Download - Trauma En La Embarazada
Catalina María Álvarez RuizCatalina María Álvarez RuizAnestesiología Anestesiología y Reanimación y Reanimación
U i id d d U i id d d A ti iA ti iUniversidad de Universidad de AntioquiaAntioquiaMedellín Medellín –– ColombiaColombia
anestesiaudea.googlepages.comanestesiaudea.googlepages.comg g p gg g p g
CONTENIDOSCONTENIDOSCONTENIDOSCONTENIDOS
EpidemiologíaEpidemiologíaEpidemiologíaEpidemiología
FisiologíaFisiología
Evaluación y manejoEvaluación y manejo
Lesiones específicasLesiones específicasLesiones específicasLesiones específicas
Caso clínico Caso clínico
Áreas de incertidumbreÁreas de incertidumbre
ConclusionesConclusiones
INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN
TRAUMATRAUMA i i l i i l TRAUMATRAUMA principal causa principal causa de muerte no obstétricade muerte no obstétrica
Mujeres menores de 35 Mujeres menores de 35 años años
Incidencia del 5Incidencia del 5--10%10%
1 t i t 101 t i t 10 15%15%1er trimestre 101er trimestre 10--15%15%
2do trimestre 322do trimestre 32--40%40%
3er trimestre 50 3er trimestre 50 --54%54%3er trimestre 50 3er trimestre 50 54%54%
MuenchMuench MV, MV, CanterinoCanterino JC. Trauma in JC. Trauma in pregnancypregnancy. . ObstetObstet GynecolGynecol ClinClin N N Am.Am. 34 (2007) 55534 (2007) 555--583583
EPIDEMIOLOGÍAEPIDEMIOLOGÍA
Países desarrolladosPaíses desarrollados
AccAcc. de tránsito 55 . de tránsito 55 –– 70%70%
Caídas 10Caídas 10--22%22%
Otras 1,3%Otras 1,3%
Violencia domiciliariaViolencia domiciliaria15 15 30%30%15 15 --30%30%
MattoxMattox KL, KL, GoetzlGoetzl L. Trauma in L. Trauma in pregnancypregnancy..CritCrit CareCare MedMed 2005 Vol. 33, No 10 (2005 Vol. 33, No 10 (SupplSuppl.).)
EPIDEMIOLOGÍAEPIDEMIOLOGÍAColombia Colombia Medellín HUSVPMedellín HUSVPColombia Colombia -- Medellín HUSVPMedellín HUSVP
Estudio retrospectivo Estudio retrospectivo -- 14 años14 años
Violencia 61%Violencia 61%
Estudio retrospectivo Estudio retrospectivo 14 años14 añosPoblación 41 pacientesPoblación 41 pacientes
Violencia 61%Violencia 61%-- HACP 56% (10)HACP 56% (10)
-- HAF 36%HAF 36% (9)(9)HAF 36%HAF 36% (9)(9)
-- Violencia doméstica 4% (1)Violencia doméstica 4% (1)
Accidentes de tránsito 27%Accidentes de tránsito 27%
Intoxicaciones 4,9%Intoxicaciones 4,9%
Ot 7 3%Ot 7 3%Otros 7,3%Otros 7,3%Restrepo CE,Giraldo OL Trauma en el embarazo.
