TRAUMATOLOGÍA MAXILOFACIAL
TRAUMATOLOGTRAUMATOLOGÍÍA A MAXILOFACIALMAXILOFACIAL
Traumatismos Traumatismos maxilofacialesmaxilofaciales: : Generalidades. Tratamiento Generalidades. Tratamiento inmediato y de emergencia. inmediato y de emergencia.
Lesiones de los tejidos blandos. Lesiones de los tejidos blandos. Fracturas mandibulares. Fracturas mandibulares.
Fracturas del macizo maxilar Fracturas del macizo maxilar superior. Fracturas del complejo superior. Fracturas del complejo
maxilar superior. Fracturas maxilar superior. Fracturas malares y nasales. Fracturas malares y nasales. Fracturas
conminutas.conminutas.
Traumatología MaxilofacialTraumatologTraumatologííaa MaxilofacialMaxilofacial
Emergencia y atención inicialPrimeros auxiliosTratamiento definitivoTratamiento de las secuelas y lesionesasociadas
EmergenciaEmergencia y y atenciatencióónn inicialinicialPrimerosPrimeros auxiliosauxiliosTratamientoTratamiento definitivodefinitivoTratamientoTratamiento de de laslas secuelassecuelas y y lesioneslesionesasociadasasociadas
Traumas facialesTraumas facialesTraumas facialesCUIDADOS DE EMERGENCIA
Preservar la vía aéreaControl de la hemorragiaControl del posible shockEstabilización de la columna cervical y dorsalControl vital y tratamiento de lesionesasociadas: craneales, torácicas, fracturas de miembros, hemorragias intraabdominales
PreservarPreservar la la vvííaa aaééreareaControl de la Control de la hemorragiahemorragiaControl del Control del posibleposible shockshockEstabilizaciEstabilizacióónn de la de la columnacolumna cervical y cervical y dorsaldorsalControl vital y Control vital y tratamientotratamiento de de lesioneslesionesasociadasasociadas: : cranealescraneales, , tortoráácicascicas, , fracturasfracturas de de miembrosmiembros, , hemorragiashemorragias intraabdominalesintraabdominales
Evaluation de la vía aérea:
Existencia e identificación de la obstrucciónLimpieza manual de dientes fracturados, coágulos, prótesis dentalesIntubación endotraqueal y taponamiento de la víaaérea
Evaluation de la Evaluation de la vvíía aa aéérearea::
ExistenciaExistencia e e identificaciidentificacióónn de la de la obstrucciobstruccióónnLimpiezaLimpieza manual de manual de dientesdientes fracturadosfracturados, , cocoáágulosgulos, , prpróótesistesis dentalesdentalesIntubaciIntubacióónn endotraquealendotraqueal y y taponamientotaponamiento de la de la vvííaaaaéérearea
Cuidados de emergenciaCuidadosCuidados de de emergenciaemergencia
Cuidados inicialesCuidadosCuidados inicialesiniciales
Manejo de la vía aéreaMantenimiento de la vía aéreaProtejerla de las situaciones de peligroMejorar la vía aérea
La lesión cervical puede estar presenteLa alteración del nivel de conciencia esla causa más frecuente de obstrucciónde la vía aérea
ManejoManejo de la de la vvííaa aaééreareaMantenimientoMantenimiento de la de la vvííaa aaééreareaProtejerlaProtejerla de de laslas situacionessituaciones de de peligropeligroMejorarMejorar la la vvííaa aaéérearea
La La lesilesióónn cervical cervical puedepuede estarestar presentepresenteLa La alteracialteracióónn del del nivelnivel de de concienciaconciencia esesla la causacausa mmááss frecuentefrecuente de de obstrucciobstruccióónnde la de la vvííaa aaéérearea
Tratamiento de urgenciaTratamientoTratamiento de de urgenciaurgencia
La abundante vascularización de la cabezay del cuello puede causar una importantepérdida sanguínea
Monitor de signos vitales y pulsiosímetroPerfusión intravenosa
Exploración de las lesiones internas y penetrantes
ArteriografíaTránsito esofágico
La La abundanteabundante vascularizacivascularizacióónn de la de la cabezacabezay del y del cuellocuello puedepuede causarcausar unauna importanteimportanteppéérdidardida sangusanguííneanea
Monitor de Monitor de signossignos vitalesvitales y y pulsiospulsiosíímetrometroPerfusiPerfusióónn intravenosaintravenosa
ExploraciExploracióónn de de laslas lesioneslesiones internasinternas y y penetrantespenetrantes
ArteriografArteriografííaaTrTráánsitonsito esofesofáágicogico
Tratamiento de la hemorragia y del shock
TratamientoTratamiento de la de la hemorragiahemorragia y y del shockdel shock
La hemorragia es la causa másfrecuente del shock después del traumatismoLas múltiples lesiones ocasionanhipovolemiaRestaurar la volemia
La La hemorragiahemorragia eses la la causacausa mmáássfrecuentefrecuente del shock del shock despudespuééss del del traumatismotraumatismoLas Las mmúúltiplesltiples lesioneslesiones ocasionanocasionanhipovolemiahipovolemiaRestaurarRestaurar la la volemiavolemia
Estabilización de lesionesasociadas
EstabilizaciEstabilizacióónn de de lesioneslesionesasociadasasociadas
Sospechar lesión de la columna cervical en todos los traumatismos maxilofaciales
Los pacientes con lesiones por encima de la clavícula o lesiones en la cabezapueden tener alteraciones de la concienciaEn algunos casos las lesiones son producidas por mecanismos de altaenergíaSignos/síntomas de la lesión cervical:
Déficit neurológicoDolor cervical
SospecharSospechar lesilesióónn de la de la columnacolumna cervicalcervical en en todostodos los los traumatismostraumatismos maxilofacialesmaxilofaciales
