![Page 1: Tuberculosis - s54dc30c9791d7d8c.jimcontent.coms54dc30c9791d7d8c.jimcontent.com/download/version...tx inmunosupresor: prednisona, antagonistas de fnt perdidad de peso. personas expuestas](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022042201/5ea184cd2910f93a1a312366/html5/thumbnails/1.jpg)
Tuberculosis
Miryam Astudillo
Profesora titular
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• GENERALIDADES • TR defensas • Agente • Definición • Transmisión
• MICROBIOLOGÏA • Patogénesis
• CUADRO CLINICO Y CASO CLINICO • Latentes, activos, coinfectados, Dx • MDR • Nuevos medicamentos • BCG
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CLASIFICACION
CLASE TIPO DESCRPCION
0 NO EXPUESTO NO INFECTADO
NO HISTORIA NEGATIVO PPD
1 EXPUESTO NO EVIDENCIA DE INFECCION
HISTORIA DE EXPOSICION PPD (-) 8-10 SS LUEGO DE INOCULO
2 INFECTADO TB NO ENFERMO
PPD (+) BX NEG RX NORMAL.
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EFICACIA DE LA RESPUESTA
![Page 5: Tuberculosis - s54dc30c9791d7d8c.jimcontent.coms54dc30c9791d7d8c.jimcontent.com/download/version...tx inmunosupresor: prednisona, antagonistas de fnt perdidad de peso. personas expuestas](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022042201/5ea184cd2910f93a1a312366/html5/thumbnails/5.jpg)
Factores condicionantes
BACILO HUESPED
VIRULENCIA FACTORES GENÉTICOS
CANTIDAD DESNUTRICIÓN
ALCOHOLISMO
INFECCION VIRAL (VIH)
TRATAMIENTO INMUNOSUPREOR
EDAD
ENFERMEDADES DE BASE
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Características Generales de las Micobacterias
Micobacterias Especies Morfologí
a
Cultivo Entidades
Clínicas
Complejo M.
tuberculosis
Micobacterias
no
tuberculosis
M. tuberculosis M. africanum M. bovis M. canettii M pinnipedii M. microti, mungi
M. avium M. intracellulare M kansasii M. marinum M. ulcerans
Smith, NH. et al. Nature Reviews Microbiology | AOP, published online 1 June 2009; doi:10.1038/nrmicro2165
M. leprae
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10%
5% en 18 meses 5% en toda la vida.
90% 2 billones global
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Madre a hijo
In útero hematogena
Tragar liquido amniótico
En parto secreciones
Posparto aerosol Leche materna
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![Page 10: Tuberculosis - s54dc30c9791d7d8c.jimcontent.coms54dc30c9791d7d8c.jimcontent.com/download/version...tx inmunosupresor: prednisona, antagonistas de fnt perdidad de peso. personas expuestas](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022042201/5ea184cd2910f93a1a312366/html5/thumbnails/10.jpg)
Complejo de Ghon
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TBC Primaria.
• Luego de infección inicial.
• Localizada principalmente en campos medios e inferiores de los pulmones.
Localización más frecuente: Lóbulo Medio Derecho:
Rodeado más densamente por nodulos linfáticos. Mayor longitud y menor diámetro relativo.
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PRIMARIA PROGRESIVA
2 Formas de evolución:
PRIMOINFECCIÓN
COMPLEJO PRIMARIO
CURACIÓN.
Bacilos en inactividad metabólica
PROGRESIÓN PRIMARIA
TBC Primaria.
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• En el período de multiplicación previo a Respuesta Inmune, hay invasión torrente sanguíneo, produciéndose diseminación.
TBC Extrapulmonar.
• Frecuente: Adenopatías hiliares o paratraqueal.
Inmunidad específica lesiones granulomatosas: constituidas por la acumulación de macrófagos activados, células epitelioides, células gigantes y linfocitos.
TBC Primaria
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• Aparición Necrosis Caseosa.
• Aunque el M. tuberculosis se inhibe PO2, pH ácido.
Complejo de Ghon. Tb Primaria
Algunas lesiones curan mediante fibrosis y calcificación
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Manifestaciones Clínicas (niños)
• Fiebre: Duración: 10- 21 días. (70%)
• Adenopatía hiliar o mediastínica (65%).
