Tratamiento Quirúrgico del Cáncer Pulmonar Etapa I: Resultados esperables
Claudio Suárez Cruzat, Clínica Santa María, Santiago de Chile Curso de Cirugía Torácica
Congreso Sociedad de Cirujanos de Chile, Pucón , 17 de noviembre de 2008
¿RESULTADOS ESPERABLES?
• Tenemos etapa I? • Sabemos operar etapa I? • Sabemos si se tienen que operar? • Abierto o VATS? • Radical o limitada? • Otros tratamientos
– Excluyentes o asociados?
HABLAR DE ESTADIOS PRECOCES REQUIERE
• Que exista tumores pequeños • Diagnóstico precoz • Etapificación preoperatoria de punta • Adecuada evaluación intraoperatoria • Estudio patológico completo
Pastorino U, Nat Clin Prac Oncology. 4:218-219, 2007 (Dg Precoz, 88% a 10 a)
Gould et al, Chest 132(S):108S-130S, 2007 (NP y Ca)
Boffa et al (Cleveland y otros, cooperativo), J Thorac & Cardiovasc S 135:247-54,2008 (25% de resecciones menores,LAM-Sampling-MDC-Bp)
DECIDIR EL TRATAMIENTO DE ESTADIOS PRECOCES REQUIERE MAS COSAS
• Grupos comparables • Cirugías estandarizadas y seguimiento por años • Grandes volúmenes de pacientes • Probablemente reevaluar etapificación • Randomización
Boffa et al, J Thorac & Cardiovasc S 135:247-54,2008 (trat diversos) Rami Porta et al, JTO 2:593-602, 2007 (nuevo T)
POR LO TANTO LO QUE DIGO ES:
“Impresionista” Subjetivo
Reafirmante (de mis ideas)
Sesgado
INTRODUCCION
• CPNCP es la 2ª o 3ª causa de muerte Chile
• Más de 2080 fallecidos anuales en Chile (5-6 personas al día)
• Fuerte relación con tabaco
INTRODUCCION
• Al diagnóstico 80% fuera de alcance quirúrgico, entre 1-4% etapa I
• Etapa I requiere plan de pesquisa y diagnóstico precoz
PERO PARA ENCONTRARLOS
• Buscar los nódulos pulmonares sospechosos en población de alto riesgo
• TAC de tórax anual sin contraste • Fumadores >40 o 50 años
Japón 1997
• Ya tenían el programa de pesquisa de cp precoz
• Llegaron a diagnosticar y tratar el 40% de los CPNCP en etapa I
• Pero occidente dudó...
RESULTADOS AMERICANOS
• Sobrevida en etapa I en EEUU – Mountain CF 67%, desde los 80 – Woods, NEJM, 2004
• 67% etapa IA • 57% etapa IB
¡cómo no dudar de los japoneses y sus resultados!?
¿CUANDO CREIMOS EN DIAGNÓSTICO PRECOZ?
• NEJM 2006; 335:1763-71 • ELCAP, international early lung cancer action program
investigators, Henschke et al.
• 31,567 fumadores estudiados • 484 cáncer pulmonar (1,5%) (63% adeno) • 421 etapa I • 88% sobrevida a 10 años • En los 302 operados en el mes después del
diagnóstico 92%
QUE HACER CON LOS NP
• >10 mm operar • <5 mm controla los 3 meses • 6-9 mm evaluar riesgo, ganancia de
contraste, de volumen, espiculado, antecedentes neoplásicos personales o familiares
• Si se operan todos solo 25% son Cáncer Pulmonar, ¿SELECCIONAR?
ROL DE LA VTC EN NÓDULOS PULMONARES NÓDULO PULMONAR SOLITARIO INT 1993-97
• 104 pacientes, 57 mujeres, edad 59 • malignos 46%, 85% ca pulm primarios,
adenocarcinomas 54% • benignos hamartomas 24, TBC 15 • 74 toracotomías y 30 VTC • mortalidad 0.96% en toracotomía 1993
Santolaya, Suárez, 1998
REALIDAD PÚBLICA CHILE
• 1996, INERyCT • Sobrevida global
– I 50% (<10%)
– II 25% – IIIa 0
Czischke, Suárez 1996
OTRAS SERIES NACIONALES
• 1021 CP hosp INT/ 1994-1999 • 265 pac expl./222 resec, • IA 10, IB 31 (41 etapa I, 4% del total, <20% de operados) • Sobrevida Promedio 17,33 m, Mediana 13.33, 5 años <20% • Otros datos
– N Tac/LAM 60%, MDC/LAM 70% – 90 pac etapas I y II operados (SV <40% a 5 años)
Guachalla 2003 , Rev Chil Cancerol y Hematol
MEJORES RESULTADOS?
