TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LOS

REUMATISMOS

CONFERENCIA DEL

D r . J . R. C a b o t

E s realmente sorprendente el am pl io c a m p o que, un m e -jo r c o n o c im ie n to de la s enfermedades re u m át ica s d e s a r r o -l lado en los ú l t im o s añ os , ha ab ierto para la Cirugía . A m edida que los grandes s ín d ro m e s re u m a to ló g ic o s se han ido d e s g lo s a n d o en una serie de c u a d ro s c l ín icos c o n cr e to s y bien c o n o c id o s , a m edida que el gran d e n o m in a d o r c o m ú n re u m ato ló g ic o , el do lor , ha p o d id o re lac ionarse con una determinada les ión m ecán ica o estructural de un ó rg an o o s i s tem a , la s so lu c io n e s qu irúrg icas se han im puesto m u c h a s veces c o m o el t ra tam iento m á s rad ica l y efectivo. E s in d u -dable que el r e u m a t i sm o s igue s iendo una enfermedad m é -d ica y que el ac to quirúrgico só lo representa en la m ay o r ía de los c a s o s un detalle, una faceta que se interca la en la c o n t i -nuidad del t ra tam iento fundam enta l , pr ivat ivo del reum ató- logo . P e ro no es m e n o s cierto que en una se lecc ión de c a s o s , la natura leza de la les ión c a su a l const i tuye una indicac ión qu irúrg ica fo rm a l que aparece , ya sea ante el f r a c a so del t ra tam iento co nserv ad or , ya sea c u an d o dicha n a tu ra le z a puede e s tab lecer se sin ningún género de duda . T ra tam ie n to m éd ico y quirúrgico no son dos c o n ce p to s an ta g ó n ic o s s ino que p o r el co n tra r io se c o m p lem en tan m u tu am en te y donde

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no llega el uno, l lega el otro. S o n m u ch o s lo s c a s o s su sc e p -tibles de curac ión radical por proced imientos quirúrgicos bana le s que se eternizan en su dolencia por desconocerse genera lmente los buenos resu l tados que de los m i s m o s pue-den obtenerse. E s interesante por lo tanto l levar al conoc i -miento del reum ató logo , aunque sea en fo rm a de una rápida revisión, e s tas nuevas adquis ic iones quirúrgicas que en un m om en to dado pueden const i tu ir la so luc ión parcia l o total del enfermo confiado a su cuidado.

P a r a nuestro estudio div idiremos los r e u m at i sm o s en lo s d o s grandes g rupos c lá s ico s : A ) . -Reum at i sm os de base in f lam ator ia y B ) . - R e u m at i sm o s de base degenerativa.

A ) . —R e u m a t is m o s d e b a s e in fla m a t o r ia .

S o n las afecc iones reum át icas por excelencia y se c a r a c -terizan por la fal ta de una et iología preci sa, por su evolu-ción progres iva , p o r brotes , generalmente po l iar t icu lar y a veces simétrica , con abundantes fenóm enos f logís t icos , alte-rac ión de la fó rm u la h em át ica y veloc idad de sed imentación acelerada . Desde nuestro punto de vis ta presentan s ingular interés la po l ia r tr i t i s c rón ica progres iva (P. C P.) y la es- pondi lar tr i t i s anqu i lopo ié t ica (E. A.). A m b a s ofrecen una fa s e e v o lu t iv a , durante la cual toda ac tuación quirúrgica se hal la p roscr i ta , l im itán dose el t ra tam iento ortopéd ico a la prevención de las de form idades mediante curas p o s tura le s y yeso s correctores y una fa s e f in a l d e q u ie s c e n c ia en la cual el t ra tam iento quirúrgico cumple una doble finalidad: 1).-C o -rrecc ión de de form idades y 2).-Movilización de a r t icu lac io -nes an q u i lo sad a s .

