Download - Tuberculosis intestinal
TUBERCULOSIS INTESTINALEM Eduardo Rey Torres Cisneros 6° A
Dr. Juan de Luna Rodríguez Gastroenterología
Introducción
La tuberculosis es una antigua enfermedad, sin embargo, sigue siendo un importante reto de salud pública en el nuevo milenio principalmente por la pobreza, la rápida urbanización, la resistencia a las drogas y la epidemia del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).
Cada año surgen aproximadamente 8.8 millones de nuevos pacientes, y 1.5 millones de muertes anuales.
La verdadera incidencia de tuberculosis gastrointestinal es desconocida, ya que por su naturaleza a menudo resulta en diagnósticos erróneos, por lo tanto se debe tener un alto índice de sospecha, en poblaciones de alto riesgo, como son los países en vías de desarrollo.
Ramírez O, Zárate M, et al. Rev de Enf Inf en Ped Vol. XXIV Núm. 94. Nov 2010. Pag 73-79
La tuberculosis intestinal hoy día tiene una incidencia creciente aunque aún es una enfermedad poco frecuente.
Su diagnóstico es difícil (se confunde generalmente con Cáncer, Enfermedad de Crohn, y otras infecciones gastrointestinales).
Principal sitio de afección: Ileocecal y yeyunoileal (77% de los casos). Esófago = 0.3%.
Horvath K y cols. Am J Gastroenterol 1998; 93: 692
Visión Histórica Hay registros de Tb encontrada en momias en
Egipto con más de 5000 años de antigüedad. La tuberculosis intestinal fue descrita por
Hipócrates en el siglo 5 a.C. como una complicación de la tuberculosis pulmonar de la siguiente manera: “Diarrhea attacking a person with
phthisis is a mortal symptom” Ebn Sina, el famoso científico árabe (980-1037)
describe la tuberculosis en detalle en su libro "Al-Kanoun". El describe la distensión abdominal, diarrea y borborigmos en las últimas etapas de la enfermedad. Pimparkar BD, Donde UM. Intestinal tuberculosis. Clinical and radiological
studies. J Assoc Phy India 1974;22:205-228
Epidemiologia
Según datos de la OMS, un tercio de la población del mundo esta infectado por M. tuberculosis, y es la causa del mayor número de muertes de origen infeccioso, esta enfermedad representa el 25% de la mortalidad en países en vías de desarrollo.
La Tb intestinal es poco común y constituye el 3.5 % de los casos extrapulmonares de tuberculosis en Estados Unidos.
Fauci, Braunwald et al. Harrison Principios de Medicina Interna. 17 edición Vol. 1. pág 1013
Asia57.0%
Africa23.0%
Europe13.9%
Australia5.0%
S. America1.1%
Hunter, Shoukry. Clinical Manifestations of GI Tb. Faculty of Medicine, Cairo University. 2006
Distribución de casos de Tb gastrointestinal
USA8.5%
India23.9% Malaysia
6.5%
S. Africa11.6%
Saudi Arabia11.7%
Others37.8%
Agente Causal
La TB, es causada principalmente por Mycobacterium tuberculosis, y en menor frecuencia por Mycobacterium bovis, esta ultima transmitida por leche no pasteurizada. Ambas tienen predilección por el intestino delgado, particularmente el íleon terminal, pero pueden presentarse en cualquier parte del tracto gastrointestinal.
Ramírez O et al. op. cit. Pág 75
M. tuberculosis es el patógeno en la mayoría de los casos.
M. bovis en algunas partes del mundo donde no hay pasteurización de la leche. En el pasado, la Tb intestinal contraída al beber
leche contaminada era bastante común como foco primario de Tb.
