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TRATAMIENTO DE LA
DIABETESMedicina Interna II
Prof.: Dra. Agostini MarcelaAux. Alumno: Weisburd Ma. Florencia
TRATAMIENTO
NO FARMACOLÓGICO
FARMACOLÓGICO
OBJETIVOS:
Alivio de los síntomas.
Control metabólico.
Prevención de las complicaciones agudas y
crónicas.
IMPORTANTE:
Seguimiento
Educación
Dieta
Ejercicio
Medicamentos
Proteínas 10 – 20%
Grasas 30%
HC 50 – 60%
NO FARMACOLOGICO
MEDIDAS GENERALES:
Educación para el autocuidado
Terapia nutricional
Actividad física
Control de la PA
Control de las dislipidemias
Agentes antiplaquetarios
Abandono del tabaco
Inmunizaciones: antigripal y antineumococo
DETECCIÓN DE PATOLOGÍAS
SUBSECUENTES:
Rastreo y tratamiento
de la retinopatía.
Rastreo y tratamiento
de la neuropatía.
Cuidado de los pies.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
INSULINA HIPOGLUCEMIANTES ORALES
INSULINA
TIPOS:
Según procedencia
Según tiempo de acción
Porcina
Humana ADN recombinante
Insulina rápida
Insulina retardada
Análogos de insulina:
ultrarrápidas
retardadas
INSULINAS DISPONIBLESTipo Inicio de acción Pico máximo Duración
Ultrarrápidas
Aspart 10-18 min 1-3h 3-5h
Lispro 15 min 60- 90 min 2-5h
Rápida
Rápida (regular) 10-30 min 1-4 h 5-6h
Intermedias
NPH 1-2 h 4-8 h 14-20h
NPL
(Lispro protamina)
1-2 h 6 h 14-20h
Mezclas
Aspart + Aspart
protamina
15 min 16-20h
Lispro + NPL 15 min 14-20h
Rápida + NPH 30 min 2-8h 16-20 h
Lentas/prolongadas
Glargina 1-2 h Sin pico 24-26h
Detemir 1-2 h Sin pico 16-20h
AN
ÁL
OG
OS
CURVAS DE ACCIÓN DE LAS INSULINAS
Análogos de acción ultrarrápida
(insulina Aspart, insulina Lispro)
Insulina de acción rápida o regular
Insulina de acción intermedia
(isofánica)
Análogos de acción prolongada
(insulina Glargina, insulina Detemir)
Horas
0 2 4 6 8
Horas
0 2 4 6 8
Horas
0 2 4 6 8
Horas0 2 4 6 8
CURVAS DE ACCIÓN DE LAS INSULINAS
INSULINA LISPRO E INSULINA ASPART
ANÁLOGOS DE ACCIÓN ULTRA RÁPIDA
Ventajas respecto de la insulina regular:
Efecto hipoglucemiante más precoz
Menor duración de acción < incidencia hipoglucemias
postprandiales
Mayor flexibilidad horarios de administración: se
administran inmediatamente antes de comer, aunque
también se pueden inyectar durante la comida o
inmediatamente después de terminar la ingesta, de forma
que es más cómodo para el paciente.
Perfil de seguridad similar al de la insulina rápida/regular.
MEZCLAS
Las mezclas de análogos ultrarrápidos y análogos retardados
(Lispro + NPL o Aspart + Aspart retardada) parecen tener
también menor riesgo de hipoglucemias que las clásicas
mezclas de insulina NPH + insulina rápida, ya que apenas se
solapan la acción de la insulina ultrarrápida con la insulina
retardada, evitando así un exceso de insulina a las 3-4 horas tras
la ingesta.
Cifras de HbA1c similares con las mezclas de
análogos que con las mezclas de insulina regular.
INSULINA NPL (NEUTRAL PROTAMINE LISPRO)
INSULINA ASPART RETARDADA
INSULINA GLARGINA E INSULINA DETEMIR
ANÁLOGOS DE ACCIÓN PROLONGADA
Ventajas análogos lentos respecto de la insulina
NPH
Reducción de hipoglucemias nocturnas
Mayor comodidad de administración: dosis única
diaria
No aumento de peso (especialmente con insulina
Detemir)
SEGURIDAD:
Similar a la NPH. Menos hipoglucemias nocturnas que insulina NPH
administrada una vez al día pero un porcentaje similar a la NPH administrada
dos veces al día.
