Tumores Pancreaticos, Quistes, Neuroendocrinos
Programa SMIBA Módulo Gastroenterología
Junio 2019
Sandra E. Canseco
Localizadas en el pancreas, intentan imitar las tres lineas de diferenciacion epitelial existentes en el
pancreas normal
Epitelio ductal, las celulas acinares y las celulas endocrinas
Introducción
Tumores Pancreaticos:
Endoscopic ultrasound ten new perspective 2015
Ecografía poca visualización cabeza por meteorismo
Varón 58ª, Ingesta OH 200cc/día, consulta por dolor abdominal, epigastrio difuso intensidad 7-8/10
Hemograma: Normal Hepatograma: Normal FAL Normal Amilasa: 198 (VN 158) Lipasa: Normal Función renal: Normal
TC: Agrandamiento de cabeza de páncreas, globuloso imagen hipoecogenica de 12mm
Caso. Clínico
1.¿Cúal es su diagnostico?
a. Cancer de Páncreas
b. Tumor neuroendócrino
c. Pancreatitis crónica
d. Pancreatitis autoinmune
a. b. c. d.
63%
3%8%
25%
Agenda
Lesiones Solidas de páncreas
Clasificación OMS
Diagnostico
Lesiones Quísticas de páncreas
Diagnostico
Tratamiento
Caso Clínico
_______________________________________________________________________________Introducción
______________________________________________________________________________________________ 17
Tabla 1. Clasificación de la OMS de los tumores del páncreas exocrino
Tumores epiteliales
Benignos
Cistoadenoma seroso
Cistoadenoma mucinoso
Adenoma papilar-mucinoso intraductal
Teratoma maduro
Neoplasias de potencial maligno incierto (borderline)
Neoplasia mucinosa quística con displasia moderada
Neoplasia papilar-mucinosa intraductal con displasia moderada
Tumor sólido seudopapilar
Malignos
Displasia ductal grave/carcinoma in situ
Adenocarcinoma ductal
Carcinoma mucinoso no quistico (collide)
Carcinoma de celular en anillo de sello
Carcinoma adenoescamoso
Carcinoma indiferenciado (anaplásico)
Carcinoma indiferenciado con celulas gigantes de tipo osteoclástico
Carcinoma mixto ductal-endocrino
Cistoadenocarcinoma seroso
Cistoadenocarcinoma mucinoso
No invasivo
Invasivo
Carcinoma papilar-mucinoso intraductal
No invasivo
Invasivo
Carcinoma de celulas acinares
Cistoadenocarcinoma de celulas acinares
Carcinoma mixto acinar-endocrino
Pancreatoblastoma
Carcinoma sólido-seudopapilar
_______________________________________________________________________________Introducción
______________________________________________________________________________________________ 17
Tabla 1. Clasificación de la OMS de los tumores del páncreas exocrino
Tumores epiteliales
Benignos
Cistoadenoma seroso
Cistoadenoma mucinoso
Adenoma papilar-mucinoso intraductal
Teratoma maduro
Neoplasias de potencial maligno incierto (borderline)
Neoplasia mucinosa quística con displasia moderada
Neoplasia papilar-mucinosa intraductal con displasia moderada
Tumor sólido seudopapilar
Malignos
Displasia ductal grave/carcinoma in situ
Adenocarcinoma ductal
Carcinoma mucinoso no quistico (collide)
Carcinoma de celular en anillo de sello
Carcinoma adenoescamoso
Carcinoma indiferenciado (anaplásico)
Carcinoma indiferenciado con celulas gigantes de tipo osteoclástico
Carcinoma mixto ductal-endocrino
Cistoadenocarcinoma seroso
Cistoadenocarcinoma mucinoso
No invasivo
Invasivo
Carcinoma papilar-mucinoso intraductal
No invasivo
Invasivo
Carcinoma de celulas acinares
Cistoadenocarcinoma de celulas acinares
Carcinoma mixto acinar-endocrino
Pancreatoblastoma
Carcinoma sólido-seudopapilar
Introducción Clasificación OMS
Introducción_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________ 18
Tabla 2. Clasificación de los tumores neuroendocrinos (TNE) según la Organización
Mundial de la Salud (OMS)
TNE bien
diferenciado
comportamiento
benigno
