgos USM clásicos de VUP tipo I
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Video de la fase de replección vesical
Incluso con el catéter colocado, no se aprecia distensión del área valvular
USM casos 2, 3 y 4
VER VIDEO 1 adjunto
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Una vez retirado el catéter, se aprecia dificultad de la progresión del contraste a través de la zona valvular uretral
USM casos 2, 3 y 4
VER VIDEO 2 adjunto
Video de la fase miccional
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UP
B
UA
USM
UP
CUMS
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URETROCISTOSCOPIA confirmó las válvulas como unos repliegues que se fijan por debajo del verum montanum, a nivel la uretra menbranosa
De la clasificación clásica de Young (1919), corresponde a VUP tipo I
En 1990s Dewan sugiere que las VUP son el resultado de una membrana congénita obstructiva de la uretra posterior o COPUM , no siendo aún adoptado en la practica clínica
Los hallazgos típicos de las VUP en la CUMS : Dilatación ventral y lateral de la UP con elongación hacia la uretra membranosa. La zona de transición entre la uretra posterior dilatada y la normal más distal a la uretra posterior es abrupta. Las valvas pueden ser vistas como una linea radiolucente (flecha). Reflujo grado V bilateral
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Las manifestaciones de las Válvulas de Uretra Posterior van desde un engrosamiento significativo de la pared de la vejigaasí como una gran dilatación de la vía urinaria superior conun empeoramiento de la función renal a una escasa alteración de la pared vesical y del tracto urinario superior
La edad del diagnóstico tiene una gran variabilidad
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Caso 5 USM
En este paciente se aprecia (a diferencia de los casos previos) una discreta alteración de la pared vesical y una dilatación transitoria del área valvular
VER VIDEO 3 adjunto
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Membrana lineal hiperecóica, transversal a nivel del esfínter externo (uretra membranosa) con una dilatación de la UP proximal
Abordaje transperineal de la uretra con sonda lineal de 14 MHz en modo B
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URETROCISTOSCOPIA mostró un remanente de la membrana urogenital
Los hallazgos en la CUMS eran compatibles con válvulas de uretra posterior: vejiga discretamente trabeculada , valva transversal en la uretra membranosa y dilatación de la uretra posterior. Reflujo grado IV derecho
De la clasificación clásica de Young (1919), puede corresponder a VUP tipo III que se describe como un diafragma con un agujero central
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VUP Tipo I VUP Tipo IIICasos 2, 3 y 4 Caso 5
Así, la USM permite diagnosticar las distintas entidades dentro del espectro de afectación de la VUP
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VUS
CASO Reflujo Morfología de la pared vesical
Dilatación uretra posterior (≥ 7 mm)
Distensión del área valvular
6 No Normal UP: 7 mmUA: 7 mm
No
•Niño de 7 años con dificultad miccional
Caso 6
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Divertículo uretral anterior o válvulas en un varón de 7 años
V
UP
UA
CORTE SAGITAL TRANSPERINEAL CUMS
La uretra aparece dilatada proximalmente a la válvula y disminuida de calibre distal a la misma
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8 MHz TRANSDUCTOR LINEAL
Usando el transductor lineal , la valva puede ser vista como una línea hiperecoica (flecha) localizada en la cara ventral
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Conclusión
• La USM puede reemplazar la CUMS para el diagnóstico, caracterización y seguimiento de la patología uretral obstructiva y evitar así la irradiación en la pelvis y gónadas del niño
• Usada conjuntamente con la ecografía prenatal y con los datos clínicos, la USM permite un diagnóstico precoz de la patología uretral obstructiva facilitando así un tratamiento inmediato, que es esencial para esta patología