Las características locales hacen la diferenciaOAA, ANNUAL MEETING, EDINBURGH 2001
EPIDEMIOLOGÍAEPIDEMIOLOGÍAEstudio retrospectivoEstudio retrospectivo-- 14 años14 añosPoblación 41 pacientesPoblación 41 pacientes
Mortalidad materna 2,4%Mortalidad materna 2,4%Mortalidad Mat : fetal 1:9Mortalidad Mat : fetal 1:9
Cirugía 65,85%Cirugía 65,85%Cesárea 12,19% ( 5 )Cesárea 12,19% ( 5 ), ( ), ( )Anestesia general 23Anestesia general 23
Complicaciones obstétricasComplicaciones obstétricasAPP 21, 73 % (10) APP 21, 73 % (10) Muerte fetal 19,56% (9)Muerte fetal 19,56% (9)Muerte fetal 19,56% (9)Muerte fetal 19,56% (9)
Restrepo CE,Giraldo OL Trauma en el embarazo. Las características locales hacen la diferencia
OAA, ANNUAL MEETING, EDINBURGH 2001
CAMBIOS FISIOLÓGICOSCAMBIOS FISIOLÓGICOS
CAMBIOS FISIOLÓGICOSCAMBIOS FISIOLÓGICOS
CAMBIOS FISIOLÓGICOS CAMBIOS FISIOLÓGICOS
FLUJO SANGUÍNEO UTERINOFLUJO SANGUÍNEO UTERINOFLUJO SANGUÍNEO UTERINOFLUJO SANGUÍNEO UTERINO
Falta de autorregulaciónFalta de autorregulaciónFalta de autorregulaciónFalta de autorregulación
Hipovolemia maternaHipovolemia maternaHipovolemia maternaHipovolemia materna
Hipoxia/hiperoxia maternaHipoxia/hiperoxia materna
Hipocapnia/hipercapnia Hipocapnia/hipercapnia
Contracciones uterinasContracciones uterinas
MuenchMuench MV, MV, CanterinoCanterino JC. Trauma in JC. Trauma in pregnancypregnancy. . ObstetObstet GynecolGynecol ClinClin N N Am.Am. 34 (2007) 55534 (2007) 555--583583
ANESTESIOLOGÍAANESTESIOLOGÍAEN EMERGENCIAS
CENTRO TRAUMACENTRO TRAUMA
ABCDEABCDECC
ANESTESIÓLOGOANESTESIÓLOGOANESTESIÓLOGOANESTESIÓLOGO
CIRUJANOCIRUJANO OBSTETRAOBSTETRAQUIRÓFANOSQUIRÓFANOS
PEDIATRA PEDIATRA Banco sangreBanco sangre UCI’sUCI’s
Imágenes diagnósticasImágenes diagnósticas
ÓÓESTRATIFICACIÓNESTRATIFICACIÓN
GradoGrado 11 ¿Embarazo?
Grado 2Grado 2 Feto no viable
Grado 3 Grado 3 Feto viableGrado 3 Grado 3 Feto viable
Grado 4Grado 4 Cesárea perimortem
Manual del curso avanzado de apoyo vital en trauma. ATLS, 7 edición Manual del curso avanzado de apoyo vital en trauma. ATLS, 7 edición 2004, capítulo 11 Trauma en la mujer, 285 2004, capítulo 11 Trauma en la mujer, 285 -- 293293
EVALUACIÓN Y MANEJOEVALUACIÓN Y MANEJOU C Ó JOU C Ó JOEvaluación primariaEvaluación primaria
“La terapia inicial adecuada y efectiva a “La terapia inicial adecuada y efectiva a la la madremadrela la madremadre
es la mejor forma de reanimar al feto”es la mejor forma de reanimar al feto”
AA BB CC DD EEAA--BB--CC--DD--EE
AA Vía aérea y estabilización de la Vía aérea y estabilización de la AA-- Vía aérea y estabilización de la Vía aérea y estabilización de la columna vertebral columna vertebral
Manual del curso avanzado de apoyo vital en trauma. ATLS, 7 edición Manual del curso avanzado de apoyo vital en trauma. ATLS, 7 edición 2004, capítulo 11 Trauma en la mujer, 285 2004, capítulo 11 Trauma en la mujer, 285 -- 293293
AA-- Vía aérea y estabilización de la columna vertebralVía aérea y estabilización de la columna vertebral
VÍA AÉREA DEFINITIVAVÍA AÉREA DEFINITIVA
Inducción de secuencia rápidaInducción de secuencia rápida