TNE bien
diferenciado
comportamiento
incierto
Carcinoma
endocrino bien
diferenciado con
bajo grado de
malignidad
Carcinoma
endocrino bien
diferenciado con
alto grado de
malignidad
Confinado al
páncreas
Confinado al
páncreas
Bien o
moderadamente
diferenciado
Carcinoma de
células pequeñas
< 2 cm ≥ 2 cm Invasión local y/o
metástasis
Necrosis
< 2 mitosis/10 HPF > 2 mitosis 2-10 mitosis >10 mitosis
< 2% células Ki-67
+
> 2% células Ki-67
+
> 5% células Ki-67
+
> 15% células Ki-
67 +
Sin invasión
vascular
Invasión vascular Sin invasión
vascular
Invasión vascular
Finalmente existe un grupo de tumores pancreáticos con una importante relevancia
clínica, que son aquellos de origen inflamatorio. Se trata de las denominadas
pancreatitis focales, habitualmente desarrolladas en el contexto de pacientes con
pancreatitis crónica, pero que también pueden estar asociadas a la pancreatitis aguda
(como formas focales de proceso inflamatorio, o como abscesos o como necromas en
su fase de resolución) (5). Dentro de este grupo de tumores pancreáticos es importante
_______________________________________________________________________________Introducción
______________________________________________________________________________________________ 17
Tabla 1. Clasificación de la OMS de los tumores del páncreas exocrino
Tumores epiteliales
Benignos
Cistoadenoma seroso
Cistoadenoma mucinoso
Adenoma papilar-mucinoso intraductal
Teratoma maduro
Neoplasias de potencial maligno incierto (borderline)
Neoplasia mucinosa quística con displasia moderada
Neoplasia papilar-mucinosa intraductal con displasia moderada
Tumor sólido seudopapilar
Malignos
Displasia ductal grave/carcinoma in situ
Adenocarcinoma ductal
Carcinoma mucinoso no quistico (collide)
Carcinoma de celular en anillo de sello
Carcinoma adenoescamoso
Carcinoma indiferenciado (anaplásico)
Carcinoma indiferenciado con celulas gigantes de tipo osteoclástico
Carcinoma mixto ductal-endocrino
Cistoadenocarcinoma seroso
Cistoadenocarcinoma mucinoso
No invasivo
Invasivo
Carcinoma papilar-mucinoso intraductal
No invasivo
Invasivo
Carcinoma de celulas acinares
Cistoadenocarcinoma de celulas acinares
Carcinoma mixto acinar-endocrino
Pancreatoblastoma
Carcinoma sólido-seudopapilar
Cáncer de Pancreas (CP) es un importante problema de salud
Tumor. Páncreas
4ta causa muerte relacionada con el cancer
Incidencia 0.98 8-10/100000 Hab/año
2da causa muerte cancer digestivo
Tumores Neuroendocrinos (TNE), infrecuentes (<5%)
Agresividad:
Invasion vascular
Infiltracion de la capsula pancreatica
Tamano >2 cm
# de mitosis Endoscopic ultrasound ten new perspective 2015
CAPS:
Cáncer de páncreas familiar.
Mutaciones genéticas predisponentes.
DM de reciente comienzo.
Pancreatitis crónica.
Grupos de alto riesgo:
M Canto, y col. Gut 2013 Brand RE y col. Gut 2007
90 %
10 %
CP esporádico
CP hereditario
CP familiar
Sd. Hereditarios
Bartsch DK y col. Nat Rev Gastroenterol Hepatol
2012
2 %
CP esporádico
CP hereditario
CP familiar
Sd. Hereditario
s
Grupo de riesgo:
DM de reciente diagnóstico
> 50 años
pérdida de peso
tabaquista
• DM puede preceder 2 - 3 años al
diagnóstico de CP.
• Ventana para diagnóstico temprano.
• Sólo 1 % de la población con DM de
reciente comienzo tendrá CP.
Sah RP y col. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2013
Lee JH y col. J Clin Gastroenterol 2012
Cáncer Páncreas Esporádico
Chari ST y col. Gastroenterology 2005 Ben Q y col. Eur J Cancer 2011
Cáncer Páncreas Esporádico
DM de reciente comienzo, >50 años, pérdida de peso, tabaquista
Pesquisa de CP Ecoendoscopía y/o RMN/CRMN
anual x 3 años
CP familiar: gen desconocido
≥ 2 Fliares con CP, uno FPG.