• T1 : <3 cms (65-89%---*84%---**66%) • T1a: <2 cms (77%***)
• T1b: 2-3 cms (71%***)
• Los < 1 cm (89-100%**** Dr Naruke)
*Asamura et al JTO 3:46-52,2008(84%) **Goodgame et al Am J Clin Oncol 31:22-28,2008(66%) ***Rami Porta et al JTO 2:593-602, 2007(>100.00 pac)
****Togashi, Ken Ichi. JTO 2(8)supplement 4:5793, Aug 2007 (Sobrevida con cirugia en <10 mm)
Sobrevida sin tto 13 meses
Radiofrecuencia en T1 inop: 74% a 3 a
Cirugía sobre QT y RT, y sobre Cir+Qt o Cir+ RT
VATS o Clásica es igual en Etapa I
OTROS DATOS IMPORTANTES
Hiraki et al J Thorac & Cardiovasc Surg. 134:1306-12,2007 Raz et al. Chest.132:193-199, 2007
Scott et al Chest 132(S):234(S)-242(S), 2007 Downey et al T& T CardioThorac & Vasc Surg.2:193-302,2007
CÁNCER PULMONAR T1
Cirugía Estándar
Lobectomía + LAM
Resecciones limitadas: – pobre reserva funcional respiratoria, alto riesgo – Carcinoma bronquioloalveolar – <1cm adenoca bien diferenciado ¿Noguchi A-B?
RESECCIONES LIMITADAS
EL CLASICO:
Ginsberg: sólo en pacientes con función pulmonar limitada (>RECIDIVA Y <SOBREVIDA)
CASI 20 AÑOS
RESECCIONES LIMITADAS
DESDE 1996 LOS JAPONESES CONTRAATACAN:
• Naruke: T1 menores de 1 cm (1996)
• Kondo: T1 <1 cm compromiso linfatico o vascular 1% ¿riesgo de LAM es mayor? (1997)
• Noguchi: clasificación histológica ABCDEF (?)
• Asamura: Noguchi AB y resecciones limitadas (2006)
Y AHORA…
• Chest 2007; 131:136-140 • Kraeb et al USA y Canadá • 289 pacientes • No hubo diferencia significativa en pacientes
estadío I, en sobrevida ni recidiva • La sobrevida podría ser mayor en T1 con
lobectomía
Y OTRO MÁS
• Br J Cancer 2005; 92:1033-37 • Nakamura et al. • Metaanalisis de 14 estudios • 1887 lobectomías y 903 res limitadas
• NO diferencia significativa en sobrevida
Y LA LINFADENECTOMÍA??
• Yo digo que no hago LAM por VATS porque bajo de 20-25 a 12 ganglios
• P Rodríguez presento no diferencia en LAM abierta o VATS (11-12); SER 2008
• Importa LAM en pronóstico? – Izbicki prospectivo no – 10 años – Sobrevida cambió
C SUÁREZ: PACIENTES ETAPA I
• 116 pacientes cpncp etapa I operados • enero 1998 a marzo de 2006 • Se analizó para la serie:
– Tratamiento – Sobrevida global y por cirugía realizada
DISTRIBUCIÓN POR SEXO Y EDAD
Total de pacientes: 116 68 hombres y 48 mujeres Edad promedio: 64 años
RESULTADOS
• Tamaño tumoral – T1 61% – T2 39%
• Histología – Adenocarcinoma 68%
Tipo n Mama 4
Renal 2
Tiroides 2
Vejiga 2
Próstata 3
otros 2
15/116 pacientes (13 %) tenían otro cáncer previo
RESULTADOS
Hábito Tabáquico
• De un total de 116 pacientes – Sólo hay 4 no fumador – 32% con IPA>40 – 64% con IPA>20
• 48% de los pacientes tratados continúa fumando
RESULTADOS
Cirugía
Linfadenectomía
MORTALIDAD ALEJADA: 15 FALLECIDOS
MORTALIDAD ALEJADA
• 3 por enfermedades cardiovasculares • 2 por infecciones • 1 por cirrosis hepática • 1 por fibrosis pulmonar • 1 por EPOC • 1 por cáncer de mama • 6 por cáncer pulmonar diseminado
SOBREVIDA GLOBAL
SOBREVIDA SEGÚN TIPO DE CIRUGÍA (25% resecciones limitadas)
SOBREVIDA LIBRE DE ENFERMEDAD
DISCUSIÓN
• 89% sobrevida actuarial • 79% libre enfermedad a los 5 años
• Sin diferencia en sobrevida entre Resecciones menores y Lobectomía
• Res menores en T1 pequeños, Noguchi AB, limitación funcional, alto riesgo
RESULTADO NO TAN SORPRENDENTE
PERO • La serie es pequeña • El criterio para resecciones económicas fue
selectivo, SESGADO (noguchi, tamaño, alto riesgo médico y condición funcional)
• Validación de resecciones menores requiere mayor n y randomización
EN RESUMEN
• ¿es la lobectomía el tratamiento del cáncer de pulmón pequeño?...
• ¿cuán pequeño?
…sí, aun lo es, pero probablemente eso cambiará
EN RESUMEN
¿cuál es el resultado esperable de tratamiento del CPNCP en etapa I?...
80-90% de sobrevida a 5 años
• Este número no deja espacio a QT...
OTRO PERO
Que pasa si tu número es 60% como en EEUU?
• QT??? • Cambio de técnica? • Reaprender honestamente?? • Mejorar el seguimiento??
Criadero Pukawel, Los Lagos, Provincia de Valdivia