CASO CLINICO
Paciente de 29 años, portador de cardiopatia congénita compleja corregida,
antecedente de Fibrilación auricular crónica, que consulta por sindrome Febril.
21/05/13
Se interna en Sala de Clinica Médica
con Diagnóstico de NAC.
Cardiopatía estructural
-Atresia Tricuspidea + CIV + EP
-ASPI a los 7 meses
- Cx de derivación Atriopulmonar: 3 años de edad
CF II habitual
Estudios Ambulatorios
-PEG: Maximo Negativo, detenido por
agotamiento. Rtta cronotrópica ade-
cuada. 9,4 METS.
-6MWT: Sat basal 96%. 419 Mts reco-
rridos. Borg 3-4.
-Eco: Atresia Tricuspidea, CIV muscular
Vasos normorelacionados, FEVI conser-
vada, EP, CIA. VIDD 72 mm.
-Mediación: Espironolactona 25 c/24
Furosemida 40 c/24, digoxina 0,25 c/24
Acenocumarol.
Laboratorio Ingreso
Hto: 46 Ph: 7,43
Hb: 15,3 PCO2: 20,9
Na: 133 PO2: 67
K: 3,5 HCO3: 18
U: 0,24 Sat: 94%
C: 0,88 EB: -10
TP: 29 RIN: 2,6
Rx Torax
TAC de Torax
CASO CLINICO
Tratamiento: Carvedilol 6,25 mg c/12 hs.
Acenocumarol: S/E
Piperacilina + Tazobactam 4,5 gr c/6 hs
Furosemida: 1 Comp c/24 hs.
Digoxina 1 comp c/24 hs.
Espironolactona 25 mg c/24 hs.
- 3 Episodios de Hematoquezia
- Se suspende ACO
24/05/13
- Empeoramiento de disnea
- Hipotensión y cianosis periférica
Eco Doppler de Urgencia
Venas suprahepáticas y VCI dilatadas,
Smoke, velocidad 0,2m/s (Flujo Disminuido).
Aurícula D: dilatada
V. Unico tipo izquierdo: Fey conservada
IM leve. Sin signos indirectos para HTP PASE A UNIDAD
CORONARIA
CASO CLINICO
Clínica:
- FC 100 lpm TA: 90/60
- FR 24 Sat 88%
- R1 NF, R2 NF, soplo regurgitante meso
cardio 2/6. sin edemas de MI.
- Respiratorio: Rales bibasales
Laboratorio Ingreso UCO
Ph: 7,38 TP: 49
PCO2 24,7 RIN: 1,64
PO2: 58,5 Kptt: 30
HCO3: 14,3 EB: -9
Sat : 88%
ECG
Doppler Venoso
descarta TVP
POST TROMBECTOMIA POST TROMBECTOMIA
Trombectomía con Pig Tail:
- Catéter de 5 Fr, produce maceración y fragmentación del trombo.
- Reduce la Resistencia Vascular y Mejora el Gasto cardiaco/oxemia
- Alternativa a la fibrinolisis/ embolectomía quirúrgica: no disponible o
contraindicada (1/3 de los pacientes).
- El objetivo es la remoción del trombo de la AP o sus ramas.
- Técnicas contemporáneas incluyen:
MECANICA FARMACOMECANICA
Fragmentación del Trombo Trombólisis directa por catéter
Trombectomía Reolítica Trombólisis por catéter apoyada por
US
Embolectomía por Succión Trombectomía Reolítica plus Tlisis
directa por catéter.
Trombectomía Rotacional
Kasper et al . J Am Coll Cardiol. 1997;30:1165–
1171.
-La trombólisis es el tratamiento de elección en el TEP de alto riesgo, con
compromiso hemodinámico. En ausencia de contraindicaciones.
DISCUSION
EVOLUCIÓN CLÍNICA
- Buena Tolerancia clínica
- Mejoria progresiva de disnea
- Cumplió 5 días de anticoagulación con heparina
- Reinició ACO y se realiza switch luego de 2 controles en rango.
- A los 7 días del procedimiento fue externado.
Basal
FC: 80 lpm
F. Resp 14 x min
Sat 95%
BORG: 2
TA 100/60 mmHg
Final
FC: 120 lpm
F. Resp 24 x min
Sat 95%
BORG: 6
TA 110/60 mmHg
Test Caminata de
6 Minutos
285 Mts.
caminados
FRAGMENTACION
DEL
TROMBO
- Reduce resistencia vascular por maceración del trombo.
- Rotación del catéter Pig Tail o Angioplastia con balón
periférico.
- Disminución de impedancia del VD + ganancia de área.
- Desventajas: Micro o macroembolias distales.
- Puede asociarse a trombolisis directa por catéter.
Rotatable Pig Tail ®
Schmitz-Rode T. Apparatus for fragmentation of a lung embolus.
German patent DE G 9409863.8, US patent 5,630,823,PCT WO
95/35066
- Infusión de Solución Fisiológica a Alta Presión.
- Cateter Angiojet ® genera gradientes de presión.
- Permite inyección de de Trombolíticos a bajas
dosis.
- EA: bradicardia y/o asistolia ( > 20seg.)
- Hemoglobinuria: reversible.
Hydrolyser ®:
- Lumen Mayor: aspiración
- Lumen Menor: Inyección
7 Fr.
TROMBECTOMIA CON PIG TAIL
Grupo 1 (Sin Hipotensión)
Grupo 2 (Hipotensión)
Grupo 3 (Shock)
Grupo 4 (PCR)
N° 407 (%) N° 316 (%) N°102 (%) N° 176 (%)
Heparina 399 (98) 302 (96) 95 (93) 153 (87)
Trombolisis
* Temprana 93(23) 68 (22) 41 (40) 117 (67)
* Tardía 79 (19) 58 (18) 4 (3,9) 18 (10)
Embolectomia Qx. 2(0,5) 3 (1,0) 1 (1,0) 2 (1,1)
Trombectomia 7 (1,7) 4 (1,3) 3 (2,9) 12 (6,8)
Filtro de Vena Cava 30 (7,4) 16 (5,1) 1 (1,0) 4 (1,3)
Sin Tto. Específico 3 (0,7) 2 (0,6) 0 (0) 5 (2,8)
Mortalidad 33 (8,1) 48 (15) 25 (25) 114 (65)
- MAPPED Regystry: 204 centros y 1001 pacientes enrolados
Kassper W. et al. J Am Coll Cardiol 1997;30:1165–71
- No existen ECR que hayan comparado su eficacia: serie de casos.
- 6 Estudios prospectivos, 29 retrospectivos y un total de 549 TEP
tratados.
- Tasa de Éxito (estabilización hemodinámica/mejoría de la hipoxia y
sobrevida) 80%
- Complicaciones: perforación, disección y taponamiento cardíaco.
Arritmias, hemólisis, nefropatía por contraste. 2 – 8%.
- 30% de los pacientes presentan contraindicaciones para recibir
trombolisis.
CONCLUSION
- El TEP Masivo con disfunción ventricular derecha tiene una mortalidad
excepcionalmente alta.
- Equipos de manejo multidisciplinarios colaboran en el diagnóstico y
rápido inicio del tratamiento.
- La trombolisis es el tratamiento de elección para pacientes con bajo
riesgo de sangrado.
- La trombectomía mecánica es una alternativa válida para revertir el
fallo ventricular agudo, mejorar la hipoxemia y el pronóstico clínico de
este grupo de pacientes críticamente enfermos.