M. avium-Intracellulare se ha convertido en un patógeno importante en pacientes con VIH.
Hoy día, en países desarrollados, la Tb intestinal generalmente es una complicación de una Tb secundaria avanzada prolongada. Secundaria a la deglución del material infeccioso
expectorado.Kummar, Abbas & Fausto. Patología Estructural y Funcional. 7 edición. 2009, pág 385-391
Mecanismos fisiopatológicos
Se debe principalmente a varios: Deglución del esputo con siembra directa Diseminación hematógena por ingestión de
leche de vacas enfermas de Tb bovina
Fauci, Braunwald et al. Op. cit. pág 1013
Modo de infecciónIngestión de
esputo infectado
Diseminación hematógenade foco pulmonar
Ingestión de productoslácteos contaminados
Difusión directa delos órganos adyacentes
Mecanismos fisiopatológicos
Bacilos en la profundidad de las glándulas mucosas
Reacción Inflamatoria
Fagocitos “llevan” los bacilos a las placas de Peyer
Formación del Tubérculo
Tubérculo experimenta necrosis
Inflamación activa en la submucosa
Hunter, Shoukry. Clinical Manifestations of GI Tb. Faculty of Medicine, Cairo University. 2006
Mecanismos fisiopatológicos
Tubérculos de la submucosa se amplian
Endarteritis & edema
Desprendimiento
Formación de la úlcera
Acumulación de colágeno
Engrosamiento & Estenosis
Hunter, Shoukry. Clinical Manifestations of GI Tb. Faculty of Medicine, Cairo University. 2006
Mecanismos fisiopatológicos
Obstrucción linfática del mesenterio y el intestino Masa de espesor fijo
Nodos linfáticos regionales• Hiperplasia• Caseificación• Calcificación
Bacilos por vía linfática
El proceso inflamatorio en la submucosa penetra la serosa
Tubérculos en la superficie serosa
Bacilos llegan a los linfáticos
Hunter, Shoukry. Clinical Manifestations of GI Tb. Faculty of Medicine, Cairo University. 2006
Tb intestinal
Tipo ulcerativo
Formación de úlceras en la mucosa
• Sangrado• Perforación• Fistulización• Constricción
Tipo HiperplásicaCambios inflamatorios amplios
• Obstrucción• Masa
Aston NO. World J Surg 1997;21:492-499
Porción afectada Puede afectarse cualquier porción del tubo digestivo, pero
el íleon terminal y el ciego son los sitios afectados con mayor frecuencia. Fauci, Braunwald et al. Op. cit. pág
1013
Región Ileocecal
Intestino delgado& colon
Niall O, et al. World J Surg 1997;21:492-499
Tabla. Sitios afectados por Tb Gastrointestinal
Sitio Frecuencia TB GI (%)
TB en general (%)
Esófago 4.7 0.04
Estómago 4.7 0.04
Intestino delgado
Duodeno 4.7 0.04
Yeyuno 0 0
Íleon 9.5 0.09
Colon
Íleocecal 38 0.36
Apéndice 19 0.18
Colon Ascendente
23.8 0.23
Colon Transverso
0 0
Colon Descendente
0 0
Recto-Sigmoides
0 0
Ano 4.7 0.04
Chong V H, Lim K S. Gastrointestinal tuberculosis. Singapore Med J 2009; 50(6):638
Manifestaciones Clinicas
Manifestaciones comunes al momento de presentación incluyen dolor abdominal (en ocasiones similar al de apendicitis aguda), obstrucción intestinal, hematoquezia y tumoración abdominal palpable.
También son comunes la fiebre, pérdida de peso, anorexia y diaforesis nocturna.
Fauci, Braunwald et al. Op. cit. pág 1013
Tabla. Signos y síntomasSignos y Síntomas
Porcentaje (%)
Dolor abdominal 51.2
Pérdida de peso 51.2
Ascitis 38.4
Diarrea 32
Tos y expectoración
19.2
Vómito y náuseas
16
Fiebre 12.8
Perforación 9.6
Dolor en huesos 6.4
Sudores nocturnos
6.4
Síntomas urinarios
3.2
Masa en cuadrante inferior
3.2
Dolor cervical 3.2
Otros 9.6
Uygur-Bayramiçli O et al. Abdominal tuberculosis. World J Gastroenterol 2003;9(5):1098-1101
Diagnóstico
La tuberculosis al ser la gran simuladora, cuando presenta el desarrollo de estenosis y fístulas pueden simular la enfermedad de Crohn, y cuando presenta una afección colónica generalizada puede imitar a la colitis ulcerosa (CUCI).
La tuberculosis intestinal produce una enfermedad crónica granulomatosa, con múltiples formas de presentación que obliga a realizar un exhaustivo diagnóstico diferencial.
El diagnóstico de tuberculosis intestinal se basa en una evaluación cuidadosa y exhaustiva, así como de la exploración física y los estudios de gabinete.
Ramírez O et al. op. cit. Pág 78
Diagnóstico
Con la afección de la pared intestinal, las ulceraciones y fístulas pueden simular una enfermedad de Crohn, el Dx diferencial puede ser difícil. Hasta el 65% de casos de Crohn fueron
diagnósticados como Tb intestinal
La presencia de fístulas anales obliga a descartar una tb rectal.