Los Los pacientespacientes con con lesioneslesiones porpor encimaencima de de la la clavclavíículacula o o lesioneslesiones en la en la cabezacabezapuedenpueden tenertener alteracionesalteraciones de la de la concienciaconcienciaEn En algunosalgunos casoscasos laslas lesioneslesiones son son producidasproducidas porpor mecanismosmecanismos de de altaaltaenergenergííaaSignos/sSignos/sííntomasntomas de la de la lesilesióónn cervical:cervical:
DDééficitficit neurolneurolóógicogicoDolor cervicalDolor cervical
Sospecha de la lesión cervicalEvitar movimientos de la columna cervicalEstabilizar y manteneradecuada inmovilizaciónhasta determinar existenciade fracturas o lesionesmedulares
Rx lateral columnaTAC cervicalExamen neurológico
SospechaSospecha de la de la lesilesióónn cervicalcervicalEvitarEvitar movimientosmovimientos de la de la columnacolumna cervicalcervicalEstabilizarEstabilizar y y mantenermanteneradecuadaadecuada inmovilizaciinmovilizacióónnhastahasta determinardeterminar existenciaexistenciade de fracturasfracturas o o lesioneslesionesmedularesmedulares
Rx lateral Rx lateral columnacolumnaTAC cervicalTAC cervicalExamenExamen neurolneurolóógicogico
Estabilización de lesionesasociadas
EstabilizaciEstabilizacióónn de de lesioneslesionesasociadasasociadas
Diagnóstico de las lesionesmaxilofaciales
DiagnDiagnóósticostico de de laslas lesioneslesionesmaxilofacialesmaxilofaciales
InspecciónPalpaciónDiagnóstico por imagen
Rx simples TACRMN
InspecciInspeccióónnPalpaciPalpacióónnDiagnDiagnóósticostico porpor imagenimagen
Rx simples Rx simples TACTACRMNRMN
Diagnóstico de las lesionesmaxilofaciales
DiagnDiagnóósticostico de de laslas lesioneslesionesmaxilofacialesmaxilofaciales
INSPECCIÓNHemorragiaOtorreaRinorreaDeformidadesEquímosisEdemaPérdidas de sustanciaMaloclusión
INSPECCIINSPECCIÓÓNNHemorragiaHemorragiaOtorreaOtorreaRinorreaRinorreaDeformidadesDeformidadesEquEquíímosismosisEdemaEdemaPPéérdidasrdidas de de sustanciasustanciaMaloclusiMaloclusióónn
InspecciónInspecciInspeccióónn
Equímosis SublingualEquEquíímosismosis SublingualSublingual Pérdida de continuidad, escalones, maloclusiónPérdida de continuidad, escalones, maloclusión
Diagnóstico de las lesionesmaxilofaciales
DiagnDiagnóósticostico de de laslas lesioneslesionesmaxilofacialesmaxilofaciales
PALPACIÓNDefectos “en escalón”Crepitación
Segmentos óseosEnfisemasubcutáneoMovilidad
PALPACIPALPACIÓÓNNDefectosDefectos ““en en escalescalóónn””CrepitaciCrepitacióónn
SegmentosSegmentos óóseosseosEnfisemaEnfisemasubcutsubcutááneoneoMovilidadMovilidad
Diagnóstico de las lesionesmaxilofaciales
DiagnDiagnóósticostico de de laslas lesioneslesionesmaxilofacialesmaxilofaciales
DIAGNÓSTICO POR IMAGENOrtopantomografíaRadiografías simples
Waters (malar, arco cigomático y max. sup.)Hirtz (arcos cigomáticos)Zimmer (arco cigomático)Proyección de huesos propios (pirámide nasal)
TAC (región nasoetmoidal y seno frontal)RMN
DIAGNDIAGNÓÓSTICO POR IMAGENSTICO POR IMAGENOrtopantomografOrtopantomografííaaRadiografRadiografííasas simplessimples
Waters (Waters (malarmalar, , arcoarco cigomcigomááticotico y max. sup.)y max. sup.)HirtzHirtz (arcos (arcos cigomcigomááticosticos))Zimmer (Zimmer (arcoarco cigomcigomááticotico))ProyecciProyeccióónn de de huesoshuesos propiospropios ((pirpiráámidemide nasal)nasal)
TAC (TAC (regiregióónn nasoetmoidalnasoetmoidal y y senoseno frontal)frontal)RMNRMN
Líneas de Campbell y Rowe1. Línea orbitaria superior2. Línea orbitaria inferior3. Línea nasopalatina4. Bordes oclusales dentarios5. Borde inferior de la mandíbula
LLííneas de neas de CampbellCampbell y y RoweRowe1.1. LLíínea orbitaria superiornea orbitaria superior2.2. LLíínea orbitaria inferiornea orbitaria inferior3.3. LLíínea nea nasopalatinanasopalatina4.4. Bordes oclusales dentariosBordes oclusales dentarios5.5. Borde inferior de la mandBorde inferior de la mandííbulabula
Traumas facialesTraumas facialesTraumas faciales
Lesiones de partes blandas: contusiones y heridasLesiones óseas: fracturasLesiones mixtas o complejas
Lesiones de partes blandasLesiones de partes blandas: contusiones y : contusiones y heridasheridasLesiones Lesiones óóseasseas: fracturas: fracturasLesiones mixtas o complejasLesiones mixtas o complejas
CLASIFICACIÓN
Unidad de inervación motora superficial: N. facialUnidad de inervación sensitiva y motora profundas: N. trigéminoUnidad de vascularización: Arteria carótida externa
Traumas facialesTraumas facialesTraumas faciales
1/3 facial superior: Huesos frontal, etmoides y esfenoides1/3 medio: Máxilar superior, malar, temporal (apófisis cigomática), nasal, lagrimal, etmoides, vómer, palatino, cornete inferior y esfenoides (apófisis pterigoides)1/3 inferior: Máxilar inferior
1/31/3 facialfacial superiorsuperior: Huesos frontal, : Huesos frontal, etmoides y esfenoidesetmoides y esfenoides1/31/3 mediomedio: : MMááxilarxilar superior, malar, superior, malar, temporal (aptemporal (apóófisis cigomfisis cigomáática), nasal, tica), nasal, lagrimal, etmoides, vlagrimal, etmoides, vóómer, palatino, mer, palatino, cornete inferior y esfenoides (apcornete inferior y esfenoides (apóófisis fisis pterigoidespterigoides))1/3 inferior1/3 inferior: : MMááxilarxilar inferiorinferior
Lesiones de partes blandasLesionesLesiones de de partespartes blandasblandas
Contusiones1º grado: dolor y equimosis2º grado: dolor, equimosis y hematoma3º grado: dolor, equimosis, hematoma y mortificación tisular
HeridasAbrasionesLaceracionesTatuajeHeridas (punzantes, incisas, contusas)Heridas penetrantes en cavidadesScalp
