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Trucos y secretos en Angioplastia Infrapatelar
Dr. Daniel Mauro
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ILIACAS : 35 %
F. SUPERFICIAL: 50 %
INFRAPATELAR: 15 %
30% combinado con
Femoral Superficial
ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA
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1. Caracteristicas del paciente 2. Vias de abordaje 3. Selección del material 4. Manejo de las complicaciones 5. Identificar los objetivos del tratamiento 6. Disponiblidad de tiempo!
¨Tips¨ para el tratamiento
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Caracteristicas del paciente
•ATP en isquemia crítica
•ATP como salvataje de miembro
•ATP en claudicante
•Paciente obeso
•Paciente diabético
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Caracteristicas del paciente: Distribución de poblacion
Asintomáticos
40%
Síntomas atípicos
40%
Claudicantes
18%
Isquemia
Crítica M.I.
1 – 2 %
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Guías para el tratamiento
Sitio y extensión de la oclusión
Embolia vs. trombo
Arteria nativa vs. Puente arterial
Duración de la isquemia
Comorbilidades
Contraindicaciones para Cirugía o Trombolisis
Hirsh et al, ACC/AHA Guidelines JACC, 20(10) 1:75, 2006
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ISQUEMIA CRITICA de MIEMBRO INFERIOR
Dentro de los 3 meses
Mortalidad 9 %
Infarto de Miocardio 1 %
Stroke 1 %
Amputación 12 %
Isquemia crítica persistente 18 %
Mortalidad a 12 meses 21 % Mortalidad a 24 meses 31,6%
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Haga lo que sea
necesario para
llenar el arco
Plantar !!!
Isquemia Crítica del Miembro Inferior
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1. Caracteristicas del paciente 2. Vias de abordaje 3. Selección del material 4. Manejo de las complicaciones 5. Objetivos del tratamiento 6. Tiempo disponible!
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Cresta
Ilíaca
Ligamento Inguinal
Femoral
Común
Femoral
Superficial
Femoral
Profunda Vena
Safena
Interna Vena
Femoral
PUNCIÓN ANTERÓGRADA
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PUNCIÓN ANTERÓGRADA
► Palpar el pulso en la fosa Ilíaca
► Exponer adecuadamente el sitio de punción
mediante ¨prensado¨ o desplazamiento del abdomen.
► Punzar bajo Fluoro 8 – 10 cm
por sobre el pliegue inguinal.
► La punción debe realizarse siguiendo el eje
de la arteria y en un ángulo mayor al habitual
► Testear si el sitio de entrada es la Femoral Común
o existe una bifurcación ¨alta¨
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PUNCIÓN ANTERÓGRADA
► NO punzar con Abocath
► NO utilizar guias hidrofílicas sobre la aguja
► Idealmente usar guia corta, extrasoporte y dirigible
► Proyeccion oblicua homolateral permite
¨separar¨ Fem superficial de profunda
► Dirijir la guia hacia la femoral superficial
► En pacientes muy obesos, utilizar introductores
anillados
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PUNCIÓN ANTERÓGRADA
► Acceso directo
► Ideal en ausencia de enf femoro-poplitea.
► Mejor control angiográfico, pushability,
navegabilidad y rápido intercambio
► Mejor manejo de complicaciones como la
disección, trombosis o embolia distal.
Ventajas:
► Muy dificil en pacientes obesos.
► Quiebre o plicatura del introductor
► Mayor riesgo de hematoma retroperitoneal
► Cirugía de By Pass / hernias
► Lesión fem común o FS proximal
Des-ventajas:
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Técnica de CROSS - OVER
Catéter Mamario - Simmons 3 Cuerda hidrofílica
0,035”
Vias de abordaje:
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Introductor 40 - 90 cm
Técnica de CROSS - OVER
Vias de abordaje:
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PUNCIÓN RETROGRADA Y CROSS OVER
► Es un acceso más habitual y conocido
► Puede realizarse en todo tipo de pacientes
► Brinda acceso a lesiones en FC o FS e Infrapatelar
► Enfermedad iliaca o del cono aórtico
► Difícil en angulo cerrado de bifurcación aórtica
► Requiere introductores largos y guias de intercambio
► Mayor fricción y difícil intercambio.