CP esporádico
CP hereditario
CP familiar
Sd. Hereditarios
Cáncer Páncreas familiar
3 o más fliares de primer grado
con CP 32 40 %
Un familiar de primer grado <
50 años con CP 9.3 11.6 %
M Canto, y col. Gut 2013
Factores de riesgo hereditario RR
Riesgo
acumul
ado de
por
vida
≥ 2 fliares con CP con un fliar de
primer grado 9 10 %
Sd. hereditarios:
Mutación de gen conocido
Ca mama y ovario hereditario
SPJ
Sd Lynch
Sd Melanoma fliar
Panc Hereditaria
PAF
F Quística
CP esporádico
CP hereditario
CP familiar
Sd. Hereditarios
Factores de riesgo hereditario RR
Riesgo
acumulad
o de por
vida
Portador de la mutación del gen STK11
(Síndrome de Peutz-Jeghers) 132 11 – 36 %
Portador de la mutación del gen BRCA2 (sd
ca mama y ovario hereditario) con uno o
más fliares con CP
10 5 %
Portador de la mutación de los genes MLH1,
MSH2, MSH6 o PMS2 (Síndrome de Lynch)
con uno o más familiares de primer grado con
cáncer de páncreas
8.6 3.7 %
Sd Hereditarios
M Canto, y col. Gut 2013;62:339–347
Inicio de la pesquisa
• SPJ: 25 años.
• CP fliar y sd hereditarios: 10 años antes del caso más joven de la flia o desde los 40 o 50 años.
• Edad para finalizar la pesquisa: no hay acuerdo, 70 años?
Método de pesquisa
• EUS y RMN/CRMN anual, ambos o alternado.
M Canto, y col. Gut 2013;62:339–347
Pancreatitis crónica
• Pancreatitis Crónica de cualquier etiología.
• Riesgo de CP: 5 % en 10 a 20 años.
• PanIN 1-3 CP.
• RR: 13.3 (6.1-28.9).
• EUS y RMN anual.
Raimondi S, y col. Best Practice & Research Clin Gastroent 2010
Talamini G, y col. Am J Gastroenterol 1999
• Neoplasia epitelial microscópica, no invasiva, plana o papilar.
PanIN 1-2 bajo grado
PanIN 3 alto grado (ca. in situ).
Takaori K. J HPB Surg 2007
PANIN
• Borde de adenocarcinoma ductal
• PC: PanIN 1 (87 %), 2 (14 %) y 3 (2 %).
• Pacientes de alto riesgo para Ca. Páncreas por ant fliares: atrofia lobular.
• Focos: < 5 mm.
• Multifocal.
• No detectable (EUS, TC, RMN).
Kim j y col. Pancreas 2014
PANIN
Diagnóstico-Estadificación
Diagnóstico. T Páncreas
• Planear un algoritmo que confirme la sospecha
Dolor Abdominal - Ictericia
Perdida Peso - Diabetes
• Tecnicas de imagen juegan rol importante: objetivos
1.- Diagnosticar y localizar la lesion
2.- Correcta estadificacion local, distancia y seleccionar ptes que puedan beneficiarse de un Tto quirurgico
Ecografia abdominal Tomografia axial computarizada
Resonancia magnetica
Ecoendoscopia
Diagnóstico. T. Páncreas
Endoscopic ultrasound the new perspective 2015
Tomografia por emision de positrones
Pregunta. 2
¿Cuál es el método ideal para estudio, estadificacion de lesiones de páncreas?
a.
b. Tomografia axial computarizada
c. Tomografia por emision de positrones
d. Resonancia magnetica
e. Ecoendoscopia
f. Todos
Pregunta. 2 ¿Cuál es el método ideal para estudio, estadificación de lesiones de páncreas?
A. Ecografía abdominal
B. Tomografia axial computarizada
C. Tomografia por emision de positrones
D. Resonancia magnetica
E. Ecoendoscopia
F. Todos
A. B. C. D. E. F.
1%
18%
40%
33%
4%5%
Ecografia abdominal (76%-75%)
Tomografia axial computarizada (79%-98%)
Resonancia magnetica (83%-98%) Tomografia por
emision de positrones (86%-92%) Ecoendoscopia
(96%)
Diagnóstico. T. Páncreas
Ninguna es ideal
Invasivas Limitada: S y E
Accesibilidad
Precision diagnostica Suficiente como tecnica
individual
Diagnóstico. T. Páncreas
Fase pancreática y portal, diferenciación entre el tumor y el páncreas normal
Sensibilidad a analizar tumores <2cm
TCMC TC
98% 76%
Existen tumores isodensos
_______________________________________________________________________________Introducción
______________________________________________________________________________________________ 27
Figura 2. Masa inflamatoria en contexto de pancreatitis crónica (flecha), evaluado
mediante TCMC
Se han publicado dos estudios que comparan la TCMC y la RM (90, 91), mostrando
en ambos casos una eficacia similar. Por ejemplo, en el publicado por Ertuk et al (90)
la sensibilidad y especificidad de la TCMC fueron de 96% y 97% y de 83% y 98%
para la RM, sin diferencias estadísticamente significativas. La figura 5 muestra un
adenocarcinoma de cabeza de páncreas identificado mediante RM. Una ventaja de la
RM es la posibilidad de realizar secuencias colangiográficas (CPRM) que demuestran
la repercusión de la lesión sobre la vía biliar y el conducto pancreático, de forma
superponible a la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) (92).