1). C o r r e c c ió n d e d e fo r m id a d e s — C u an d o e s tas son debidas a las re tracc iones tendinosas , l a s s imples tenoto-

m ía s o bien los a la r g a m ie n t o s te n d in o s o s , de los cuales el tendón de Aquiles en el pié equino es un buen e jemplo , b a s -tan para cu m plir con dicha finalidad. En el «genu flexo» existe genera lmente una par t ic ipac ión de los e lementos art iculares y entonces puede recurrirse a la c a p s u le c t o m ía p o s t e r io r d e

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W ilso n que p roporc ion a excelentes resu ltados . O t r a s veces, cuando no existen esperanzas de recuperación articular , las intervenciones se dirigen sobre el elemento óseo mediante las o s te o to m ía s d e d ire c c ió n , d é l a s cuales son bien c o n o c i -das la subtrocantérea la intertrocantérea y la supracondí lea de Me. E w e n . Un c a so part icu lar dentro de este grupo viene representado por las o s te o to m ía s v e r t e b r a le s que permite el enderezamiento de las grandes c i fosis de la E. A. cuando la pronunc iada deformidad tiende a inval idar al enfermo. E s t a intervención, in ic iada en 1945 por S mit h -P e t e r s e n y cont i -nuada después con éxito por La w , L a C h a pe l l e y H e r b e r t se real iza en do s t iempos : uno poster ior para la resección de un bloque ó seo que comprende las apófis is e sp inosas , de tres vértebras y las l ám inas y apófis is ar ticulares de la vérte-bra central y uno anterior en el que se pract ica la osteoto-' mía de la ar t icu lac ión intervertebral. Muchos de lo s c a so s so lo preci san del t iempo poster ior . La s correcc iones que pueden obtenerse con este procedimiento son notab les y representan un considerable alivio para e s tos grandes invá-lidos.

2). M o v iliz a c ió n d e la s a r t ic u la c io n e s a n q u ilo s a d a s .—

Este es un problem a que se presenta con frecuencia en la E. A. por anqu i lo s i s de a m b a s caderas y m ás ra ramente en la P . C. P . En es tos c a s o s puede recurrirse a la re s e c c ió n

a rtro p lá s t ic a b ila te r a l, en la que no deben emplearse próte-sis co r ta s del t ipo J u d e t por la gran tendencia que existe en e s tos enfermos a la reanqui los i s por establecimiento de puentes ó seos . N o s o t r o s u t i l izam os un m odelo cervico-cefá- l ico de construcción propia , con cabeza acrí l ica y vás tago metál ico in tramedular que nos p roporc ion a normalmente buenos resu ltados . O t r a al ternativa en estos enfermos es la de p rac t icar la o p e r a c ió n d e s e u d o a r t r o s is d e G ir d le s to n e ,

que, mediante la resección de la cabeza y cuello femora les deja una cadera móvil aunque inestable. La anqu i lo s i s b i la-teral de rodi l la supone un problem a grave pues la ar troplas- tia de esta ar t icu lac ión no ofrece las m i s m a s garant ías que en la cadera . S in embargo , ú lt im amente se han publ icado

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re su l t ad o s su m am e n te br il lantes em pleando c o m o m ed io s de in terpos ic ión la fa sc ia la ta t ra tada con ác ido c ró m ico o bien una b i sag r a artif icial de materia l acrí l ico o de vita lium (B . W a l l d iu s ).

B ) . —R e u m a t is m o s d e b a s e d e g e n e r a t iv a .

La u su ra o rg án ica es la caracter í s t ica de lo s reumatis- m o s degenerat ivos . P o c o evolut ivos se hal lan en relación con la involución senil y no presentan s ign os inf lam ator io s ni provocan a l terac iones hem át ica s . S a lv o ra ras excepciones se trata de f o r m a s m o n o ar t icu la re s u o l igoar t icu lares lo que la s hace especia lmente asequib les a los t ra tam ientos qu irúr-g icos . La finalidad fundam enta l del t ra tam iento en es tos en-ferm os es la supres ión o alivio del do lor ; la corrección de ac t i tudes v ic io sa s y la m ov i l izac ión de la s ar t icu lac iones rí-g id as so n cons id erac ion es secundar ia s a tener en cuenta pero que no deben ap a r t a r la atención de aquella f inalidad principal . Innumerables han s ido los t ra tam ientos p ro p u es-tos p a ra la s a r tr o s is pero h a s ta la fecha el único que supr i -me el do lor de una m anera constante es la c lá s ica a rtro d e -

s is . S in e m bargo , c o m o ella supone un sacr if icio funcional a veces im p o rtan te y difícil de aceptar , su s ind icac iones son l im i tad a s . De los d em ás proced im ientos so lo h a re m o s men-ción de aq ue l lo s sobre los que tenem os experiencia y en re-lac ión con las loca l izac iones m ás frecuentes en el m iem bro superior , en el m iem bro inferior y en la co lu m n a vertebral.