► Limitada para ATP infrapatelar distal
► Mal manejo de complicaciones como la
trombosis o embolia distal
Des-ventajas:
Ventajas:
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1. Caracteristicas del paciente 2. Vias de abordaje 3. Selección del material 4. Manejo de las complicaciones 5. Objetivos del tratamiento 6. Tiempo disponible!
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Cuerdas guias 0.035: • ¨J¨ estándar para punción retrógrada • ¨angulada¨ punta floppy extrasoporte para cross over • Hidrofílicas • x 300 cm para intercambio
Catéteres angiográficos • 5 o 6 F • LIMA o Simons para cross over • JR o MP para ¨descender¨ por femoral superficial
Introductores largos (6 – 7 F) • x 40 o 90 cm Imprescindibles para cross over
Introductores anillados • Imprescindibles en obesos o punción anterógrada
Preparando el arsenal...
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Catéteres Guia • 6 o 7 F • JR o MP para acceder a Poplitea infra
Cuerdas 0.014¨¨ • Punta floppy • Intermedias Balones ¨dedicados¨¨ • punta atraumática progresiva • muy bajo perfil • cubierta hidrofílica •0.014 o 0.018”; OTW; 90/130/150 cm •Medidas: Ø: 2.0-2.5-3-3.5-4-5-6-7 mm; Largos : 20-40-60-80-120-150-170 mm
Preparando el arsenal...
Balón Passeo18 - Biotronik
El balón coronario ¨second hand¨ suele ser corto, con mal empuje (monorail) y demanda multiples insuflaciones que con frecuencia producen disección...
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Stent autoexpandible Astron Pulsar 4-7 x 20-80 mm
Introductor 4 F – 0.018¨
Pulsar Xpert Pulsar Lifestent Astron Smart Astron Xpert
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Trucos y secretos en Angioplastia Infrapatelar
Algunos ejemplos...
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Poplítea
Tronco
Tibio
peroneo
ANGIOPLASTIA INFRAPATELAR
acceso anterógrado
Balón
4 x 40 Balón
3,5 x 20
Final
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By pass
Fémoro-
Poplíteo Tronco
Tibio
Peroneo
Peronea
Tibial
Posterior
Paciente de 67 años, claudicación intermitente a 150 mts.
By pass Fémoro Poplíteo permeable. Lesión compleja en el
Tronco Tibioperoneo.
ANGIOPLASTIA INFRAPATELAR
acceso por cross over hacia by pass FP
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Catéter Guía 6F Pos Balón Júpiter 4,5 x 20 mm
Cuerda 0,014”
Frente Oblicua
ANGIOPLASTIA INFRAPATELAR
acceso anterógrado
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Stent balon expandible a 4,5 mm - 14 atm Angiografía Final
ANGIOPLASTIA INFRAPATELAR
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1. Caracteristicas del paciente 2. Vias de abordaje 3. Selección del material 4. Manejo de las complicaciones 5. Objetivos del tratamiento 6. Tiempo disponible!
![Page 27: Trucos y secretos en Angioplastia Infrapatelarcaci.org.ar/assets/misc/docs/cacicatamarca/mesa5/daniel... · 2016. 6. 10. · Ideal en ausencia de enf femoro-poplitea. Mejor control](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022081621/61278232c6d5ad25e63ff433/html5/thumbnails/27.jpg)
Tromboaspiración – Difícil e inaccesible por cross over
► Acceso anterógrado
► Introductor anillado 8F
► Catéteres guia JR4 8F y 6 F
► Tromboaspiración c/jeringa
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Resultado Inicial:
Recanalización del TTP y
Tibial Posterior proximal
Manejo de complicaciones: Tromboaspiración
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Resultado Final:
Permeabilidad de los
3 vasos de la pierna
Manejo de complicaciones: Tromboaspiración
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Resultado Final:
Permeabilida de
los 3 vasos de la pierna
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Trucos y secretos en Angioplastia Infrapatelar
Algunas conclusiones...
1. Es importante ¨mirar¨ al paciente, no solo la angiografía 2. Planificar el procedimiento y preveer manejo de las complicaciones 3. Contar con todo el ¨arsenal terapéutico¨ adecuado
4. Saber que requiere tiempo y dedicación, por lo tanto debería ser el primer procedimiento del día y no el último.... 5. En la isquemia crítica, la reestenosis no es un problema, hay que salvar el miembro. 6. Frente al éxito del procedimiento, la sati$facción nunca será económica!
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El Objetivo del Tratamiento es
Mantener el pié en el zapato