Introducción_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________ 28
Figura 3. Tumor pancreático localizado a nivel de cabeza de páncreas (flecha), que
en estudio anatomopatológico se correspondía a una metástasis de un mieloma
múltiple
El signo del doble conducto (dilatación simultánea de la vía biliar y del conducto
pancreático) es un hallazgo muy sugestivo de neoplasia pancreática, aunque también
puede encontrarse en otras patologías como la pancreatitis crónica (93). La CPRM ha
demostrado utilidad para el diagnóstico diferencial entre CP y la masa inflamatoria
pseudotumoral (signo del ducto penetrante) (94).
CRMN: muestra la repercusión de Tumor en vía biliar y wirsung
RM TC
65% 76%
Diagnóstico. T. Páncreas
PET: no hay trabajos concretos, trazador se acumula en tumores proliferantes
Diagnóstico. T. Páncreas
18 flurodeoxiglucosa: lesiones inflamatorias como PC puede captar 86% - 96%
TCMC: MTS ha demostrado mayor sensibilidad 72%.88%
RM: parece ser mas precisa comparada PET 88 %. Vs 61%
Diagnóstico. T. Páncreas
Pregunta 3. Caso-Clínico
¿Qué otros estudios solicita?
a. Marcadores (CA 19.9)
b. Dosaje de IgG4
c. RMN
d. Ecoendoscopía + PAAF
e. Todos
Pregunta 3. Caso-Clínico
¿Qué otros estudios solicita?
a. Marcadores (CA 19.9)
b. Dosaje de IgG4
c. RMN
d. Ecoendoscopía + PAAF
e. Todos
a. b. c. d. e.
8%
0%
84%
7%1%
Comparada técnicas 88% - 96%
Tumores <3 cm 93%- 97%
Ecoendoscopía T. Páncreas
Sensibilidad global 96% (rango 85-100%)
EUS TC
98% 77%
P <0.0001
Sensibilidad
EUS TCMC
98% 86%
Arciadiacomo,etal Endoscopy 2012 vol 8 jan
<3cm <3cm
Ecoendoscopía T. Páncreas
Introducción_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________ 30
en la detección de tumores de pequeño tamaño y de metástasis hepáticas
subcentimétricas (68, 70, 95).
Figura 5. Adenocarcinoma localizado a nivel de cabeza de páncreas (flecha),
identificado mediante estudio con RM con gadolinio.
Sin embargo, no se ha demostrado que este contraste incremente la detección de
tumores frente a la RM convencional y además no permite evaluar la invasión
vascular (96). Puede ser útil en pacientes con insuficiencia renal severa a los que no se
les pueda administrar contraste iodado ni gadolinio. En conclusión, los estudios que
comparan la RM y la TC observan que ambas técnicas muestran una sensibilidad y
Invasion. T. Páncreas
Introducción_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________ 38
Figura 9. Tumor de aspecto inflamatorio en pacientes con pancreatitis crónica (flecha
gruesa), pero en el que se aprecia una pequeña zona nodular, que finalmente se
correspondió a un foco de adenocarcinoma (flecha fina).
Un estudio clave en la evaluación pancreática ante la sospecha de un tumor
pancreático fue publicado por Catanzaro et al (126). En él incluyeron en seguimiento
tras una primera USE normal a 80 pacientes con sospecha de un cáncer de páncreas.
Tras 24 meses de seguimiento, solo un paciente con pancreatitis crónica presentó un
tumor pancreático, mientras que en ningún caso con una USE normal se desarrolló un
tumor. Algunas conclusiones importantes que se pueden extraer es que se debe
realizar seguimiento, principalmente mediante USE, cuando se diagnostica a un
Introducción_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________ 44
Figura 12. Infiltración vascular (confluencia de vena mesentérica superior (VMS) y
vena porta (VP) por CP, objetivada mediante TCMC
La eficacia de la USE para la determinación de la extensión ganglionar oscila entre el
64 y el 82% (48, 60, 84, 108, 114, 116-118, 122, 130-135). Si bien la USE permite
detectar con facilidad adenopatías regionales, tiene dificultades a la hora de
diferenciar entre adenopatías tumorales e inflamatorias, siendo necesario en muchas
ocasiones la realización de una punción guiada por USE de las mismas (146-148). Se
han descrito algunas características que suelen presentar las adenopatías malignas
(149, 150), que muestren una forma redondeada, que sean homogéneas e hipoecoicas,
Tumor VMS
VP
_______________________________________________________________________________Introducción
______________________________________________________________________________________________ 45
que tengan márgenes definidos y afilados, con un tamaño > 10 mm y con una pérdida
de zona central hiperecogénica.