E x t r e m id a d s u p e r io r .

1) A r t r o s is a c r o m io - c la v ic u la r .—Es una afección s u -m am ente frecuente y puede decirse que a part ir de los 60 a ñ o s el 90 % de la pob lac ión la presenta . Genera lmente da p o c a s m o le s t ia s pero en c iertos c a s o s e s tas se exacerban h a s ta const i tu ir una in capac idad . En tales c a so s , la resec-ción del sexto externo de la c lavícula es una magníf ica o p e -rac ión que supr im e radicalm ente el do lo r sin pérdida fun-cional .

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2) P e r ia r t r i t is e s c á p u lo - h u m e r a l - Dentro de este sin- d ro m e se incluyen n u m e r o s a s a fecc iones que con c iertas v a-r iantes se carac ter izan p o r la ex is tencia de un h o m b r o d o l o -ro so y l im i tad o en su s m ov im ien to s . De acuerdo con las ca rac te r í s t i ca s del d o lo r pueden establecerse tres g rupos :a) D o lo r om o-cerv ica l . b) D o lo r de h om bro predom inante y c) D o lo r de h o m b r o con i r rad iac iones . C a d a grupo pre-senta u n a s pecu l iar idades p ro p ia s que se reflejan en el t r a -tam iento .

a) D o lo r o m o - c e r v ic a l .- R e s p o n d e a la irr i tac ión de la s r a m a s p r im a r ia s po s te r io re s del plexo braquia l . Dentro de la s a fecc iones de este grupo, c i ta rem os la s u b lu x a c ió n

c r ó n ic a d e la s p e q u e ñ a s a r t ic u la c io n e s , s índrom e p o s t r a u -m át ico que pers i s te después de una sub lu x ac ión a g u d a que ha p a s a d o d e saperc ib ida o ha s ido insuficientemente t r a t a -da. E l único t ra tam iento eficaz es la a r t r o d e s is po s te r io r cor ta que c o m p r e n d a la vértebra afecta y las inm edia ta s u -per ior e inferior. Dentro de las les iones e scáp u lo - to rác ica s , el c u ad ro de la e s c á p u la a r e s o r t e es su m am e n te típico por los c ru j ido s que p ro vo ca . S u origen se ha l la en un e sp o lón o e x ó to s i s s i tu ad o en el borde interno de la e sc áp u la y cu -ya ext irpación qu irúrgica determina la curac ión .

b) D o lo r d e h o m b r o p r e d o m in a n t e . — La s le s iones se hal lan en la c á p su la m ú scu lo- ten d ino sa del h o m b r o o en el a p a ra to de des l izam iento bicipita l . S o l o los c a s o s rebeldes al t ra tam iento c o n se rv a d o r deben operarse . La t e n d in it is

d e l s u p r a é s p in o s o se tratan mediante la a c ro m ie c to m ía y el cureta je de la les ión. Eventualmente , la s imple ext irpac ión de una ca lc i f icac ión puede resolver el c a so . Las t e n d in it is

b ic ip ita le s se hal lan m uchas veces entretenidas p o r la r u p tu -ra del l igam ento inter tuberos i tar io t ran sver so que cubre el canal bic ipita l , s iendo entonces frecuente la su b lu x ac ió n del tendón. L o s c a s o s rebeldes deben tratarse c o m o las ru p tu -ra s del tendón, o sea , p o r la t r an sp o s ic ió n del tendón largo a la inserc ión c o rac o id e a del tendón corto . L o s re su l t ad o s son s iempre buenos .

