Tratamiento farmacológico del edema
Dr. Jacinto Santiago Mejía
Departamento de Farmacología
Facultad de Medicina, UNAM
Octubre de 2009
Edema
Acumulación anormal de líquido en el espacio intersticial
Edema: forma parte de
• Diabetes mellitus• Isquemia miocárdica,• Enfermedad vascular cerebral• Traumatismos (cerebral, etc.)• Insuficiencias hepática, renal o
cardiaca
• Desnutrición hipoproteica (fig.)
Clasificación del edema:
1. Localizado: causado por trombo, compresión, edema cerebral, edema pulmonar
2. Generalizado o sistémico (anasarca o hidropesía)
• Retensión de sodio: insuf. renal, hipertensión
• Hipoproteinemia:
– Desnutrición: kwashiorkor
– Cirrosis hepática
– Pérdida proteica: sx nefrótico, quemaduras graves
3. 3er espacio: • Derrame pericárdico, pleural y articular; ascitis, hidrocefalia
Manifestaciones clínicas
• < 5L: sin manifestaciones
• >5 litros: edema de pies, tobillos, región sacra: signo de la “fovea” o “godete”
• El edema cardiogénico es vespertino: miembros inferiores
• El edema renal es matutino: en tejido adiposos laxo: párpados, genitales, dorso de manos y pies.
Estrategias en el tratamiento del edema
a) Revertir el padecimiento subyacente
b) Restringir la ingesta de Na+ para reducir al máximo la retención de líquidos
c) Administrar fármacos diuréticos
DIURÉTICOS
FÁRMACOS QUE AUMENTAN
EL VOLUMEN O FLUJO DE ORINA
Fisiología renal y diuréticos
Diuréticos de asa
Diuréticos osmóticos
Diuréticos osmóticos
Diuréticos tiazidas
Diuréticos osmóticos, ahorradores de K+
Ahorradores de K+
Diuréticos osmóticos
Diuretic name in gold
Diuréticos. Generalidades
• Son inhibidores del transporte de iones, que la reabsorción de sodio Na+ y Cl- en diferentes sitios de la nefrona
• Al las concentraciones iónicas en la orina, el agua es acarreada pasivamente (al mantener el equilibrio osmótico)
el volumen urinario, y modifican el pH y la composición iónica de orina y sangre
Diuréticos. Clasificación mecanística1. Tiazidas: hidroclorotiazida,
clortalidona
2. Diuréticos de asa: furosemida,
bumetanida
3. Ahorradores de potasio: amilorida
4. Antagonistas de la aldosterona:
espironolactona (también ahorrador
de K)
5. Osmóticos: manitol
6. Inhibidores de la anhidrasa carbónica:
acetazolamida
Sitios de acción
Tiazidas: hidroclorotiazida,clortalidona
• Inhiben al cotransportador Na+/Cl- del túbulo c. distal– ↓ reabsorción de Na+
– ↑ excreción de Na+ y Cl-
– Pérdida de K+
• Excreción de orina hiperosmolar
• ↓ volumen sanguíneo
Tiazidas. Usos
1. Hipertensión
2. Enfermedad cardiaca congestiva
3. Síndrome nefrótico con edema
Efecto de las tiazidas en la composición urinaria
Excreción de orina hiperosmolar
Thiazide diuretics
• Used in essential chronic hypertensionHow: By:1. [-] the peripheral resistance (either direct or indirect).2. the induced diuretic (hypovolemic) effect causes reflex [-] cardiac output.Net result: [-] hypertension --> BP back to normal.
• Used in most of the cases of edema, more commonly extra-pulmonary.How: the diuretic effect: causes [-] Na reabsorbtion --> [-] water reabsorption --> [+] pulling of water from tissues to be excreted --> [-] ECF fluid content.
Efectos adversos de las tiazidas
• Consecuencia de sus acciones renales y en dosis con diuresis marcada (>12.5 mg/día): hiperglucemia
• Sin embargo, para el control de la hipertensión basta con dosis menores– Clortalidona 1 vez al día (HIGROTON 50,
HIDROPHARM, TENORETIC, ésta combinada con atenolol)
– Hidroclorotiazida: en combinación con otros fármacos (Solo en ROFUCAL, o combinado en ATACAND PLUS, COAPROVEL, etc)
Diuréticos de asa: furosemida, bumetanida, Efectos que fundamentan su uso terapéutico
1. Inhibidores potentes del cotransportador Na+/K+/2Cl-
– ↑ excreción de Na+/K+/Cl-
2. Inducen síntesis de prostaglandinas: la capacitancia venosa
sistémica y el flujo sanguíneo renal
Furosemida, bumetanida. Usos
• Edema pulmonar agudo (por insuficiencia cardiaca congestiva)
• Síndrome nefrótico
• Edema refractario (resistente a
otros fármacos), en combinación con tiazidas o ahorradores de K+
• Tratamiento de hipercalcemia
• Deportes, espectáculos, control de peso (uso autorizado?)