ContusionesContusiones11ºº gradogrado: dolor y : dolor y equimosisequimosis22ºº gradogrado: dolor, : dolor, equimosisequimosis y y hematomahematoma33ºº gradogrado: dolor, : dolor, equimosisequimosis, , hematomahematoma y y mortificacimortificacióónn tisulartisular
HeridasHeridasAbrasionesAbrasionesLaceracionesLaceracionesTatuajeTatuajeHeridasHeridas ((punzantespunzantes, , incisasincisas, , contusascontusas))HeridasHeridas penetrantespenetrantes en en cavidadescavidadesScalpScalp
Lesiones de partes blandasLesionesLesiones de de partespartes blandasblandas
Las laceraciones faciales no complicadas pueden ser tratadas en la sala de urgencias con anestesia localCuando las heridas son de gran tamañoo asocian scalp es preferible realizar la sutura en quirófano
Las Las laceracioneslaceraciones facialesfaciales no no complicadascomplicadas puedenpueden ser ser tratadastratadas en la en la salasala de de urgenciasurgencias con con anestesiaanestesia locallocalCuandoCuando laslas heridasheridas son de son de grangran tamatamaññooo o asocianasocian scalp scalp eses preferiblepreferible realizarrealizar la la suturasutura en en quirquiróófanofano
Lesiones de partes blandasLesionesLesiones de de partespartes blandasblandas
HemostasiaDesbridamientoAproximación de los bordes de la herida
SuturasSteristripsPegamentos: Histoacril, dermabond
DrenajesAntibióticos/Profilaxis antitetánica
HemostasiaHemostasiaDesbridamientoDesbridamientoAproximaciAproximacióónn de los de los bordesbordes de la de la heridaherida
SuturasSuturasSteristripsSteristripsPegamentosPegamentos: : HistoacrilHistoacril, , dermabonddermabond
DrenajesDrenajesAntibiAntibióóticos/Profilaxisticos/Profilaxis antitetantitetáánicanica
Lesiones asociadas de lasheridas faciales
LesionesLesiones asociadasasociadas de de laslasheridasheridas facialesfaciales
Sistema lacrimalConducto de StenonLesiones del n. facial
La reparación quirúrgica es obligada siel trazo de la herida es extenso y dibujauna línea por detrás del canto externohacia el cuello
SistemaSistema lacrimallacrimalConductoConducto de de StenonStenonLesionesLesiones del n. facialdel n. facial
La La reparacireparacióónn quirquirúúrgicargica eses obligadaobligada sisiel el trazotrazo de la de la heridaherida eses extensoextenso y y dibujadibujaunauna llííneanea porpor detrdetrááss del canto del canto externoexternohaciahacia el el cuellocuello
Lesiones asociadas de lasheridas faciales
LesionesLesiones asociadasasociadas de de laslasheridasheridas facialesfaciales
Recordar siempre quepueden existir otrasestructuras implicadas
RecordarRecordar siempresiempre quequepuedenpueden existirexistir otrasotrasestructurasestructuras implicadasimplicadas
Fracturas mandibularesFracturasFracturas mandibularesmandibulares
La mandíbula es el segundo hueso másfrecuente que se fractura50% de las fracturas mandibulares son múltiplesExaminar al paciente y las Rx y siempresospechar fracturas asociadasZonas a tener en cuenta: cóndilos, cordales, caninos, procesos patológicos
La La mandmandííbulabula eses el el segundosegundo huesohueso mmáássfrecuentefrecuente queque se se fracturafractura50% de 50% de laslas fracturasfracturas mandibularesmandibulares son son mmúúltiplesltiplesExaminarExaminar al al pacientepaciente y y laslas Rx y Rx y siempresiempresospecharsospechar fracturasfracturas asociadasasociadasZonasZonas a a tenertener en en cuentacuenta: : ccóóndilosndilos, , cordalescordales, , caninoscaninos, , procesosprocesos patolpatolóógicosgicos
Evaluación – Historia clínicaEvaluaciEvaluacióónn –– HistoriaHistoria clclíínicanicaMecanismo de la lesión
Las lesiones por alta energía cursan con fracturasconminutas mandibularesA menudo un puñetazo causa una fractura simple no desplazadaUn golpe en la zona anterior del mentón origina a menudo una fractura condílea bilateral Cuando la fuerza se ejerce en la zonaparasinfisaria puede afectarse el cóndilo o el ángulo contralateralLa impactación dental puede causar fracturas del reborde alveolar
MecanismoMecanismo de la de la lesilesióónnLas Las lesioneslesiones porpor altaalta energenergííaa cursancursan con con fracturasfracturasconminutasconminutas mandibularesmandibularesA A menudomenudo un un pupuññetazoetazo causacausa unauna fracturafractura simple simple no no desplazadadesplazadaUn Un golpegolpe en la en la zonazona anterior del anterior del mentmentóónn originaorigina a a menudomenudo unauna fracturafractura condcondíílealea bilateral bilateral CuandoCuando la la fuerzafuerza se se ejerceejerce en la en la zonazonaparasinfisariaparasinfisaria puedepuede afectarseafectarse el el ccóóndilondilo o el o el áángulongulo contralateralcontralateralLa La impactaciimpactacióónn dental dental puedepuede causarcausar fracturasfracturas del del rebordereborde alveolaralveolar
ClasificaciónClasificaciClasificacióónn
Fracturas en el interior de la arcada dentariaMedial o paramedialRegión caninaZonas posteriores
Fracturas fuera de la arcada dentariaÁngulo mandibularRama mandibular vertical (longitudinal, transversal, apófisis coronoides)
Otras: Múltiple, aplastamiento, pérdida de sustancia, condilares
Fracturas en el interior de la arcada dentariaFracturas en el interior de la arcada dentariaMedial o Medial o paramedialparamedialRegiRegióón caninan caninaZonas posterioresZonas posteriores