Figura 13. Infiltración vascular de un CP, objetivada mediante USE (apoyada con
estudio doppler), en este caso del eje mesentérico, VMS.
Tumor
VMS
Pregunta. 4
¿Cuáles son las limitaciones de la EUS?
a. Diferencia entre benigno y maligno
b. Invasión Vascular
c. Toma de muestra in situ
d. Evaluación de ganglios
e. Todas
Pregunta. 4 ¿Cuáles son las limitaciones de la EUS?
a. Diferencia entre
benigno y maligno
b. Invasión Vascular
c. Toma de muestra in situ
d. Evaluación de ganglios
e. Todas
a. b. c. d. e.
28%
17% 17%
22%
15%
Limitaciones T. Páncreas
Correcto diagnostico, basándose solo en la imagen
Benigno Maligno
Hallazgos
Invasion vascular
Adenopatias
Nuevas Tecnologías: Correcto diagnóstico
EUS + PAAF y Elastografía Xiang et al world J gastro 2013 oct 7: 19 6284-91
EUS + PAAF T. Páncreas
41% contraindicar la cirugia
57% evita realizar otras pruebas Dx
68% modificar la actitud terapeutica
Ventajas
S:80-85% E:100%
Dx pre OP de T. Páncreas, TNE
1-2% riesgo pancreatitis aguda, bacteremia
Rara probabilidad de sangrado o peritonitis
ATB profilaxis lesiones quisticas
No solo a los tumores irresecables
EUS + Elastografía (EG)
Modo B (85-89%)
EG (86-93%)
Es una modalidad de imagen que evalúa la rigidez relativa del tejido dentro del cuerpo por su respuesta a la compresión
Strain Radio
Introducción_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________ 68
encontrada en el modo-B (92,3%, 68,9% y 71,9% respectivamente), para la detección
de malignidad. El coeficiente kappa fue de 0,785. En este estudio determinaron como
malignos los scores 3, 4 y 5, y como benignos el 1 y 2 (194).
Figura 27. Estudio elastográfico cuantitativo, mediante el programa específico de
Hitachi®, en el que se puede apreciar una doble imagen, en el lado derecho se
identifica la imagen básica en modo B, en escala de grises, mientras que en el lado
izquierdo de la pantalla se aprecia la imagen obtenida mediante el estudio
elastográfico. De ella se selecciona la lesión (área A) y una zona de referencia (área
B), siendo el coeficiente B/A el resultado del estudio, o coeficiente de elasticidad.
Strain Histogran
Dalibor, et al World J gastro 2015, April 7: 4014-19
Cáncer Páncreas
Tumor Neuroendocrino (TNE)
Caso-Clínico
EUS+PAAF: Nódulo 16mm hipoecoico SR3.5 y SH 78
Ca 19.9 (-), IgG4 pendiente
RMN: Nódulo hipodenso de 13mm VBI y VBE normales
Dra. CANSECO SANDRA
Mat Nº 9 9 0 8 0 Mat Nº 1 0 1 7 1 4
Dra. CARI NA ANDREA SEQUEI RA
Fecha de impresión: 17/05/17 14:40:12
Este informe responde al requerim iento del médico solicitante. Será responsabilidad del paciente presentárselo al m ismo. El endoscopio ha sido lavado y
desinfectado siguiendo las normas y recomendaciones para el control de las infecciones hospitalarias de la Secretaria de Salud. G obierno de la Ciudad de Bs
As. ENDI BA (Endoscopistas de Buenos Aires) y ASG E (American Society of G astrointest inal Endoscopy) .