Compresión vía aérea con obstrucción bronquial, hiperinsuflación localizada seguida de atelectasia.
• Dolor Pleural (25%) Derrame Pleural (50%) TBC Primaria:
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TBC Postprimaria
• Representa 90% de los casos adultos .
• Se debe a la reactivación endógena de una infección tuberculosa latente. Excepcionalmente exógena.
• Causas:
VIH Desnutrición
OH Insuficiencia Renal
Diabetes Fcos. Inmunodepresores
Sinónimos: TBC secundaria, de reactivación, del adulto, reinfección endógena.
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• Multiplicación activa 10-14 días Nº crítico para producir enfermedad cavitaria.
Localización más frecuente:
Segmentos apicales y posteriores de los lóbulos superiores. También los segmentos superiores de lóbulos inferiores.
TBC Postprimaria
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Evolución:
• En el centro de la lesión, se licua el material caseoso, destruye las paredes de bronquios y vasos sanguíneos, y drena en ellos el contenido CAVERNAS.
Diseminación broncógena. Diseminación hematógena.
TBC Postprimaria
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: Manifestaciones Clínicas
Tos (50-70%).
Pérdida de peso.
Fatiga.
Fiebre y sudoración nocturna (50%).
Dolor torácico y disnea (70%).
Inicio insidioso.
TBC Postprimaria
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Microbiologia
• Genotipos estables en áreas geográficas.
• Cepas: H37Rv
• Beijng,
• Canetti
• Genotipo Haarlem y Somalia,
• Complejo: huésped, ambiente y bacteria.
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Mycobacterial Cellular Envelope
Inhibe IFNg, Induce FNTa
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R/ enz, AB, desinf
toxicidad
Fx cordon Inh quiomtax RE, mitocon
Quelante Inhibe IFNg, Induce FNTa
CD8
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Cordon : dimicolato de trehalosa
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![Page 25: Tuberculosis - s54dc30c9791d7d8c.jimcontent.coms54dc30c9791d7d8c.jimcontent.com/download/version...tx inmunosupresor: prednisona, antagonistas de fnt perdidad de peso. personas expuestas](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022042201/5ea184cd2910f93a1a312366/html5/thumbnails/25.jpg)
• Reconocimiento antigénico y respuesta inmune innata
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Granuloma
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Necrosis
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Células epitelioides
![Page 29: Tuberculosis - s54dc30c9791d7d8c.jimcontent.coms54dc30c9791d7d8c.jimcontent.com/download/version...tx inmunosupresor: prednisona, antagonistas de fnt perdidad de peso. personas expuestas](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022042201/5ea184cd2910f93a1a312366/html5/thumbnails/29.jpg)
Cambios en pulmon
• Infiltrado inflamatorio mononuclear en intersticio capilar alveolar y área perivascular, 2-3 semanas del inóculo.
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Citoquinas
• La tasa de multiplicación correlaciona con la extensión del daño en el tejido y mortalidad.
• La infección se controla si la respuesta celular TH1 es sostenidia.
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Citoplasma A las 2 hrs sobrevive en fagolisosoma Catalasa, peroxidasa
Radicales libres
MICOBACTERIA-MACRÓFAGO
TH1: Activdos por INFg, GM-CSF, Capacidad bactericida: FNTa, IL2 IL3 induce cel gigantes CD8 TH2, eliminan macrof no activos
![Page 32: Tuberculosis - s54dc30c9791d7d8c.jimcontent.coms54dc30c9791d7d8c.jimcontent.com/download/version...tx inmunosupresor: prednisona, antagonistas de fnt perdidad de peso. personas expuestas](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022042201/5ea184cd2910f93a1a312366/html5/thumbnails/32.jpg)
Micobacteria y macrófago I Unión de micobacterium a macrófago
Receptores del C CR1, CR3, CR4
Receptores de manosa
Proteína surfactante receptores CD14
Receptores para desechos
II Unión fagosoma lisosoma
III Inhibición crecimiento bacteriano y /o muerte
Especies reactivas de O2
Especies reactivas de N2
Apoptosis
IV Reclutamiento celulas inmunes e inflamación
Citoquinas FNTa
Quimoquinas IL8, presentación de Ag.