Fracturas fuera de la arcada dentariaFracturas fuera de la arcada dentariaÁÁngulo mandibularngulo mandibularRama mandibular vertical (longitudinal, transversal, Rama mandibular vertical (longitudinal, transversal, apapóófisis fisis coronoidescoronoides))
Otras: MOtras: Múúltiple, aplastamiento, pltiple, aplastamiento, péérdida de rdida de sustancia, sustancia, condilarescondilares
Con denticiónCon dentición escasa o nulaCon dentición temporal o mixta
Con denticiCon denticióónnCon denticiCon denticióón escasa o nulan escasa o nulaCon denticiCon denticióón temporal o mixtan temporal o mixta
ClínicaClClíínicanica
Signos y síntomasclínicos
Inestabilidad y dolorMaloclusiónEquímosis en el suelode la bocaLaceraciones de la mucosaEscalones en el reborde alveolarAlteracionessensoriales del V3 par
SignosSignos y y ssííntomasntomasclclíínicosnicos
InestabilidadInestabilidad y dolory dolorMaloclusiMaloclusióónnEquEquíímosismosis en el en el suelosuelode la de la bocabocaLaceracionesLaceraciones de la de la mucosamucosaEscalonesEscalones en el en el rebordereborde alveolaralveolarAlteracionesAlteracionessensorialessensoriales del Vdel V33 parpar
Examen físicoExamenExamen ffíísicosicoCambios en la oclusiónEl contacto prematuro dental posterior y unamordida abierta anterior es sugestivo de unafractura bilateral condílea o de los ángulosmandíbularesLa mordida abierta porterior es común en lasfracturas parasinfisarias o del procesoalveolar anterior
CambiosCambios en la en la oclusioclusióónnEl El contactocontacto prematuroprematuro dental posterior y dental posterior y unaunamordidamordida abiertaabierta anterior anterior eses sugestivosugestivo de de unaunafracturafractura bilateral bilateral condcondíílealea o de los o de los áángulosngulosmandmandííbularesbularesLa La mordidamordida abiertaabierta porteriorporterior eses comcomúúnn en en laslasfracturasfracturas parasinfisariasparasinfisarias o del o del procesoprocesoalveolar anterioralveolar anterior
ExamenExamen ffíísicosico
La mordida abierta unilateral es indicativa de una fractura parasinfisaria o del ánguloipsilateralUna retrognatia manifiesta se observa en fracturas condilares y en las de ángulobilateralesLas fracturas cervicales del cóndilo se asocian con una mordida abierta en el ladoopuesto y desviación del mentón hacia el lado afecto.
La La mordidamordida abiertaabierta unilateral unilateral eses indicativaindicativa de de unauna fracturafractura parasinfisariaparasinfisaria o del o del áángulonguloipsilateralipsilateralUnaUna retrognatiaretrognatia manifiestamanifiesta se se observaobserva en en fracturasfracturas condilarescondilares y en y en laslas de de áángulongulobilateralesbilateralesLas Las fracturasfracturas cervicalescervicales del del ccóóndilondilo se se asocianasocian con con unauna mordidamordida abiertaabierta en el en el ladoladoopuestoopuesto y y desviacidesviacióónn del del mentmentóónn haciahacia el el ladolado afectoafecto..
Examen físicoExamenExamen ffíísicosicoAnestesia del labio inferior Alteración del movimientomandibular
Incapacidad en la apertura- Fx. CoronoidesIncapacidad del cierre- Fx alveolar, ángulo o rama ascendentetrismus
Pérdida de dientesPalpación
AnestesiaAnestesia del del labiolabio inferior inferior AlteraciAlteracióónn del del movimientomovimientomandibularmandibular
IncapacidadIncapacidad en la en la aperturaapertura-- FxFx. . CoronoidesCoronoidesIncapacidadIncapacidad del del cierrecierre-- FxFx alveolar, alveolar, áángulongulo o o ramarama ascendenteascendentetrismustrismus
PPéérdidardida de de dientesdientesPalpaciPalpacióónn
Control radiográficoControl radiogrControl radiográáficofico
OrtopantomografíaRx desenfiladasRx intraorales
OclusalRetroalveolar
TACRx de la ATM
Proyección de Schüller (ant-post)Proyección de Mayer y Parma (lateral)
OrtopantomografOrtopantomografííaaRxRx desenfiladasdesenfiladasRxRx intraoralesintraorales
OclusalOclusalRetroalveolarRetroalveolar
TACTACRxRx de la ATMde la ATM
ProyecciProyeccióón de n de SchSchüüllerller ((antant--post)post)ProyecciProyeccióón de n de MayerMayer y y ParmaParma (lateral)(lateral)
Principios generales de Tratamiento
PrincipiosPrincipios generalesgenerales de de TratamientoTratamiento
Profilaxis antitetánicaGarantizar alimentaciónCasi todas deben considerarse fracturas abiertas al comunicar con la piel o la cavidad oral Reducción y fijación inicialMonitorización postoperatorio disponiendo de tijerascorta alambresLimpieza oral: enjuagues con H2O2 , irrigaciones, cepillado dental.Examen bisemanal. Chequeo de la oclusión
ProfilaxisProfilaxis antitetantitetáánicanicaGarantizarGarantizar alimentacialimentacióónnCasiCasi todastodas debendeben considerarseconsiderarse fracturasfracturas abiertasabiertas al al comunicarcomunicar con la con la pielpiel o la o la cavidadcavidad oral oral ReducciReduccióónn y y fijacifijacióónn inicialinicialMonitorizaciMonitorizacióónn postoperatoriopostoperatorio disponiendodisponiendo de de tijerastijerascortacorta alambresalambresLimpiezaLimpieza oral: oral: enjuaguesenjuagues con H2O2 , con H2O2 , irrigacionesirrigaciones, , cepilladocepillado dental.dental.ExamenExamen bisemanalbisemanal. . ChequeoChequeo de la de la oclusioclusióónn
Opciones de TratamientoOpcionesOpciones de de TratamientoTratamiento
No tratamientoDieta blandaFijación intermaxilarReducción abierta. Fijación alámbrica.Reducción abierta. Fijación rígida con placasFijadores externosTornillos deslizantes (lag screw)Placas reabsorbibles