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c) D o lo r d e h o m b r o c o n ir r a d ia c io n e s d i s t a l e s . - C u a n -do el d o lo r es de tipo rad icu lar puro , sin p art ic ipac ión v a s -cu lar , constituye el s ín d r o m e r a d ic u la r c e r v ic a l, en cuyo origen puede h a lla r se un t u m o r m e d u la r una p ro tu s ió n d is '

c a l o con m u ch a m ás frecuencia, un e s t r e c h a m ie n t o d e l

a g u je r o d e c o n ju n c ió n p ro v o ca d o por esteo fito s p o ster io res o r ig in ad o s en la s uniones unco-vertebrales. L o s tres p roce-s o s determ inan una co m p res ió n rad icu lar . M ientras que la o p erac ión es o b l ig ad a en el prim er c a so , constituye só lo un recu rso de ú lt im a h ora en lo s d o s ú lt im o s. La extirpación de la s p ro tu s io n e s d isca le s cerv icales no e stá exenta de r ie s -g o s y p o r lo tan to debe reservarse p ara lo s c a so s ex trem os. P o r contra , la fo r a m in o t o m ía o am p liac ión del agu jero de con ju n ción y ex tirpación de lo s e steo fito s es una operación ben igna que puede em plearse cuando fa lla el tratam iento co n serv ad or .

O tr a s veces el d o lo r rad icu lar aparece a so c ia d o a per-tu rb a c io n es v a scu la re s d is ta le s y entonces debe re lac ion arse con la existencia de una c o s tilla c e r v ic a l o con un s ín d r o m e

d e l e s c a le n o . En a m b o s c a so s la e sca len ectom ía con o sin resección de la co st i l la ab errante lleva a la curación .

3) E p ic o n d i l i t is . — S u s ín to m a cap ita l : la extensión en su p in ac ió n del an teb razo determ ina d o lo r en la región epi- co n d ila r del c o d o . L la m a d a tam bién «c o d o de tenis» se h a -b ía re la c io n ad o con un posib le a rran cam ien to p erió st ico de lo s m ú sc u lo s ep icon d ilare s . B o s w o r t h ha d e m o stra d o que en rea lidad se t ra ta de una lesión de la a r t icu lac ió n radio- hum eral, que él s i tú a en el l igam en to o rb icu lar , m ien tras que n o so t r o s la h em o s c o m p ro b a d o re iteradas veces en el an illo f ib ro so que c o m o un m enisco fo rm a la cáp su la a lre-dedor de la interlínea articu lar . En lo s c a so s rebeldes, la se c -ción del l igam en to o rb icu la r ( B o s w o r t h ) o la extirpación del se u d o m e n isco (C a b o t ) conduce a la desap ar ic ión cierta de la s m o le s t ia s d o lo r o sa s .

4) S ín d r o m e d e l c a n a l c a r p ia n o .— S e tra ta de un s ín -drom e d escrito recientem ente p o r B r a in , W r ig h t y W i l k in -

TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LOS REUMATISMOS 1221

s o n y p o r N e w m a n n , B o o g k y S e d d o n que aparece con re la-t iva frecuencia. S u origen se hal la en un engrosam iento p o s t r a u m á t i c o o degenerat ivo del l igamento t ra sversa l del ca rpo que determina una co m p re s ió n de las e s t ruc tu ras del co nd u c to ca rp iano , esto es, del nervio m ediano y de lo s ten-dones f lexores . C l ín icam ente se presta a la confus ión con una ac ro p a re s te s i a p o r los d o lo res digitales y t r a s to r n o s de la sens ib i l idad que aparecen en el terri torio del m ed iano . El s igno carac te r í s t i co es la exacerbac ión de los s ín to m a s en la f lexión d o r sa l fo rzad a de la m an o . T o d o s lo s c a s o s curan con la s im ple secc ión de la pared anterior f ib rosa del c o n -ducto ca rp iano .

5) A r t r o s is m e t a c a r p o -c a r p ia n a d e l p u lg a r .- L a artro- s is t rapec io m e tacarp ian a es una afección su m am e n te m o -lesta p a ra c iertas pro fes iones que responde muy bien al t ra tam iento quirúrgico . E s t e s e or ientará hac ia una a r tr o d e -

s is m etacarpo-t rapezo ida l p ara las profes iones que requieran fuerza en el pulgar , y hac ia una a r to p la s t ia para pro fe s iones n ec es i tadas de destreza. La a r t ro p la s t i a se logra s im p le m e n -te mediante la ext irpación del trapecio .

E x t r e m id a d in fe r io r .