Estabilización cervical en líneaEstabilización cervical en línea
Oxigenación previaOxigenación previa
Presión Presión cricoideacricoidea
Vía aérea Vía aérea díficildíficil –– alternativas de manejoalternativas de manejo
A- Vía aérea y estabilización de la columna vertebral
BB-- Ventilación, detección y Ventilación, detección y tratamiento de lesiones que tratamiento de lesiones que tratamiento de lesiones que tratamiento de lesiones que
amenazan la vidaamenazan la vida
No hiperventilar
Tubos de Tubos de toracostomíatoracostomía
CC-- CirculaciónCirculaciónCC-- CirculaciónCirculación
L FC l PA La FC y la PA NO son indicadores
fi bl d h k
Pé did l 30 Pé did l 30 35% 35%
confiables de shock
Pérdidas mayores al 30 Pérdidas mayores al 30 –– 35% 35% Shock PAS < 90 Shock PAS < 90 mmHgmmHgTEC asociado : PPC = PAM TEC asociado : PPC = PAM -- PICPICTEC asociado : PPC = PAM TEC asociado : PPC = PAM -- PICPIC
Taquicardia fetal
Van Hook J. Trauma in Van Hook J. Trauma in pregnantpregnant. . ClinClin ObstetObstet GynecolGynecol2002; 45: 2 4142002; 45: 2 414--424424
CC-- Circulación Circulación -- ReanimaciónReanimaciónCC Circulación Circulación ReanimaciónReanimación
Dos catéteres Dos catéteres –– calibre 14 o 16calibre 14 o 16Dos catéteres Dos catéteres calibre 14 o 16calibre 14 o 16
Toma de muestras Toma de muestras
HEMOCLASIFICACIÓN HEMOCLASIFICACIÓN -- HbHb -- HtoHtoHEMOCLASIFICACIÓN HEMOCLASIFICACIÓN HbHb HtoHto
TPT TPT -- TP TP -- Fibrinógeno Fibrinógeno -- PlaquetasPlaquetas
Lactato arterial Lactato arterial -- Gases arterialesGases arteriales
P.I.E (edad reproductiva)P.I.E (edad reproductiva)
2 litros de Cristaloides isotónicosisotónicos
CC-- CirculaciónCirculación
Reanimación retardadaReanimación retardada
CC-- CirculaciónCirculación
Reanimación retardadaReanimación retardadaTrauma penetrante en torso Trauma penetrante en torso
No en TEC no en trauma cerradoNo en TEC no en trauma cerradoNo en TEC, no en trauma cerradoNo en TEC, no en trauma cerrado
Vasopresores
NO en embarazadas
Vasopresores
NO en embarazadas
BickellBickell WH Wall MJ WH Wall MJ JrJr Pepe PE et al Pepe PE et al ImmediateImmediate versus versus delayeddelayed fluid fluid BickellBickell WH, Wall MJ WH, Wall MJ JrJr, Pepe PE, et al. , Pepe PE, et al. ImmediateImmediate versus versus delayeddelayed fluid fluid resuscitationresuscitation forfor hypotensivehypotensive patientspatients withwith penetratingpenetrating torso injuries. N torso injuries. N
EnglEngl J J MedMed 1994;331:11051994;331:1105--1109.1109.
CC-- Circulación Circulación
Sitios ocultos de sangradosangrado
CC-- Circulación Circulación
Sitios ocultos de sangradosangrado
CC-- Circulación Circulación CC Circulación Circulación
Búsqueda activa de CID
Tratamiento de la Tratamiento de la Tratamiento de la Tratamiento de la coagulopatíacoagulopatía
Componentes sanguíneosComponentes sanguíneosp gp g
O negativo, sin cruzarO negativo, sin cruzar
CC-- Circulación Circulación
Evaluación Evaluación feto-placentaria
TRAUMA CERRADOTRAUMA CERRADOECO FASTECO FASTECO FASTECO FAST