No No tratamientotratamientoDietaDieta blandablandaFijaciFijacióónn intermaxilarintermaxilarReducciReduccióónn abiertaabierta. . FijaciFijacióónn alaláámbricambrica..ReducciReduccióónn abiertaabierta. . FijaciFijacióónn rríígidagida con con placasplacasFijadoresFijadores externosexternosTornillosTornillos deslizantesdeslizantes (lag screw)(lag screw)PlacasPlacas reabsorbiblesreabsorbibles
Fijación intermaxilar- Bloqueoprevio a osteosístesis
FijaciFijacióónn intermaxilarintermaxilar-- BloqueoBloqueoprevioprevio a a osteososteosíístesisstesis
Reducción cerrada: Bloqueointermaxilar con alambre-tornillos IMF
ReducciReduccióónn cerradacerrada: : BloqueoBloqueointermaxilarintermaxilar con con alambrealambre--tornillostornillos IMFIMF
Bloqueo intermaxilar con gomas, tornillos y osteosíntesis
BloqueoBloqueo intermaxilarintermaxilar con con gomasgomas, , tornillostornillos y y osteososteosííntesisntesis
Reducción abierta. Osteosíntesis con placa
ReducciReduccióónn abiertaabierta. . OsteosOsteosííntesisntesis con con placaplaca
Reducción abierta. Osteosíntesismediante placa-tornillo
ReducciReduccióónn abiertaabierta. . OsteosOsteosííntesisntesismediantemediante placaplaca--tornillotornillo
Reducción abierta. Osteosíntesismediante placa-tornillo
ReducciReduccióónn abiertaabierta. . OsteosOsteosííntesisntesismediantemediante placaplaca--tornillotornillo
Abordaje Abordaje intraoralintraoral Abordaje cutAbordaje cutááneoneo
ComplicacionesComplicacionesComplicaciones
Retraso en la consolidación (3%) y pseudoartrosis(1%)
La causa más frecuente es la infecciónEl segundo factor es la falta de afrontamiento de los fragmentosLa reducción inadecuada, alteracionesmetabólicas o deficiencias nutricionalestambién pueden influir
Parestesia /anestesia del N. alveolar inferior (2%)Maloclusión y acabalgamientoDisfunción de ATM
RetrasoRetraso en la en la consolidaciconsolidacióónn (3%) y (3%) y pseudoartrosispseudoartrosis(1%)(1%)
La La causacausa mmááss frecuentefrecuente eses la la infecciinfeccióónnEl El segundosegundo factor factor eses la la faltafalta de de afrontamientoafrontamiento de de los los fragmentosfragmentosLa La reduccireduccióónn inadecuadainadecuada, , alteracionesalteracionesmetabmetabóólicaslicas o o deficienciasdeficiencias nutricionalesnutricionalestambitambiéénn puedenpueden influirinfluir
ParestesiaParestesia //anestesiaanestesia del N. alveolar inferior (2%)del N. alveolar inferior (2%)MaloclusiMaloclusióónn y y acabalgamientoacabalgamientoDisfunciDisfuncióónn de ATMde ATM
ComplicacionesComplicacionesComplicaciones
La tasa de complicaciones no difieredel uso de reducción abierta o cerrada, incluso en diversos estudios la utilización de osteosíntesis con placasminimiza las complicaciones
La La tasatasa de de complicacionescomplicaciones no no difieredifieredel del usouso de de reduccireduccióónn abiertaabierta o o cerradacerrada, , inclusoincluso en en diversosdiversos estudiosestudios la la utilizaciutilizacióónn de de osteososteosííntesisntesis con con placasplacasminimizaminimiza laslas complicacionescomplicaciones
Fracturas maxilares,órbitomalares, nasales y del complejo nasoetmoido órbitario
FracturasFracturas maxilares,maxilares,óórbitomalaresrbitomalares, , nasalesnasales y y del del complejocomplejo nasoetmoidonasoetmoido óórbitariorbitario
EpidemiologíaEpidemiologEpidemiologííaa
Hombres: 4:1Con mayor frecuencia entre 20-30 años.EtiologíaAc. Tráfico > agresiones > caídas
IncidenciaNasal > órbitomalar > otras
En agresiones se afecta sobre todoel arco cigomático izquierdo
Hombres: 4:1Hombres: 4:1Con mayor Con mayor frecuenciafrecuencia entreentre 2020--30 30 aaññosos..EtiologEtiologííaaAc. Ac. TrTrááficofico > > agresionesagresiones > > cacaíídasdasIncidenciaIncidencia
Nasal > Nasal > óórbitomalarrbitomalar > > otrasotrasEn En agresionesagresiones se se afectaafecta sobresobre todotodoel el arcoarco cigomcigomááticotico izquierdoizquierdo
Anatomía del malarAnatomAnatomííaa del del malarmalar
Cuatroarticulacionessuperficiales y dos profundasLa intersección de arcos define la prominencia malar
CuatroCuatroarticulacionesarticulacionessuperficialessuperficiales y dos y dos profundasprofundasLa La intersecciinterseccióónn de de arcos define la arcos define la prominenciaprominencia malarmalar
Arbotantesverticales
ArbotantesArbotantesverticalesverticales
Resiste la cargaoclusal
ResisteResiste la la cargacargaoclusaloclusal
Clasificación de Le FortClasificaciClasificacióónn de Le Fortde Le Fort(Rene Le Fort, 1901)
Lefort I: Por encima de lasraíces dentarias maxilaresLefort II: Al nivel de los huesos propiosLefort III: Al nivel de lasórbitas
(Rene Le Fort, 1901)(Rene Le Fort, 1901)LefortLefort I: I: PorPor encimaencima de de laslasraraíícesces dentariasdentarias maxilaresmaxilaresLefortLefort II: Al II: Al nivelnivel de los de los huesoshuesos propiospropiosLefortLefort III: Al III: Al nivelnivel de de laslasóórbitasrbitas
Fracturas de LeFortFracturasFracturas de de LeFortLeFortDeterminadasexperimentalmenteIndican las zonas más débilesPueden encontrarse asociadasUtilidad prácticaResultantes de fuerzasanteriores
DeterminadasDeterminadasexperimentalmenteexperimentalmenteIndicanIndican laslas zonaszonas mmááss ddéébilesbilesPuedenPueden encontrarseencontrarse asociadasasociadasUtilidadUtilidad prpráácticacticaResultantesResultantes de de fuerzasfuerzasanterioresanteriores