EFICACIA:
Comparada con insulina NPH, la
eficacia es similar tanto en el control de la
glucemias como de la HbA1c
NICE
“Pacientes en tratamiento con NPH que consiguen un buen control metabólico
con hipoglucemias mínimas o ausentes, no hay razón para cambiar a insulina
Glargina. Además su coste es muy superior”.
ANÁLOGO DE ACCIÓN PROLONGADA: GLARGINA
DM tipo 1:
Utilizar NPH con o sin insulina rápida, con buen control metabólico y sin
hipoglucemias.
INSULINA GLARGINA, especialmente cuando no se controlan las hipoglucemias
nocturnas con insulina NPH, cuando la hiperglucemia de la mañana impide
alcanzar un buen control de la glucemia durante el día y cuando se utilizan
análogos de acción rápida.
INSULINA DETEMIR, sólo en pacientes con frecuentes hipoglucemias nocturnas y
mal control metabólico y problemas de peso
DM tipo 2:
La evidencia actual sugiere que los pacientes bien controlados con NPH
pueden no obtener beneficio adicional con insulina Glargina o Detemir, debido
a la menor frecuencia de episodios hipoglucémicos.
ANÁLOGOS DE ACCIÓN PROLONGADA
Lantus Optiset
Lantus SoloSTAR
Bomba de infusión continua
DISPOSITIVOS DE ADMINISTRACIÓN
ZONAS DE INYECCIÓN DE INSULINA
INSULINIZACIÓN
Consiste en reconocer cual es la cantidad de
unidades de insulina que va a requerir el
paciente.
Se realiza con el paciente internado, se van
realizando determinaciones de glucemias
cada 4 horas, para de esta manera determinar
cuales son las cuervas basales y
postprandiales del paciente y así logar el
ajuste de dosis correcto.
La Dosis total acumulada se administra de la
siguiente manera:
2/3 desayuno
1/3 cena
ESQUEMA CONVENCIONAL
COMBINACION:
Insulina de acción rápida
Insulina de acción intermedia
Se administra:
2/3 antes del desayuno
1/3 antes de la cena
EFECTOS ADVERSOS
Hipoglucemia.
Alergia a la insulina.
Lipodistrofia.
Lipohipertrofia.
Edema insulínico.
Presbicia insulínica.
Fenómeno del alba. Elevación de la glicemia en las
primeras horas de la mañana, posiblemente en relación con
la secreción nocturna de GH o el ritmo circadiano del
cortisol.
HIPOGLUCEMIANTES ORLAES
HIPOGLUCEMIANTES ORALES
FACILITADORES DE LA
SECRECIÓN DE INSULINA
SULFONILUREAS
MEGLITINIDAS
FACILITADORES DE LA
CAPTACIÓN DE INSULINA
BIGUANIDASGLITAZONA
S
INHIBIDORES DE LA
ABSORCIÓN DE GLUCOSA
INHIBIDORES DE LAS α
GLICOSIDASAS
SULFONILUREAS (Secretagogo de Insulina)
Mecanismo de Acción:
Estimula la secreción (liberación) endógena de insulina por
las cels. B, pero no su síntesis.
Las diferencias entre ellas: dosificación, semivida y la vía
de eliminación
SULFONILUREAS (Secretagogo de Insulina)
Efectos adversos:
Hipoglucemia (más frecuente con sulfonilureas de vida
media larga clorpropamida y glibenclamida)
Hiperinsulinemia
Aumento de peso
GI: nauseas, vómitos, ictericias.