NEGATIVANEGATIVA POSITIVA INESTABLEPOSITIVA INESTABLE POSITIVA ESTABLEPOSITIVA ESTABLENEGATIVANEGATIVA POSITIVA INESTABLEPOSITIVA INESTABLE POSITIVA ESTABLE POSITIVA ESTABLE
ÍÍ
O
OBSERVACIÓNOBSERVACIÓN
MuenchMuench MV, MV, CanterinoCanterino JC. Trauma in JC. Trauma in pregnancypregnancy. . ObstetObstet GynecolGynecol ClinClin N N Am.Am. 2007; 34: 5552007; 34: 555--583583
LAPAROTOMÍALAPAROTOMÍAOBSERVACIÓN OBSERVACIÓN MONITOREOMONITOREO
TAC DE ABDOMEN TAC DE ABDOMEN
CC-- Circulación Circulación
Frecuencia cardíaca Frecuencia cardíaca fetalfetal
Evaluación Edad Edad gestacionalgestacional
Líquido amnióticoLíquido amniótico
Evaluación feto-placentaria
AbrupcioAbrupcio de de placentaplacenta Baja sensibilidad Baja sensibilidad –– 50%50%
MuenchMuench MV, MV, CanterinoCanterino JC. Trauma in JC. Trauma in pregnancypregnancy. . ObstetObstet GynecolGynecol ClinClin N N Am.Am. 2007; 34: 5552007; 34: 555--583583
Cesárea CC-- CirculaciónCirculación
Cesárea Perimortem
P i t P i t Paciente en paro Paciente en paro cardíacocardíaco
Regla de los 4 minRegla de los 4 minRegla de los 4 minRegla de los 4 min
Sobrevida Sobrevida maternamaterna
S b id t lS b id t lSobrevida neonatalSobrevida neonatalKatzKatz V, V, BalderstonBalderston K, K, DeFreestDeFreest M. M. PerimortemPerimortem cesareancesarean
deliverydelivery: : WereWere ourour asumptionsasumptions correctcorrect? 2005; 192: 1916 ? 2005; 192: 1916 --21.21.
KatzKatz VL, VL, DottersDotters DJ, et al. DJ, et al. PerimortemPerimortem cesreancesrean deliverydelivery..ObstetObstet GynecolGynecol 1986; 68: 571 1986; 68: 571 --66--
deliverydelivery: : WereWere ourour asumptionsasumptions correctcorrect? 2005; 192: 1916 ? 2005; 192: 1916 21.21.
Cesárea CC-- CirculaciónCirculación
Cesárea Perimortem
P i t P i t Paciente en paro Paciente en paro cardíacocardíaco
Regla de los 4 minRegla de los 4 minRegla de los 4 minRegla de los 4 min
Sobrevida Sobrevida maternamaterna
S b id t lS b id t lSobrevida neonatalSobrevida neonatal
DD-- Discapacidad neurológicaDiscapacidad neurológica
PolitraumatizadaPolitraumatizada + trastorno de conciencia+ trastorno de conciencia
TEC/ECLAMPSIA
EE-- Exposición y control de hipotermiaExposición y control de hipotermiaEvaluación secundariaEvaluación secundaria
Altura uterinaAltura uterinaAltura uterinaAltura uterina
Tonicidad Tonicidad -- dolordolor
Pérdidas vaginalesPérdidas vaginalesgg
Manual del curso avanzado de apoyo vital en trauma. ATLS, 7 edición Manual del curso avanzado de apoyo vital en trauma. ATLS, 7 edición 2004, capítulo 11 Trauma en la mujer, 285 2004, capítulo 11 Trauma en la mujer, 285 -- 293293
CONSIDERACIONES CONSIDERACIONES CO S C O SCO S C O SRADIOLÓGICASRADIOLÓGICAS
Exposición a menos de Exposición a menos de 10 rads no afecta el feto10 rads no afecta el feto
Semana 2 y 15 de Semana 2 y 15 de gestacióngestacióngestacióngestación
Sopesar Sopesar NO HAY Sopesar Sopesar riesgo/beneficio riesgo/beneficio
NO HAY CONTRAINDICACIÓN
Toppenberg KS, Hill DA, Miller DP.Safety of radiographic imaging during pregnancy.Am
Fam Physician 1999;59:1813–8.