Clasificación de LefortClasificaciClasificacióónn de de LefortLefortPermite un método unificado para describirel nivel de la líneas de fractura másfrecuentesGuía como referencia hacia los puntos de máxima estabilidad en el tratamientoquirúrgicoNo incorpora fracturas verticales, segmentarias, conminutas o con pérdidaósea
PermitePermite un un mméétodotodo unificadounificado parapara describirdescribirel el nivelnivel de la de la llííneasneas de de fracturafractura mmáássfrecuentesfrecuentesGuGuííaa comocomo referenciareferencia haciahacia los los puntospuntos de de mmááximaxima estabilidadestabilidad en el en el tratamientotratamientoquirquirúúrgicorgicoNo No incorporaincorpora fracturasfracturas verticalesverticales, , segmentariassegmentarias, , conminutasconminutas o con o con ppéérdidardidaóóseasea
Fracturas del tercio medio facialFracturasFracturas del del terciotercio mediomedio facialfacial
LeFort I Fracturas transversomaxilares-Guerin.Lefort II Piramidal. Lefort III Disyunción Craneofacial. Complejo cigomáticoSuelo de órbitaFracturas nasalesFracturas nasoetmoidoorbitarias
LeFortLeFort I I FracturasFracturas transversomaxilarestransversomaxilares--Guerin.Guerin.LefortLefort II II PiramidalPiramidal. . LefortLefort III III DisyunciDisyuncióónn CraneofacialCraneofacial. . ComplejoComplejo cigomcigomááticoticoSueloSuelo de de óórbitarbitaFracturasFracturas nasalesnasalesFracturasFracturas nasoetmoidoorbitariasnasoetmoidoorbitarias
Examen facialExamenExamen facialfacialEvaluar laceracionesDepresión franca en cráneoAsimetríaPérdida de líquido por narizy oídos.
Descartar LCRPalpación bimanual permitecomprobar discontimuidadósea
EvaluarEvaluar laceracioneslaceracionesDepresiDepresióónn franca en franca en crcrááneoneoAsimetrAsimetrííaaPPéérdidardida de de llííquidoquido porpor nariznarizy y ooíídosdos..
DescartarDescartar LCRLCRPalpaciPalpacióónn bimanual bimanual permitepermitecomprobarcomprobar discontimuidaddiscontimuidadóóseasea
Examen facialExamenExamen facialfacialEvaluar aperturamandibularPalpación del vestíbulo:
crepitación en fx de pared anterior del seno
Chequeo de la oclusión y pérdida de piezasPresencia de equímosisExamen faríngeo paraevaluar sangrado o/ylaceraciones
EvaluarEvaluar aperturaaperturamandibularmandibularPalpaciPalpacióónn del del vestvestííbulobulo: :
crepitacicrepitacióónn en en fxfx de pared de pared anterior del anterior del senoseno
ChequeoChequeo de la de la oclusioclusióónn y y ppéérdidardida de de piezaspiezasPresenciaPresencia de de equequíímosismosisExamenExamen farfarííngeongeo paraparaevaluarevaluar sangradosangrado o/yo/ylaceracioneslaceraciones
Examen facialExamenExamen facialfacial
Examen orbitarioEdema periorbitario y equímosisDeterminación groserade la agudeza visualDiplopiaTamaño pupilar y forma HemorragiasubconjuntivalFondo de ojo
ExamenExamen orbitarioorbitarioEdema Edema periorbitarioperiorbitario y y equequíímosismosisDeterminaciDeterminacióónn groseragroserade la de la agudezaagudeza visualvisualDiplopiaDiplopiaTamaTamaññoo pupilarpupilar y forma y forma HemorragiaHemorragiasubconjuntivalsubconjuntivalFondoFondo de de ojoojo
Examen facialExamenExamen facialfacial
Examen ocularLaceraciones de los párpadosAnclaje del lig. cantalmedio
Aumento del saco lacrimalIncremento de la distanciaintercantalEpífora
ExamenExamen ocularocularLaceracionesLaceraciones de los de los ppáárpadosrpadosAnclajeAnclaje del del liglig. . cantalcantalmediomedio
AumentoAumento del del sacosaco lacrimallacrimalIncrementoIncremento de la de la distanciadistanciaintercantalintercantalEpEpííforafora
Diagnóstico por imagenDiagnDiagnóósticostico porpor imagenimagenRx simples
WatersLateral de cráneoAP de cráneoSubmento –vertex (Hirtz)
TACCortes de 1.5 mm, axiales y coronales
Rx simplesRx simplesWatersWatersLateral de Lateral de crcrááneoneoAP de AP de crcrááneoneoSubmentoSubmento ––vertex (vertex (HirtzHirtz))
TACTACCortes de 1.5 mm, Cortes de 1.5 mm, axialesaxiales y y coronalescoronales
TAC áreas de evaluaciónTAC TAC ááreasreas de de evaluacievaluacióónn
Arbotantes maxilares verticalesArcos cigomáticosParedes orbitariasPaladarCóndilos Mandibulares
ArbotantesArbotantes maxilaresmaxilares verticalesverticalesArcos Arcos cigomcigomááticosticosParedesParedes orbitariasorbitariasPaladarPaladarCCóóndilosndilos MandibularesMandibulares
Placas simplesPlacasPlacas simplessimples
Proyección de WaterProyecciProyeccióónn de Waterde WaterLateral cráneoLateral Lateral crcrááneoneo
Diagnóstico de Fracturas Le Fort IDiagnDiagnóósticostico de de FracturasFracturas Le Fort ILe Fort I
Dirección de la fuerzaEl maxilar se desplaza posterior e inferiormente y aparece unamordida abiertaHipostesia/anestesia del n. infraorbitarioMaloclusiónMovilidad maxilar
Observado al agarrar y llevar a cabomovimientos sobre el sector anterior maxilar
DirecciDireccióónn de la de la fuerzafuerzaEl El maxilarmaxilar se se desplazadesplaza posterior e posterior e inferiormenteinferiormente y y apareceaparece unaunamordidamordida abiertaabiertaHipostesia/anestesiaHipostesia/anestesia del n. del n. infraorbitarioinfraorbitarioMaloclusiMaloclusióónnMovilidadMovilidad maxilarmaxilar
ObservadoObservado al al agarraragarrar y y llevarllevar a a cabocabomovimientosmovimientos sobresobre el sector anterior el sector anterior maxilarmaxilar