I nform e: SE EXPLORA PANCREAS CON ECOENDOSCOPIO LINEAL
TERAPEUTICO DE 180º CON 7,5 MHZ DE FRECUENCIA. A NIVEL DE CABEZA SE OBSERVA IMAGEN
HOMOGENEA, HHIPOECOICA DE 16 X 12 MM, PROXIMA
A LA VENA PORTA NEGATIVO A LA APLICACION DE
SEÑAL DOPPLER. SE PROCEDE A LA PUNCION CON
AGUJA FINA (PAAF. BIOPSIA) CON AGUJA DE 22 G
(BOSTON) OBTENIENDOSE MATERIAL HEMATICO QUE
SE ENVIA A CITOLOGIA. NO SE PRESENTARON COMPLICACIONES INMEDIATAS. CONDUCTO
PANCREATICO PRINCIPAL (WIRSUNG) DE CALIBRE
CONSERVADO ( 3 MM) SIN ECOS EN SU INTERIOR.
COLEDOCO INTRAPANCREATICO DE CALIBRE
CONSERVADO ( 4 MM) SIN ECOS EN SU INTERIOR. NO
SE OBSERVAN ADENOPATIAS LOCOREGIONALES. (ELASTOGRAFIA SR3.2 SH 92 PATRON TEJIDO BLANDO)
PREINFORME CITOLOGICO: MATERIAL SUFICIENTE PARA
DIAGNOSTICO POR DIFERIDO
Antecedentes: IG4 (+)
PROPOFOL
Preparación : Buena - AYUNO
Materia l u t ilizado: 1 Frasco de biopsia + 1 Aguja de Punción
Equipam ien to: 60- Pentax- EG-3870UTK (eco)
Anestesia - Mon itoreo:
Se entrega a Dr. SANTIAGO DE ELIZALDEEl paciente deberá ret irar el resultado a part ir de 15 dias habiles. La
falta de ret iro del m ismo no será responsabilidad de G EDYT S.A.
Biopsia:
DI AGNÓSTI CO:
LESION SOLIDA DE PANCREAS
CONSULTA POST-PROCEDIMIENTO: 15 24 15 80 26
ECOENDOSCOPI A TERAPEUTI CA - ECOENDOSCOPI A BI LI OPANCREATI CA CON
PUNCI ON GUI ADA
NODULO PANCREAS
Paciente:
Cobertura: Particular
Indicación:
AGUI RRE CARLOS
Asisten te: Inst. CELESTE LLANOS
Ayudante: Dra. CARINA ANDREA SEQUEIRA Mat.Nº: n101714 / p
Endoscopista: Dra. CANSECO SANDRA Mat.Nº: 99080
Procedimiento anestésico realizado por Dra. ELENA RABADE Mat.Nº n79742 / p
Edad: 57 DNI :14194065
Envia Dr.: O' CONNOR JUAN MANUEL
N° Estudio: 7 0 7 1 9
Belgrano
Fecha: 1 7 / 0 5 / 2 0 1 7 1 4 :1 0 H s
Dra. CANSECO SANDRA
Mat Nº 9 9 0 8 0 Mat Nº 1 0 1 7 1 4
Dra. CARI NA ANDREA SEQUEI RA
Fecha de impresión: 17/05/17 14:40:12
Este informe responde al requerim iento del médico solicitante. Será responsabilidad del paciente presentárselo al m ismo. El endoscopio ha sido lavado y
desinfectado siguiendo las normas y recomendaciones para el control de las infecciones hospitalarias de la Secretaria de Salud. G obierno de la Ciudad de Bs
As. ENDI BA (Endoscopistas de Buenos Aires) y ASG E (American Society of G astrointest inal Endoscopy) .
I nform e: SE EXPLORA PANCREAS CON ECOENDOSCOPIO LINEAL TERAPEUTICO DE 180º CON 7,5 MHZ DE FRECUENCIA.
A NIVEL DE CABEZA SE OBSERVA IMAGEN
HOMOGENEA, HHIPOECOICA DE 16 X 12 MM, PROXIMA
A LA VENA PORTA NEGATIVO A LA APLICACION DE
SEÑAL DOPPLER. SE PROCEDE A LA PUNCION CON
AGUJA FINA (PAAF. BIOPSIA) CON AGUJA DE 22 G (BOSTON) OBTENIENDOSE MATERIAL HEMATICO QUE
SE ENVIA A CITOLOGIA. NO SE PRESENTARON
COMPLICACIONES INMEDIATAS. CONDUCTO
PANCREATICO PRINCIPAL (WIRSUNG) DE CALIBRE
CONSERVADO ( 3 MM) SIN ECOS EN SU INTERIOR.
COLEDOCO INTRAPANCREATICO DE CALIBRE CONSERVADO ( 4 MM) SIN ECOS EN SU INTERIOR. NO
SE OBSERVAN ADENOPATIAS LOCOREGIONALES.