Efecto de los diuréticos del asa en la composición urinaria
Loop diuretics (e.g. furosemide)
• Used in acute hypertension (emergency cases)How: by the potent hypovolemic (diuretic) effect. Furosemide is specifically used in hypertension with renal dysfunction due to its potent venodilator effect which manages hypertenion before a considerable urinary output change occurs.
• Mainly in Pulmonary venous congestionHow: flurosemide has a very potent venodilator effect especially at the pulmonary area.
D. de asa, efectos adversos
• La más frecuente: desequilibrio de agua y electrólitos
• hipotensión, colapso circulatorio, episodios tromboembólicos; alcalosis hipoclorémica, hiperglucemia, hiperlipoproteinemia; acúfenos, sordera, vértigo.
• Interacciones: Indometacina reduce síntesis de prostaglandinas y reduce efecto diurético
Diuréticos ahorradores de potasio: grupo representado por amilorida y espirinolactona
Potassium sparing diuretics also generally retain magnesio
Amilorida
• Bloquea canal de Na+ en la porción final de los túbulos distales y conductos colectores
• ↓ el intercambio Na+-K+
• ↓ excreción de K+
Amilorida, usos y RAF
• Hipertensión arterial– En combinación con otros
diuréticos para prevenir la pérdida de K+ (MODURETIC, combinado con hidroclorotiazida)
• RAF: hipercalemia (K+), acidosis metabólica, prurito, malestar gastrointestinal
Efecto de los ahorradores de K+ en la composición urinaria
Espironolactona
• Antagonista de aldosterona, compite por los receptores citoplásmicos en túbulos renales
• Inhibe la síntesis de proteínas que estimulan el intercambio de Na+-K+
• ↓ reabsorción de Na+
• ↓ secreción de K+ y H+
Espironolactona. Usos y RAF
• USOS: Edema debido a insuficiencia cardiaca o renal, hipertensión arterial, hiperaldosteronismo 1º, etc., (ALDACTONE)
– En combinación con otros diuréticos para prevenir la pérdida de K+ (LASILACTON, combinado con Furosemida)
• RAF: ginecomastia, irregularidades en el ciclo menstrual, hiperpotasemia, náusea, letargo, confusión mental
Efecto de los ahorradores de K+ en la composición urinaria
D. osmóticos: manitol (LAB. BAXTER, PISA)
• Sustancia farmacológicamente inerte, sin embargo es una partícula no electrolítica osmóticamente activa, efecto que aumenta el volumen vascular transitoriamente y estimula la diuresis
diuresis al filtrarse a través del glomérulo
• ↓ reabsorción pasiva de agua
• ↓ reabsorción de Na+
• Administración intravenosa
Usos:• Edema cerebral• Hipertensión
intracraneana (HIC)• Tx hipertensión intraocular• RAF: Expansión
transitoria del volumen extracelular, hiponatremia, cefalea, náusea, vómito
Anhidrasa carbónica
• Anhidrasa carbónica: cataliza la reacción:
• CO2 y H2O H+ y HCO3¯
• deshidratar al H2CO3
• Reabsorción de HCO3¯ (bicarbonato)
Inhibidores de anhidrasa carbónica: acetazolamida.
• Disminuyen la habilidad de intercambiar Na+ por H+ diuresis leve.
• Impide la reabsorción de bicarbonato (HCO3¯ )
• Retención de bicarbonato en el lumen: ↑ pH urinario
• La pérdida de bicarbonato induce acidosis metabólica
• Efecto diurético muy limitado
Acetazolamida. Usos y RAF
1. Tx crónico del glaucoma de ángulo abierto ( humor acuoso)
2. Profilaxis en ascensos de más de 10,000 pies
3. Tx de la hipertensión endocraneana
• RAF: Acidosis metabólica leve, hipopotasemia, cálculos renales, mareo y parestesia
Efecto de acetazolamida en la composición urinaria
Diuréticos. Indicaciones terapéuticas1. Edema pulmonar masivo (insuf. cardiaca izq.):
• D. de asa (vía i.v.): furosemida, bumetanida
2. Edema pulmonar moderado• D. de asa o tiazídico (vía oral)
3. Insuficiencia renal crónica y cirrosis (no hay riesgo inmediato)• D. tiazídico: diuréticos con mínima alteración de la fisiología
4. Síndrome nefrótico• D. de asa, respuesta limitada a los d. tiazídicos
5. Hipertensión• D. tiazídicos: hidroclorotiazida, clortalidona
6. Hiperaldosteronismo• Espirinolactona
Lecturas recomendadasLecturas recomendadas1. Magos GA. Fármacos útiles en el tratamiento del edema. En: Guía de farmacología y
terapéutica. Rodríguez Carranza R, Vidrio López H, Campos Sepúlveda AE. McGrawHill-Interamericana, México 2009.
2. Kidney. In: Pharmacology. Rang HP, et al., 6th ed. London: Churchill Livingstone; 2007.
3. Diuretic Drugs. In: Lippincott's Illustrated Reviews: Pharmacology. Howland RD, et al., 3rd ed., 2006.
4. O'Brien JG, Chennubhotla SA, Chennubhotla RV. Treatment of edema. Am Fam Physician 2005;71(11):2111-7.