Tratamiento de las fracturas Le Fort ITratamientoTratamiento de de laslas fracturasfracturas Le Fort ILe Fort I
Exposición de todos los focos de fracturaReducción y realineamiento anatómicodel arbotante maxilar pararestablecer
Proyección anterior Diámetro transversoOclusión
Restaurar oclusiónutilizando FIMFijación interna rígida con miniplacas
ExposiciExposicióónn de de todostodos los los focosfocos de de fracturafracturaReducciReduccióónn y y realineamientorealineamiento anatanatóómicomicodel del arbotantearbotante maxilarmaxilar parapararestablecerrestablecer
ProyecciProyeccióónn anterior anterior DiDiáámetrometro transversotransversoOclusiOclusióónn
RestaurarRestaurar oclusioclusióónnutilizandoutilizando FIMFIMFijaciFijacióónn internainterna rríígidagida con con miniplacasminiplacas
Diagnóstico de las fracturas Lefort II y IIIDiagnDiagnóósticostico de de laslas fracturasfracturas LefortLefort II y IIIII y III
Evaluación clínica permite sólo unasospecha de los daños que afectan a los huesosEl diagnóstico por imagen es un elemento valioso para precisar el diagnóstico y plan de tratamiento
EvaluaciEvaluacióónn clclíínicanica permitepermite ssóólolo unaunasospechasospecha de los de los dadaññosos queque afectanafectan a a los los huesoshuesosEl El diagndiagnóósticostico porpor imagenimagen eses un un elementoelemento valiosovalioso parapara precisarprecisar el el diagndiagnóósticostico y plan de y plan de tratamientotratamiento
Diagnóstico de las fracturas Lefort II y IIIDiagnDiagnóósticostico de de laslas fracturasfracturas LefortLefort II y IIIII y III
Edema periorbitalbilateral y equímosisDeformidad en escalón en zonainfraorbitaria y nasofrontalLicuorrea LCREpixtasis
Edema Edema periorbitalperiorbitalbilateral y bilateral y equequíímosismosisDeformidadDeformidad en en escalescalóónn en en zonazonainfraorbitariainfraorbitaria y y nasofrontalnasofrontalLicuorreaLicuorrea LCRLCREpixtasisEpixtasis
Tratamiento de las fracturas Lefort II y IIITratamientoTratamiento de de laslas fracturasfracturas LefortLefort II y IIIII y III
Vías de abordajeVVííasas de de abordajeabordaje
CoronalVestibularTransconjuntivalLateral de la ceja
CoronalCoronalVestibularVestibularTransconjuntivalTransconjuntivalLateral de la Lateral de la cejaceja
Los dientes y la oclusiónson la clave para la reconstrucción y suponen la base
sobre la que otrasestructuras
deben ser reconstruídas
Los Los dientesdientes y la y la oclusioclusióónnson la clave son la clave parapara la la reconstruccireconstruccióónn y y suponensuponen la base la base
sobresobre la la queque otrasotrasestructurasestructuras
debendeben ser ser reconstrureconstruíídasdas
SecuenciaSecuenciaSecuencia
ReconstrucciónLefort II & III Panfaciales
ReconstrucciReconstruccióónnLefortLefort II & III II & III PanfacialesPanfaciales
Fracturas órbitomalaresFracturasFracturas óórbitomalaresrbitomalares
Resultado de fuerzas lateralesResultadoResultado de de fuerzasfuerzas lateraleslaterales
Fracturas órbitomalaresFracturasFracturas óórbitomalaresrbitomalares
La impactación del malar afectacon gran frecuencia el sueloorbitario
La La impactaciimpactacióónn del del malarmalar afectaafectacon con grangran frecuenciafrecuencia el el suelosueloorbitarioorbitario
Fracturas órbitomalaresExamen físico
FracturasFracturas óórbitomalaresrbitomalaresExamenExamen ffíísicosico
Una asimetría del tercio mediopuede indicar unafractura malar
UnaUna asimetrasimetrííaa del del terciotercio mediomediopuedepuede indicarindicar unaunafracturafractura malarmalar
Fracturas órbitomalaresTratamiento
FracturasFracturas óórbitomalaresrbitomalaresTratamientoTratamiento
Idealmentetratarlas entre el día 5 al 7 trasreabsorberse el edema La administraciónde corticoidespermite disminuirel períodoDespués de 10 días el m. masetero se acorta
IdealmenteIdealmentetratarlastratarlas entreentre el el ddííaa 5 al 7 5 al 7 trastrasreabsorbersereabsorberse el el edema edema La La administraciadministracióónnde de corticoidescorticoidespermitepermite disminuirdisminuirel el perperííodoodoDespuDespuééss de 10 de 10 ddííasas el m. el m. maseteromasetero se se acortaacorta
Fracturas órbitomalares-Tratamiento
FracturasFracturas óórbitomalaresrbitomalares--TratamientoTratamiento
Las mínimamente desplazadas y lasaisladas de arco cigomático puedentratarse con reducción cerrada (Keen y Gillies)Los incrementos en desplazamientoy comminución pueden requerirosteosíntesis en diferentes zonasEl trípode órbitocigomático requiereal menos la estabilización en dos puntos
Las Las mmíínimamentenimamente desplazadasdesplazadas y y laslasaisladasaisladas de de arcoarco cigomcigomááticotico puedenpuedentratarsetratarse con con reduccireduccióónn cerradacerrada (Keen (Keen y y GilliesGillies))Los Los incrementosincrementos en en desplazamientodesplazamientoy y comminucicomminucióónn puedenpueden requerirrequerirosteososteosííntesisntesis en en diferentesdiferentes zonaszonasEl El trtríípodepode óórbitocigomrbitocigomááticotico requiererequiereal al menosmenos la la estabilizaciestabilizacióónn en dos en dos puntospuntos
Fracturas órbitomalares-Tratamiento
FracturasFracturas óórbitomalaresrbitomalares--TratamientoTratamiento
Suelo de órbitaSueloSuelo de de óórbitarbitaLa fractura puede encontrarse aislada o en el contexto de una Fx órbito-malar¿Cuándo explorar?