Anemia
Hipersensibilidad
Si insuficiencia renal leve gliquidona
Si insuficiencia hepática leve glipizida
SULFONILUREAS
DURACIÓN (Hs)DOSIS INICIAL
(mg/día)
DOSIS MÁXIMA
(mg/día)
GLIBENCLAMIDA 10 – 16 2.5 - 5 15
GLIPIZIDA 8 – 24 2.5 - 5 20
GLIPENTIDA 6 – 12 2.5 - 5 20
GLIQUIDONA 6 – 12 15 - 30 120
GLIMEPIRIDA 8 – 24 1 8
GLICLACIDA6 – 15
12 - 24
80
30
320
120
Dosis inicial (mg/día)Dosis máxima
(mg/día)
REPAGLINIDA 0,5-1 (1) 16
NATEGLINIDA 30-60 360
(1) 1 mg si se trata de un cambio de otro antidiabético, recomendándose comenzar a las 24 horas de
haber administrado el antidiabético que se suprime
MEGLITINIDAS
Mecanismo de acción: secretagogo de insulina
Repaglinida y Nateglinida
Comienzo de acción rápido (30 minutos)
Corta duración de acción, circunscrito al período posprandial (4Hs)
Las meglitinidas se pueden emplear en IR leve - moderada
MEGLITINIDAS
EFICACIA EN MONOTERAPIA:
Repaglinida produce descensos similares a las sulfonilureas o
metformina en las cifras de glucemia y HbA1c (reducción de 0,5-1,5%),
con un mejor control de las glucemias postprandiales.
“No ha demostrado beneficio en las complicaciones clínicas de la
diabetes, por lo que su uso queda relegado para aquellos pacientes con
horarios irregulares de comidas que no hayan alcanzado un buen
control glucémico con la terapia convencional”
Efectos Adversos:
Menos EA que las Sulfonilureas (hipoglicemia, aumento de peso)
MEGLITINIDAS
En combinación:
Repaglinida/Metformina vs Nateglinida/Metformina
Niveles más bajos y reducciones mayores respecto a
nivel basal de HbA1c.
Efectos secundarios similares.
DOSIS INICIAL (MG/DÍA) DOSIS MÁXIMA (MG/DÍA)
METFORMINA 850 3000
BIGUANIDAS
MECANISMO DE ACCIÓN Y EFECTOS FARMACOLÓGICOS:
Antihiperglucemiante (reduce hiperglucemia basal y posprandial)
Disminuye la gluconeogénesis y glucogenólisis hepática
Disminuye la absorción intestinal de glucosa
Mejora la captación de glucosa por tejidos periféricos
No afecta la secreción pancreática
No causa hipoglucemia
Mejora el perfil lipídico
Disminuye el apetito y el peso corporal
Condición de riesgo
Hipertensión Dislipemias Obesidad Central Homeostasia glucosa
Presión arterial LDL
TG
Peso
Índice cintura-
cadera
Resistencia insulina
Insulina
Niveles glucosa
Resistencia a la insulina
Progresión DM tipo 2
Complicaciones macrovasculares
Efectos de la metformina en individuos obesos
con riesgo de Diabetes Tipo 2
BIGUANIDAS
BIGUANIDAS
EFICACIA:
Efectos: 2 a 3 semanas después del tratamiento
EFECTOS ADVERSOS:
GI: nauseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal,
alteraciones en el gusto, malabsorción.
Acidosis láctica
CI:
Insuficiencia renal, alcoholismo, embarazo y lactancia
Mecanismo de Acción: Actúan a nivel muscular y hepático
disminuyendo la resistencia a la insulina y, en menor medida,
disminuyendo la producción hepática de glucosa
GLITAZONAS (Tiazolidinedionas)
ROSIGLITAZONA:
Monoterapia
En terapia combinada con
metformina o sulfonilurea
Triterapia: en combinación
con metformina +
sulfonilurea
PIOGLITAZONA:
Monoterapia
En terapia combinada con
metformina o sulfonilurea o
insulina
Triterapia: en combinación
con metformina + sulfonilurea
DOSIS INICIAL
(MG/DÍA)
DOSIS MÁXIMA
(MG/DÍA)
ROSIGLITAZONA 4 8
PIOGLITAZONA 15 45
GLITAZONAS
EFICACIA:
La disminución de HbA1c (1-1,5%) alcanzada en los ensayos
clínicos aleatorizados en monoterapia y biterapia con pioglitazona y
rosiglitazona.
EFECTOS ADVERSOS: edema, aumento de peso, anemia, dislipemia,
falla hepática.
CONTRAINDICACIONES: insuficiencia cardíaca, insuficiencia hepática,
embarazo, lactancia, anemia.
INHIBIDORES α GLUCOSILADA
Mecanismo de acción: Inhibición parcial de la absorción de
disacáridos, por lo cual retardan la absorción post prandial de
carbohidratos.