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Linfocito-macrófago
![Page 34: Tuberculosis - s54dc30c9791d7d8c.jimcontent.coms54dc30c9791d7d8c.jimcontent.com/download/version...tx inmunosupresor: prednisona, antagonistas de fnt perdidad de peso. personas expuestas](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022042201/5ea184cd2910f93a1a312366/html5/thumbnails/34.jpg)
CURACION
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LATENTE?
![Page 36: Tuberculosis - s54dc30c9791d7d8c.jimcontent.coms54dc30c9791d7d8c.jimcontent.com/download/version...tx inmunosupresor: prednisona, antagonistas de fnt perdidad de peso. personas expuestas](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022042201/5ea184cd2910f93a1a312366/html5/thumbnails/36.jpg)
![Page 37: Tuberculosis - s54dc30c9791d7d8c.jimcontent.coms54dc30c9791d7d8c.jimcontent.com/download/version...tx inmunosupresor: prednisona, antagonistas de fnt perdidad de peso. personas expuestas](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022042201/5ea184cd2910f93a1a312366/html5/thumbnails/37.jpg)
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T gd
• El numero de TCR , gd en los ganglios.
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Virulencia
• Cápsula: glucano, AM, oligosácaridos • Mureina: • Arabinogalactan, Glicolipidos de pared: LAM • Factor cordón dimicolato de trehalosa: genes pcaA
de síntesis de ácidos micólicos
• Inactiva FNT • Proteínas ESAT 6 no en BCG • CFP 10 • Enzimas para ácidos grasos
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• Catalasa-peroxidasa,
• Invasinas
• el gen mce, que codifica para factor colonizador de macrófagos
Colonización y persistencia
• Tiocerol dimicocerosato
• Sistema de captación de hierro
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TBC: Patogenia
• Virulencia:
Nº de bacilos.
Factores genéticos: actividad catalasa-peroxidasa, el factor colonizador de macrófago (mce), factor sigma (sigA).
Composición de la pared bacteriana rica en lípidos, glucolípidos y polisacáridos.
Antígenos proteicos:
Moléculas de 30 y 32 kDa del complejo común BCG85 (adhesión e invasión de los bacilos).
Antígeno 10 kDa (proliferación de linfocitos).
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TBC: Patogenia
• Bacilos liberados son ingeridos por otros macrófagos y monocitos circulantes.
• Los bacilos son transportados hasta los ganglios linfáticos regionales, desde donde se diseminan hacia otras zonas del cuerpo.
Bacilos en macrófagos Multiplicación
Macrófago se lisa
![Page 43: Tuberculosis - s54dc30c9791d7d8c.jimcontent.coms54dc30c9791d7d8c.jimcontent.com/download/version...tx inmunosupresor: prednisona, antagonistas de fnt perdidad de peso. personas expuestas](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022042201/5ea184cd2910f93a1a312366/html5/thumbnails/43.jpg)
TBC: Patogenia.
2- 4 semanas postinfección
Respuesta eficaz requiere: Linfocitos CD8 citotóxicos y linfocitos CD4 con respuesta de tipo Th1.
Respuesta inmune celular e hipersensibilidad retardada.
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Clinica
• Extrapulmonar 10 - 42% dependiendo de raza, edad, enfermedades debilitantes, genotipo de bacteria y estado inmune.
![Page 45: Tuberculosis - s54dc30c9791d7d8c.jimcontent.coms54dc30c9791d7d8c.jimcontent.com/download/version...tx inmunosupresor: prednisona, antagonistas de fnt perdidad de peso. personas expuestas](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022042201/5ea184cd2910f93a1a312366/html5/thumbnails/45.jpg)
TBC Postprimaria: Manifestaciones Clínicas
Tos (50-70%).
Pérdida de peso.
Fatiga.
Fiebre y sudoración nocturna (50%).
Dolor torácico y disnea (70%).
Inicio insidioso.
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Latente
• Tamizaje en:
• Extranjeros de paises con Tb endémica.
• HIV, diabetes, inmunodsuprimidos, por tener alto riesgo de reactivación.
• Personas con ambos factores han sido expuestos.
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HIV
• CD4 < 200 /mm3 : Tb atipica: infiltrado sutil, efusion pleural, linfadenopatia hiliar, Tb extrapulmonar en 50% de pacientes.
• CD4 <75/mm3 no hay hallazgos pulmonares y se disemina la Tb: proceso febril crónico micobacteriemia, alta mortalidad a veces solo Dx posmorten
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• 10% en área endémica.