El Dx se puede confirmar realizando un estudio histológico y cultivando las muestras obtenidas mediante acto quirúrgico.Fauci, Braunwald et al. Op. cit. pág
1013
Chávez A, A. Gastroenterología. INCMNSZ. 2008
Histopatología
Sugiere Tuberculosis Granulomas grandes,
confluentes y con caseificación
Úlceras con bordes con histiocitos
1950 Hoon, et al: Ziehl-Neelsen para BAAR Cultivo de tejidos para
mycobacterias Granulomas caseificantes
en la histología
Chávez A, A. Gastroenterología. INCMNSZ. 2008
Internet. (Hoon JR, et al. Int Abstr Surg 1950;91:417-40)
Test de la tuberculina El valor de la prueba cutánea,
PPD (derivado proteico purificado) en la tuberculosis intestinal es desconocido, pero este varía de acuerdo a la población de estudio, ya que en comunidades con prevalencia de moderada a alta, un PPD positivo es indicativo de una verdadera tuberculosis intestinal. En áreas donde la incidencia es menor, un resultado positivo puede ser realmente un falso positivo.
Alta especificidad Baja sensibilidad Bajo valor predictivo positivo 50-
67%
Ramírez O et al. op. cit. Pág 78
Huebner, et al. Clin Infect Dis 1993; 17:968-75
Colonoscopia
Ulceración en la mucosa
Nódulos en la mucosa
Válvula ileocecaldeformada
Leung et al. Hong Kong Med J Vol 12 No 4 August 2006
Úlcera circunferencial en el íleon terminal Úlcera con bordes nodulares discretos en íleon terminal
Válvula íleocecal ulcerada y deforme
Leung et al. Hong Kong Med J Vol 12 No 4 August 2006
nódulos de la mucosa en el colon ascendente
Diagnóstico
La tuberculosis intestinal plantea un problema diagnóstico. La enfermedad no es común Los médicos no están
familiarizados con ésta Involucra a sitios inaccesibles Puede estar asociada con otros
trastornos graves, lo que hace que las manifestaciones de la Tb se vean opacadas o modificadas VIH, IRC, DM, cirrosis hepática,
enfermedad neoplásicaHunter, Shoukry. Clinical Manifestations of GI Tb. Faculty of Medicine, Cairo University. 2006
Tratamiento
Quimioterapia anti-tuberculosa Rifampicina + isoniacida + piracinamida +
etambutol (RIPE) durante 2 meses; con la rifampicina + isoniazida (RI) continuar por un período de 4 a 7 meses.
Duración de 6-12 meses Resolución de los síntomas dentro de los 3
meses de tratamiento
Donoghue & Holton. Intestinal tuberculosis. 2009. pág 12
Tratamiento - Cirugía
Indicaciones de cirugía: Diagnóstico incierto
Laparoscopia diagnóstica en particular Complicaciones
Obstrucción Perforación Hemorragia Fistulización
Abordaje quirúrgico conservador debe ser aprobado
Liu, Shirley. Management of Abdominal Tuberculosis. JHSGR 2007
Conclusiones La tuberculosis intestinal sigue siendo un reto
diagnóstico para los médicos. La mayoría de las publicaciones sobre la tb intestinal
han sido en las últimas décadas. Es una enfermedad poco frecuente, siendo más común
en países en vías de desarrollo. Los adultos constituyen la mayoría de los casos. La infección por VIH es uno de los principales factores
de riesgo. La Tb pulmonar esta asociada frecuentemente, pero no
es una asociación esencial. Los pacientes presentan síntomas inespecíficos. Las manifestaciones locales dependen del sitio
gastrointestinal afectado.
Conclusiones
Desde 1980, un resurgimiento de la tuberculosis se ha producido.
Ni los signos clínicos, de laboratorio, radiológicos y endoscópicos, ni los métodos y resultados bacteriológicos e histopatológicos proporcionan un estándar de oro por ellos mismos en el diagnóstico de la tuberculosis intestinal.
Se debe de realizar un diagnóstico diferencial exhaustivo. La cirugía suele reservarse para los pacientes con
complicacioneso aquellos cuyo diagnóstico no puede ser comprobada por otrosmedios.
La enfermedad sigue siendo y seguirá siendo una amenaza grave de salud pública en todo el mundo.
Sigue siendo el gran imitador, la tuberculosis gastrointestinal.
Bibliografía Fauci, Braunwald, Kasper et al. Harrison, Principios de Medicina Interna. Volumen
1. 17ª edición, Mc Graw-Hill, China, 2009, págs 1006-1013 Kindt, Goldsby y Osborne. Inmunologia de Kuby. 6ª edición, Mc Graw-Hill, México,
2007, págs 458-470 Kummar, Abbas y Fausto. Robbins y Cotran, Patología estructural y Funcional. 7ª
edición, Elsevier Saunders, España, 2009, págs 385-391
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