EFICACIA:
Menor que sulfonilureas y metformina:
Reducción
Posible utilidad clínica en corrección de hiperglucemias
posprandiales
glucemia basal: 25-30 mg/dl
glucemia postprandial: 40-50 mg/dl
HbA1c: 0,5 – 1%
DOSIS INICIAL
(MG/DÍA)
DOSIS MÁXIMA
(MG/DÍA)
ACARBOSA 150 600
MIGLITOL 150 300
EFECTOS ADVERSOS:
Problemas GI (30%): flatulencias, meteorismo, diarrea)
Elevación transaminasas cuando se utilizan a dosis
máxima.
CONTRAINDICACIONES:
Embarazo, lactancia, alteraciones digestivas.
INHIBIDORES α GLUCOSILADA
Problemas asociados al tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2
Problema Evitar (o valorar)
Ganancia de peso
Efectos adversos GI
Hipoglucemia
Insuficiencia renal
Insuficiencia hepática
Insuficiencia cardiaca
Sulfonilureas, meglitinidas, glitazonas, insulina
Biguanidas, inhibidores alfa-glucosidasas
Sulfonilureas, meglitinidas, insulina
Biguanidas, sulfonilureas (gliquidona ok)
Meglitinidas, biguanidas, inhib.alfa-glucosidasas
Glitazonas, biguanidas
Fuente: ESC and EASD Guidelines, 2007
LIMITACIONES DE LOS ACTUALES TRATAMIENTOS
Hipoglucemia
Efectos adversos GI
Acidosis láctica
Aumento de peso
Edema
transaminasas
Contraindicaciones
poblacionales
Eficacia monoterapia
Baja tasa respuesta
Sulfonil-
ureasInsulina Metformina
Inh.- glu-
cosidasasGlitazonas
LIMITACIONES EN LOS ACTUALES TRATAMIENTOS
Política sugerida para la selección de un antidiabético oral
Estado glucometabólico Fármaco
Hiperglucemia postprandial Inhibidores alfa-glucosidasas, sulfonilureas
de acción corta, meglitinidas, insulina regular
o análogos de insulina
Hiperglucemia en ayunas Biguanidas, sulfonilureas de acción
prolongada, glitazonas, insulina de acción
prolongada o análogos
Resistencia a la insulina Biguanidas, glitazonas, inhibidores alfa-
glucosidasas
Secreción insuficiente de
insulina
Sulfonilureas, meglitinidas, insulina
Fuente: ESC and EASD Guidelines, 2007
SELECCIÓN DEL FÁRMACO MÁS ADECUADO
Iniciar tratamiento con 1 ADO
DBT TIPO II: ABORDAJE TERAPÉUTICO
CAMBIO ESTILO DE
VIDA + METFORMINA
SULFONILUREA GLITAZONA
HbA1c≥7%
GLITAZONA SULFONILUREAINSULINA BASAL Y PRANDIAL
+ METFORMINA
+ GLITAZONA (mantener o retirar ??)
HbA1C>7%
Se pasará al nuevo escalón
terapéutico si HbA>1c7%
durante 6 meses.
HbA1c<7%
OK
HbA1C>7% HbA1c≥7%
+ ++
+
EASD- ADA DM 2 (2006)
+
INSULINA BASAL (NPH) +
FARMACO ORAL
DBT TIPO II: ABORDAJE TERAPÉUTICO
MONITOREO DE LA GLUCEMIA
El automonitoreo de glucemia debería ser realizado ≥ 3
veces/ día para pacientes que usan múltiples inyecciones
de insulina o terapia con bomba de insulina .
Tratamiento combinado Descenso de la HbA1c
Inhibidores α-glucosidasas 0,5 – 1%
Biguanidas 1 – 1,5%
Glinidas 0,5 –1,5%
Glitazonas 1 – 1,5%
Sulfonilureas 1 – 1,5%
Insulina 1 –2%
DESCENSO ESPERADO EN LA HBA1c CON FÁRMACOS ORALES EN MONOTERAPIA
Complicaciones
microvasculares
(nefropatía, ceguera)*
Amputación o
afección severa de
vasos periféricos *
Ictus**
Muertes
relacionadas con
DM*
21%
37%
12%
43%
IAM*14%
* p<0.0001
** p=0.035
1%
HbA1c
Stratton IM et al. BMJ 2000; 321: 405–412.Diapositiva cedida por Dra.
Codina
DIABETES MELLITUS: CRITERIOS DE CONTROL
MUCHAS GRACIAS