• Asintomática
• Subclínica
• Bx y Rx negativa
• Cultivos positivos.
HIV
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Curso clínico de la infección por M. tuberculosis
Graham A. W. R. et al. Nat. Rev Immunol. 2005;5: 661
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Síntomas
Neonatos Niños Inmunocopetenes y embarazo
Inmunodeficientes
Inespecificos Inapetencia No desarrollo Neumonia que no responde al tratamiento?
Tos escasa No expectora Paucibacilar
Tos >15 dias Tos productiva Sudoracion nocturna Perdida de peso
TIPICA Atipico Tos+ - Tos seca
Aparecen en 2-3 semanas
Anorexia Sudoracion noctuna Perdida de peso Eritema nudoso
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Diagnóstico Neonatal -12meses Niños Inmunocompetent Inmunodeficientes
Cultivo de lesiones o secreciones <12 meses sintomaticos
Epidemiologia Clinica Rx Asintomaticos Contacto con adulto Tb PPD
Convencionales Cultivo Pruebas rapidas Acido tuberculoestearico Luciferasa Ag por Ac monoclonal
Paucibacilares Mayoria MNT Escasa lesion Rx MDR CD4> 300 PPD a otros agentes en caso de ser (-) Muestras = de niño
Rx anormal 50% modelo miliar
Adenopatia no observada en Rx frontal
No Dx Qprofilaxis Ac ESAT 6 CFP 10
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Diagnóstico, muestras (SERIADAS)
Ninos Adultos Icompetentes
Adultos Ideficientes
Esputo inducido Esputo Sangre
Aspirado gastrico Lavado broncoalveolar Biopsia Fibrobroncoscop Rx PPD VSG evolucion y Tx
Bx IFNg
Hemocultivo Rx PPD
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Ziehl-Neelsen BAAR S:50-70%
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Recuento semicuantitativo. INS
• - no BAAR en cien campos
• + < 1BAAR/campo en 100 campos.
• ++ 1-10 BAAR/campo en 50 campos
• +++ >10 BAAR/campo en 20 campos.
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Cultivo
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Tuberculina
negativa positiva
Inmunocompetente inmunodeprimida con vacuna sin vacuna
negativo IFN-γ positivo
No infectado Infectado
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PPD
• Induración.
• 5-10-15mm
• +vo después de 2-4 ss.
• Falso+ BCG.
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PPD – 72 hrs.
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Reactividad al PPD
Poblaciones
>5 mm de induración
Pacientes VIH positivos, tto inmunosupresor, contactos recientes con tuberculosis, pacientes con placa de tórax anormal
>10 mm de induración
Inmigrantes de países con alta prevalencia, UDVP, residentes y empleados en lugares de alto riesgo, individuos con patologías de alto riesgo, niños menores de 4 años
>15 mm de induración
Individuos con bajo riesgo de tuberculosis
PPD
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Laboratorio
• Es normal en los infectados,
• Enfermos alteraciones inespecíficas:
• Hipoemia hipocrómica moderada,
• Leucocitosis con neutrofilia,
• 10% leve con reacción leucemoide.
• Algunos leucopenia y-o monocitosis y eosinofilia
• Desviación a la izquierda y eosinopenia,
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![Page 68: Tuberculosis - s54dc30c9791d7d8c.jimcontent.coms54dc30c9791d7d8c.jimcontent.com/download/version...tx inmunosupresor: prednisona, antagonistas de fnt perdidad de peso. personas expuestas](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022042201/5ea184cd2910f93a1a312366/html5/thumbnails/68.jpg)
FÁRMACOS
DE 1ª LÍNEA DE 2ªLÍNEA
Isoniacida (H) Capreomicina Tiocetazona
Rifampicina (R) Kanamicina Protionamida
Pirazinamida (Z) Cicloserina Viomicina
Etambutol (E) PAS Amikacina
Estreptomicina (S) Etionamida Fluoroquinolonas
Rifabutina (Rbt)
Rifapentina (Rpt)
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BASICOS O DE PRIMERA LINEA ESENCIALES: ISONIACIDA Y RIFAMPICINA COMPLEMENTARIOS: PIRAZINAMIDA, ETAMBUTOL ESTREPTOMICINA. DE ALTERNATIVA O DE SEGUNDA LINEA KANAMICINA, CAPREOMICINA, AMIKACINA CICLOSERINA, ETIONAMIDA O PROTIONAMIDA, PAS. QUINOLONAS.