LESIONES ESPECIFICASLESIONES ESPECIFICAS
TRAUMA CERRADO DE ABDOMENTRAUMA CERRADO DE ABDOMEN
•• Mortalidad materna: 7.2%Mortalidad materna: 7.2%
•• Mortalidad fetal: 14.7%Mortalidad fetal: 14.7%
•• Asintomáticas 44%Asintomáticas 44%
•• Bazo e hígado 25%Bazo e hígado 25%Bazo e hígado 25%Bazo e hígado 25%
•• Según la edad Según la edad gestacionalgestacional::
-- Trauma fetalTrauma fetal
-- Trauma de órganosTrauma de órganos
-- Trauma obstétricoTrauma obstétrico CussickCussick SsSs, , TibblesTibbles CD. Trauma in CD. Trauma in pregnancypregnancy.. .. EmergEmerg MedMed ClinClin N Am,; 2007: 25: 861N Am,; 2007: 25: 861--872872
TRAUMA PENETRANTE ABDOMINALTRAUMA PENETRANTE ABDOMINAL
LESIONES ESPECIFICASLESIONES ESPECIFICAS
TRAUMA PENETRANTE ABDOMINALTRAUMA PENETRANTE ABDOMINAL
• Mortalidad materna: < 5 %Mortalidad materna: < 5 %
•• Mortalidad fetal: 47 Mortalidad fetal: 47 –– 71 %71 %
•• Relacionado con la edad Relacionado con la edad gestacionalgestacional
CussickCussick SsSs, , TibblesTibbles CD. Trauma in CD. Trauma in pregnancypregnancy.. .. EmergEmerg MedMed ClinClin N Am,; 2007: 25: 861N Am,; 2007: 25: 861--872872
TRAUMAPENETRANTE ABDOMINALTRAUMAPENETRANTE ABDOMINAL
PRIMER TRIMESTREPRIMER TRIMESTRE
•• Protección por cintura pélvicaProtección por cintura pélvica
•• 10 10 15 % lesión vesical15 % lesión vesical•• 10 10 –– 15 % lesión vesical15 % lesión vesical
TRAUMAPENETRANTE ABDOMINALTRAUMAPENETRANTE ABDOMINAL
SEGUNDO TRIMESTRESEGUNDO TRIMESTRESEGUNDO TRIMESTRESEGUNDO TRIMESTRE
•• Rechazo cefálico de las Rechazo cefálico de las viscerasvisceras
•• Mayor riesgo de hemorragiaMayor riesgo de hemorragia
•• Mayor trauma visceralMayor trauma visceral
TRAUMA PENETRANTE ABDOMINALTRAUMA PENETRANTE ABDOMINAL
TERCER TRIMESTRETERCER TRIMESTRE
•• Útero como barreraÚtero como barreraÚtero como barreraÚtero como barrera
•• Lesiones viscerales 19%Lesiones viscerales 19%-- Exploración de heridas Exploración de heridas -- Trayectoria de proyectilesTrayectoria de proyectiles
••Mortalidad materna 3,4%Mortalidad materna 3,4%
•• M d ñ f lM d ñ f l•• Mayor daño fetalMayor daño fetal
LESIONES ESPECIFICASLESIONES ESPECIFICAS
ABRUPCIO DE PLACENTAABRUPCIO DE PLACENTA
•• Trauma menor 2Trauma menor 2 4%4%•• Trauma menor 2Trauma menor 2--4%4%
•• Trauma mayor 40%Trauma mayor 40%
•• SFA SFA –– DxDx clínicoclínico
•• Independiente de inserciónIndependiente de inserciónpp
LESIONES ESPECIFICASLESIONES ESPECIFICAS
LESIÓN UTERINALESIÓN UTERINA
•• Mortalidad materna 10% Mortalidad materna 10%
•• Mortalidad fetal 100%Mortalidad fetal 100%Mortalidad fetal 100%Mortalidad fetal 100%
•• Ruptura uterina < 1%Ruptura uterina < 1%
-- Shock Shock hipovolémicohipovolémico
-- Partes fetales libresPartes fetales libresContracciones Contracciones
Tocolíticos
SimhamSimham HN, et al. HN, et al. PreventionPrevention of of pretermpreterm deliverydelivery. . N N EnglEngl J J MedMed 2007;357:4772007;357:477--8787
ANESTESIA Y CUIDADOS CRÍTICOS ANESTESIA Y CUIDADOS CRÍTICOS
¿Tipo de procedimiento y estado ¿Tipo de procedimiento y estado hemodinámicohemodinámico de la paciente?de la paciente?
¿Anestesia regional?