1) H a l l u x r ig id u s .—E s la a r t ro s i s de la ar t icu lac ión m eta ta rso - fa láng ica del dedo gordo del pié. S e caracter iza por la fo rm ac ión de un osteof i to interno y de una cre s ta sub- capita l en el m e ta ta r s ian o . E s t a s le s iones l imitan r á p id a -mente la extensión, de fo rm a que en la fase de despegue del p a so , el dedo rígido no puede ad ap ta r se a la superf ic ie del suelo y el pié se ve ob l igad o a levantarse de una so la pieza , perdiendo su apo y o n orm al sobre la cabeza del pr imer m e-ta ta r s ian o y t ra s l a d án d o lo a la punta del dedo gordo . De ello resu lta una m arc h a c laud icante y su m am ente d o lo ro sa . E s t o s c a s o s deben tra tarse con la o p e r a c ió n d e B r a n d e s -

K e l l e r , que cons i s te en la resección de la ba se de la fa lange y que p r o p o r c io n a re su l t ad o s uniformemente buenos .

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2) G o n a r t r í a — La ar tros i s de la rodi lla presenta d is-t in tos p rob lem as según su es tado evolutivo. En m uchos c a -s o s (para P a n e r , K l e i n y B e n n e t en el 34 %) existe un c o m -ponente fémoro-rotul iano predominante que a la larga determina la u sura del resto de la ar ticu lac ión. El t ra ta-miento de esta a rtro s is fé m o ro -r o tu lia n a tiene evidentemen-te, ad em ás de su valor curativo, un gran interés profiláctico, y en los c a so s rebeldes al tratamiento conservador , no debe dudarse en afrontarlo con radical idad. La p a t e le c to m ía es un excelente recurso para e stos c a so s que en la radiograf ía demuestran les iones fémoro-rotul ianas avanzadas , y en c a m -bio el resto de la art iculac ión se muestra relativamente indemne. En los c a so s de ar tros i s panart icular, e\ d e s b r id a -

m ie n to o to ile tte a r t ic u la r d e F e r g u s o n puede todavía con -servar un buen func iona l i sm o articular y evitar la necesidad de una ar trodes is . La operac ión se halla indicada en los c a so s rebeldes al tratamiento conservador y en aquellos en los cuales la artrogra f ía demuestra una oclus ión del fondo de s aco subcuadricíp ita l . Consis te a grandes ra sgo s en una pa- te lectomía a so c iad a a una s inovectomía anterior y ext irpa-ción de a m b o s m eniscos , g ra sa subrotu l iana y osteofitos articu lares .

Dentro de este capítulo debemos l lam ar la atención sobre un cuadro clínico part icular que n o so t ro s hem os des-crito con el nom bre de g o n a lg ía s e u d o r r e u m á t ic a . S e trata de ciertos enfermos, et iquetados generalmente c o m o reumát i-cos , que presentan clínicamente una gonalg ia m onoart icu lar rebelde y pers is tente debida a una lesión meniscal inaparen- rente, casi s iempre del f ibrocart í lago externo. En la rad io-grafía de e s to s enfermos es frecuente encontrar , com o en to d a s las les iones meniscales crónicas , d iscretos s ignos de ar tros i s , lo cual faci l i ta todavía m ás la confus ión diagnóst i-ca, teniendo en cuenta que tam po co suele exis tir antecedente traum át ico a lguno ni una his toria de accidentes articulares con derrame que permita orientarse. En 37 c a so s recogidos de la Clínica R eum ato lóg ica , 15 correspondían a rupturas d iscretas de menisco , 9 a degeneraciones quíst icas del m ism o

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y 13 a las a n o m a l í a s congén íta s c o n o c id a s c o m o m e n isc o s d i sco id eo s . La s im ple ext irpación del m enisco enfermo de-termina la curac ión radical de e s to s enfermos y de ahí el gran interés que tiene el recordar esta pos ib i l idad y saber la reconocer . L o s s ín to m a s guía son: a ) . -Monolatera l idad de los s ín to m as . Las a r tro s i s suelen ser bi latera les , b ) .-Dolor a la pres ión en una so la de las interlíneas ar t iculares , gene-ra lmente la externa. En lo s cu a d ro s re u m át ico s este es s i e m -pre bi latera l , c ) . -S igno políteo. Este s igno, ya descr i to en o tra s publ icac iones , es p a to g n o m ó n ic o de lesión m eniscal . ( C a b o t ) . d).-Artrogra f ía dem ostra t iva .

