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Tratamiento de la Tuberculosis
Primaria Katherin Bauman Rivera
2
Tratamiento supervisado en
boca
Educación sanitaria al paciente y la
familia
Identificación yManejo de las
RAFA’s
SeguimientoBacteriológico y
clínico
DOTS Plus
TRATAMIENTO GRATUITO Y SUPERVISADO
PRINCIPIOS GENERALES EN TRATAMIENTO DE TUBERCULOSIS
1. Asociación medicamentosa• Deben combinar varias drogas a las cuales los bacilos sean
susceptibles.• 2. Régimen prolongado• El tratamiento debe ser administrado durante un período
suficiente.3. Supervisado• Asegurar el cumplimiento del tratamiento.4. Continuidad (adherencia)• el tratamiento debe ser administrado regularmente, sin
interrupciones.
Bases bacteriológicas del tratamiento
Factores bacteriológicos
1. Es un germen aerobio
2. Su velocidad de reproducción es lenta
3. Alta tasa de mutantes resistentes
Mutación cromosómica
• La resistencia bacteriológica tiene su origen en una mutación cromosómica natural, irreversible y espontanea, a partir de un determinado número de bacilos (10m) variable según el fármaco.
• La probabilidad de una doble mutación frente a dos fármacos exige la suma de dos potencias (10m+n) y aún la de tres (10m+n+p) para que pueda existir una mutación para tres fármacos no pueden alojarse en el ser humano.
• Las lesiones en el humano no suelen exceder de 109 o 1010 bacilos.
Tasa de mutación
Fenómeno de caída y elevación
• La mutación natural población de 105 monoterapia isoniazida (H).
• En un enfermo cavitario población entre 107 y 109 de 102 a 104 mutantes resistentes a la H monoterapia real o encubierta destrucción de los bacilos sensibles mayoritarios selección de los mutantes resistentes multiplicación provoca su reaparición en el esputo o espécimen.
• La repetición de este fenómeno de mutación-selección-multiplicación, mediante sucesivas monoterapias reales o encubiertas enfermos crónicos multirresistentes a varios fármacos.
POBLACIONES BACILARES• población A: Bacilos en multiplicación activa y rápida. Situación extracelular. Pared cavitaria. Máxima oxigenación. pH 6,5 - 7,0 Sobre esta población se actúa los primeros días de
tratamiento. Población lesional de 106 - 108 bacilos mayor
cantidad de mutantes resistentes a fármacos.
POBLACIONES BACILARES• población B: Bacilos en crecimiento lento. Caseum sólido. Poco contenido de oxígeno. Su número no excede a 105 por lo que carece de mutantes.
• población C: Bacilos en crecimiento intermitente Intracelulares fagolisosomas. pH 5 – 5.5 Su población también es inferior a 105. Capacidad de recidiva.
POBLACIONES BACILARES
• población D: Bacilos persistentes y refractarios a los
fármacos. Sin actividad metabólica. Intracelulares. Son eliminados por las defensas del huésped.
POBLACIONES BACILARES
BASES DE LA QUIMIOTERAPIA ANTITUBERCULOSIS
FASES DEL TRATAMIENTO
Modifican Norma Técnica de Salud para el Control de la TuberculosisRESOLUCION MINISTERIAL
No 579-2010/MINSA
El presente documento actualiza el sub numeral 7.TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS, de las DISPOSICIONES ESPECÍFICAS, de la NTS Nº 041-MINSA/DGSP-V.01 “Norma Técnica de Salud para el control de la Tuberculosis” aprobada por R.M. Nº 383-2006/MINSA, y da las pautas para la actualización del manejo terapéutico de la Tuberculosis en el Perú.
Lima 16 de julio del 2010
TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSISSe basa en regímenes de terapia combinada ,teniendo en cuenta tres
propiedades fundamentales de los medicamentos antituberculosis: capacidad bactericida, capacidad esterilizante, y capacidad para prevenir la resistencia.
El tratamiento farmacológico considera dos fases, ambas supervisadas. En todos los pacientes es obligatorio la observación directa de la
toma de medicamentos por el personal de salud, con lo que se obtiene la mayor posibilidad de curación y menos riesgo de resistencia y fracaso al tratamiento.