Hawkins J: Anesthesia for the pregnant patientUndergoing non obstetric surgery. ASA Refresher
Course lectures 1996; 235: 1-7
ANESTESIA Y CUIDADOS CRÍTICOSANESTESIA Y CUIDADOS CRÍTICOS
MonitorizaciónMonitorización
ANESTESIA GENERAL
MonitorizaciónMonitorizaciónMonitoreo fetalMonitoreo fetal
Oxigenación y perfusión
InducciónInducción
HalogenadosHalogenados “ “ atoniaatonia uterina uterina ––recuerdo intraoperatorio”recuerdo intraoperatorio”
Chesnut DH. Obstetric Anesthesia. Principles and practice. Third edition. 2004; 53 Trauma : 255 - 272
INDICACIONES DE CESÁREAINDICACIONES DE CESÁREA
•• Madre estable Madre estable –– SFASFA
•• Ruptura uterina traumáticaRuptura uterina traumática
•• Madre con lesión severa y Madre con lesión severa y feto viablefeto viable
•• ¿Útero grávido que ¿Útero grávido que interfiere el control interfiere el control interfiere el control interfiere el control quirúrgico?quirúrgico?
•• ¿Control de daño?¿Control de daño? Hawkins J: Anesthesia for the pregnant patientUndergoing non obstetric surgery. ASA Refresher
Course lectures 1996; 235: 1-7
PREDICTORES PRONÓSTICOSPREDICTORES PRONÓSTICOSPREDICTORES PRONÓSTICOSPREDICTORES PRONÓSTICOS
CARDIOTOCOGRAFÍACARDIOTOCOGRAFÍA
MonitoríaMonitoría fetal externafetal externa
4 4 –– 6 h6 h4 4 –– 6 h6 h
MonitoríaMonitoría durante 24 h :durante 24 h :
Mas de 6 contracciones hMas de 6 contracciones hMas de 6 contracciones hMas de 6 contracciones h
Dolor abdominalDolor abdominal
Sangrado vaginalSangrado vaginalSangrado vaginalSangrado vaginal
HipovolemiaHipovolemia
Trazo inicial anormalTrazo inicial anormalSensibilidad 100%Sensibilidad 100%
Trazo inicial anormalTrazo inicial anormal
Pearlman MD, Tintinallli JE, Lorenz RP. Blunt trauma during pregnancy. N. Engl. J. Med. 1991; 323: 1609–13.
CASO CLÍNICO CASO CLÍNICO
-- Gestante de 38 Gestante de 38 semsem
-- Revisión a CPN en motoRevisión a CPN en motoe s ó a C e otoe s ó a C e oto
-- Ingresa a urgencias con Glasgow de 4/15, en Ingresa a urgencias con Glasgow de 4/15, en
apneaapneaapneaapnea
-- Hipotensa PA: 60/30 Hipotensa PA: 60/30 mmHgmmHg
Ll Ll t iólt iól i i t b ió i i t b ió -- Llaman a Llaman a anestesiólgoanestesiólgo a reanimar: intubación con a reanimar: intubación con
succinilcolinasuccinilcolina, oxigenación, PaCO, oxigenación, PaCO2, 2, LEV, LEV,
vasopresoresvasopresoresvasopresoresvasopresores
-- Mejora Mejora glasgowglasgow 8/158/15
-- No SFANo SFA
ÁREAS DE INCERTIDUMBREÁREAS DE INCERTIDUMBREÁREAS DE INCERTIDUMBREÁREAS DE INCERTIDUMBRE
• Metas finales de reanimación en Metas finales de reanimación en embarazadas
•• Manejo de la hipertensiónendocraneana con solucioneshipertónicasp
• Toracotomía de reanimación
• Estrategias de manejoventilatorio protector
CONCLUSIONESCONCLUSIONESCONCLUSIONESCONCLUSIONES
• La mejor manera de reanimar al feto es• La mejor manera de reanimar al feto esreanimar adecuadamente a la madre.
• El estado de shock puede no reconocerseoportunamente.
• No están contraindicadas las ayudas radiológicas
• El papel fundamental que desempeña el anestesiólogo en el manejo de estas pacientes desdela sala de emergencias y dentro del quirófanola sala de emergencias y dentro del quirófano
GRACIASGRACIASGRACIASGRACIASaanestesiaudea.googlepages.comnestesiaudea.googlepages.com