3) C o x a r t r ia .—La ar trop a t ía deform ante de la cadera ha s id o qu izás la que m a y o r interés quirúrgico ha d e sp er ta -do entre tod a s la s lo ca l izac iones reum át icas . La s imple enu-m erac ión de to d o s los proced im iento s qu irúrg icos que d es-pués de un e n tu s i a sm o inicial han quedado re legados al o s -t rac i sm o de las c i ta s h i s tó r ica s nos l levaría ya a extender-n o s descons id erad am ente . En el e s tado ac tua l de la c u e s -tión se advierten d o s tendencias fundamentales : una b io ló -gica y otra m ecán ica . Tienen carác ter b io ló g ic o t od a s aq u e -llas operac iones que, part iendo del supues to de que, en tod a coxar tr ia existe c o m o c a u sa fundamental una perturbación v a sc u la r de las epífisis y hueso su bcon dra l , van d ir ig idas a p r o v o c a r un c a m b io c ircu la tor io local que influya f a v o r a -blemente la s cond ic iones de nutrición de los ca r t í lago s ar t i -culares . E s t a s o perac iones tienen su s antecedentes en el an -t iguo « fora je» de D u v e r n a y y cons is ten fundam enta lm ente en un am pl io legrado de la epífisis femora l y del hueso yuxtace- t abu lar ( C r e t i n , M a y e r , M a i g n a n , B o p p e ) , c o m b in a d o con un relleno de in jertos de e s p o n jo s a ( C a m e r a ) o con la im p la n ta -ción de los ex t rem os m u scu lare s vecinos ( V e n a b l e - S t u k , P a -

l a z z i ) . S u s ind icac iones son todav ía p o c o p rec i sa s y su s re-su l t ad o s incon stan tes , si bien const i tuye una a lternat iva a tener en cuenta en los c a s o s en los cuales la s les iones osteo- c a r t i l ag in o sa s no son muy av a n z ad a s , y en c a m b io el d o lo r es intenso y rebelde a la terapéutica h idrocor t i són ica .

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La influencia de los fa c to re s está tico s y m e c á n ic o s s o -bre la génesis de la coxartr ia es bien conoc ida y es por ello que la m ayor ía de las operac iones se dirigen a la corrección de estos factores . En este sent ido hay que re sa ltar el valor profiláct ico de dos intervenciones que tienen una indicación precoz: el a le r o o ste o p lá stic a en la s subluxaciones de cade-ra y la o s te o to m ía a n g u la r d e P a u w e ls en las fo rm as en coxa-valga. A m b a s intervenciones han hecho su experiencia con resu l tados sum am ente favorables.

La a rtro p la s t ia de la cadera pareció en un m om ento que iba a resolver todos los problem as de la coxartr ia , pero el cote jo le jano de los resu ltados han defraudado ser iamen-te esta esperanza. G raves defectos técnicos , m ala const ruc-ción de las prótes is y am pliac ión indiscr iminada del m éto-do, ha hecho decir a M e r l e d 'A u b i g n é «se ha abierto el cap í-tulo de la enfermedad ar troplást ica» . El perfeccionamiento que han sufrido ac tualmente las prótesis , m ás en acuerdo con los princip ios m ecán icos de la cadera y sobre todo, una m e jor selección de las indicaciones , han renovado el interés por el procedimiento , único capaz en ciertos c a so s de resol-ver favorablemente el problem a existente. La cuest ión se plantea en la ac tua l idad en los términos siguientes:

P a r a la indicación operatoria lo fundam entalm ente es el do lo r y luego las actitudes v ic io sas . La lim itación de la m o -vilidad es un factor prácticam ente despreciable en lo s ca so s unilaterales. El do lor justifica la operación cuando , después de un tratam iento m édico bien conducido , persiste una in-capac idad p ara an dar m ás de 50 m etros sin pararse , y las m o lest ia s no desaparecen con el reposo en cam a. En estas condic iones la elección' entre artrodesis y ar tro p la st ia se h ará de acuerdo con lo s s iguientes factores: a) estado gene-ral, b) estado de la cadera opuesta , c) estado de las rod i-lla s y d) e stado de la co lum n a vertebral lum bo-sacra .

— La coxar tr ia unila tera l con rodi l las y co lum na verte-bral en buen e s tado es tributaria a una artrodesis .

—La coxartr ia unilateral con afectac ión de la rodi lla y de la co lum na lum bo-sacra es tributaria de una ar troplast ia .