Diplopia persistente con test de ducciónpositivoEnoftalmosFractura conminuta de reborde orbitario>50% de destrucción del suelo por TAC?Defectos combinados de pared medial y suelopor TACFractura órbitomalarFx “Blow-in” con exoftalmos
La La fracturafractura puedepuede encontrarseencontrarse aisladaaislada o en el o en el contextocontexto de de unauna FxFx óórbitorbito--malarmalar¿¿CuCuáándondo explorarexplorar??
DiplopiaDiplopia persistentepersistente con test de con test de ducciduccióónnpositivopositivoEnoftalmosEnoftalmosFracturaFractura conminutaconminuta de de rebordereborde orbitarioorbitario>50% de >50% de destruccidestruccióónn del del suelosuelo porpor TAC?TAC?DefectosDefectos combinadoscombinados de pared medial y de pared medial y suelosueloporpor TACTACFracturaFractura óórbitomalarrbitomalarFxFx ““BlowBlow--inin”” con con exoftalmosexoftalmos
Suelo de órbitaSueloSuelo de de óórbitarbita
No intervenir precozmenteContraindicaciones
hipema, alt retiniana, perforación ocularOjo ciego sin deformidadInestable médicamente
No No intervenirintervenir precozmenteprecozmenteContraindicacionesContraindicaciones
hipemahipema, alt , alt retinianaretiniana, , perforaciperforacióónn ocularocularOjoOjo ciegociego sin sin deformidaddeformidadInestableInestable mméédicamentedicamente
Suelo de órbitaSueloSuelo de de óórbitarbita
El objetivo esreponer la líneaósea
El El objetivoobjetivo esesreponerreponer la la llííneaneaóóseasea
Fractura Blow-outFracturaFractura BlowBlow--outout
Con mayor frecuencia suelo o pared medial órbitaEl cono es más esféricoSe observa un enoftalmos con un desplazamineto inferiorMás frecuente en niñosAtrapamiento muscular causa diplopia
Con mayor Con mayor frecuenciafrecuencia suelosuelo o pared o pared medial medial óórbitarbitaEl El conocono eses mmááss esfesfééricoricoSe Se observaobserva un un enoftalmosenoftalmos con un con un desplazaminetodesplazamineto inferiorinferiorMMááss frecuentefrecuente en en niniññososAtrapamientoAtrapamiento muscular muscular causacausa diplopiadiplopia
Materiales utilizados en el suelode la órbita
MaterialesMateriales utilizadosutilizados en el en el suelosuelode la de la óórbitarbita
Malla MarlexLáminas de PDSMedpor
Permite solucionar defectos mediales y lateralesPuede utilizarse en zonas anteriores y posteriores
Injerto de calotaMalla de titanio
MallaMalla MarlexMarlexLLááminasminas de PDSde PDSMedporMedpor
PermitePermite solucionarsolucionar defectosdefectos medialesmediales y y lateraleslateralesPuedePuede utilizarseutilizarse en en zonaszonas anterioresanteriores y y posterioresposteriores
InjertoInjerto de de calotacalotaMallaMalla de de titaniotitanio
Techo de la órbitaTechoTecho de la de la óórbitarbita
Infrecuente. Sólo en traumatismos con alto nivel de energíaAsociados habitualmente a problemasintracraneales
InfrecuenteInfrecuente. . SSóólolo en en traumatismostraumatismos con con alto alto nivelnivel de de energenergííaaAsociadosAsociados habitualmentehabitualmente a a problemasproblemasintracranealesintracraneales
Heridas por armas de fuegoHeridasHeridas porpor armasarmas de de fuegofuegoSoporte vital avanzado
Cuidados inicialesABCEstabilización cervicalValoración neurológica
Segunda faseDeterminación de la extensión de la lesión
Tercera FaseTratamiento definitivo
SoporteSoporte vital vital avanzadoavanzadoCuidadosCuidados inicialesiniciales
ABCABCEstabilizaciEstabilizacióónn cervicalcervicalValoraciValoracióónn neurolneurolóógicagica
SegundaSegunda fasefaseDeterminaciDeterminacióónn de la de la extensiextensióónn de la de la lesilesióónn
TerceraTercera FaseFaseTratamientoTratamiento definitivodefinitivo
Mordeduras por animalesMordedurasMordeduras porpor animalesanimalesHemostasiaDesbridamientomínimoAproximación de los bordes de la heridaColocación de drenajesAntibióticos/Profilaxis antitetánica
HemostasiaHemostasiaDesbridamientoDesbridamientommíínimonimoAproximaciAproximacióónn de los de los bordesbordes de la de la heridaheridaColocaciColocacióónn de de drenajesdrenajesAntibiAntibióóticos/Profilaxiticos/Profilaxiss antitetantitetáánicanica