• Nitroimidazol, Oxazolidonona • Nuevas Bedaquilina, SQ-109
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![Page 71: Tuberculosis - s54dc30c9791d7d8c.jimcontent.coms54dc30c9791d7d8c.jimcontent.com/download/version...tx inmunosupresor: prednisona, antagonistas de fnt perdidad de peso. personas expuestas](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022042201/5ea184cd2910f93a1a312366/html5/thumbnails/71.jpg)
![Page 72: Tuberculosis - s54dc30c9791d7d8c.jimcontent.coms54dc30c9791d7d8c.jimcontent.com/download/version...tx inmunosupresor: prednisona, antagonistas de fnt perdidad de peso. personas expuestas](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022042201/5ea184cd2910f93a1a312366/html5/thumbnails/72.jpg)
Tb latente
• PPD
• Interferon gamma
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Latente a tb clinica
HIV SILICOSIS
TRANSPLANTE DIABETES MELLITUS
RX ON CICATRIZ ENFERMEDAD RENAL.
DROGADICCION ALGUNOS TIPOS DE Ca
INFECCION RECIENTE ALGUNAS ENF INTESTINALES
TX INMUNOSUPRESOR: PREDNISONA, ANTAGONISTAS DE FNT
PERDIDAD DE PESO.
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PERSONAS EXPUESTAS
NO INFECTADOS INFECCION LATENTE
NO INFECCIOSO NO INFECCIOSOS
NEGATIVO PARA TUBERCULINA U OTRO PPD POSITIVO
NO ENFERMO LATENTE
10% ENFERMAN EN 2 AÑOS. 5% ANCIANIDAD
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UBICACIÓN
PULMONAR PULMÓN
EXTRAPUOMONAR HIV, INMUNOSUPRESION, EDAD
LARINGE, GANGLIOS, PLEURA, CERBRO, RIÑON, HUESOS Y ARTICULACIONES
MILIAR (NO FRECUENTE) DISEMINADA
![Page 76: Tuberculosis - s54dc30c9791d7d8c.jimcontent.coms54dc30c9791d7d8c.jimcontent.com/download/version...tx inmunosupresor: prednisona, antagonistas de fnt perdidad de peso. personas expuestas](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022042201/5ea184cd2910f93a1a312366/html5/thumbnails/76.jpg)
MNT
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• Extrapulmonar
• Baja sospecha, pocos bacilos causan mucho daño.
• Diagnóstico por biopsia
• Extrapulmonar y HIV
• Sangre y médula ósea cuando se evalúa la fiebre y no se sabe el sitio de infección.
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• M avium -intracelulare
Infección diseminada en SIDA
MR
• M fortuitum y M chelonae sensibles a quinolonas, cefalosporinas, tetraciclina, aminoglucósidos
• M marinum, M ulcerans, granuloma de
piscinas.
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MNT
• Mycobacterium avium intracellulare MAI fiebre, linfadenopatía y diarrea.
• MAI y M. kansasii causan enfermedades pulmonares.
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Diagnóstico Extrapulmonar
• Sintomas
• Historia pasada de tb
• PPD positivo
• Cultivo de muestras.
• Biopsia
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TB pleural
• El ADA en líquido pleural mayor de 40 UI alta sensibilidad y especificidad
• Cociente ADA1/ADA total < 0,42
(ADA2 aumenta en derrame Tb)
• ADA en líquido ascítico sensibilidad del 86% y especificidad 100%.
• Líquido peritoneal y líquido cefalorraquídeo.
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MNT
• El uso de azitromicina o claritromicina en pacientes que tengan SIDA con conteo CD4 <50 previene infección.
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![Page 84: Tuberculosis - s54dc30c9791d7d8c.jimcontent.coms54dc30c9791d7d8c.jimcontent.com/download/version...tx inmunosupresor: prednisona, antagonistas de fnt perdidad de peso. personas expuestas](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022042201/5ea184cd2910f93a1a312366/html5/thumbnails/84.jpg)
Prevención
• BCG
• Todo RN con peso 2.500 g
• VIH –