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LOS REUMATISMOS 1225

—La coxar tr ia bilateral con integridad de las rodi l las re-quiere una a r t ro p la s t i a en el lado m enos afectado y una ar- t rodes is en el lado m á s destru ido.

—L a c o x a r t r i a b i la tera l c o n m a l e s t a d o de r o d i l l a s y de c o l u m n a v er tebra l es t r ib u t a r i a de u n a a r t r o p l a s t i a b i la tera l o bien de u n a o p e r a c ió n b i la te ra l de s e u d o a r t r o s i s t ip o G i r d -L E ST O N E .

En cuanto a la s técnicas a util izar, se prefiere general-mente la de C h a r n l e y p ara la ar trodes is y la ut il izac ión de prótes i s cérvico-cefálicas para la ar troplas t ia . Ya h em o s he-cho mención de nuestro m odelo de prótes is , con la cual ya tenem os una larga y sa t i s fac tor ia experiencia.

R a q u is . — La ar trodes i s vertebral es un prec ioso recurso en los c a so s de d o rsa lg ia o de lum balg ia rebeldes a lo s t r a -tam iento s conservadores .

P ero donde la Cirugía ha progresado extraord in ar ia -mente en el t ran scurso de los ú l t im os años es en el t r a t a -miento de las lu m b o -c iá t ic a s d e o r ig e n d is c a l. A p r o x im a -damente en el 94 % de los c a s o s de lumbo-ciát ica existe una hernia d isca l c o m o responsab le . El tratamiento conservador b a sa d o en la inmovi l izac ión en corsé e scay o lad o u o r topéd i-co, en la terapéutica médica y física, en las m an ipu lac iones vertebrales o vertebroterapia y en la extensión vertebral m e -diante m e sa s ad e cu ad a s suele conseguir la curac ión de un buen número de e s to s enfermos, pero o tra s veces es in o p e-rante o bien se producen recidivas. A grandes r a sg o s puede decirse que un tercio de los c a so s cura com pletam ente con el t ra tam iento conservador , otro tercio m e jora h a s ta el punto de poder l levar una vida re lativamente n orm al y finalmente otro tercio se hal la const i tu ido por los c a s o s rebeldes al t r a -tamiento conserv ad or o por la s recidivas cuyas m oles t ia s evolucionan progres ivamente y determinan una seria in ca-p ac idad soc ia l y p ara el t rabajo . E s to s enfermos son t r ibuta-r io s de un tratam iento quirúrgico. Este cons i s t i rá en la s i m -ple ext irpación del p ro lap so h e m iar io a través de un aborda je inter laminar en el cual se respetan tod o s los e lementos e s -tructurales de la c o lu m n a vertebral. A diferencia de la s ant i-

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guas l am in e c to m ías y hem ilam inectom ías , se trata de una operac ión a t rau m át ica s imple cuya so la exigencia es la pre-cisión. N eces i ta por lo tanto de una loca l izac ión preopera-tor ia exacta del e spac io afecto, para la cual la mielograf ía con contras te h idroso luble desarro l lada por n o so t ro s en co-laborac ión con S a l v a t e l l a y ba jo la dirección de B a r c e l ó , resulta un auxi liar indispensable . Rea l izado en e s tas co nd i-ciones, el ac to operator io es sum am ente benigno y de efec-to s inm edia tos sobre el dolor ; mientras que el p lazo de h osp i ta l izac ión se acor ta notablemente y no llega a lo s diez días .

La necesidad de com plem entar la operac ión con un in-jerto poster ior se ha discut ido largamente . S u s evidentes venta jas vienen contra rre s tadas por la pro longación del t iempo de hosp ita l izac ión , por la necesidad de una larga inmovi l izac ión en corsé e scayolado y por el peligro de la seudoart ros i s , que en la región lumbo-sacra se observa en un tercio de los c a so s . N u es tra conducta actual cons is te en prac t icar la operación s imple com o n o rm a y so lo com ple-mentar la con un injerto en H tipo B o s w o r t h cuando la her-nia d isca l es múltiple o bien la radiograf ía dem uestra una al teración vertebral de la región lum bo-sacra , tal co m o una espondi lo l i s tes is , una esp ina bífida oculta o bien una sacra- l izac ión unilateral .