La observación directa de la toma de los medicamentos mejora sensiblemente la posibilidad de lograr la curación de los pacientes. Está prohibido dar tratamiento autoadministrado.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICOPRIMERA FASE SEGUNDA FASE
OBJETIVOReducir transmisibilidad, reducir
rápidamente la población bacilar de crecimiento y multiplicación rápida y para prevenir la resistencia y con
ello el fracaso al tratamiento.
OBJETIVO:Eliminar los bacilos persistentes y evitar así
las recaídas.
Tratamiento Farmacológico
Esquemas de Tratamiento• Esquema 1: Pacientes nuevos BK + y BK –, sin
antecedentes de tratamiento.• Esquema 2: Paciente BK+, con antecedentes de
tratamiento.• Esquema de Tto Estandarizado: Pacientes MDR.• Esquema de Tto Individualizado: para paciente
multidrogos resistentes previa sensibilidad del BK.
Fundamentos del tratamiento farmacológico
1. Tratamientos con asociación de medicamentos (terapia combinada) de alta eficacia que prevenga la selección de bacilos resistentes, evitando así los fracasos de tratamiento.
2. Tiempo suficiente de tratamiento, con un número de tomas que asegure el mínimo porcentaje de recaídas.
3. Reacciones adversas mínimas
4. Administración de medicamentos en boca DIRECTAMENTE OBSERVADO por el personal de salud durante la ingesta del medicamento, que garantice la adherencia y con ello el cumplimiento de la terapia.
MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS DE PRIMERA LINEA
PACIENTE NUEVO - RECAIDAS - ABANDONO RECUPERADO.
MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS DE SEGUNDA LINEA
ESQUEMAS DE TRATAMIENTO ANTITUBERCULOSIS
CONSIDERACIONES IMPORTANTES• Condición bacteriológica inicial por baciloscopía o cultivo.• Antecedente del tratamiento antituberculosis previo y resultados de
pruebas de sensibilidad anteriores.• Localización de la enfermedad: pulmonar o extra-pulmonar.• Presencia de factores de riesgo para TB MDR.• Gravedad y pronóstico de la enfermedad.• Presencia de comorbilidad o inmuno-compromiso (VIH, Diabetes, otros)• Antecedente personal y/o familiar de reacción medicamentosa.• Resultados de Laboratorio y/o Anatomía Patológica (en TB extrapulmonar)• Asegurar el envío y recepción de muestras para pruebas de sensibilidad
ESQUEMA UNO: 2RHZE/4H2R2
INDICACIONES DEL ESQUEMA UNO
Todo paciente NUNCA TRATADO con diagnóstico de tuberculosis pulmonar y/o extrapulmonar con frotis positivo o negativo (incluyendo a aquellos con cultivo BK positivo o negativo) independiente de la condición de VIH/SIDA.
Todo paciente que cuente con una Prueba de Sensibilidad (PS) vigente (menos de 3 meses) que indique que es PANSENSIBLE.
En todo paciente ANTES TRATADO (recaída por primera vez, abandono recuperado por primera vez) debe solicitarse Prueba de Sensibilidad antes de iniciar este tratamiento.
a. Antes Tratado con PS que indica es pansensible a H-R: Esquema Uno.
CONDUCTA EN PACIENTES NUEVOS QUE NO CUENTAN CON PS INICIAL:
1) Es importante solicitar la PS oportunamente, al momento del diagnóstico; no hacerlo es incurrir en un grave error que se debe evitar.
2) Aplicar cuestionario estandarizado de factores de riesgo de TB Resistente. Si se detectase un factor de riesgo hacer interconsulta inmediata con el consultor regional del CERI. Continuar con Esquema Uno hasta que se efectivice la consulta y actuar según las recomendaciones del consultor.
3) Solicitar una muestra para cultivo y de ser positivo garantizar que sea enviado para PS.
CONDUCTA EN PACIENTES ANTES TRATADOS (RECAÍDA, ABANDONO RECUPERADO) QUE NO DISPONEN DE PS INICIAL:
1. Es importante solicitar la PS oportunamente, al momento del diagnóstico; no hacerlo es incurrir en un grave error que se debe evitar.
2. Conducta en los Pacientes antes Tratados por primera vez : Aplicar cuestionario estandarizado de factores de riesgo de TB
Resistente . Si se detectase un factor de riesgo hacer interconsulta inmediata con el consultor regional del CERI.
Solicitar una muestra para cultivo y de ser positivo garantizar que sea enviado para PS.
Continuar con Esquema Uno. Cuando la recaída es dentro de los 6 meses de alta del tratamiento
previo con esquema primario: tratamiento estandarizado para TB MDR.