(ELASTOGRAFIA SR3.2 SH 92 PATRON TEJIDO BLANDO)
PREINFORME CITOLOGICO: MATERIAL SUFICIENTE PARA
DIAGNOSTICO POR DIFERIDO
Antecedentes: IG4 (+)
PROPOFOL
Preparación : Buena - AYUNO
Material u t ilizado: 1 Frasco de biopsia + 1 Aguja de Punción
Equipam ien to: 60- Pentax- EG-3870UTK (eco)
Anestesia - Mon itoreo:
Se entrega a Dr. SANTIAGO DE ELIZALDEEl paciente deberá ret irar el resultado a part ir de 15 dias habiles. La
falta de ret iro del m ismo no será responsabilidad de G EDYT S.A.
Biopsia:
DI AGNÓSTI CO:
LESION SOLIDA DE PANCREAS
CONSULTA POST-PROCEDIMIENTO: 15 24 15 80 26
ECOENDOSCOPI A TERAPEUTI CA - ECOENDOSCOPI A BI LI OPANCREATI CA CON
PUNCI ON GUI ADA
NODULO PANCREAS
Paciente:
Cobertura: Particular
Indicación:
AGUI RRE CARLOS
Asisten te: Inst. CELESTE LLANOS
Ayudante: Dra. CARINA ANDREA SEQUEIRA Mat.Nº: n101714 / p
Endoscopista: Dra. CANSECO SANDRA Mat.Nº: 99080
Procedimiento anestésico realizado por Dra. ELENA RABADE Mat.Nº n79742 / p
Edad: 57 DNI :14194065
Envia Dr.: O' CONNOR JUAN MANUEL
N° Estudio: 7 0 7 1 9
Belgrano
Fecha: 1 7 / 0 5 / 2 0 1 7 1 4 :1 0 Hs
Caso-Clínico
EUS+PAAF+EG: SR3.5 y SH 78 = Tejido Blando
IgG4 190 (VN 1.41)
Bx: Células proceso inflamatorio
d. Pancreatitis Autoinmune
Lesiones Quísticas Páncreaticas
Pregunta. 5 ¿Cuales son los síntomas en las lesiones quísticas?
A. Dolor Abdominal
B. Vómitos, nauseas
C. Hallazgo incidental
D. Ictericia
E. A y C son correctas
A. B. C. D. E.
1% 2%
63%
1%
34%
2.6% incidencia en población, general asintomática
Introducción LQ. Páncreas
Son poco frecuentes, hallazgo incidental
10% del total de las lesiones quísticas pancreáticas
1% de los tumores del páncreas
Tipo 1
Tipo 2
IPMN
Clínica: Incidental, dolor, elevación amilasa/lipasa, diarrea, DBT
Afecta: Varones=
Mujeres 7 ª década
Forma: multifocal o difuso
Tipo 3
Neoplasia epitelial papilar productora de mucina, no invasiva, en el conducto principal o sus ramas.
displasia bajo grado.
displasia alto grado (ca in situ).
Carcinoma invasor asociado a IPMN.
LQ Páncreas. IPMN
Tanaka M, y col. Consenso de Fukuoka. Pancreatology 2012 y 2017
Signos de alto riesgo de malignidad:
• Ictericia obstructiva por quiste en cabeza pancreática. • Wirsung >10 mm. • Presencia de masa sólida (> 5 mm).
Cirugía
IPMN tipo 2
Tanaka M, y col. Consenso de Fukuoka. Pancreatology 2012 y 2017
Signos de alto riesgo de malignidad:
• Ictericia obstructiva por quiste en cabeza pancreática. • Wirsung >10 mm. • Presencia de masa sólida (> 5 mm).
Cirugía
IPMN tipo 2
Características preocupantes:
• Pancreatitis. • Wirsung 5-9 mm. • Cambio abrupto de calibre con atrofia distal. • Quistes > 30mm. • Nódulos murales (< 5 mm). • Engrosamiento de la pared. • Crecimiento rápido > 5 mm / 2 años. • CA 19-9 sérico elevado.
EUS +/- PAAF
IPMN tipo 1
IPMN de cuerpo y cola IPMN difuso con componente
sólido interior
Riesgo de cáncer y DAG: 62 % Cond pancreático: > 10 mm Cx
5 – 9 mm seguimiento/Cx
Tanaka M, y col. Consenso de Fukuoka. Pancreatology 2012 y 2017
Tanaka M, y col. Consenso de Fukuoka. Pancreatology 2012 y 2017
Riesgo de ca. invasor y DAG: 31 % Progresión anual a ca o DAG: 1.6 –
6.9 %
Sin signos de malignidad ni preocupantes
IPMN tipo 2
Cistoadenoma Mucinoso
• Más frecuente en mujeres
• Cuerpo y cola
• Solitario
Riesgo de malignidad:
20 - 30 %
• Cirugía
Tanaka M, y col. Consenso de Fukuoka. Pancreatology 2012
Tumor pseudopapilar sólido-quístico
• Mujeres jóvenes
(20 – 30 años)
• Más frecuente en cuerpo-cola
• Solitaria
• Encapsulada, sólida-quística
• Riesgo de malignidad: 15 %
• Cirugía Law J y col. Pancreas 2014
Cistoadenoma Seroso
Clínica: Incidental
Ubicación: cualquier región páncreas
Forma: redondeada centro hiperecogenico
Afecta: Mujeres 7 ª década
Pregunta. 6 ¿Cuáles LQP son malignas?
A. IPMN
B. Mucinoso
C. Pseudoquiste
D. Seroso
E. A y B son correctas
A. B. C. D. E.
16%
8%
69%
5%3%
Diagnostico LQ. Páncreas
PQ: Generalmente sintomáticos
Inflamación pancreática, calcificaciones de parénquima, atrofia intraductal
CAS: Patron poliquístico/microquístico
Múltiples quistes (>6)
30% fibrosis con cicatriz central
IPMN: Morfológicas quísticas septos y nodulos
Comunicación entre quístte y el wirsung
Dilatación del conducto pancreático
IPMN tipo 2
Cistoadenoma Mucinoso
Oligoquístico Pared engrosada Calcificación de
la pared
Cistoadenoma Mucinoso
Nódulo mural
Diagnostico LQ. Páncreas
RMN Eficacia:
78%-91%
TC Eficacia:
36%-84%
• Provee evaluación detallada de la morfología LQP
• Aspira contenido del quiste, tomar muestras de la pared, septos o nódulos murales
Ecoendoscopia.LQP
Menor riesgo de siembra tumoral punción percutánea
Marcadores tumorales
Análisis citológicos, bioquímicos.
Ecoendoscopia +PAAF. LQP
Eficacia: 92%-100%
Diagnostico
SCA
MCN
MCNa IPMN Pseudoquiste
Viscosidad
bajo
varia
alto alto bajo
Amilasa
varia
varia
varia varia alto
CA 19-9
varia
varia
varia alto varia
CEA
bajo
alto
alto alto bajo
citología
glicógeno
mucina
mucina mucina inflamatorio
CA 72-2
bajo
variable
alto varia bajo
MCN
MCNa
varia
alto
alto
varia
varia
varia
alto
alto
mucina
mucina
variable
alto
SCA bajo varia varia bajo glicógeno bajo
EUS+PAAF. Lesiones quisticas
Predictores Malignidad LQP
Verbesy et al. Sur Clin N Am. 2010.
Historia Natural LQP
Mejor pronóstico que adenocarcinomas
Imágenes características es bien conocido, sin embargo, en lesiones <3 cm es todavía desconocido
Debate sobre resecar o expectar las lesiones borderline todavía sigue
Lesión quística pancreática
unilocular Microquística Quística con componente sólido
Macroquistes
Pancreatitis
No pancreatitis No elev. amilasa
Pseudoquiste
Considerar diagnóstico alternativo
asintomático sintomático
Manejo dependiente de diversos factores
Cirugía o aspiración del
quiste
Cistoadenoma seroso
asintomático sintomático
follow-up c/imágenes
Cirugía
Neoplasia maligna
Cirugía
Cistoadenoma mucinoso IPMN
Dilatación MPD(IPMN) Sintomático
Cirugía
asintomático
Manejo dependiente de
diversos factores
• Lesiones preneoplásicas de páncreas:
IPMN.
PanIN.
Cistoadenoma mucinoso.
Tumor pseudopapilar sólido-quístico.
Conclusiones
• Pesquisa de CP en población gral: DM de reciente diagnóstico, > 50 años con pérdida de peso.
• Grupos de alto riesgo CP fliar y sd
hereditarios.
• EUS y RMN/CRMN con contraste.
• Objetivo: detección lesiones preneoplásicas y tumores tempranos resecables.
• Tto quirúrgico debe ser una decisión individualizada y multidisciplinaria.
Conclusiones
“La Meditacion quebrante los impetus que sobreviven; la prevención atenúa las molestias futuras; la previsión suaviza la llegada de los males”
Elizabeth Blackwell (1821-1910)
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