RECOMENDACIONES DURANTE LA ADMINISTRACIÓN DEL ESQUEMA UNO:
1. Garantizar el cumplimiento total de las dosis programadas. Es más importante completar el Número de dosis que el tiempo previsto para completar el Esquema Uno.
2. No se recomienda prolongar ni primera ni segunda fase cuando no se dispone de Prueba de Sensibilidad, con el fin de prevenir el enmascaramiento del fracaso de tratamiento en curso.
RAFA’s y su manejo
TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO
• NUTRICIÓN Lograr un incremento de peso
significativo. Dieta rica en proteínas, carbohidratos. Se debe medir el IMC en forma periódica.
Dieta baja en grasas.Dieta rica en frutas y verduras amarillas.
TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO
• NUTRICIÓN • Suplemento vitaminico (Piridoxina) evitar los
efectos adversos en los casos necesarios.• La dosis preventiva de Piridoxina es de 25 mg
en presencia de comorbilidades que así lo requieran.
• Vitamina A en zonas en que haya deficiencias.
B. CORTICOIDES Esta indicado en TB miliar y TB con
inflamación de serosas. La dosis es 1-1.5 mg/Kg/día de Prednisona por 2-4 semanas.
También está indicado su uso en RAFA moderada a severa en dosis: 1-2 mg/Kg./día de Prednisona durante el tiempo necesario para controlar el evento adverso.
C. REPOSO FÍSICO Se recomienda reposo físico total o relativo
por lo menos durante la primera fase del tratamiento.
D. TERAPIA PSICOLÓGICA Y SOCIAL
La terapia psicológica depresión reactiva al conocer su diagnóstico o en el curso de un tratamiento prolongado o tienen previamente comorbilidad asociada a salud mental.
Es muy importante que el personal de salud evite palabras y actitudes discriminatorias. Hay que dar información adecuada, ganarse la confianza y entender las circunstancias de vida del enfermo.
Promover la formación de grupos de apoyo entre los pacientes del Establecimiento de salud.
PRONÓSTICO DE LA TBC
• El pronóstico es excelente si la tuberculosis pulmonar se diagnostica a tiempo y el tratamiento se inicia rápidamente.
• Los síntomas mejoran a menudo en la 2 - 3 semana el paciente deja de ser contagioso y se inicia una recuperación progresiva del estado general.
PRONÓSTICO DE LA TBC
• A las pocas semanas la mayor parte de los enfermos pueden llevar una vida normal y pueden reincorporarse al trabajo.
• El pronóstico es menos favorable en: Personas inmunodeprimidas. Tratamiento con drogas inmunosupresoras Desnutridos, alcohólicos, diabéticos. Portadores de otra enfermedad debilitante o
afección pulmonar crónica subyacente.
PRONÓSTICO DE LA TBC
• Las complicaciones son poco frecuentes.• Las secuelas son poco importantes si el
tratamiento se inicia precozmente. • Cuando el tratamiento se comienza estando la
enfermedad más evolucionada, las secuelas son más frecuentes y severas: enfisema, fibrosis, bronquiectasias, cavidades residuales, las que pueden sobreinfectarse.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS1. Norma Técnica de Salud para el Control de la Tuberculosis
RESOLUCION MINISTERIAL No 579-2010/MINSA Lima 16 de julio del 2010.
2. Programa de control de tuberculosis. MINSA3. Plan regional de tuberculosis. OMS. 2006 – 20154. Situación de la tuberculosis. Cesar Bonilla Asalde. Acta medica
peruana 20085. Plan estratégico multisectorial de la respuesta nacional a la
tuberculosis 2010 – 20196. Timpe A, Runyon EH. The relationship of “atypical” acid-fast bacteria
to human disease. A preliminary report. J Lab Clin Med 1954; 44: 202-209.
7. Revista Chilena de Radiología. Vol. 10 Nº 4, año 2004; 178-182.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
8. http://separ.es/doc/publicaciones/normativa/normativa_037.pdf9. HARRISON Principios de medicina interna. 17ª Edición.10. FERRUFINO JC. Patología de la tuberculosis pulmonar.
Revista medica Herediana. 2005.11. TUBERCULOSIS: MECANISMOS DE DEFENSA,
INMUNOPATOGENESIS Y BIOMARCADORES. Adrián G. Rosas Taraco y Alma Yolanda Arce Mendoza.
Gracias!!!